Yard. Doç.Dr. Hayri T. ÖZBEK

Ağrı herhangi bir hastalığın seyrinde gelişebilir. Genel olarak ağrı hastalığın iyileşme sürecinde yatışır. Ancak bazen bu olmayabilir. Örneğin Herpes Zoster enfeksiyonunu izleyen dönemde ortaya çıkan postherpetik nevralji gibi.

Ağrının yoğunluğu akut enfeksiyon ile artar. Ağrının eşlik ettiği birçok akut hastalıklarda, sistemik analjeziklerle semptomatik rahatlama gerçekleşir. Medikal tedavi ile ağrı azalır veya yok olur. Örneğin sellülitis veya abse ağrısı, antibiyotiğin enflamasyonu azaltması ve enfeksiyonu kontrol etmesiyle azalır yada kaybolur.

Bazı kronik hastalıkların akut atakları ve remisyon dönemleri vardır. Akut ataklara düzenli ya da düzensiz aralıklarla oluşan ağrı epizodları eşlik etmektedir. Ana yaklaşım, altta yatan hastalığın tedavisidir ve bu genellikle ağrıyı kontrol eder. Ancak hastalığın seyrinde ağrı epizodları daha sık veya sabit olabilir. Hastalık tüm tedavilere dirençli olabilir ve hastalığın kendisinin veya oluşturduğu yapısal deformiteye bağlı ağrı devam edebilir. Bundan sonra esas nokta hastalığın kendinden çok ağrının tedavi edilmesidir.

Kronik hastalıklarda diğer bir özellik; ağrı epizodlarının yeniden oluşumunu önlemek için düzenli ve sürekli tedaviye gereksinim olabileceğidir (örneğin: kronik vasküler baş ağrıları ve sickle cell anemiyle birlikte sickle cell krizleri). Uzun süreli tedavi, olguların büyük bir çoğunluğunda, ağrılı epizodların kontrolünde başarılı olabilir. Ancak ara ataklarda farklı sıklıklarda ve düzensiz intervallerde oluşan ağrılarda spesifik analjezik kullanımına gereksinim olabilir. Hastalığın kendisiyle birlikte süregen veya akut atak ağrısının tedavisine gereksinimi olan kronik hastalıklar ana konudur. Selektif olunmak zorunluluğundan dolayı incelenmesi gerekir.

SICKLE CELL (SS) ANEMİ

Eritrositlerde predominant form olan HbA, 2a ve 2b subünitesinden oluşmuştur. Anormal hemoglobin, örneğin HbS bir zincirdeki alfaların yer değiştirmesi sonucu oluşabilir. Bu hemoglobinler oksijen fonksiyonunun azaldığı şartlarda siklik eritrositlerin oluşmasına neden olur. Homozigot HbS siyah çocukların % 0,15' inde olur ve klinik olarak Sickle Cell (SS) anemili olmalarıyla sonuçlanır. SS anemili hastalarda sıklıkla vazooklüzif fenomen ortaya çıkar. Bu olay, mikrosirkülasyonunun tıkanması ile doku hipoksisi ve enfarktına bağlıdır. Bu hastalar epizotik ağrılı krizler geçirebilirler. Krizlerin yoğunluğu ve sıklığı aynı hastada olduğu kadar SS' li hastalar arasında da değişkenlik gösterir. Akılda tutulması gereken SS krizi ile birlikte ağrı dışında başka semptom ya da sorunların da olabileceğidir ki bunlar : hipotermi, dehidratasyon, kuvvet kaybı ya da azlığı, hipoksemi, asidoz, bakteriyel veya viral enfeksiyonlar. Akut ağrı çok çeşitli yerlerde oluşabilir. SS krizindeki abdominal ağrıyı; abdominal girişim gerektiren kolesistit, apendisit ve barsak perforasyonu gibi nedenlerden ayırmak güçtür. Hastalarda ateş ve nadiren enfiltrasyonla birlikte akut plöretik göğüs ağrısı gelişebilir. Her şeye rağmen trombotik pulmoner enfarkt oluşabilir. Akut artrit ile snoviyal effüzyon gelişebilir. Bu effüzyon eklem sıvısı muayenesiyle kristal ya da septik artritten ayıt edilebilir. Kemik ağrısı sık sık rahatsızlığa neden olur. Bazen de ağrılı priasmus gelişebilir. SS'li hastalarda kronik ağrılar da oluşabilir. Bu sıklıkla tekrarlayan vazooklüzif epizotlara bağlıdır. Kronik hemoliz, pigmentli taşlı kolesistite götürebilir. Ortopedik patolojilerdeki ağrı vertebral kompresyon kırıkları ve femur başı aseptik nekrozlarına bağlıdır. Salmonellaya bağlı osteomyelit oluşabilir. Bu hastalarda ağrının kontrolü zordur ve spesifik tedavi yoktur. Hastanın verdiği bilgilere göre ağrı ile ilgili etyolojik bulguların olmaması klinisyeni ağrı tedavisinde uğraştırır. Akut ağrı krizleri sıklıkla hastaneye yatırılmayı gerektirir. Bu tip hastalar bazen hareketlerini kısıtlayıcı ağrıya sahiptirler. Parenteral opioidler iv ve sc olarak gerektiğinde verilebilir. İntravenöz mayilere ek olarak oksijen verilir ve hastalar sıcak tutulur. Bu yöntemler standart tedaviye tercih edilir. Opioidlerin aralıklı enfüzyonları başarıyla uygulanabilir. Ağrı sorununun azalma sıklığına göre dozun yeniden düzenlenmesi gerekir. Hasta kontrollü analjezi standart tedaviye göre daha effektiftir. Meperedin SS hastalığında açık olmayan bir nedenle daha sık kullanılmaktadır. Kronik ağrı eğer fazla değilse; nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAEİ) ile kontrol edilebilir. Ancak sınırlı renal fonksiyonu olan hastalarda NSAEİ' ların renal yetmezlik oluşturabiliceği unutulmamalıdır. Hipertransfüzyon vazooklüzif krizi engeller, fakat fazla demir yükleme riskin ile AIDS, hepatit gibi enfeksiyon riskini de arttırabilir. Tedavi özetle: 1. Hastaneye yatırırılmalı, 2. Parenteral sıvı tedavisi, 3. Hasta ısıtılmalı, 4. Oksijen verilmeli 5. Analjezikler (Opioidler veya NSAEİ' ler)

HEMOFİLİ

Hemofili hastalarında, kanamalar travmadan haftalar sonra oluşabilir. Bu kanama, herhangi bir organı tutabilir ve haftalarca sürer. Genellikle yük binen eklemlerde oluşur. Hemartroza bağlı şişlik ve ağrı gelişir. Eklemlerde tekrarlayan kanamalar kronik hemofiliyak artropatiyi oluşturur. Bu osteoartrik eklem ankilozu, artiküler fibrozis ve kas atrofisiyle karekterizedir. Akut hemartrozda oluşan ağrı çok şiddetlidir. Ancak erişkinlerdeki kronik hemartrozdaki ağrıdan farkı yoktur. Hemofili hastalarında ağrının diğer nedenleri ise; kas içine kanama, kompartıman sendromu, psödoflebit ve iskemik nöropatidir. Kanamanın primer tedavisi saf Faktör 8 konsantresidir. Dezmopressin bazen orta dereceli hastalarda yararlı olabilir (faktör 8 seviyesini arttırabilir). Opioid analjezik kullanmımı gerekebilir. Ayrıca im asetaminofen de yardımcı olabilir. Genel olarak NSAEİ'lardan kaçınılmalıdır, çünkü anti-platelet etkilerinden dolayı kanamayı arttırabilirler. Bunların dışında faktör replasmanından sonra eklem aspirasyonu, ağrıyı yok etmede ve eklem hareketini arttırmada yardımcı olur.

PERİFERİK NÖROPATİ

Ağrı zamana, mekanizmaya veya kaynaklandığı bölgeye göre sınıflandırılabilir. Zamana göre; akut ve kronik, kaynaklandığı yere göre somatik, visseral ve sempatik olarak ayrılabilir. Yine mekanizmalara göre ise; Nosiseptif ağrı, Nöropatik ağrı, Deaferentasyon ağrısı, Reaktif ağrı, Psikosomatik ağrı olarak sınıflandırılabilir.

Nöropatik ağrı: Periferik sinirlerde travma veya metabolik bir hastalık sonucu nosiseptörlerin uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Disk hernisine bağlı ağrılar ya da diyabetik nöropatiler sırasında ortaya çıkan ağrılar örnek olarak verilebilir. Periferik nöropatileri veya bunlara bağlı ağrıları irdelemeden önce bazı terminolojik deyimleri anmak gerekir ki bunlar:

Nöropati : Sinir fonksiyonu veya yapısında bir bozukluktur. Bir ya da birçok siniri tutabilir. Sıklıkla motor ve duyu fonksiyonlarda kaybolmayla ilişkilidir.

Nörit (is) : Sinir enflamasyonu. Nöropatik ağrı birkaç farklı kalitede olabilir. Derin ağrılar ve yüzeyel yanıcı ekstremite ağrıları fazla araştırılmamıştır. Periferik nöropati, aksonal dejenerasyon ve/veya segmental demiyelinizasyon ile ilişkilidir. Burada ağrının patofizyolojisi tam açık değildir. Küçük liflerin rejenerasyonu veya kalın liflerin selektif kaybı ağrı yaratabilir.

Ağrılı nöropatinin etyolojisi şöyle sıralanabilir :

1. Metabolik : Diyabet, amiloid, multipl miyeloma, hipertiroidizm

2. Nütrisyonel : Beriberi, alkolizm, pellgera

3. Toksik : İzoniazid, sisplatin, arsenik, talyum

4. Genetik : Fabry hastalığı, herediter duyusal nöropati

5. Enfeksiyon : AİDS, akut enflamatuar nöropati

DİYABETİK NÖROPATİ

Bu sıralanan etyoljik nedenlerden diyabetik nöropati ve buna bağlı ağrı pratik yaşamda çok sık olarak karşımıza çıkabilecek bir sorundur. Bu nedenle daha uzun irdelenmesi gerekir.

İzole mononöropati özellikle kraniyal sinirleri tutar (sıklıkla okulomotor sinir). Mononöritis multipleks, diyabetik hastalarda ızdırap verici olabilir. Bu vasküler etyolojiye bağlı görünmektedir.

Kronik sensorimotor nöropatilerde sıklıkla ayak ve bacaklarda, parestezi ve ağrı bulunur. Bu allodynia yanıcı ve ağrı geceleri artan karekterdedir. Patolojik olarak aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon vardır. Diyabetik nöropatilerdeki ağrı küçük, demiyelinize liflerden ve spontan deşarjlardan oluşur.

Akut diyabetik duyusal nöropati, spontan olarak oluşabilir. Bu nöropati, ayaklarda batıcı ağrı, disestezi ve allodini ile karekterizedir. Diürnal varyasyon gösterir ve geceleri artan özelliktedir. Sıklıkla depresyon ve kilo kaybı ile birliktedir. Bu semptomlar nörolojik muayene ile anlaşılamaz. Nöropatinin bu tipi kan şekeri kontrolünden 1 yıl sonrasına kadar dahi uzayabilir.

Diyabetik proksimal nöropati, diyabetik amiyotrofi olarak bilinir ve seyrek görülür. Akut olarak başlayabilir, disestezi ve sızı şeklinde ağrı ile karekterizedir. Ancak sadece proksimal kaslarda güçsüzlük ve kilo kaybı ile birlikte olabilir. Sinir kökleri ve motor lifler tutulur, etyolojide mikrovasküler hastalık gösterilmiştir. Akut sensoriyal nöropati glukoz kontrolü ile gerileyebilir.

Diyabetik torakoabdominal nöropati kalp, safra kesesi ve diğer visseral organ patolojilerini taklit edebilir. Hastalar sıklıkla, yukarı abdomen ve göğüste dermatomal yayılım gösteren, herpes zoster ağrısı analogu olan bir ağrıdan şikayetçidirler. Bu bulgular geceleri daha belirgin olarak ortaya çıkar. Bu hastalarda basit analjezikler denenebilir (asit aminofen gibi). Bazı polinöropatili diyabetikler bu tedaviye yanıt verirlerken bazıları da dirençlidir. Ancak önemli bir kısmı yarar görür.

Antidepresanların diyabetiklerdeki yanma ve batıcı ağrıyı yatıştırdıkları bilinir. Bazı trisiklik antidepresanlar seratonin geri emilimini önlerler ve ağrının dindirilmesinde yararlıdırlar. Flufenazin bir fenotiazin derivesidir ve amitriptilin (trisiklik antidepresandır) ile kombine olarak diyabetik nöropatide kullanılır. Buna rağmen uzun süreli flufenazin kullanımı, tardiv diskinezi gelişimi riskini arttırır.

Antikonvülzan tedavisi batıcı ağrılarda yararlıdır. Bunun için karbamezapin, fenitoin, klonazepam ve valproik asit denenmiştir. Ayrıca kısa süre intravenöz lidokain kullanımı da diyabetik nöropatiye bağlı ağrıyı azaltır. Bunların dışında özellikle ekstremitelerin distalinde gelişen ağrılarda sempatik blok uygulamaları trisiklik antidepresanlar ile kombine edildiğinde oldukça yararlı olabilir.

AMİLOİDOZİS

Multipl organ sistemini etkiler. Sinir sistemi tutulumu periferal, anatomik ve kraniyal nöropatiyi içerir. Fibröz bir protein olan amiloidin, ekstrasellüler aralıkta depolanmasıyla oluşan bir hastalıktır. Klinik görüntüsü renal, hepatik, kardiyak, dermatolojik ve gastrointestinal sistemle ilgilidir. Nörolojik sorun, ağrılı periferal nöropatidir. Ayrıca derin ağrı ile anatomik ve motor komponentli distal duyu kaybı ile karekterizedir. Amiliodin spesifik bir tedavisi yoktur. Antidepresanlarla nöropatik ağrının genel tedavisi ve diyabetik nöropatiler gibi antikonvülzanların yararı olabilir.

MULTİPL MİYELOMA

Plazma hücrelerinin malign olarak artmasıdır. Monoklonal immünglobülin üretimiyle ilişkilidir. Klinik olarak anemi, renal yetmezlik ve enfeksiyon görülür. Kemik erimesi ağrı ve patolojik kırıklara yol açar. Vertebra kompresyon kırıkları, spinal kord ve sinir kökü basısına, ağrılara neden olur.Nöropatinin tedavisi primer olarak miyeloma tedavisi ile sağlanır. Bu genellikle kemoterapiyi içerir. Kemik lezyonlarının radyoterapisi ve izole plazmasitoma yararlı olabilir.

HİPERTİROİD

Tedavi edilmemiş hipertiroidili hastalarda ağrılı sensorimotor nöropati görülebilir. Ağrı, tiroid hormonlarının replasmanı ile önlenir.

TİAMİN EKSİKLİĞİ

Alkoliklerde, yetersiz beslenenlerde ve kronik diyaliz hastalarında görülür. Wernicke-Korsakoff sendromu ile karakterizedir. Bu sendrom, kalp yetmezliği, vazodilatasyon ve periferal nöropatiyi içerir. Baldır, el ve ayak ağrısı, allodynia ve motor/duyusal fonksiyonlarda azalma ile karekterizedir.

ALKOLİZM

Alkoliklerde nöropati, motor ve duyusal defisitler ile tanınır. Bacak ve ayaklarda ağrılar, zaman zaman da batıcı ağrılar oluşur. Alkolik periferal nöropatinin öyküsünde kronik alkol alımı ve beslenme bozukluğu vardır. Tedavisi diyet ve tiamin kullanımıdır.

PELLEGRA

Pellegra, niasin eksikliği ile ortaya çıkar. Dermatit, gastrointestinal yakınmalar, nevrasteni ve spinal kord disfonksiyonu vardır. Beriberi analoğu miksed polinöropati ve ağrıya neden olur.

İZONİAZİD - CİSPLATİN - TALYUM - ARSENİK KULLANIMI

İzoniazid, tüberküloz tedavisinde kullanılır. Yavaş asetilleyicilerde ağrılı polinöropati ortaya çıkabilir. Bu tip olgularda nöropati ortaya çıkmadan önce piridoksin (Vitamin B6) verilirse yararlı olabilir. Solid tümürlerin tedavisinde kullanılan cisplatin de periferal nöropatiye neden olur. İlk bulgusu vibrasyon duyusunun kaybıdır. Arsenik kullanımı, ağrılı subakut sensorimotor periferal nöropatiyle ilgilidir. Talyum alınımından 48 saat sonra ağrılı periferal nöropati ortaya çıkar. Kol ve bacaklarda ağrı ile distal parestezi oluşur. Bu daha sonra paroksimal duyusal defekte, distal kaslarda güçsüzlük ve atrofiye ilerler. Birçok olguda kraniyal sinirler ve solunum kasları da etkilenmiştir. Aksonal dejenerasyon primer patolojidir. Talyum toksisitesinin düzeltilmesinde intravenöz sıvılar ve diüretiklerle talyumun atılması sağlanmalıdır.

FABRY'S HASTALIĞI - AİDS

Fabry's hastalığı, X' e bağlı ressesif geçişli bir hastalıktır. Sıklıkla erkek çocuklarda ve genç erkeklerde görülür. Ağrılı nöropatiyle karekterizedir. Sıklıkla abdominal ağrılar oluşur. Gangliyonlarda glikolipid toplanması, aksonal kayıp ve demiyelinizasyona neden olur. Spesifik bir tedavisi yoktur ancak fenitoin ve karbamezapin denenebilir. AİDS veya AİDS bağımlı komplekslerde de periferal nöropati gelişebilir ve görülme sıklığı % 30' dur. Tedavisinde AZT, antidepresanlar ve antikonvülzanlar kullanılır.

GUILLIAN -BARRE

Guillian-Barre sendromunda, akut enflamatuar polinöropati bildirilmiştir. Arefleksili motor paraliziyle karekterizedir. Guillian-Barre sendromlu hastaların % 72' sinde ağrı vardır. Ağrı genellikle geceleri ortaya çıkar ve sızı, incinme, derin yanma şeklindedir. Ağrının tedavisinde oral veya parenteral opioidler başarılı olabilir. Kinin de başarılı uygulanmıştır. Tedaviye dirençli hastalarda epidural opioid uygulaması oldukça başarı sağlar.

OSTEOARTRİT

Ülkemize ait veriler olmamasına karşın osteoartrit A.B.D.' de 60 milyon insanı etkilemektedir. Yavaş ilerleyici monoartiküler veya poliartiküler düzensizlik vardır. Bu hastalık ağrı, deformite, eklemlerde genişleme ve hareket kısıtlılığı ile karekterizedir. Eklem snovyasında kalınlaşma ve enflamatuar değişiklikler oluşur. Eklem kıkırdağında osteofit formasyonu, kemikte subkondral skleroz, osteoartritik kemik kistleri oluşur. Osteoartrit, sistemik anomalilerle ilişkili değildir.

Osteoartrit gelişiminde yaşın rolü büyüktür. Görülme sıklığı 50 yaş üzerinde giderek artar. Kronik şişmanlık osteoartrit insidansının artışı ile parelellik gösterir. Akut travma ve incinmeler, eklem yüzeyinde osteoartrite neden olur.

Eklem deformitesi ve harekerliliğin azalması, bir kaç yıl sonunda olur, ancak ağrı major komponenttir. Ağrı bir kaç faktöre bağlıdır (örneğin subkondral trabeküllerde mikro kırıklar, periosttaki sinir uçlarının irritasyonu, kemik deformitesine bağlı ligamentlerin gerilmesi, effüzyon, venöz konjesyon gibi).

Osteoartrit tanısı genellikle X-ray ile konur. Alternatif tanı yöntemleri CT (kompüterize tomografi), MRI (magnetik rezonans), artroskopi ve kan ile snovyal sıvı araştırmalarıdır.

Osteoartrit tedavisi direkt olarak eklemlerdeki baskının azaltılması ile ilgilidir. Böylece ağrı da azalır. Kilo verilmesi bu konuda çok yardımcıdır ve eklemler üzerindeki yük azalır. Ayrıca bir fizyoterapistin yardımı ile postür de düzeltilir. İlaç tedavisi osteoartritte semptomatiktir. Ancak bu tedavi hastalığın gerilemesine neden olmaz. Asitaminofen analjezik olarak kullanılabilir, eğer basit analjeziklerle effektif analjezi elde edilemezse NSAİE'ler verilebilir. Nadiren opioidler kullanılır. NSAEİ'lar aspirine göre daha az gastrointestinal irritasyon yaparlar ancak daha pahalıdırlar.

Osteoartritli yaşlı hastalarda intrinsik renal harabiyet nedeni ile renal kan akımı azalma olasılığı vardır. NSAİD' lar bu tip hastalarda renal fonksiyonlarada bozulmaya ve yetmezliğe neden olabilirler. İndometazinin gastrointestinal ve santral sinir sistemine toksik etkileri vardır. Fenilbutazon ise idyosenkrazik olarak kemik iliği yetmezliği yapabilir. Peptik ülser veya kanama öyküsü olanlarda asetil salisilik asit kullanılmamalıdır.

Osteoartritte sistemik glukokortikoid kullanım endikasyonu yoktur. Buna rağmen depo streoidlerin intraartiküler enjeksiyonu kısa süreli bir analjezi sağlar.

ROMATOİD ARTRİT

Romatoid artrit (RA) popülasyonun % 1' inde görülen sistemik bir hastalıktır. RA mevsimsel olarak yazları kıştan daha çok görülür. HLA-DR4 histokompatibilite antijeni taşıyanlarda, 30-50 yaş arasında daha sıktır. İyilik dönemleri ve alevlenmelerle seyreder. Hastalığın tanınmasında 7 kriterden 4'ünün olması gerekmektedir.

Bu kriterler : a) Sabah katılığı b) Üç veya daha çok eklemin tutulumu c) El parmak eklemlerinde artrit d) Simetrik artrit e)Romatoid nodüller f) Serum romatoid faktörü g) Radyografiksel değişiklikler Erken tanı ve tedavinin hastalığın prognozunda önemi yoktur. Elin küçük eklemleri erken tutulur. RA'in ekstraartiküler komponentleri romatoid nodüller, anemi, eosinofili, bir çok organı tutan vaskülit, plevropulmoner nodüller, intertisyel pulmoner nodüller ve perikardittir. Etyoloji iyi anlaşılamamıştır, buna rağmen mikrovasküler incinme ve snoviyal sıvıda lining (astar) hücrelerinin artışı başlangıç döneminde görülür. RA' li hastalarda ağrı ve multipl eklemleri kapsayan sabah katılığı bulunur. Ağrı; eklem kapsülünde snovyal sıvının akımının engellenmesine, snovyanın hipertrofisine, eklem kapsülünün kalınlaşmasına bağlı olarak oluşur.

Eklem katılığı genellikle sabahları gelişir. Özellikle el ve ayak küçük eklemlerinde hassasiyet gelişir. Ayrıca ve çevre kaslarda da ağrı vardır. Oksipital bölgeye yayılan boyun ağrısı ve kollardaki parestezi, atlanto-oksipital subluksasyonun semptomlarıdır. RA' li hastalar akut ağrıya neden olan uzun eklemlerdeki stres kırıklarına eğilimlidirler.

Romatoid artritte tedavinin hedefi, ağrının hafifletilmesi, enflamasyonun azaltılması, fonksiyonel kapasitenin korunması, patolojik sorunların çözülmesi ve iyilik halinin sağlanmasıdır. İlkeler sıralanacak olursa: a) dinlenme yararlıdır, b) ilaç tedavisinin çeşitli şekilleri yarar sağlar, c) egzersiz kas gerginliğinin kaldırılmasına ve eklem hareketliliğine yardım eder, d) Ortopedik araçlar, eklem stresinin azalmasına ve böylece analjezi sağlanmasına yardım ederler.

Birinci basamak ilaç tedavisinde salisilatlar ve diğer NSAEİ' lar kullanılır. Bu ilaçlar ağrıyı azaltırlar ve böylece fonksiyonu korurlar. Ancak hastalığın gerilemesini sağlamazlar. Maksimal dozda kullanılırlar ancak aspirinden daha efektif değildirler. Ama daha iyi tolere edilebilirler. Eğer bir ajan effektif değil ise diğer gruplardan bir ilaç denenmelidir. NSAEİ kullanan hastalarda sistemik ve/veya eklem semptomları, X-Ray' de görülen kemik destrüksiyonları, laboratuvar bulgularının eşlik ettiği aktif enflamasyon, 2. basamak ilaçların kullanılması ile yarar görebilir. Bu ilaçlar hastalığın gerilemesini de sağlayabilir. Bu grupta altın bileşikleri, anti-malaryaller, D-penisilamin ve sulfasalazin gibi potansiyel toksik ajanlar vardır. Bu ilaçların etkileri aylar sonra görülür. Genelde, hidroksiklorokin veya sulfasalazin gibi daha az toksik ajanlar birincil olarak kullanılmalıdır. Bu arada NSAEİ'ler de kullanılmalıdır. Küçük doz glukokortikoid kullanımına gereksinim duyulabilir (örneğin <7.5 mg/gün prednizolon gibi). Buna yeterli yanıt alınamazsa uzun süre, düşük doz glukortikoidler kullanılabilir. Steroidler enflamasyonun ve ağrının azaltılmasında yardımcıdırlar ancak hastalığın gerilemesine etkileri yoktur. Ancak enflamasyonlu eklem ara sıra yapılan intarartiküler depo streoidlerden yarar görebilir.

Refrakter hastalığı olan hastalarda immünosupressif tedavi denenebilir. Bu amaçla methotrexate, siklofosfamid ve azothiopürin kullanılır. Haftalık methotrexate kullanılması gastrointestinal ve hepatik sorun taşır.

Cerrahiye en son olarak başvurulmalıdır. Total eklem replasmanı, eklemdeki yapısal bozulmayı üstlenir. Cerrahi olarak major endikasyonları; tolere edilemez ağrı, fonksiyonun sınırlı ve engelleyici olması ve deformitenin artmasıdır.

PANKREATİT

Akut pankreatit etyolojik olarak bir çok nedene bağlıdır. Ancak kronik alkol kullanımı ve kolelityazis en önemli nedenleridir. Bu ağrı; lokalize, değişmez, ağır veya delici, epigastrik ya da sol üst kadran ağrısıdır. Ayrıca arkaya spinal korda doğru yayılım gösterir.

Fizik muayenede epigastrik rahatsızlık gösterir, derin palpasyonda peritoneal bulguların yokluğu baştan beri retroperitoneal bir süreç olduğunu gösterir. Bulantı ve kusma, ileus, ateş, şok, respiratuar yetmezlik, DIC, Grey-Turner's belirtisi veya periumblikal yetmezlik (Culler belirtisi), hematom, hiperglisemi ve retroperitoneal sabunlaşmaya bağlı hipokalsemik tetaniler birbiri ardına gelen bulgu ya da semptomlardır.

Akut pankreatit tanısının temeli, klinik öykü ve muayene, yükselmiş serum amilaz ve/veya lipaz seviyelerine dayanır. Abdominal X-Ray, USG, ERCP ve CT' ye dayanan radyolojik tetkikler yararlı olabilir. Akut pankreatit aktive olmuş proteolitik pankreatik enzimlerin erkenden serbestleşip oto sindirime yol açmasıyla oluşur. Ancak enzimlerin neden aktive olduğu bilinmez.

Duodenumda, terminal safra yollarında, splanik arter ve vende, mezokolon, büyük omentum, ince barsak mezenteri, çölyak ve süperior mezenterik gangliyonda, posterior mediastende ve diyafragmada destrüktif enflamatuar oluşumlar vardır.

Akut pankreatitin tedavisi daha çok destekleyicidir. İndometazin, ağrıyı hafifletir ancak antiplatelet etkisine bağlı olarak kanamayı arttırabilir. Gerektiğinde opioid analjezikler kullanılabilir. Ancak bu ajanlar safra yollarında spazma yol açabilir. Düşük seviyeli torasik epidural blok ile de yeterli analjezi sağlanabilir.

Kronik pankreatit; tekrarlayıcı veya kalıcı abdominal ağrı ve ağrıya eşlik eden, pankreasın ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarında yetersizlikle karekterizedir. Aslında çoğunda etyolojik neden bilinmez ama olguların % 90' nının öyküsünde alkol bağımlılığı bulunur. Fizik muayenede kilo kaybı, beslenme bozuklukları ve epigastrik yakınmalar vardır. Patolojilerde glandlarda skleroz, fokal, segmental veya diffüz olarak ekzokrin dokularda harabiyet, pankreatik kanalın genişlemesi, intraduktal protein plakları ve taşlar görülebilir. Endokrin dokular ekzokrin dokulardan daha az zarar görmüştür. Morfolojik değişiklikler ilerleyicidir ve geri dönüş yoktur. Ağrı, kronik pankreatitin en önemli özelliklerinden biridir. Hastanın çektiği ağrı ve hastalığın morfolojisi arasında ilişki yoktur. Ağrının oluşmasındaki teorilere göre ağrı ; artan kanal içi basınca ve pankreatite bağlı nörit sonucu olabilir. Hastalarda aralıklı veya devamlı ağrı gelişebilir. Sırtüstü yatmakla veya yemek yeme ile ağrı artar. Alkol alımı da akut ağrı ataklarına neden olabilir. Bu hastalar basit analjeziklerle ve opioidlerle tedavi edilebilirler. Bir pankreatik enzim olan tripsin verilmesi ağrıyı azaltır. Çünkü tripsin kolesistokininin stimüle ettiği sekresyonu baskılar.

ENDOMETRİOZİS

Endometriozis, endometrial dokunun endometrial kavite dışına yerleşmesidir. Ağrı genellikle siklik değişiklik gösterir ve en kötü zamanı menstruasyon sırasındadır. Ancak ektopik endometrial dokuya bağlı ağrının nedeni tam olarak bilinmez. Prostoglandinler etkin olabilir. Diğer teori ise menstruel kanın pelvik kaviteye reflusudur. Hastaların çoğu 25-45 yaş arasında olup, %30-40'ı infertildir ve %15-20' de aile öyküsü vardır. Tanı genellikle laparaskopik araştırmalarla konur. Dismenore ve ağrılı koit bulunur. Spesifik tedavisi hormonal tedavi ve Danazol tedavisidir. Postoperatif yapışıklıklar, kronik abdominal ağrının tartışmalı bir nedenidir. Tanısı genelde zordur.

PELVİK AĞRI SENDROMU

Kronik pelvik ağrı, genç ve orta yaşlı kadınlarda yakınmalara yol açan bir durumdur. Etyolojisi genellikle jinekolojiktir . Ancak diğer nedenler çok ender olarak kronik üriner sistem hastalıkları, irritabl kolon sendromu, herni ve miyalji olabilir. Ağrının tedavisi etyolojiktir. Pelvik ağrısı olan kadınlar ağrı kliniğine başvurduklarında, genellikle birkaç kez tanı amaçlı laparoskopi uygulanmıştır.

Pelvik ağrı nedenleri

KRONİK AĞRI REKÜRREN VEYA SİKLİK AĞRI

1. Endometriozis

2. Postoperatif parametrit

3. Kronik PID

4. Gastrointestinal kökenli ağrılar

5. Uterusun hatalı pozisyonu

6. Ovaryan ağrı

7. Parietal ağrı

8. Non-patolojik kronik pelvik ağrı

9. Ürolojik kökenli ağrılar

10. İç dişi genital organların malignensileri

REKÜRREN VEYA SİKLİK AĞRI

1. Dismenore (Primer - Sekonder)

2. Mittelschmerz

3. Premenstrüel gerginlik

ETYOLOJİ

Olguların %10 - 20' sinde kesin tanı konulamamıştır. Bu nedenle Belirgin Patoloji Olmaksızın Kronik Pelvik Ağrı (BPOKPA) şeklinde sınıflandırılabilir. Bu sendrom 19 yy' ın ilk yarısından beri bilinmektedir ve pelvik konjesyon, fibrozis sendromu, pelvik sempatik sendrom, pelvik nörodistoni gibi çok değişik isimler verilmiştir.

Bu sendromun tanısı için bazı şartlar ve özellikler olmalıdır. Bunlar : a) Jinekolojik kökene bağlı ağrı karekteristik olmalı, b) Jinekoloji dışı nedenlerin olmaması, c) Jinekolojik ağrıya neden olacak herhangi bir nedenin olmadığının onaylanması, d)Lezyon olmamalı, ayrıca; Ağrı ventral, dorsal veya her iki zonda hissedilir. Sürekli olabilir veya menstruasyondan birkaç gün önce şiddeti artıp, menstruasyonun 2. günü azalabilir. Derin disparanü yaygındır. Sıklıkla ağrılar doğumdan önce başlar, en sık 20 - 40 yaşları arasındadır. Genellikle psikolojik sorunlar veya nörotik bozukluklarla görülür.

KRONİK PELVİK AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Öykü: a) Ağrının karekterini içeren dikkatli bir öykü alınmalıdır. Hastanın ağrısının yayılımı veya lokalizasyonu önemlidir. Ağrının başlaması, durması veya şiddetini etkileyen faktörler sorgulanmalıdır (aktivite, barsak fonksiyonları, menstruasyon, emosyonel durum veya yorgunluk). b) Öykü doğum, düşük veya cerrahi nedenlerin tümünü içermelidir. c) Hastanın aktiviteleri tartışılmalı, ağrısını azaltacak herhangi bir pozisyon olup olmadığı sorulmalı. d) Seksüel öykü ve disparanu sorulmalı.

Semptom ve bulgular: a) Hipogastrik ağrı (sıklıkla uterusa uyan noktalar) b) Subumblikal kramp veya sol ilyak fossa krampları (kolona uyar.) c) Vaginada yanıcı ağrı (ciddi vajinitisi gösterir) d) Gittikçe artan, kıvrandırıcı ağrı (daha çok iç genital organlara baskıyı gösterir.) e) Aşağı abdomende birşeyler yürüyormuş gibi ağrı (genellikle psikolojik mekanizmayı gösterir.) Fizik bulgular: Fizik muayene psikolojik durumun var olduğu her zaman gereklidir. Dikkatli bir muayene ağrının; somatik veya psikojenik olup olmadığını anlamamıza yardımcı olur. Pelvik ağrının psikolojik yönü: Psikojenik etkenlerin ağrıya nasıl neden olduğu veya etkilediğinin mekanizması bilinmemektedir. Psikojenik ağrının 2 ana tipi ayırt edilebilir. Hasta stress ve psikolojik sorunlara bedensel reaksiyon gösterebilir veya hasta somatik sorununun ortadan kalkması ile ağrısı ortadan kalkabilir.

TEDAVİ

Ana yaklaşım: 1. Herhangi bir jinekolojik sorun kesin ayırd edilmelidir. 2. Sinir kök irritasyonu azaltılmalı, gerekiyorsa pudental sinir bloğu veya lumbosakral sinir kök bloğu uygulanmalıdır. 3. Depresyon araştırılmalı ve tedavi edilmeli. Bu ilkelerin dışında; Pudental sinir bloğu, paraservikal sinir bloğu ve lokal anesteziklerin lumbar epidural veya kaudal enjeksiyonu (Ağrının düzelmesini sağlamada bu teknik, ağrının lokalizasyonunun zor olduğu durumlarda yararlıdır. Eğer pelvik ağrı epidural blok uygulandığında azalmıyorsa büyük olasılıkla altta yatan neden psikolojiktir).

FİZİK TEDAVİ

Kegel's egzersizleri özellikle mesane, uterus ve rektum prolapsuslarının varlığında yaralıdır. TENS yararlı olabilir.

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

Trisiklik antidepresanlar (TSA). Bu ilaçlar; a. Uyku paterninin düzelmesinde ve depresyonda yararlıdır. b. TSA' ler pelvik ağrılı hastalarda psikiyatris ve psikologlarla yapılan psikoterapi ile kombine edilmelidir.

PROGNOZ

Eğer ağrı 6 aydan daha az zamandır varsa bloklara yanıt iyidir. Ancak psikoloji sorun varsa sonuç iyi değildir. Ağrı tedavisi planlanırken, ağrının tipi, yeri, şiddeti, neden olan hastalığın özellikleri, yandaş hastalıklar, hastanın yaşı, fizik durumu, beklenen yaşam süresi, sosyo - kültürel durumu ve tıbbi olanaklar dikkate alınarak mevcut yöntemlerden biri seçilmelidir.

KAYNAKLAR

1. RAJ PP: Practical Management of Pain. Second Edition, Mosby Year Book. St.Louis, 1992.

2. ABRAM SE: The Pain Clinic Manual, JB.Lippincott Company. Pennsylvania, 1990.