Prof. Dr. Yunus Emre Evlice, Uz. Dr. Şükrü Uğuz (ÇÜTF Psikiatri Anabilim Dalı)

GİRİŞ

Hekimlerin en sık karşılaştığı yakınma olan ağrı, hoş olmayan bir uyarandan kaynaklanan, duygusal ve algısal süreçlerin birlikte bulunduğu bir yaşantıdır.

Latince poena (ceza, intikam, işkence) sözcüğüyle bağlantısı olan ağrı (pain), “hastalık, bedensel yaralanma veya organik bozukluğa bağlı rahatsızlık verici bir duygu” olarak tanımlanır. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) ise ağrıyı belli bir bölgeden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan yada olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle ilişkili, hoş olmayan emosyonel bir duyum olarak tanımlıyor (9). Hoşa gitmeyen- zarar verici (noxious) uyaran öznel ağrı duyusunun yanı sıra, kaçma, kaçınma, donup kalma, benzer durumlara düşmemek için dikkatli olma gibi organizmanın kendini korumasına yönelik davranışsal tepkilere ya da kronik ağrı davranışına yol açabilir.

Ağrı akut, sürekli ve kronik olmak üzere 3 alt grupta incelenebilir:

Akut Ağrı: Kolay tanımlanır. Belirgin bir huzursuzluk içinde olan hastada tipik olarak sempatik sinir sistemi de aşırı uyarılmıştır. Bulantı ve kusmanın eşlik ettiği renal kolik, akut ağrının tipik bir örneğidir. Akut ağrıda ağrının nereden kaynaklandığı daha kolay belirlenir ve analjeziklere başvurulur.

Sürekli ağrı: Daha çok kanser ve diğer terminal hastalıkarda görülen ağrı türüdür. Terminal hastalıkta hastaların rahat ettirilmesi önemlidir, bu bakımdan narkotiklere ve gerekirse cerrahi girişimlere başvurulur.

Kronik ağrı: Genellikle 6 aydan uzun süren ağrıya kronik ağrı denir. Başlangıçtaki ağrı uyaranı kaybolmuştur veya halen süren ağrıyı açıklayabilecek şiddet ve nitelikte değildir. Tedavi ekibi sıklıkla kronik ağrıya da akut ağrıdaki gibi yaklaşma ve benzer tedavileri uygulama eğilimindedir. Oysa ki ciddi bir huzursuzluk içinde olan kronik ağrılı hastanın davranışı, akut ağrılı hastadan oldukça farklıdır. Özellikle ağrının tedaviye dirençli olduğu durumlarda, hasta ile tedavi ekibinin ilişkisi giderek gerginleşebilir. Öyle ki yakınmalarına bir ölçüde alışmış olan hastanın hoş uyaranlar karşısında zaman zaman ağrısı yokmuş gibi davranması, tedavi ekibinde ağrının "gerçek" olup olmadığı kuşkusunu uyandırabilir.

Ağrının algılanmasında emosyonel etmenler ve kişinin psişik gereksinimleri birlikte rol oynarken, bazı hastalarda -özellikle de kronik ağrı hastalarında- acı çekme boyutu da eklenir. Acı çekme, ağrıya verilen olumsuz emosyonel yanıttır ki, depresyon ve anksiyete bu bağlamda ele alınabilir.

Hastalığa sığınma tutumu olarak ağrı davranışı ise, hastanın ağrısına ve ağrıyı algılamasına çevrenin (hekimler, aile, toplum değerleri) verdiği yanıtlarla (pekiştirme) gelişen bir süreçtir.

Kronik ağrı mevcut fiziksel patoloji ile açıklanamayan, yerleşik maladaptif davranışlar, narkotiklerin kronik kullanımı, insanlar arası ilişkilerde bozukluklar, tedaviye bağımlılık, sağlık hizmetlerini aşırı kullanma, hastanın psişik gereksinimleri ile çevre ilişkileri çerçevesinde gelişen, koşullanma ve öğrenme süreçlerini içeren davranışlardır. Burada sorun hasar ve ağrı değil, hastanın (ağrıya) verdiği tepkidir. Kronik ağrı sendromunun gelişmemesi için akut dönemde yeterli tedavi, çözüm ve bilgilendirme gerekir. Davranışçı tedaviler "ağrı davranışı" nın ve buna ilişkin (yanlış) öğrenmelerin değiştirilmesini amaçlar.

Ağrı yakınmasının somatik ve fizyopatolojik bozukluklarla açıklanamadığı kronik ağrıda;

-semptom kontrolüne dönük bilinen tıbbi-cerrahi yöntemlere çok sık başvurma,

-ağrı ile baş edebilme ya da birlikte yaşamaya dönük çabalar yerine, tedavi sorumluluğunu tümüyle hekime yükleme eğilimi,

-beceri yoksunluğu, içsel ketlenmeler, başarısızlık kaygısı nedeniyle sağlıklı rollerin takınılmasından kaçınma,

-belirgin biçimde hasta rolünü sürdürmeye dönük davranışlar, reddedilme ve terkedilmeye duyarlılık söz konusudur.

Hastaların ağrıya verdikleri önem, ağrıyı yorumlama biçimleri ve ağrıya tepki olarak ortaya koydukları davranışlar, daha önceki deneyim ve kişilikleri ile yakından ilgilidir. Ağrıya verilen önem -bir anlamda- bilinçdışı bir güçlük ve çatışmadan sakınmaya yönelik olabilir (birincil kazanç); buna görünür bir yükümlülükden bilinçli olarak kaçınma davranışı ve hasta rolü de (ikincil kazanç) eklenebilir.

Kronik ağrı hastalarında depresyon insidansı ve prevalansı, normal nüfusa göre anlamlı oranda yüksektir. Kronik ağrı sendromunun temel belirtileri; ağrı, anksiyete, depresyon ve uykusuzlukdur. Bu hastalarda depresyonun nörovejetatif bulguları da sık görülür. Öte yandan depresif hastalarda da (fonksiyonel) ağrı yakınması oldukça yaygındır. Bazı klinisyenler kronik ağrıyı, bir depresyon eşdeğeri (maskeli depresyon) olarak değerlendirme eğilimindedir.

Ciddi fiziksel hastalıklarda regresyon ve bağımlılık gibi uyum güçlükleri görülebilir ki, bunu ruhsal bir hastalıkla karıştırmamak gerekir. Bu hastaların yaşam öykülerinde; 15 yaşından önce ana-baba kaybı, geniş aileden gelme, ailede beden dilinin yaygın kullanılması gibi ortak özelliklerin bulunduğu bildirilmiştir.

Yakınmaların dramatik ifade edilmesi, ağrının ortaya çıkışının yaşam olayları ile ilişkili olması, birden çok sistemin tutulması, ailede kronik hastalık ya da şiddet öyküsünün bulunması, yadsımanın kullanılması, ağrı davranışının çevre tarafından pekiştirilmesi gibi özellikler, belirtilerin psikojenik olduğu yönünde ipuçları olarak kabul edilmektedir.

AĞRI SENDROMLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ

I.Biyolojik tedaviler

a.İlaçlar:

-norotik analjezikler

-norotik olmayan analjezikler

-antiinflamatuvarlar

-antidepresanlar

-antipsikotikler

-amino asit prekürsörleri

b.Diğer tıbbi ve cerrahi yöntemler:

-sinir blokları

-trankütan sinir uyarılması

-fizik tedavi (egzersiz, masaj, ısı)

-akupunktür

-nöro-servikal yöntemler

II.Psikolojik tedaviler

- destekleyici psikoterapi

- krize müdahale

- içgörü kazandırıcı yöntemler

- davranışçı tedaviler

- hipnoz

-"biofeedback"

- kognitif psikoterapi

KRONİK AĞRININ TEDAVİSİ

Hastayı ve yakınlarını ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal bileşenleri konusunda bilgilendirmek ve eğitmek ağrı tedavisinin başta gelen en temel ilkeleridir. Kronik ağrının tedavisinde amaç iyileştirmeden çok, ağrı ve acıyı azaltarak, iyilik durumunu, psikososyal uyumu ve üretkenliği artırmak olmalıdır:

-Hasta multidisipliner tedavi ekibince izlenmelidir.

-Narkotik ilaç kullanımından mümkün olduğunca sakınılmalıdır.

-Eşlik eden (sıklıkla depresyon veya somatizasyon) psikiyatrik morbiditenin tedavisine çalışılmalıdır.

-Hastanın ağrı ya da acıyı ve ağrı davranışını artıran psikososyal streslerle baş etmesine yardımcı olunmalıdır.

-Hastanın genel işlevselliğinin artması sağlanmalıdır.

Hastanın ağrının anlamına ilişkin bilgi ve tutumu, ağrıya vereceği tepkiyi etkiler. Kendisine ne olacağını bilemeyen, özürlü kalacağını ve özerkliğini yitireceğini sanan ve bu nedenle kaygılanan hastanın bilgilendirilmesi ve kaygılarının yatıştırılması gerekir.

Tedavi yaklaşımında hastanın güveni kazanılmalı ve işbirliği yapması sağlanmalıdır. Hastanın ağrısı ve kaygısı giderildikten sonra rehabilitasyona dönük girişimlerde bulunulur. Psikiyatrik rehabilitasyon, hastanın duyguların ifade etmesine yardımcı olmanın yanı sıra -kognitif açıdan- hastadaki “koşullanmış umarsızlık” düşüncesinin “öğrenilmiş üretkenlik” e dönüşmesini amaçlar.

KRONİK AĞRI SENDROMLARININ TEDAVİSİNDE GENEL İLKELER

-İster fizyolojik, ister psikojenik nedenlere bağlı olsun, ağrı gerçek olarak acı verici bir yaşantı olarak algılanır ve yaşanır.

-Yakınmaların ifade ediliş biçiminin yanı sıra eşlik eden duygu ve tutumlar da gözlenmelidir.

-Hastanın yaşamöyküsü yansız bir tutumla dinlenmeli, kızgınlık ve öfke gibi duygularını ifade etmesi cesaretlendirilmelidir.

Kronik ağrısı olan hasta, psikiyatrik değerlendirmeye karşı sıklıkla "Benim gerçek ağrım var, kafamda sorunum yok" diye direnir. İlgili hekim ağrının -etyolojisi ne olursa olsun- hasta için gerçek ve hoş olmayan bir yaşantı olduğunu kabul etmeli ve hastaya biyopsikososyal yaklaşımda bulunmalıdır; gerekiyorsa psikiyatri ile işbirliğine girmelidir. Hastalar genellikle yakınma ve davranışlarının kökeninde psikolojik süreçlerin olabileceği düşüncesine karşı çıkarlar. Çoğunlukla duygudurumlarını ifade etmekte de güçlük çektikleri için ağrının psikojenik kökenli olabileceği yönündeki yaklaşımlar hekimle kurulan ilişkiyi baştan zedeleyebilir. Burada amaç, ağrı yakınması ile yaşam deneyimleri ve duygusal durum arasındaki ilişkinin hasta tarafından farkedilmesini sağlamak olmalıdır. Hastalarla yapılan görüşmelerde öncelikle ağrının yaşamlarını nasıl etkilediği, onları nelerden alıkoyduğu, hangi isteklerini engellediği tartışılmalı ve genel olarak yaşam alanlarındaki işlevselliğin artırılması amaçlanmalıdır. Yeterli bir belirti denetimi sağlandıktan sonra görüşmeler ağrı yakınmalarına değil, affektif durum ve psikososyal alana odaklanarak sürdürülmelidir. Sürekli ağrının konuşulmasına ya da ağrının azaltılmasına yönelik girişimler, ağrı duygusunu ve ağrı davranışını artırabilir.

Ağrının hastanın yaşamını ne düzeyde etkilediğini belirlemek amacıyla hastadan, saatlere bölünmüş bir günlük tutması istenebilir. Günlük tutmak, bir anlamda, hastanın gün boyu dikkatini ağrıya odaklaması demek oluyorsa da, ağrıyı başlatan etkenlerin saptanmasında yararlı olabilir. Ağrı davranışını değerlendirmede kullanılabilecek diğer veriler ağrı kesici kullanma, doktora ya da acil servise başvurma sıklığı ve geçirilen operasyon sayısıdır. Hastanın görüşme sırasındaki inleme, yüz buruşturma, postür alma sayısı ile görüşme dışında bu davranışları gösterme sayısı karşılaştırılmalıdır.

Fizyolojik ağrıya bağlı davranış ve belirtileri ruhsal kökenli ağrının belirtilerinden ayırt etmek kolay olmayabilir. Günümüzde “Psikojenik Ağrı” tanısı organik nedenlerin dışlanması yoluyla koyulmaktadır.

Kronik ağrı sendromu, hastanın biyolojik, davranışsal, bilişsel ve duygusal yönlerine eğilen bütüncül bir yaklaşımla ele alınmalıdır. Gereksiz incelemeler, uzun istirahat raporları, hastanın hemen iyileşme beklentisi ve doktor doktor dolaşması ağrının kronikleşme riskini artırır.

Psikojenik ağrı düşünülen olgularda, psikiyatrik değerlendirmenin bir dizi inceleme yapılmadan önce istenmesi çok önemlidir. İleri ve özellikle invazif incelemeler yakınma ve ağrı davranışını pekiştirebilir. Herhangi bir ağrı yakınmasında organik patolojinin yokluğu hekimde, ağrının çeşitli psişik gereksinimleri karşıladığı ve iletişim yolu olarak kullanıldığı düşüncesini uyarmalıdır.

Ağrının tedavisine yönelik davranışçı yaklaşımlar; ağrı ilaçlarının dozunun düşürülmesini, ağrıyı artıran kaygı, depresyon ve kas gerginliğinin azaltılmasını, ağrının bir iletişim biçimi olarak kullanılması engellemeyi ve sosyal iletişimin artırılmasını amaçlar. Bu bağlamda davranışçı tedavi ağrıya değil, ona eşlik eden davranış kalıplarının düzeltilmesine yöneliktir; ağrıyı azaltan, fiziksel ve psikososyal işlerliği artıran davranışların ödüllendirilmesi amaçlar.

Fiziksel hastalıklardaki psikiyatrik ve psikososyal morbiditenin tanı ve tedavisine dönük bir bilim dalı olan Liyazon Psikiyatrisinin ağrı ünitelerindeki işlevleri şöyle özetnenebilir:

-ayırıcı tanıda yardımcı olmak,

-eşlik eden psikiyatrik ve psikososyal morbiditenin tanımlanması ve tedavisi,

-tıbbi izleme ilişkin görüş bildirmek (analjezik+ psikotrop ilaç kullanımı),

-tıbbi tedavi ekibi ile görüşülerek, hastanın tedavisini uygun bir psikopsikososyal sistem modeli içinde formüle etmek,

hastalığın psişik ve psikososyal boyutunun anlaşılmasına yardımcı olmak,

-hastalığa karşı geliştirilen psikopatolojik reaksiyonlar ve uyum güçlüklerinin tedavisini yürütmek,

-psikofarmakolojik tedavilerin yanında psikoterapötik-davranışçı bireysel ve/veya grup tedavilerini uygulamak.

1. Tanı ölçütleri karşılanıyorsa, Major Depresyon ya da Distimik Bozukluk tanısı konulmalı ve bu durum kronik ağrı sendromuna eşlik eden depresif belirtilerden ayırt edilebilmelidir.
2. Antidepresan endikasyonları bilinmeli, duygudurum bozukluğu varsa antidepresan dozda, yoksa ağrı giderici dozda antidepresan kullanılmalıdır.
3. Ağrı hastalarında destekleyici, bilişsel, davranışsal yöntemlerin uygulandığı grup ya da aile terapileri yararlı olabilir.
4. Anksiyetenin yatıştırılması öncelik taşır, anksiyete bozukluklarını tanımak, uygun terapi yöntemlerini bilmek gerekir. Yoğun anksiyetesi olan hastaların ağrı kontrolü genellikle daha güçtür ve daha fazla sorunları olur.
5. Öfke, kronik ağrı hastalarında sık görülür ve yoğunluğu ağrının şiddeti ile paraleldir. Korku ve kederle birlikte ağrının affektif bileşenlerinden biri olabilleceği gibi depresyonun göstergeside olabilir. Öfke nöbetlerini sağaltılabilir bir belirti olarak ele almakta yarar vardır.
6. Opioid kullanımı ve detoksifikasyonu hakkında bilgili olmak gerekir.
7. Somotoform bozukluklar ve hipokondriazisi olan hastalar için destekleyici, güven verici, hastanın ilgisini yönlendirici, anlayışlı bir tutumun yararı vardır.
8. Eş ya da bir hasta yakını ile görüşme çok değerli, ulaşılması güç bilgiler sağlayabilir. Sosyal, kişilerarası ilişkiler ve ağrı davranışlarının gözlemi ağrıya katkıda bulunan faktörler konusunda bilgi verir.
9. Ağrının kontrolünde başetme mekanizmaları önemlidir. Yaş, kişilik, cinsiyete göre değişen stratejiler uygulanabilir.
10. Ağrı hastalarının önemli bir kısmında uyku sorunları vardır. Uyku laboratuvarı çalışmaları, ağrı hastalarının insomniak hastalardan daha az uyuduklarını, ağrı hastalarında noktürnal miyoklonus ve alfa intrüzyonu olabildiğini göstermiştir. Ağrı şiddeti arttıkça uyku azalmaktadır. Genellikle trisiklik antidepresanlara, hipnotiklere ve relaksasyona yanıt verirler.
11. Tedavi arayan hastanın hedefleri, terapistten farklı olabilir. Hastanın tedaviden memnuniyeti bu hedeflere ulaşabilmesi ile ilgilidir.
12. Kişi yaşamındaki ana sorunları tanımlaması için yüreklendirilmeli bu sorunlara özel olarak eğilmesi gerektiğinde de desteklenmelidir.
13. Hastanın geçmişteki iş ve eğitim düzeyi bilinmeli, bazen iş için yeni bir eğitim ve yönlendirmenin rehabilitasyonun bir parçası olduğu akılda tutulmalıdır.
14. Hastanın içgörüsünü geliştirmek, aileye durumu açıklayabilmek ve bilişsel tedavilere yönlendirebilmek için, uzun süre ağrının davranışlara etkisini konuşup yönlendirebilecek durumda olmak gerekir.

KRONİK AĞRI İLE İLİŞKİLİ PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

Kronik ağrı tek başına bir psikiyatrik tanı olabildiği gibi, bir psikiyatrik bozukluğun belirtisi de olabilir ya da sendroma bazı psikiyatrik bozukluklar eşlik edebilir. Bu bölümde önce ağrı bozukluğuna değinilecek, daha sonra ağrı bozukluğu ile birlikte sık görülen ya da ayırıcı tanı açısından göz önünde bulundurulması gereken psikiyatrik bozukluklar gözden geçirilecektir.

AĞRI BOZUKLUĞU

Ağrının kişinin günlük yaşantısını bozacak ve yoğun sıkıntı verecek düzeyde olduğu bir bozukluktur. DSM-IV'te ağrının düzeyini belirtmekten çok başlangıç, şiddet, süre ve alevlenmede ruhsal etmenlerin önemli rolü olup olmadığı kararına dayanan bir yaklaşım benimsenmiştir. Ayrıca psikolojik etmenlerin eşlik ettiği ve hem psikolojik etmenlerin, hem de genel tıbbi bir durumun eşlik ettiği ağrı bozukluğu olarak iki alt tipe, 6 aydan kısa sürdüğünde akut, uzun sürdüğünde kronik kategorilerine ayrılmıştır.

DEPRESİF BOZUKLUKLAR

Depresyon ve kronik ağrının iki yönlü bir ilişkisi vardır, kronik ağrı depresyona yol açabilir ya da depresif hastalar ağrı yakınması ile karşımıza çıkabilir. Kronik ağrısı olan hastaların %30-40'ında depresif semptomatoloji, %5-10'unda majör depresyon vardır. Yadsıma, ruhsal hastalığı bedensel yakınmalarla örtme, alkol, madde, analjezik kötüye kullanımı depresyonu gizleyebilir. “Ağrı dışında ya da ağrıyla birlikte üzüntü, keder, karamsarlık var mı? Yaşamdan tat alabiliyor musunuz? Zevkle yapabildiğiniz şeyler var mı?” soruları kronik ağrısı olan her hastaya sorulmalıdır. Ağrılı bir hastada depresyon asla normal bir yanıt gibi kabul edilmemeli, uygun dozda antidepresanla yeterli bir şekilde tedavi edilmelidir.

Depresyon hastalarının %60 kadarı ağrıdan yakınabilir, kronik ağrı hastalarında depresyonda görülebilecek bazı yakınmalar sık görülür. Kronik ağrı ve depresyonun bu yakın ilgisi 'ağrı-yönelimli depresyon'adı altında bir depresyon grubu hastalık olduğu ve ilk önce antidepresanla sağaltılması gerektiği düşüncesini getirmiştir.

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Anksiyete ağrının yalnızca bir bileşeni olarak değil aynı zamanda nedeni, sonucu, ağrıdan bağımsız eşzamanlı bir başka belirti olarak da ortaya çıkabilir. Ağrı ile birlikte görülen bozuklukların tedavisi ise anksiyete ile birlikte ağrı yakınmasını da azaltır. Hastalarda görülen huzursuzluk ve sıkıntının sonuç mu, neden mi olduğu yolundaki tartışmalar ağrı ve duyguların birbirlerini etkileyen iki yönlü süreçler olarak işlediği yönündedir.

SOMATOFORM BOZUKLUKLAR

Somatoform Bozuklukların ayırıcı tanısı bazı güçlükler taşır. Tanı konamayan bir tıbbi durum yanlışlıkla 'psikolojik' diye adlandırılabilir. Bir ağrının ne kadar şiddetli olduğunun, ne oranda fizyolojik nedenlerle açıklanabilecek şiddeti aştığının ayrımını yapmak kimi zaman olanaksız denebilecek kadar zordur. Uzun dönem izleme ile konversiyon bozukluğu hastalarının %50'sinde organik bir etyoloji saptandığı göz önünde bulundurulursa yanılgı olasılığının yüksekliği anlaşılabilir. Kronik ağrı hastalarındaki bedensel uğraşların genellikle depresyonla ilişkili görülmesine karşın, bazı kronik ağrı hastaları hipokondiriazis tanısı alabilirler. Kronik ağrı yakınması ile ortaya çıkan hipokondriazisde en sık görülen yakınmalar karın ağrısı, kötü postürle ilgili ağrı ve perine ağrısıdır.

ŞİZOFRENİK BOZUKLUK

Şizofrenide ağrının temel yakınma olması çok enderdir. Normallerle karşılaştırıldığında şizofreni hastaları ağrılı uyarana daha az duyarlı bulunmuştur. Şizofreni hastalarında daha çok fizik ve psikolojik nedenli ağrılar, ender olarak da sanrılara bağlı ağrı görülür

KANSER AĞRISI

Kanser tanısı alan kişilerin en önemli korkularından birisi dayanılmaz ağrılar içinde ölmektir. Günümüzde 14 milyon kanserli hastanın yaşadığı ve hastaların yaklaşık %50-80 oranında ağrıdan yakındığı düşünülmektedir. Gelişen kanser tedavileri ile yaşam süresi ve iyileşme oranları uzamış, kanserde ağrının etkin kontrol şansı artmıştır. Bu gelişmelere karşın, yaşamı tehdit eden bir hastalıkla mücadele ederken ağrının hasta için önemi, yaşam kalitesini ne derece bozulduğu gözden kaçabilir. Oysa kanser ağrısı tedavi edilebilir ve edilmelidir de. Ağrı acı vermesi ve günlük yaşamın akışını bozmasının yanı sıra hastayı kanserin kötüye gittiği, dayanılmaz ağrıları olacağı ve kontrol edilemeyeceği endişeleri içinde bırakır. Kanser ağrısının tedavisi bilgi ve güvence verme ile başlar. Daha sonra ağrı nedeni cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hormon tedavisi gibi yollarla sağaltılmaya çalışılır. Psikiyatrik bozuklukların tedavisiyle (anksiyolitik, antidepresan, relaksasyon) ağrı eşiği yükseltilebilir. Bu tedaviler yeterli olmazsa termokoagülasyon, kimyasal nöroliz gibi yöntemlerle ağrı yolları tahrip edilebilir. Kanser ağrısının tedavisinde opioid kullanımından çekinmemelidir. Bağımlılık madde ve kişilik etkileşimi ile olur, yalnızca maddeye bağlı değildir. Tıbbi nedenlerle opioid kullanılan kişilerde bağımlılığın ciddi bir sorun oluşturması enderdir. Fizyolojik bağımlılık oluşsa da tedavisi mümkündür.

AĞRI TEDAVİSİNDE PSİKİYATRİK VE PSİKOLOJİK YÖNTEMLER

Her hastanın ilaç gereksinimi ve kullanabileceği tedavi yöntemleri aynı değildir. Sıklıkla birden fazla tedavi yöntemi birlikte uygulanır. İlaç, fizik tedavi, psikoterapi kombinasyonu kapalı ağrı döngüsünü kırmakta oldukça yararlı olur. Hastalar özellikle yakınmalarının organik bir temeli olmadığı konusunda duyarlıdır. Terapinin amaçları hakkında hastaya yeterli bilgi verilirken aynı zamanda TENS gibi fizik yöntemleri birlikte uygulamak, terapinin etkisini güçlendirecek ve hastayı yalnızca sözel ve davranışsal yaklaşımlarla iyileşmiş olmanın (ağrının hayali olduğunun düşünülebileceği) sıkıntısından kurtaracaktır. Uygun terapi modelinin seçiminde, ağrının özellikleri kadar hastanın gereksinimleri de dikkate alınmalıdır. (Örneğin, çok gergin, eşi ile ciddi sorunları olan, hatalı oturma gibi fizik hareketlerinin düzeltilmesi gereken bir bel ağrısı hastasına relaksasyon, eğitim ve aile terapisinin aynı dönem içinde başlanıp sürdürülmesi.) Kronik ağrı sendromu olan hastalarda depresyon, distimi gibi psikiyatrik bozuklukların sık bulunduğundan söz edilmiştir. Eğer böyle bir bozukluk gözlenirse antidepresan dozunu yükseltme gibi uygun farmakoterapi ve psikoterapi uygulanması ve yine kronik ağrı hastalarında sıkça görülen uyku bozukluklarının da ayrıca sağaltılması gerekir.

Antikonvülsanlar ve Benzodiazepinler: Nöropatik ağrıda karbamazepin, klonazepam ve fenitoin kullanılır. Bu ilaçlar nöronların aşırı duyarlılığını azaltır ve uyarılabilme eşiğini düşürür. Karbamazepin trigeminal nevralji, postherpetik ağrı, postsempatik ağrı, diabetik nöropatide diğer antikonvülsanlardan daha yararlı bulunmuştur. Valproat migrende, amitriptilinle birlikte, küme baş ağrısı, post herpetik nevraljide kullanılmış ve yararlı bulunmuştur. Klonazepam GABA reseptörlerini etkileyerek ağrı iletimini azaltır. Benzodiazepinlerin antidepresan ya da opioidlerle kombinasyonu denenebilir.

Antidepresanlar: Antidepresanların ağrı giderici etkisi, duygudurumu üzerine olan etkisinden ve kişide depresyon olup olmamasında bağımsızdır. Ağrı giderici etkileri; membran stabilizasyonu, antihistaminik etki, peptit sinerjizmi ve beyin opiyat reseptörlerine bağlanmaları iledir. Antidepresanlar terminal kanser, postherpetik nevralji, artrit, vasküler ve gerilim baş ağrısı, fasial ağrı, fibromiyaljide yararlı bulunmuştur. Genellikle serotonin mekanizması üzerinde etki eden antidepresanlar, antidepresan etkiden daha düşük bir dozda ağrı giderici olarak kullanılırlar ve ağrı kesici etkileri daha kısa sürede görülür. Bu alanda en çok denenmiş olan antidepresan, amitriptilindir. Ağrı giderici etkisinin yanı sıra sedatif etkisinden yararlanabilmek için 10 mg gibi düşük bir doz gece verilebilir. Ayrıca depresyon ya da anksiyete bozukluğu gibi ek bir psikiyatrik tablonun varlığı ağrının kontrolünü güçleştirir. Bu durumda yeterli doz ve süre antidepresan, gerekiyorsa anksiyolitik ile birlikte kullanılmalıdır.

TERAPİLER

Kas Gevşemesi (Relaksasyon): İlk olarak Jacobson tarafından tanımlanan gevşeme eğitimi genellikle kademeli olarak kasları germe ve gevşetme tekniklerini içerir. Hastalara belirtilen bir kas grubunu germeleri ve yorulana dek öyle kalmaları söylenir. Daha sonra hasta bu kaslarını gevşetir ve farklı bir grubu kasar. Bu teknik pratik yapmayı gerektirir, birçok hasta evde çalışmak için kasetleri yararlı bulduğunu belirtmiştir. Bu yöntemde yararlanmayan hastalar sıklıkla kas gerginliği düzeyinin gösterilebildiği biyolojik geri-bildirimden yararlanır.

BİYOLOJİK GERİ-BİLDİRİM (BIOFEEDBACK): Biyolojik geri-bildirim, fizyolojik bir işlevi kontrol etmeye ya da gevşemeye yardım amacıyla hastanın bilgilendirilmesi temeline dayanır. Örneğin gerilim baş ağrısında, baş ve yüz kaslarından elektrotlar aracılığıyla alınan elektrik aktivitesinin hasta tarafından ses ya da renk olarak algılanması sağlanır; böylece hasta, sesin azalmasından ya da renk değişikliğinden gevşemenin olup olmadığını anlar. Çevresel kan basıncı, nabız gibi fizyolojik işlevleri kontrolde çok etkin bir araç olan biyolojik geri bildirim renk tonları, ses tonları olarak işlevdeki kontrolü bildirir. Bu teknik, baş ağrısı (migren, gerginlik), boyun ve bel ağrıları, fantom ağrısı ve çevresel damar hastalıklarındaki iskemik ağrının kontrolünde yararlı bulunmuştur. En sık gerilim baş ağrılarında çalışılmıştır.

GİRİŞKENLİK EĞİTİMİ: Kronik ağrı hastalarında, düşük benlik değeri, girişken olmama ve öfkesini uygun biçimde boşaltamama sıkça gözlenir. Terapinin amacı, hastada kişilerarası ilişkiler düzeyinde özerklik, girişikenlik ve duruma egemenlik duygularının geliştirilmesidir.

DAVRANIŞ TEDAVİSİ: Hastanın ağrı davranışını ve ağrı yaşantısını artırdığı düşünülen davranışların -öğrenme teorisi temelinde- değiştirilmesidir. Amaç, hastanın işlev düzeyini artırmak, kötü uyumlu davranışlarını azaltmak ve ağrı kesici ilaç kullanımını önce azaltıp, sonra tümüyle kesmektir. Aile tedavi ekibince eğitilir; ağrı anlatımı (yüz buruşturma, inleme, hareketsiz kalma) görmezden gelinir, fizik aktivite gibi iyi uyumlu davranışlar ise özendirilir ve ödüllendirilir.

BİLİŞSEL TERAPİ: Önce ağrıya özgü kognisyonlar tanımlanır ve daha uygun olumlu kognisyonlarla değiştirilmeye çalışılır. Bunun yanı sıra, stresle başetme, girişkenlik eğitimi ve ağrının kökeni konusunda bilgilendirme gibi tekniklerden de yararlanılabilir. Hastanın, ağrıyı algılaması ve yanıtının değiştirilmesi hedeflenir. Kognitif terapilerin ağrının bildirilen şiddetini azalttığı gözlenmiş olmasına karşın, standart yöntemlerle ölçüm yapılan ve kontrol grubu olan araştırmaların azlığı araştırma sonuçlarının karşılaştırılabilmesine engeldir.

EĞİTİM: Kronik ağrı programlarının çoğu hastayı durumu ile ilgili bilgilendirir. Ağrının kökeni, basit anatomik ve fizyolojik bilgiler verilir. Hastalara, gerçek dışı beklentilerini değiştirmekte ve durumlarının neden olduğu sınırlılıkları kabul etmede yardımcı olunur.

AİLE TERAPİSİ: Ailenin kronik ağrıdan etkilendiği bilinir ve bazı davranışçı tedavilerde aile bireyleri de tedavi grubuna alınır. Bazen aileye daha özgün bir yaklaşım gerekir. Aile terapisi (eş, çocuklar) ağrı yakınması ile aile bireyleri arasındaki ilişkiyi araştırır. Ağrı aile sorunlarının dile gelme biçimi olduğunda, sıklıkla ailedeki gerginlikle ortaya çıkar ya da kızgınlık ve duygusal gereksinimlerin uygun anlatımı engellendiğinde bir iletişim biçimi olabilir. Böyle durumlarda ağrı bir aile sorunu olarak ele alınır ve terapi süreci aile ile birlikte yürütülür.

HİPNOZ: Ondokuzuncu yüzyılın ilk yarısında operasyonlarda analjeziyi sağlamak için kullanılan hipnoz, ağrının kontrolünde kullanılan en sık yöntemlerden biridir. Buna karşın etki mekanizması tam bilinmemekte, ağrının hipnoz sonucu oluşan bazı fizyolojik değişikliklerle iyileştiğinden söz edilmektedir. Bilişsel süreçteki değişiklikler ise daha iyi tanımlanmıştır. Hipnotik analjezide bilginin kaydedildiği fakat bilince gönderilmediği belirtilir. Önemli elemanlar, mental relaksasyon, dikkati odaklaştırma, artmış telkine yatkınlıktır. Kanser, baş-boyun bölgesi ve fantom ağrılarında başarıyla kullanılmıştır.

PSİKODİNAMİK YAKLAŞIMLAR: Bireysel psikodinamik psikoterapinin amacı, ağrı yakınmasının gelişmesinde öfke, saldırganlık ve suçululuğun yerinin aydınlatılmasıdır. Destekleyici psikoterapilerde hastanın başetme mekanizmaları güçlendirilir, terapist öneriler, akıl yürütmeler, netleştirme ve cesaret vermeyi kullanabilir. Yoğun, kısa dönemli terapilerin yararlı olduğu bildirilmiştir. Psikodinamik yönelimli psikoterapilerde programı bırakma yüksek ve yararlanım düşük bulunmuş ve hastalarda sık gözlenen aleksitimik özellikler nedeni ile ağrı hastalarının bu tip terapilere uygun olmadıkları kanısına varılmıştır.

STRESLE BAŞETME: Ağrıyı artıran stresli durumları tanımayı ve verilen yanıt değiştirmeyi hedefler. Stresli durumlar tanımlandıktan sonra hastanın başetme yolları tartışılır ve daha iyi uyum için öneriler getirilir.

SOSYAL DESTEK GRUPLARI: Hastaların sosyal izolasyonlarını düzeltmek için sağlık grubu (yürüyüş) ya da bilgi ve beceri kursları gibi etkinliklere katılmalarını sağlamak tedavi programının bir parçası olabilir.

İŞ-UĞRAŞI TERAPİSİ: Günlük yaşamın gereksinimlerini karşılayabilmek için hastalara yardım ve danışmanlığı içerir. Hastanın yıkımı ve yetersizlikleri yerine beceri ve güçlerine odaklaşıp kendine yeterli durum sağlanmaya çalışılır. Eski işlerini sürdürmeyen hastalar için iş danışmanlığı gerekebilir. Bu ilgiler, yetenekler ve iş olasılıklarının değerlendirilmesi, hastanın bunlara göre yönlendirilmesi ve bu işler için gerekiyorsa eğitim, kurs gibi bağlantıların sağlanmasıdır.

KAYNAKLAR

1 - Monks R ( Edt Wall DP, Melzack R) Psychotropic drugs.Textbook of pain. 3th edition, 1994. Churchill Livingstone Butler & Tanner ltd. London 963-989.

2 - Lang E, Hord AD, Denson D. Pain management, new cocepts. Anesthesiology V63 No.34 September, 1995. 209

3 - Songer AD, Schulte H, Galler S B, Neuropathic pain of peripheral origin: Advabces in pharmacologic treatment. Neurology (45) (Suppl. 9 )17-25 1995.

4 - Mons R. (edt. Bonica JS,) Psychotropic drugs. The Management of Pain. 2^nd. edition 1990. Lea & Febiger, Philadelphia USA. 16776-1689

5 - Biological therapies. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of psychiatry. 7^th edition 1994 Williams & Wilkins USA. 865-1015

6 - Foster AC, Bafaloukus J; paroxetine in the treatment of choronic daily headache. Headache; 34: 587-89, 1994.

7 - Longemark M, Bach FW, Olesen J. Sulpiride and paroxetine in the treatment of choronic tension-type headache. A comparetive double-blind study. Cephalgia. 9:398-399, 1989.

8 - Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. J. Neurol neurosurg psychiatry. 1996 sep. 285-290.

9 - Başak y, Yılmazer N, Özkan S. Ayaktan izlenen kronik bağrı hastalarının psikiyatrik değerlendirilmesi. III: ulusal konsültasyon liyezon psikiyatri kongresi ve mezuniyet sonrası eğitim kursu kitapcığı. 371-76

10 - Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı Dördüncü baskı (DSM IV ), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1996.

11 - Psikiyatri Temel Kitabı (Eds Güleç C, Köroğlu E). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, 537-544.

12 - Soykan A, Kumbasar H. Kronik Ağrı tedavisinde Psikiyatrik yaklaşımlar. Klinik Psikiyatri Dergisi, cilt:2, sayı:2, 1999.