Doç.Dr.Tayfun Güler

Anestezi sözcüğü bugünkü anlamda ilk kez Yunanlı filozof, Dioscorides tarafından kullanılmıştır. Daha sonra ilk başarlı eter uygulamasından sonra Holmes tarafından Morton'a yazılan mektupta eterin oluşturduğu durumun tanımlanması için teklif edilmiştir. Anestezi, AN (olumsuzluk) eki ve ESTEZİ (duyu, his) sözcüğünden oluşur ve duyarsızlık, hissizlik anlamına gelir. Genel anestezi ise vital fonksiyonlarda bir değişiklik olmadan geçici olarak; bilinç kaybı (mental blok), analjezi (sensoryel blok), arefleksi (refleks blok) ve motor blok oluşturulmasıdır. Bu durum, genel anestezik ilaçların santral sinir sisteminde (SSS) yaptığı, kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp bazal ganglionlar, serebellum, medulla spinalis ve medüller merkezler sırasını izleyen inici bir depresyonun sonucudur.

GENEL ANESTEZİ ENDİKASYONLARI

Bir cerrahi girişim gerektiren hastaya genel veya bölgesel anestezi verilmesi kararlaştırılırken kesin kurallar olmamakla birlikte bazı ilkeler dikkate alınarak aşağıdaki durumlarda genel anestezi tercih edilir:

1. Hastanın yaşı: Bebek ve küçük çocuklarda kooperasyon sağlamak ve onları uzun süre belirli bir pozisyonda tutmak zordur. Bazan işlem ağrılı olmasa da örneğin radyolojik tanı girişimlerinde olduğu gibi sadece çocuğu hareketsiz tutmak için genel anestezi vermek gerekebilir.

2. Geniş kapsamlı cerrahi girişimler, özellikle karın ve göğüs boşluklarında yapılan solunumun kontrolünü gerektiren girişimler, intrakranyal girişimler

3. Mental bozukluğu olan hastalar

4. Bölgesel anestezi yöntemlerinin süresini aşan uzunluktaki cerrahi girişimler, bölgesel anestezinin uygun veya yeterli olmadığı cerrahi girişimler

5. Israrla genel anestezi isteyen hastalar.

GENEL ANESTEZİ VERME YOLLARI

Genel anestezik maddeler hastaya sıklıkla gaz veya buhar halinde inhale ettirilerek ya da iv. enjeksiyonla verilir. Daha az olmak üzere de i.m., oral veya rektal yol kullanılır.

ANESTEZİ DERiNLiĞİ

Vücudun ağrılı uyaranlara duyarsız hale getirilmesini amaçlayan genel anestezinin yeterli derinlikte olması gerekir. John Snow, 1850'lerde kloroform veya eter anestezisi verilen hastalarda anestezi derinliğinin belirlenmesine yardımcı olacak bazı belirtiler tanımlamıştır. 1920'de Guedel bunları daha da geliştirerek genel anestezi sırasında 4 safha ve 3. safhada 4 basamak tanımlamıştır: (1)Analjezi ve amnezi safhası, (2)Delirium veya eksitasyon safhası, (3)Cerrahi anestezi safhası, (4)Medüller depresyon safhası.

Bu safhalar, çok yavaş gelişen ve her değişikliğin sıra ile izlenebildiği eter anestezisi için tanımlanmış olup günümüzde pratik önemini büyük ölçüde yitirmiştir. Anestezinin fazla yüzeyel veya derin olması sakıncalıdır. Derin anestezi; vital fonksiyonları deprese ederek hatta bulber merkezlerin depresyonu ile koma ve ölüme neden olabilirken yüzeyel anestezi; ağrılı ve zararlı uyaranları, bunlara verilen nöroendokrin ve refleks yanıtları yeteri kadar önleyemediği için zararlı olabilmektedir. Günümüzde daha çok kirpik, kornea ve konjunktiva refleksleri, pupilin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu, göz yaşarması, kan basıncı ve nabız değişiklikleri, terleme, iskelet tonusu, akciğer kompliansı gibi klinik belirtiler ile anestezi derinliğine karar verilmektedir.

UYGULAMA YÖNÜNDEN ANESTEZİ SAFHALARI

Uygulama açısından genel anestezide indüksiyon, idame ve uyanma olmak üzere 3 safha bulunmaktadır.

Anestezi indüksiyonu: Anestezinin başlatılmasıdır.

İntravenöz indüksiyon: En yaygın uygulama, bir iv. ajanla hızlı ve hoş bir şekilde indüksiyon sağlayıp daha sonra inhalasyon ajanına geçmektir. İntravenöz indüksiyonun özellikle yaşlı ve/veya genel durumu düşkün hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu, eksitasyon, allerjik ve anafilaktik reaksiyonlar, enjeksiyon yerinde ağrı, damar dışı ve arter içi enjeksiyon gibi sakıncaları vardır.

İnhalasyon indüksiyonu: Küçük çocuklarda, şoktaki, çok yaşlı ya da damar bulmanın güç olduğu hastalarda doğrudan inhalasyon yolu ile indüksiyon yapılabilir. Bu yöntemin soluk tutma, laringeal spazm ve tükrük sekresyonlarında artma gibi sakıncaları vardır.

İntramusküler indüksiyon: Çocuklarda iv yol bulmanın zor olduğu durumlarda kullanılabilir. Bu amaçla en çok kullanılan ajan ketamindir. Rektal indüksiyon: Çok az da olsa kullanılmaktadır. Daha çok çocuklarda anestezi öncesi veya bazı tanısal girişmlerde sedasyon/yüzeyel anestezi sağlamak üzere kullanılabilir.

Anestezinin devamı (idame): İndüksiyondan sonra, anestezinin cerrahi girişim boyunca ve bu girişimin gerektirdiği derinlikte belirli bir düzeyde sürdürüldüğü safhadır. Anestezinin devamı için günümüzde en yaygın uygulama oksijen/azot protoksit karışımına düşük yoğunlukta etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir. İnhalasyon anesteziği yerine kuvvetli analjezikler veya diğer iv. anestezikler de kullanılabilir. Bu safhada hava yolu açıklığı sıklıkla endotrakeal entübasyon ile sağlanır. Kısa sürecek girişimlerde maske ile idame tercih edilebilir.

Anestezinin sonlandırılması

Cerahi girişim sonunda kullanılan anesteziğin etki hızına bağlı olarak anestezik ajan kapatılır. Bu andan itibaren uyanma safhası başlar. Kullanılan ajana ve hastanın durumuna bağlı olmak üzere değişen sürelerde hastalar, hava yolu açıklığını koruyabilecek duruma gelirler. Uyanma hızı; izofluran > enfluran > halotan şeklindedir. İntravenöz anestezi uygulandığında ise uyanma süresi, doza bağlıdır. 500 mg'ı aşmayan dozda tiopental kullanıldığında uyanma hızlı iken yüksek dozlarda bu süre uzar. Propofol ve etomidat ile uyanma hızlı ve iyidir. Ketaminden sonra koruyucu refleksler çabuk döner ancak bilincin tam dönmesi 1 saat alabilir. Bu dönemde eğer nondepolarizan tipte kas gevşetici kullanılmışsa revers edilir.

Ekstübasyon: Solunum yeterli, kardiyovasküler bulgular stabil ise orofarengeal ve gerekiyorsa trakeobronşiyal aspirasyondan sonra ekstübasyon yapılır. Yeterli solunum, oksijenasyon ve kardiyovasküler stabilite sağlandıktan sonra hasta ameliyathaneden derlenme odasına alınır. Burada bazı hastalarda hava yolu obstüksiyonu, hipoksi, hiperkarbi ve aspirasyon başta olmak üzere hayatı tehdit eden sorunlar çıkabilir.

İNHALASYON ANESTEZİSİ

Solunum yolu ile alınan anestezik gaz ve buharlar alveollere oradan da kana diffüze olur. Beyine ulaşan anestezik miktarı belirli seviyeye ulaştığında genel anestezi meydana gelir.

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ

Bilinen ilk inhalasyon anesteziği olan "dietil eter"1772'de sentez edilmiş, anestezi amacıyla 1840'lı yıllarda kullanılmıştır. 1950'li yıllardan önce kullanılmakta olan anestezik maddelerin çoğu patlayıcı özelliğe sahipti. II.Dünya savaşı sırasında halojenlendirmenin maddelerin patlayıcı özelliğini kaldırdığı anlaşılmış ve halotan bulunmuştur.

İnhalasyon anestezikleri, oda ısısı ve basıncındaki fizik durumlarına göre gaz ve sıvı olarak ikiye ayrılabilir: gaz anestezikler : siklopropan, etilen, azotprotoksit; sıvı inhalasyon anestezikleri: kloroform, eterler, trilen, etil klorür, fluoroksen, halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran. Günümüzde önemi olan inhalasyon anestezikleri; zayıf bir anestezik ve inorganik bir gaz olan N2O, ve fluoronize hidrokarbon volatil anestezikler olan halotan, enfluran ve isoflurandır.

AZOT PROTOKSİT (N2O)

Anestezide kullanılan tek inorganik bileşiktir. Amonyum nitratın ısıtılması ile elde edilir. Basınçlı silindirlerde sıvı halde bulunur. İyi bir analjezik, zayıf bir anesteziktir. Hastaların çoğunda tek başına anestezi sağlayamaz. Genellikle %50-70 konsantrasyonda diğer anesteziklerle birlikte kullanılır. Solübilitesi azottan 35 kez daha fazla olduğu için kapalı boşluklara süratle geçerek basıncı arttırır. Anestezi sonlandırılırken difüzyon hipoksisine neden olabilir.

HALOTAN

2-bromo-2-kloro-1,1,1-trifloroetan. İlk kullanılmaya başlandığı yıllarda moleküler stabilitesi, etkinliği, kontrolünün kolaylığı nedeniyle hızla yaygınlaşmış ve 20-30 yıl boyunca en çok kullanılan inhalasyon anesteziği olmuştur. Vücuda giren halotanın % 60-80'i 24 saat içinde solunum yolu ile atılır. Geri kalan kısmı oksidatif metabolizmaya uğrar ve idrarla atılır. Halotan alan hastaların % 4-20'sinde karaciğer enzimlerinde hafif yükselme, 1:6.000-22.000 olguda ise masif, hepatik nekroz gelişebilir.

METOKSİFLURAN

Bilinen en potent ve uçucu inhalasyon anesteziğidir. Yapısal olarak bir dimetil eterdir. En önemli sakıncası nefrotoksisitesidir. En büyük oranda (%50-70) metabolize olan inhalasyon anesteziğidir. Toksisitesinden florür sorumludur. Günümüzde artık kullanılmamaktadır.

ENFLURAN

Kimyasal olarak metil etil eter (2 klorürlü 2-trifloroetil-difluorometil-eter)'dir. %2.5-8.5 oranında oksidatif yolla metabolize olur. Açığa çıkan florür miktarı; halotan ve izofluran ile ortaya çıkan florür miktarının 10 katıdır. Bu miktar, renal hasara neden olabilecek düzeyin (50 mmol/L) altındadır.

İZOFLURAN

Enfluranın izomeridir. (1-klorür-2,2,2- trifluoroetil-difluorometil eter). Uyuma ve uyanma, halotan ve enflurandan hızlıdır. Bu ajanın en önemli sakıncası maliyetinin yüksekliğidir. Sadece % 0,2'si metabolize olur.

SEVOFLURAN

1975'te ilk kez kullanılmış bir metil propil eterdir. Mevcut inhalasyon anesteziklerinden daha hızlı etkili, kardiyovasküler ve solunum sistemine istenmeyen etkileri daha azdır. Pahalılığı nedeniyle ABD'de kullanımından vazgeçilmiştir.

DESFLURAN

Bir metil etil eterdir. İlk kez 1990'da kullanılmıştır. İndüksiyon ve uyanma hızlı, etkinliği ise azdır.

KAYNAKLAR

KLİNİK ANESTEZİ. Zeynep Esener. Logos Yayıncılık, 1991.

HANDBOOK OF CLINICAL ANESTHESIA. Paul G.Barash, Bruce F.Cullen, Robert K. Stoelting. J.B.Lippincott Company,. 1991.

A SYNOPSIS OF ANAESTHESIA. R.S. Atkinson, G.B. Rushman, J. Alfred Lee. 10th Edition. Wright. 1987, p:101-386.