Doç.Dr. Yasemin GÜNEŞ

POSTERİOR FOSSA CERRAHİSİNDE ANESTEZİK YAKLAŞIM

Preoperatif değerlendirme

Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler ve havayolunun, kardiyovasküler sistemin ve respiratuar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar, posterior fossa  içerisinde yer alır. Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, respiratuar düzensizlik veya şuur durumu bozuklukları görülebilir. Bazı olgularda  havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik aspirasyon görülebilir.

İntrakraniyal hipertansiyon supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir. Bu CT veya MR ile tayin edilebilir ve ventriküler drenaj veya preop. veya intraop. hipertonik osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile tedavi edilebilir.

Pozisyon

Posterior fossa cerrahisi genelde yaygın kullanılmayan bir hasta pozisyonu gerektirir. Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır. Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz problemleri gelişebilir. Lateral pozisyonlarda brakial fleksusun zedelenme riski vardır. Aşrı boyun rotasyonu yine brakial fleksusa zarar verebilir, aşırı boyun fleksiyonunda ise kuadripleji riski bulunmaktadır. Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde peroneal sinir zedelenebilir.

Oturur pozisyon iyi bir cerrahi saha sağlar, ventilasyonu düzeltir ve daha iyi bir havayolu geçişi sağlar, kan kaybını azaltır. Ancak hemodinamik instabilite, venöz hava embolisi ve pnösefalus riski vardır. Ayrıca kalçanın aşırı fleksiyonuna bağlı syatik sinir hasarı, aşırı boyun fleksiyonu veya rotasyonuna bağlı olarak yüzün ve dilin şişmesi, midservikal kuadripleji gelişme riski vardır. Oturur pozisyon için ana kontraendikasyon, sağdan sola şant veya pulmoner şantı olanlardır, havanın sistemik embolizasyonu kolaylaşır.

• Venöz hava embolisi 

 VHE, damarlar içerisindeki basınç subatmosferik olduğunda gelişebilir. Kalp seviyesinden 20 cm den fazla yüksekliklerde VHE gelişir. Daha sıklıkla oturur pozisyonlu hastalarda görülmesine (%40-45)  karşın lateral veya pron pozisyonda da görülebilir (%%8-10).    Masif hava embolisi ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur.Bu tipi genellikle nadirdir. Çoğunlukla respiratuar veya hemodinamik değişklik olmaksızın yavaş ve az hava girişi vardır.

Hava pulmoner sirkülasyona geçtiğinde pulmoner vasküler rezistans, pulmoner   arter basıncı  ve sağ atriyal basınç artar. Bu vasküler obstrüksiyon ölü boşluk ventilasyonunu artırır ve sonuçta end-tidal C0₂   düşer, ancak arteryel PC0₂  artar. Ayrıca ekshale edilen gazda nitrojen görülür. Pulmoner vaskülaritedeki parsiyel oklüzyondan dolayı lokal olarak vazoaktif substanslar salınır ve hipoksemi gelişir.Eğer kontrol edilmezse, sağ kalp yetmezliği veya sol   ventriküler doluşun azalmasına bağlı olarak kardiyak debi azalır.

• Paradoksik hava embolisi(PHE)

Hava venöz sirkülasyona girdiği zaman, pulmoner vasküler yatak veya patent foramen ovale yoluyla arteriyel alana geçebilir, koroner ve serebral damarlarda embolizasyona neden olabilir. Klinik olarak paradoksik hava embolisinin insidansı bilinmemektedir, çoğu komplikasyonsuz az miktarda hava rapor edilmiştir. Popülasyonun %25’nde patent foramen ovale bulunduğundan ve VHE oranı %45 olduğundan, oturur pozisyonda ameliyat edilenlerde yaklaşık %10-12 ‘nde PHE riski oldğu düşünülür. Preoperatif dönemde, prekordiyal ekokardiyografi ile patent foramen ovale tespit edilebilir, ancak rutin değildir.  

Anestetik düzenleme 

• Premedikasyon

Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontraendike değildir. Yükselmiş IKB ve semptomatik hidrosefalide ağır premedikasyondan kaçınılmalıdır.

• Monitorizasyon

Çoğu posterior fossa vakası arteriyel kateteri de içeren  rutin monitorizasyon gerektirir. Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir. Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu olduğunun altında saptanacaktır.  Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik opsiyonlar vardır. Genelde  prekordiyal doppler ve end-tidal C0₂ monitörizasyonu esastır.

Prekordiyal doppler ; Bu uygulama ile 1 ml veya daha az hava tespit edilebilir, diğer monitorizasyon tekniklerinden TEE hariç, daha fazla sensitiftir. Doppler mutlaka hastaya operatif pozisyon verildikten sonra yerleştirilmelidir (sternumun sağında 3. kosta ).Prob yerleştirildikten sonra test için 0.5 –1 ml hava, C02 veya sirküle eden gaz sağ atriyal kateter veya periferik venden enjekte edilir.

End tidal gaz monitörizasyonu; VHE end-tidal C0₂’nin düşmesi ve end-tidal nitrojenin varlığı ile birliktedir. Teorik olarak kantitatif bir metoddur, pratikte daha az faydalıdır.  Orta  derecede sensitiftir, ancak VHE’nin miktarının kalitatif tahmin edilmesini sağlar. Genelde daha geniş bir emboli end-tidal C0₂’nin daha çok düşmesine neden olur. End-tidal C0₂’deki düşme VHE için spesifik değildir,  kardiyak debinin herhangi bir nedenle düşmesi de aynı etkiye neden olur.

Santral venöz katater;  VHE için CVP kateteri  sensitif değildir. Dopplerin pozisyonuna yardımcı olabilir.  Havanın aspirasyonu hem VHE tanısını doğrular, hem de tedavide rolü vardır.  Havanın aspirasyonunu kolaylaştırmak için multiorifisli kateterler tercih edilir. Kateterin pozisyonu ve yeri doğrulanmalıdır. Basınç trasesi  bu konuda yardımcıdır, eğer sağ ventrikül basınç trasesi alınıyorsa kateter birkaç cm çekilmelidir. Alternatif olarak göğüs grafisi kateterin yerini gösterir. Popüler ve basit metod  ise elektrokardiyografinin kullanılmasıdır.

Pulmoner arter basıncı; VHE’de pulmoner arter basıncı arttığı için, PA kateteri  tanı ve tedavide faydalı olabilir. Bununla birlikte pulmoner arter kateterinin distal portundan havanın aspire edilmesi zordur, orta port uygun lokalizasyonda olmayabilir. Aspirasyon, CVP kateteri ile daha  kolaydır.

TEE;  Doppler kadar spesifiktir, aynı zamanda hava kabarcıkları direkt olarak görülebilir. Tek problem TEE’nin pahalı olmasıdır, spesifik hüner ve dikkat  gerektirir.  Bu nedenle çoğu merkezde VHE için rutin bir monitor değildir.

Venöz hava embolisinin önlenmesi

Ekspiryum sonu pozitif basınç(PEEP) ;Oturur pozisyonda PEEP uygulanması VHE’de tartışmalıdır. PEEP’in yüksek seviyeleri (>10 cmH₂0) baş seviyesinde venöz basıncı artırır. Aynı zamanda venöz dönüşü, kardiyak debiyi ve ortalama arter basıncını  azaltır. Deneysel veriler PEEP kesildiğinde havanın sağdan sola şantının artırdığını göstermiştir. Bu nedenle PEEP önerilmez.

Volüm yükleme;  Hipovolemi,  VHE için bir predispozan faktör olmasına karşın, proflaktik olarak volüm  yüklemenin, ne VHE’nin  ne de PHE’nin önlenmesinde rutin değildir. Yeterli hidrasyon ana amaç olmalıdır.  

Kontrollü hipoventilasyon; Son zamanlardaki çalışmalar orta derecedeki bir hipoventilasyonun VHE’ni önlediğini göstermektedir.  Yüksek serebral kan akımı ve volüm ile birlikte cerrahi girişimi zora sokabilir. Hipoventilasyonun faydaları kesin açıklanana kadar, pratik kullanımda halen orta dereceli hiperventilasyon yeri vardır.  

Anestetik teknik

Posterior fossa cerrahisinde herhengi bir anestetik ajanın veya tekniğin diğerine üstünlüğü yoktur.    Nitröz oksit kullanımı tartışmalıdır.  VHE riski ve zotun boşluklara sızma etkisinden dolayı bazı anestezistler kullanımdan kaçınırlar.  Bu tartışmalı bir durum olup;

a)      %50 N₂0’nun oturur pozisyonlu olgularda venöz hava embolisi riskini artırmadığı,

b)      Morbiditenin  N₂0 kullanıldığında daha olmadığı gösterilmiştir.

Sonuçta; nitröz oksit kullanılmalı , fakat VHE geliştiğinde kesilmelidir.

Havayolu özel bir dikkat gerektirir.  Posterioer fossa vakalarında optimal cerrahi girşim için boyun fleksiyona alınır.  Bu fleksiyon tüpün içeri kaymasına (ana bronkusa) veya posterior farinks içerisinde kıvrılmasına neden olabilir. Bazı klinisyenler nazotrekeal entübasyonu tercih eder. Eğer parsiyel bir tüp obstrüksiyonu mevcut ise ( yüksek havayolu basıncı , end-tidal C0₂’nin yavaş trasesi), aspirasyon kateteri ile tüpün geçisi kontrol edilmelidir

Kontrolllü hiperventilasyon, çoğu olguda cerrahi girişimi kolaylaştırmak ve retraksiyon basıncını azaltmak için  uygulanır. Bununla birlikte beyin sapı manüplasyonlarında respiratuar değişiklikler hemodinamik değişikliklerden daha sensitif olabilir.  Nadir durumlarda spontan ventilasyon gerekli olabilir.

• Kardiyovasküler refleksler

 Beyin sapı veya ona yakın cerrahilerde   (örneğin akustik nörinom cerrahisi) ani gelişen kardiyasküler yanıtlar beyin sapına olan hasarın göstergesi olabilir. 4. Ventrikül tabanının, meduller retiküler formasyon veya trigeminal sinirin uyarılması hipertansiyonla sonuçlanır, sıklıkla da bradikardiyle birliktedir.  Bradikardi ayrıca vagusun uyarılmasıyla da gelişir. Bu değişiklikler oluştuğunda cerrah mutlaka uyarılmalıdır.

• Beyin sapı monitorizasyonu 

Serebello-pontin köşe veya alt beyin sapındaki girişimler kraniyal sinir yaralanmalarında bir risk oluşturur. Bundan dolayı V, VII,VIII, XI ve XII kafa çiftlerinin intraoperatif stimülasyon ve/veya kaydı sıklıkla faydalıdır. Monitörizasyon teknikleri SEP’ler, beyin sapı odituar evok potansiyeller, spontan ve evok elektromyogramı içerir. 

Venöz hava embolisinin tedavisi

.     a-Ciddi hemodinamik stabilitesi olan olguların dışında hasta pozisyonunun değiştirilmesi nadiren gerekir. 

      b- Cerrahi ekip uyarılmalı, onlar tarafından salinle cerrahi alan irrige edilmeli,.

      c- Eğer N₂0 kullanılıyorsa, derhal kesilmeli,.

d- Sağ atriyal kateterden hava aspire edilmeli,

e- Gerekirse  kardiyavasküler destek yapılmalı,

f- Anestetik teknik gerekirse değiştirilmeli,

g- Hava geçisini minimalize etmek için juguler vene hafifce bası,

h- VHE önleme için  yeterli olunmazsa hastanın pozisyonu değiştirilmeli.   

Derlenme

Diğer intrakranyal cerrahilerde olduğu gibi, yavaş, öksürük, aksırık ve ani kan basıncını artmasından kaçınılmalıdır. Ekstübasyon, operasyon öncesinde var olan nörolojik bozukluk, cerrahinin şekli ve süresi, beyin sapı ödemi veya hasarlanmasına bağlıdır.  Ekstübasyon planlanmasa bile,  postoperatif nörolojik değerlendirme için uyandırılma gerekebilir.

Hastalığın özelliğine veya cerrahiye bağlı olarak, kraniyal, sensoriyal veya motor sinirlerin disfonksiyonundan dolayı havayolu problemleri olabilir. Ayrıca intraoperatif manüplasyon sırasında respiratuar merkezlerin hasarı veya ödemi, hipoventilasyon veya solunum   paterninde değişiklik olabilir. Bu nedenle bazı olgularda  havayolu korumasına ve uzun süreli ventilasyona gereksinim duyulabilir. Pozisyon veya lenfatik obstrüksiyona bağlı, ciddi dil veya fasiyal ödem gelişebilir. Ödem çözülene kadar endotrakeal tüp sola yer değiştirmelidir. Büyük VHE’de pulmoner ödem gelişebilir. Oksijen veya diüretiklere yanıt vermesine rağmen,  postoperatif  mekanik ventilasyon gerekebilir.

Hipertansiyon posterior fossa cerrahisinde genellikle görülür, ödem ve intrakraniyal kanamaya neden olabilir. Bu nedenle postoperatif hipertansiyonun kontrolü yapılmalıdır. 

Nörolojik komplikasyonlar

Şuur seviyesinin değişmesi,  değişik derecelerde parezi ve spesifik kraniyal sinir defisiti (vizüel bozukluk, fasiyal sinir paralizisi, yutma veya fonasyonun bozulması) çeşitli nörolojik  bozukluklardır. Tedavi suportifdir, fakat nörolojik değerlendirmenin, tedavi edilebilir  tanımlanmamış nonanestetik nedenlerin ayrılması için geciktirilmemesi gerekir.

Pnömosefalus 

Pozisyonla ilişkili olmaksızın tüm kraniyotomilerde hava kranium içerisinde kalır.  Oturur pozisyonlarda BOS drenajı kolaydır  ve büyük miktardaki hava yara kapandığında kolayca içeride kalabilir. Çoğu vakada tedaviye gerek olmaksızın, hava birkaç gün içerisinde kendiliğinden reabzorbe olur. Tansiyon pnömosefalus beyin reekspanse olduğunda ve havanın kompresyonu olduğunda  görülür. Tanısı zor bir durumdur, fakat derlenmenin geciktiği (kardiyovasküler kollaps veya nörolojik bozukluk gözlenmeyen problemsiz operasyonlarda) durumlarda   düşünülür. Bu gibi nadir görülen durumlarda cerrahi tedavi gerekli olabilir.