Prof. Dr. Erdal Çetinalp, Y. Doç. Dr. Alp İskender Göçer (ÇÜTF Nöroşirürji Anabilim Dalı)

Trigeminal nevralji yüzyıllardır bilinen, fizyopatolojisi hala tam anlaşılamamış, ancak ağrının kontrolünde çok çeşitli yöntemlerin uygulandığı ve bir oranda da başarının sağlandığı bir klinik tablodur. Ciddi ve şiddetli bu ağrı sırasında yüz kaslarında hep aynı tarzda oluşan ani kontraksiyon nedeniyle “ağrılı tik“ (tic douloureux) de denmektedir. Ağrıda etken trigeminal siniri taciz eden bir patolojik proses ise sekonder trigeminal nevraljiden bahsedilebilir ve tedavi bu prosese yönelik olacaktır. Ancak burada konu edilen idiopatik olarak da adlandırılan primer trigeminal nevraljidir.

Trigeminal nevraljinin karakteristik görünümü, şiddetli ve ani başlangıçlı bir ağrı olmasıdır. Birkaç saniyeden bir dakikaya dek uzayabilmekte ve çoğunlukla yüzün bir yarısında trigeminal sinirin dağılım alanına uymaktadır. Ancak ağrı genelde yüzün alt yarısını tutar. Spontan olarak başlayabilir veya yüzde ve ağız içindeki bir tetik noktasının uyarılması sonucu ortaya çıkabilir. Bu tetik noktaya dokunmakla veya soğuk ve sıcak sıvıların alınmasıyla veya da rüzgara maruz kalmakla stimüle edilebilir. Ayrıca konuşma, çiğneme veya diğer yüz hareketleriyle de başlayabilir. Tekrarlaması tipik olarak paroksismaldir. Ağrı periyotları zamanla sıklaşır ve bir trigeminal daldan daha geniş alanlara yayılabilir. Bilateral trigeminal nevralji olguların yaklaşık % 3 - 6‘sında görülür ⁽¹⁾. Bu olgularda multipl skleroz aranmalıdır.

Yayınlanmış serilerde bayanlar olguların % 50 - 75’ini kapsar ve genelde 50 yaş sonrasının bir rahatsızlığıdır⁽²⁾. Klinik bulgular aynı olmasına rağmen ileri sürülen etiolojik ajanlar ve olası patofizyolojik mekanizmalar farklı farklıdır.

Trigeminal nevraljinin tanısı öyküden konabilir. Tetik noktanın hasta tarafından gösterilmesi anlamlıdır. Fizik ve nörolojik muayene ile birlikte yer kaplayan bir oluşumu ekarte etmek amacıyla gelişmiş nöroradyolojik tetkikler yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda fasial ağrı sendromları; glossofarengial nevralji, post-herpetik nevralji, Raeder’ in paratrigeminal nevraljisi, genikulat nevralji, Sluder nevralji, temporomandibüler eklem hastalığı, vasküler başağrısı, post-travmatik fasial nevralji, dental, orbital veya sinüs orijinli ağrılar, gerilim başağrıları düşünülmelidir.

Tedavi yöntemleri

Phenytoin ve karbamazepin gibi antikonvülzanlar trigeminal nevralji ağrısının kontrolünde kullanılmaktadır. Phenytoinin karbamazepine göre daha ucuz ve yan etkisinin daha az olmasına karşın, ağrı kontrolünde etkinliği azdır⁽¹⁾. Güncel yaklaşımda ilk olarak medikal tedavi denenmelidir. Yeterli ağrı kontrolü sağlayamaması veya yan etkisinin ortaya çıkması durumunda diğer ajanlar denenmelidir. İlacın serum konsantrasyonun ağrı kontrolüyle paralel seyretmemesi nedeniyle kontrol sağlanıncaya veya toksisite oluncaya dek doz artırılabilir. Phenytoin için standart doz 300-400 mg/gündür. Karbamazepin ise 100-200 mg/gün başlanmalı ve doz ağrı kontrolü sağlanıncaya dek artırılmadır. Bu doz genelde toksik bulguların ortaya çıkmaması için 1200 mg/gün’ü geçmeyecek şekilde ayarlanmalıdır. Karbamazepin, hematosupresyon veya hepatik disfonksiyon yapabileceğinden hastanın periyodik olarak kan tablosu ve karaciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir. Ayrıca, baklofen ve klonozepamında medikal tedavide kullanılabilmektedir.

Her ne kadar bu ajanlar başlangıçta ağrı kontrolü sağlasalar bile zamanla etkilerini yitirmekte ve cerrahi müdahaleye gerek duyulmaktadır.

Genel olarak analjezik tedavinin trigeminal nevralji ağrısında yeri yoktur.

Destrüktif Yöntemler

Medikal tedaviye rağmen ağrı kontrolünde yeterli yanıt alınamayan veya yan etkileri nedeniyle bu tedavileri kesilmek zorunda olan trigeminal nevraljili olgularda çeşitli cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

Trigeminal Sinire Alkol Blokajı

Lokalize trigeminal nevralji tedavisinde, trigeminal sinirin etkilenen periferal kısmına (supraorbital sinir, infraorbital sinir, trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalı) alkol enjeksiyonu uygulanabilir. Bu gibi enjeksiyonlar poliklinik şartlarında uygulanabilir ve gerektiğinde tekrarlama kolaylığı mevcuttur. Ağrı kontrolünde etkinlik için ortalama süre supraorbital sinir için 8.5 ay, infraorbital sinir için 12 ay, trigeminal sinirin ikinci dalı ve üçüncü dalı için 12 aydır ⁽¹⁾.

Bu uygulamanın belirgin dezavantajı geçici duyu kaybı veya parestezilerdir. Duyunun geri dönmesi, sinirin rejenerasyonuyla oluşmakta ve bu arada nevraljik ağrı tekrarlamaktadır. Ek olarak 3. dala yapılan uygulamalarda motor dalında etkilemesiyle masseter güçsüzlüğü görülebilmektedir. Loew ⁽³⁾, alkol uygulamasının ağrı kontrolü üzerinde etkinliğinin radyofrekans (RF) termokoagulasyona kyyasla üstün olmadığını RF termokoagülasyonun kontrollü bir yöntem olması yanı sıra, uygulama açısından kolay bir yöntem olduğunu bildirmiştir.

Ağrı kontrolünde daha etkin ve kalıcı yöntemler araştırılmış ve gasser ganglionuna farklı tipte sıvılar enjekte edilmiştir. Bu amaçla alkol yanı sıra sıcak su, gliserinli fenol bileşikleri kullanılmıştır. Alkol uygulanan geniş bir seride ağrı kontrolünün 3 yıldan fazla olduğu bildirilmiştir (4). Ancak masseter paralizisi, nöroparalitik keratit gibi ciddi komplikasyonların yüksek oranda gözlenmesi bu yöntemin en önemli sakıncalarını teşkil etmektedir. Hå kanson tarafından tanımlanan bir teknikte trigeminal sisterne tantalum emdirilmiş gliserol enjekte edilmektedir ⁽⁵⁾. Sonuçlar RF termokoagülasyonla kıyaslanabilir düzeydedir. İnfraorbital sinire alkol enjeksiyonu halen uygulanan uzun süreli etkili olmayan bir yöntemdir ^(6,7,8).

Trigeminal Dalın Avulziyonu (Periferik Nörektomiler)

Trigeminal sinirin periferik dallarının avülzyonu veya kesilmesi alkol enjeksiyonuna göre daha etkin bir yöntemdir ve daha uzun etkilidir. Bu uygulamanın uygun olduğu dallar supraorbital / supratroklear / infratroklear ve lakrimal sinirler, infraorbital, inferior alveolar, lingual ve mental sinirlerdir. Serilerde ağrı kontrolünün 24-38 ay olduğu bildirilmiştir ^(9,10).

Periferik nörektominin de, alkol enjeksiyonu gibi duyu kaybına neden olmasy dezavantajları içerisinde sayılabilir. Rejenerasyon ve duyuların kazanımı ağrının yinelemesi ile birliktedir.

Subtemporal Retrogasserian Nörotomi

Çeşitli tekniklerle orta fossaya ekstradural olarak girilebilmekte ve retrogasserian nörotomi yapılabilmektedir. Frazier tarafyndan Hartley-Krause tekniği geliştirilerek yeniden uygulamaya konmuştur ⁽¹⁾. Sensorial liflerin kesilirken motor liflerin korunması amaçtır. Ancak ağrı kontrolünde her zaman etkin olamaması yanı sıra, ciddi morbidite ve % 1-3 oranında mortalite içermesi bu uygulamayı kısıtlamaktadır ⁽¹⁾.

Suboksipital Retrogasserian Nörotomi

Walter Dandy, suboksipital yaklaşımla pons yanında trigeminal sinirin ana sensorial liflerini kısmen veya total olarak kesmekle ağrı kontrolü sağlamayı hedeflemiştir. Motor liflerin kolaylıkla korunabilmesi bu yöntemin üstünlüğüdür ⁽¹¹⁾. Günümüzde mikrovasküler dekompresyon (MVD) amaçly eksplorasyonda, vasküler kompresyona ait bir bulgu saptanmadığında bu yönteme dönülebilmesi avantajıdır.

Trigeminal Traktotomi

Sjöqvist tarafından tarif edilmiştir. Bulbusta desenden trigeminal traktusa cerrahi insizyon yapılmasıdır ⁽¹²⁾. Son yıllarda, stereotaktik olarak uygulanan bu yöntemin başarı oranı az ve komplikasyon oranı yüksektir ⁽¹⁾.

CT-Guided Trigeminal Traktotomi

Kanpolat tarafından tarif edilmiştir. Bilgisayarlı tomografi kontrolünde trigeminal traktusa lezyon yapmak amaçtır ⁽¹³⁾.

Perkütanöz Trigeminal Radyofrekans Termokoagülasyon

Kliniğimizde de uygulanan RF ile termokoagülasyon, 1932'de Kirschner'in ortaya attığı ve Sweet'in modifiye ettiği bir tekniktir ^{(14,15,16,17)}. Kolay uygulanabilmesi ve tekrarlanabilmesi, genel anesteziye gereksinim göstermemesi, düşük mortalite ve morbiditesi ile hospitalizasyon süresinin kısa olması gibi birçok avantajı taşır ^(14,15,18). Kliniğimizde daha çok tercih edilen bu yöntem 103 olguya uygulanmış, bir yıllık izleme döneminde 32 hastada (% 31.1) rekürrens gözlenmiştir ⁽¹⁹⁾. Serimizde, kornea refleksinde azalma % 10.8 oranında görülürken bu oran takiplerde % 4.9 'a gerilemiş, aynı refleksin tamamen kaybolduğu 3 olguda ise bir düzelme görülmemiştir. Parestezi minör de denilen ılımlı parestezi olguların % 27.2 'sinde, parestezi major % 1.9 'unda saptanmıştır.

Diğer uygulamalara göre kontrollü bir yöntem olması (sadece duyu liflerinde hasar oluşturabilmesi), tekrarlama ve uygulama kolaylığı yanı sıra genel anesteziye gereksinim duyulmaması da üstünlükleri arasındadır.

Radiocerrahi

Leksell tarafyndan kullanılmıştır ve yüksek enerjili radyasyonun stereotaktik olarak trigeminal gangliona odaklanmasıyla yapılmaktadır. Sonuçları ve komplikasyonları henüz netleşmemiştir ⁽²⁰⁾.

Destrüktif olmayan Yöntemler

Mikrovasküler Dekompresyon (MVD) / Kompresyon Operasyonları

MVD operasyonu V. sinirin eksplorasyonuna izin veren bir yöntemdir. Trigeminal nevralji oluşumunda, vasküler bir yapının (arter ve / veya ven) trigeminal sinir üzerindeki basısı etken olarak düşünülmektedir. Girişim şekli yönünden mortalite ve morbiditesinin bulunması yanı sıra kompresyona neden olduğu ileri sürülen vasküler yapının operatif pozisyonla farklı yorumlanabileceği gibi çekinceleri vardır.

Mullan foramen ovaleden perkütan olarak yerleştirilen Fogarty kataterini kısa süreli şişirerek destrüksiyon amaçlamıştır. Bu yöntemde ağrı kontrolü oranları düşüktür. Ancak radyofrekans jeneratörü gibi pahalı ekipmanlara oranla ekonomik bir yöntemdir ^(20,21).

TARTIŞMA

Trigeminal nevralji 'nin öncelikle medikal olarak tedavisi denenmeli ve ağrı kontrolünde başarı elde edilemediğinde cerrahi tedavi seçenekleri gözden geçirilmelidir. Yöntem seçiminde etkin ağrı kontrolü yanısıra, mortalite ve morbidite oranları göz önünde tutulmalıdır. RF ile termokoagulasyon, mortalite ve morbiditesinin düşük olması ve selektif branş lezyonu oluşturabilmesi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir ^{(14,15,17,18,22)}. Lokalizasyonu saptamada stimülasyonun kullanılabilmesi, uç sıcaklığının monitörizasyonu ve kontrol edilebilmesi, RF kullanımının teknik üstünlükleridir ^(15,18). Hasta seçiminde kullanılan başlıca kriterler arasında, en az bir yıl süreyle medikal tedavi kullanılmasına karşın ağrı kontrolünde başarısızlık, medikal tedaviye ait intolerans veya toksik belirtiler görülmesi sayılabilir ⁽¹⁵⁾. Genel anesteziye gerek duyulmaması nedeniyle ileri yaşlardaki hastalara da uygulanabilir. Bu yaş 1100 hastalık bir seride 95' dir ⁽¹⁵⁾. Ancak ileri yaşlardaki hastalarda, parestezi ve dizestezi oranlarının daha yüksek bulunmasına neden olarak, bu yaş gurubunda prosedür sırasında kooperasyon kurmadaki güçlük gösterilmi?tir ⁽¹⁵⁾. Ayrıca foramen ovalenin trepenizasyonuna dek iyi bir lokal anestezi veya kısa süreli genel anestezi uygulanması ve görülebilecek kardiak ve metabolik problemler için gerekli önlemler alınmalıdır.

Daha önce belirttiğimiz gibi görülen komplikasyonların oranı, uygulanacak yöntemin seçiminde önemli bir rol oynamaktadır. RF uygulamasynda en sık görülen komplikasyonlardan biri ılımlı derecede parestezi (parestezi minör) ve dizestezilerdir. Serilerde % 2 ile % 56 olarak rapor edilen parestezi minör bizim serimizde % 27.2 oranında görülürken, parestezi major serilerde % 2 - 5, bizim serimizde ise % 1.9 oranynda gözlenmiştir ^{(14,15,16,18,22,23,24)}. En çok korkulan komplikasyonlardan olan anestezi doloroza, serilerde yaklaşık % 1-2 oranynda bildirilirken, serimizde bu komplikasyona rastlanılmamıştır ^{(1,15,16,22,23,25,26,27)}.

Kornea refleksinde azalma % 2 - 9.8 ve nörojenik keratit % 0.3 - 4.9 oranında görülmektedir ^{(14,15,22,23)}. Serimizde, kornea refleks azalması % 10.8 (olguların 2 yıllık takiplerinde oran % 4.9 'a düşmüştür), kornea refleks kaybı 3 olgumuzda (% 2.9) gözlenmiştir. Bu olgulardan birinde V1-V2 innervasyon sahasında ciddi anestezi oluşmuştur.

Diğer bir komplikasyon olan masseter güçsüzlüğü serilerde % 2.8-43 oranında rapor edilmektedir ^(1,22,26,27). Siegfried 'in (23) serisinde başlangıçta % 30 olan bu oranın 1 hafta sonra % 5 'e, 1 yıl sonra sıfır düzeyine indiği , Kanpolat ve ark. 'nın serisinde ise % 2.8 olan bu bulgunun 2-3 ayda düzeldiği bildirilmiştir ⁽²²⁾. Serimizde ise uygulama sonrası % 13.6, bir ay sonra ise % 3.9 olarak bulunmuş, 6 ay sonra ise tamamen düzelmiştir. Genellikle bu bulgunun geçici olduğu ve axonotmesis olarak yorumlanması gerektiği bildirilmiştir (15).

RF uygulamasının başarısını değerlendirmede en önemli kriter rekürrens oranıdır. Gerçek anlamda rekürrens oranının saptanması için uzun süreli takipler gerekmekle birlikte, başarı oranlarının serilerdeki farklılığı rekürrens kavramının yorumlanmasına ve tanımına, demografik hasta popülasyonlarındaki etyolojik ayrılıklara ve uygulanan RF tekniklerindeki farklılıklara bağlanabilir. Takip süreleri ve hasta popülasyonlarynyn birbirinden oldukça farklı olması nedeniyle serimizle karşılaştırmada, klasik referansları almayı uygun gördük. Bunlardan 500 olguluk Siegfried 'in serisinde kısa süreli başarı oranı % 98,1, uzun süreli başarı oranı % 95.7 olup takip süresi 8-57 aydır ⁽²³⁾. Kanpolat 'ın serisinde 1027 idiopatik trigeminal nevralji'li olguda başlangıç başarı oranı % 97.66, erken nüks oranı % 5.45 ve 10 yıllık takipte % 59.22 olarak bildirilmiştir ⁽²⁸⁾. Tew 'in 950 olguluk serisinde % 86 başarı oranı bildirilmekte olup ortalama takip süresi 8 yıldır ⁽¹⁵⁾. 274 olguluk Sweet'in serisinde 4 yıllık takip süresinde başarı oranı % 78 'dir ⁽²⁷⁾. Diğer serilerde ortalama 24 aylık takiplerde % 6-46 rekürrens oranı saptanmıştır ^{(16,18,23,26,28)}. Beş yıllık takip süresi olan serilerde bu oran % 53'lere kadar düşmektedir ⁽¹⁸⁾.

Diğer cerrahi teknikler içerisinde yer alan perkütan retrogasserian gliserol rizotomi (PRGR), 1975'ten bu yana uygulanan bir yöntem olup, komplikasyon çeşitleri ve oranları RF'den çok farklı değildir ^{(29,30,31,32,33,34)}. Uzun süreli takiplerde rekürrens oranı % 10-57 arasında değişmektedir ^(32,34,35). Trigeminal nevraljili 40 hasta üzerinde tek seans uygulanan RF ile PRGR' in karşılaştırıldığı bir seride PRGR' nin RF'e göre daha az etkili olduğu, kornea duyu kaybının oluştuktan sonra RF' de görülen gerileme ve iyileşme oranının PRGR 'de daha az olduğu, RF uygulamasının sensorial kayıp için daha kontrollü bir yöntem oldu?u bildirilmiştir ⁽³⁵⁾.

MVD ise nöroablatif prosedürlerin daha önceden uygulanmış olması kontrendikasyon teşkil etmemektedir. Ancak yapılan bir çalışmada sadece MVD uygulanmış olgularda başarı oranı % 91 iken, daha önce RF uygulanmış olgularda bu oran % 43 olarak bulunmuştur. Bu farklılığın uygulanan destrüktif prosedür nedeniyle MVD 'nun etkili olmasını engellediği ileri sürülmüştür ⁽³⁶⁾. Bu teknikte hastanın tahmini ya?am süresinin en azyndan 5 yıl olması ve genel anezteziye kontrendikasyon bulunmaması yeterlidir ^{(36,37,38,39)}. Janetta olgularının % 90 'ında vasküler bası saptadığını ve 4.5 yıllık takipte olguların % 11'inde rekürrens gözlediğini bildirmiştir ⁽³⁹⁾. Bu oran Apfelbaum' un serisinde % 5'dir ⁽³⁶⁾. Sensorial kayıp oluşturmayan bu teknikte vasküler kompresyonun tahmin edildiği kadar çok yüksek olmadığı, explore edilen olgularda düşük oranda belirgin kompresyon saptandığı, diğer olgularda MVD'a ek olarak parsiyel sensorial rizotominin yapılmasının iyi sonuç alınmasında gerekli olduğu son yıllarda yayınlanan serilerde belirtilmektedir ^(29,39). Günümüzde kullanılan modern anestezi ve cerrahi yöntemlerle MVD' da mortalite ve morbidite oranlarının düşük olmasına karşılık, uygulanabilecek tüm bu teknikler hakkında hastaya detaylı bilgi verilmesi, seçimin hastayla birlikte yapılması gerektiği kanısındayız.

KAYNAKLAR

1-Wilkins RH. Trigeminal Neuralgia: Introduction. In: Wilkins RH, Rengachary SS Eds.Neurosurgery. 2 nd ed. New York McGraw-Hyll Comp Inc. 1996: 3921-3929

2-Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, et al.. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984, Ann Neurol 1990; 27:89-95

3-Loew F. Editorial comments. Acta Neurochir (Wien) 1994; 129:185.

4-Harris W. An analysis of 1,433 cases of paroxysmal trigeminal neuralgia (trigeminal-tic) and the end-results of gasserian alcohol injection. Brain 1940; 63:209-224.

5-Hakanson S.Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol into the trigeminal cistern. Neurosurgery 1981; 9:638-646.

6-Poppen JL. An Atlas of Neurosurgical Techniques. Philadelphia:Saunders, 1960.

7-Stookey B, Ransohoff J. Trigeminal Neuralgia: Its History and Treatment. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1959.

8-White JC, Sweet WH. Pain and the Neurosurgeon: A Forty-Year Experience. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1969.

9-Grantham EG, Segerberg LH. An evaluation of palliative surgical procedures in trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1952; 9:390-394.

10-Quinn JH. Repetitive peripheral neurectomies for neuralgia of second and third divisions of trigeminal nerve. J Oral Surg 1965; 23:600-608.

11-Dandy WE. An operation for the cure of tic douloureux: partial section of the sensory root at the pons. Arch Surg 1929; 18:687-734.

12-Sjöqvist O. Studies on pain conduction in the trigeminal nerve: a contribution to the surgical treatment of facial pain. Acta Psychiat (Kbh) 1938; Suppl 17

13- Kanpolat Y, Deda H, Akyar S, Ça?lar S, Bilgiç S. CT-guided trigeminal tractotomy. Acta Neurochir (Wien) 1989; 100: 112-114

14-Nugent GR. Trigeminal neuralgia. Treatment by percutaneous electrocoagulation. In Wilkins RH, Rengachary SS (eds) Neurosurgery Vol 3 New York Mc Graw Hill Book Co., 1985 pp 2345-2350.

15-Tew JM Jr., van Loveren H. Percutaneous rhizotomy in the treatment of intractable facial pain (trigeminal, glossopharyngeal, and vagal nerves). In Schmidek HH, Sweet WH (eds):Operative Neurosurgical Techniques. Indications , Methods and Results. 2^nd edition: Philadelphia, WB Saunders Co., Vol 2, 1988, pp 1111-1123.

16-Turnbull IM. Percutaneous rhizotomy for trigeminal Neuralgia. Surg Neurol 1974;2:385-389.

17-van Loveren H, Tew JM Jr., Keller JT et al. A 10-year experience in the treatment of trigeminal neuralgia.

J Neurosurg 1982;57:757-764.

18-Latchaw JP Jr., Hardy RW Jr., Forsythe SB. Trigeminal neuralgia treated by radiofrequency coagulation. J Neurosurg 1981;59:479-484.

19-Trigeminal nevralji tedavisinde kontrollü radyofrekans termokoagulasyon uygulamalary: Göçer AY, Çetinalp E, Tuna M, Ba?dato?lu H, Karadayy A . Ç.Ü Typ Fakültesi Dergisi 1997;22:112-117.

20-Young RF. Trigeminal neuralgia: aspects of treatment. Presented at the 44^th Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons, Chicago, Illinois, October 5, 1994.

21-Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1983; 59:1007-1012.

22-Kanpolat Y, Avman N, Gökalp HZ, et al. Controlled radiofrequency thermocoagulation of trigeminal ganglion in the treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and facial neuralgia. Acta Neurochir (Wien) 1984; Suppl 33:511-514.

23-Siegfried J. 500 percutaneous thermocaogulation of the Gasserian ganglion for trigeminal pain. Surgical Neurol 1977;8:126-131.

24-Sweet WH, Poletti CH. Complications of percutaneous rhizotomy an microvascular decompressive operations for facial pain. In Schmidek HH, Sweet WH, (eds): Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results 2^nd edition Philadelphia, WB Saunders Co., Vol 2, 1988, pp 1139-1143.

25-Menzel J, Piotrowski W, Penzholz H. Long-term results of Gasserian ganglion electrocoagulation . J Neurosurg 1975; 42:140-143.

26-Onofrio BM. Radiofrequency percutaneous Gasserian ganglion lesions: Result in 140 patients with trigeminal pain. J Neurosurg 1975;42:132-139.

27-Sweet WH, Wepsic SG. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers. Part 1: Trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1977;40:143-156.

28-Kanpolat Y, Deda H, Do?an A. Perkütan radyofrekans termorizotomi sonuçlary: 1160 vakanyn 18 yyllyk sonuçlary. Türk Nöro?irürji Dergisi (özet) 1992; Ek 5:198.

29-Arias MJ. Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia: A prospective study of 100 cases. J Neurosurg 1986; 65:32-36.

30-Beck DW, Olson JJ, Urig EJ. Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1986; 65:28-31.

31-Burchiel KJ. Percutaneous retrogasserian glycerol rhizolysis in the management of trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1988; 69:361-366.

32-Fujimaki T, Fkushima T, Miyazaki S. Percutaneous retrogasserian glycerol injection in the management of trigeminal neuralgia: Long term follow-up results. J Neurosurg 1990;73:212-216.

33-Lunsford LD. Treatment of tic douloureux by percutaneous retrogasserian glycerol injection. JAMA 1982; 248:449-453.

34-North RB, Kidd DH, Piantadost S, et al.. Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy: Predictors of success and failure in treatment of trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1990;72:851-856.

35-Sweet WH. Retrogasserian glycerol injection as treatment for trigeminal neuralgia. In Schmidek HH, Sweet WH (eds): Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results, 2^nd edition: Philadelphia, WB Saunders Co., Vol 2 1988, pp 1129-1137.

36-Apfelbaum RI. Surgical management of disorders of the lower cranial nerves . In Schmidek HH, Sweet WH (eds): Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results 2^nd edition: Philadelphia, WB Saunders Co., Vol 2, 1988, pp 1097-1109

37- Adams CBT, Kaye AH, Teddy J. The treatment of trigeminal neuralgia by posterior fossa microsurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45:1020-1026

38-Janetta PJ. Trigeminal neuralgia: Treatment by microvascular decompression. In Wilkins RH, Rengachary SS (eds) Neurosurgery Vol 3, New York Mc Graw Hill Book Co., 1985, pp 2357-2363.

39-Bederson JB, Wilson CB. Evaluation of microvascular decompression and partial sensory rhizotomy in 252 cases of trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1989;71:359-367.