Prof. Dr. Geylan Işık (ÇÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı)

AIDS'DE (Acquired Immune Deficiency Syndrome) AĞRI VE TEDAVİSİ

Ağrı AIDS'de sık görülen bir sorundur. Yakın zamana kadar AIDS hastalarının çoğunluğu tarafından önemsenmeyen, daha kötüsü reddedilen ağrının bu gün öncelikle tedavi edilmesi gereken bir sorun olduğu anlaşılmıştır. Ağrısı olan hastaların % 85'inde ne yazık ki etkin bir ağrı tedavisi uygulanmamaktadır (8, 9). Bu oran aynı durumdaki kanser hastalarının iki katıdır. Ağrı hayat kalitesini etkilediği kadar fizyolojik ve fonksiyonel morbiditeyi de önemli oranda etkiler (14).

AIDS'de ağrı hastanın fizyolojik, psikososyal ve kognitif değişiklikleri ile yakından ilgilidir. Bu nedenle aynı kanser ağrısında olduğu gibi multidisipliner bir yaklaşımla irdelenmelidir (8, 9, 44). Tedavi ağrının altında yatan nedene yönelik olmalı, ilaç kombinasyonları dikkatle seçilmeli ve psikososyal faktörler dikkate alınmalıdır. Kanser ağrısı farmakolojik tedavi ilkeleri (opioidlerin doz titrasyonu, adjuvan analjezik uygulaması ve saat uygulaması) AIDS için de geçerlidir (8, 9, 23, 44).

Ağrı İnsidansı

AIDS'de ağrı görülme sıklığı % 25 (30)- 80 arasındadır ve genellikle birden fazla tipte ve yerde hissedilir (8, 9, 12, 54, 69, 75). Ciddi ağrı insidansı erken devrede % 25 - 30, hareketli, hastalarda % 50, yatan hastalarda ise % 50 - 60 arasındadır (9).

AIDS'de Ağrı Sendromları

AIDS'de bir çok ağrı sendromu tanımlanmıştır. Ağrıların % 60'ı viral tutulum veya immünsupresyona, % 30'u tedaviye (özellikle agresif antiviral tedavi), % 10'u ise AIDS ile ilgisi olmayan kronik hastalıklara bağlıdır (13, 41). Klinikte orjini açısından genellikle 3 tip ağrı gözlenir: Nosiseptif ağrı, Nöropatik ağrı ve İdiopatik veya AIDS ile ilgisi olmayan ağrı (7, 54, 62, 75).

I. Nosiseptif ağrı

Doku hasarı sonucu ortaya çıkan (potasyum, histamin, asetilkolin, serotonin, ATP, bradikinin, prostaglandinler, nosiseptörlerden salınan nöropeptidler özellikle P maddesi) mediyatörlerin uyardığı nosiseptörlerden başlayıp sinirler ve santral yollarla taşınan santral sinir sisteminin (SSS) fonksiyonel ve normal olduğu ağrı tipidir (7, 54, 71).

AIDS'de nosiseptif ağrı nedenleri

Cilt Ağrısı

Derin Somatik Ağrı

Visseral Ağrı

Abdominal ağrı: Karın ağrısı sıklıkla gastrointestinal enfeksiyonlar (kriptospirodiosis) ve bunun sonucu gelişen organomegali ve obstrüksiyonlara bağlıdır. Diğer nedenler tümör (kaposi sarkomu), gastrit, pankreatit ve safra yolları patolojileridir. AIDS'de hastaların % 12 - 25'inde karın ağrısı kanser ağrısının tersine kabızlıktan çok diare ile birliktedir (3). Ciddi akut karın ağrısı genellikle HIV (human immunodeficiency virus) enfeksiyonu sonucudur ve hayatın kısaldığına işaret eder (20).

Başağrısı

Başağrısı en sıklıkla gerilim (% 63) veya vasküler migren (% 20) tipindedir ancak, AZT tedavisi sırasında da % 15 - 40 oranında oluşabilir (7, 9). T Lenfositlerin sayısının 200/mm3'ün altına düştüğü durumlarda başağrısının HIV ensefaliti, SSS enfeksiyonu (özellikle toksoplazmosis) ve SSS lenfoması gibi çok ciddi nedenlere bağlı olabileceği anımsanmalıdır (9, 22).

II. Nöropatik Ağrı

Periferik sinirler veya santral sinir sistemi disfonksiyonuna bağlı ağrılardır. Bu tip ağrıda bir doku hasarı yoktur, hastanın öyküsünde sıklıkla yanık, elektrik çarpması, bıçaklanma veya ateşli silah yaralanması gibi anormal veya hoş olmayan olaylar içerir. Yaralanmadan uzun bir süre sonra ortaya çıkar. Cilt duyusunda azalma vardır. Bu bölgeye yapılan orta derecede bir stimulusla tetiklenebilir (7). AIDS'de hastaların % 40'nda nöropatik ağrı sendromları oluşur (8). Nöropatik ağrının majör nedenleri: Virus (HIV) nöropatisi, postherpetik nevralji, antiviral tedaviye bağlı toksik nöropatidir (7, 55). En sık görülen nöropati simetrik olarak distalde yanma, uyuşukluk ve iğne ile uyarıma duyarsızlıkla karakterize olan periferik nöropatidir. Hastaların yaklaşık % 30'unda oluşan bu nöropatik ağrı sendromunun nedeni primer HIV enfeksiyonudur (8). Nöropatik ağrının diğer bir nedeni ise omuriliğin viral enfeksiyonuna bağlı olarak gelişen myelopatidir, % 10' oranında oluşur (9).

AIDS'de Nöropatik ağrı nedenleri (8, 9, 22)

Enfeksiyoz Nöropatiler

Toksik / Nutrisyonel nöropati

Myelopati: Hastaların % 10'unda omuriliğin viral enfeksiyonu sonucu gelişir.

Radyoterapi

Cerrahi

III. AIDS' le ilgisi olmayan ağrı

AIDS' te ağrı tedavisinde zorluklar

AIDS hastalarının büyük bir bölümü etkin bir ağrı tedavisi altında değildir. Ciddi ağrısı olan hastaların % 25' inin hiç analjezik almadığı, % 40'ında NSAE bir ajan, % 25'inde zayıf opioidler ancak % 6'sında güçlü opioidlerin verildiği saptanmıştır (8, 9, 81). Nöropatik ağrı insidansı yaklaşık % 40 olmasına karşı hastaların ancak % 6'sının adjuvan bir ajan kullandığı belirlenmiştir (9). Genel olarak değerlendirildiğinde hastaların % 15'i etkin bir ağrı tedavisi altında iken % 85' inin yeterli bir tedavi almadığı görülmektedir (8, 9). Yetersiz ağrı tedavisi hasta ve hekime ait nedenlerin yanında sosyoekonomik faktörlere de bağlıdır. Bunlar: (8).

Hekime ait faktörler: Dikkatin öncelikle hastalığın kendisi, enfeksiyonların tedavisi ve hayatın uzatılması üzerine yoğunlaşması, ağrının yeterince değerlendirilmemesi, farmakolojik tedavi yöntemlerinin iyi bilinmemesi, ilaç alışkanlığından korkma vb..

Hastaya ait nedenler: Ağrı tedavisinden sınırlı bir beklenti olması, isteksizlik ve anksiete, alışkanlık ve bırakamama korkusu, vb..

Sosyal ve ekonomik nedenler: İlaçlar üzerindeki kısıtlayıcı düzenlemeler, maddi sorunlar, sağlık sistemine ait zorluklar, vb...

Ağrı ve birlikteki psikolojik sorunlar da tedavide önemli bir engel oluşturur. Ağrıdan yakınan hastalar ağrısı olmayan hastalara göre çok daha fazla depresyon, anksiete, umutsuzluk ve psikolojik stres içindedir (11, 12, 13, 14, 75). Bu hastalarda intihar insidansı % 40 iken ağrısı olmayanlarda bu oran % 20 dir (8).

AIDS' de ağrı tedavisi

Ağrı tedavisinde ilk basamak ağrının dikkatle değerlendirilmesini içerir. Bu amaçla ağrıyı etkileyen emosyonel, sosyokültürel ve nosiseptif özellikler tanımlanmalı, mümkünse aile üyeleri veya birlikte yaşadığı kişi veya kişilerle görüşülmelidir. Medikal (ilaç, alkol, vb. alışkanlıklar), nörolojik ve psikososyal inceleme yapılmalıdır. AIDS'de ağrı multidisipliner bir yaklaşımla irdelenmeli ve ağrı sendromunun tipi belirlenmelidir (8, 9). AIDS' de optimal bir ağrı tedavisi için farmakolojik, psikoterapik, bilişsel - davranışsal (cognitive-behavioral), anestetik, nöroşirurjik ve rehabilitasyon yöntemlerinin bir kombinasyonu gerekebilir (8).

Ağrı sendromunun tanımlanması, yukarıda anlatılan farklı sendromların (örn; herpes zoster, bakteriyel enfeksiyon, nöropati, diabet gibi) ayırt edilebilmesi için iyi bir anamnez ve dikkatli bir fizik inceleme yapılmalıdır. Ağrının kalitatif özellikleri ve herhangi bir hareketle ağrı şiddetinde artma veya azalma olup olmadığı belirlenmelidir. Ağrı şiddeti (hafif, orta, ciddi) ve analjezik gereksinimi değerlendirilmelidir. Ağrının tipinin (batıcı, keskin, yanıcı, künt veya sızı) belirlenmesi ağrı mekanizmasının anlaşılmasına yardım eder (9). Batıcı ve keskin ağrılar somatik nosiseptif, künt ve sızı şeklindeki ağrılar visseral nosiseptif, yanıcı ağrılar ise nöropatik ağrıyı tanımlar. Ağrı tipinin saptanması hem seçilecek olan farmakolojik tedavi hem de opioidler veya adjuvan analjeziklere cevap olasılığının bilinmesinde yardımcıdır (9).

I. Farmakolojik tedavi

Dünya Sağlık Örgütünün kanser ağrısı tedavisinde benimsediği "analjezik basamak tedavisi" ve tedavi ilkelerinin AIDS'de ağrı tedavisi için de başarılı bir uygulama olduğu bildirilmiştir (23, 24, 44, 46, 58, 61, 70). Basamak sistemi AIDS hastalarına adapte edilerek aşağıdaki basamak sistemi oluşturulmuştur (9).

Birinci basamak: Nonsteroid antienflamatuar ajanlar (NSAEA) ± (Adjuvan)

AIDS' de hafif ve orta şiddetli ağrıların tedavisinde ilk aşama bir NSAEA veya asetaminofen (parasetamol) kullanılmasıdır (23). AIDS hastalarında bu ajanların kullanımı sırasında yan etkiler ve toksisite riskine karşı aşırı bir dikkat gerekir. NSAEA büyük oranda proteinlere bağlanır, kaşeksi ve hipoalbüminemisi olan AIDS hastalarında ilacın serbest fraksiyonu artarak sıklıkla toksisite ve yan etkilere neden olur. Sık görülen hipovolemi, alınan nefrotoksik ajanlar ve virus nefropatisi NSAEA'a bağlı renal toksisite riskini artırır. Antipiretik etkileri nedeniyle enfeksiyonların erken tanısını önleyebilirler (8). Antiviral tedavi alan HIV (+) hastalarda asetaminofen ve AZT arasında bir etkileşim olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır (23, 76). Asetaminofen ile doza bağlı hepatotoksisite riski de unutulmamalıdır (23, 73). AIDS' de bu ajanların uzun süreli ve önlem alınmaksızın kullanımları, gastrointestinal ve renal morbiditeleri nedeniyle tavsiye edilmez (23).

Opioidlerin aksine NSAEA'lar tavan etkiye (ceiling effect) sahiptirler (dozun artırılması ile analjezik etkide paralel bir artma olmaz, yan etki ve toksisite oluşumu artar), tolerans ve bağımlılık geliştirmezler, antipiretik etki, farklı ve geniş bir yan etki dağılımı gösterirler (8).

İkinci Basamak: Zayıf Opioid ± (NSAEA ± Adjuvan)

Hafif ve orta şiddetli ağrıların tedavisinde zayıf opioidler (kodein, oksikodon ve hidrokodon) sıklıkla NSAEA veya asetaminofene eklenerek verilebilirler (23). Zayıf opioidler NSAEA' ın kontrendike olduğu durumlarda bu ajanlara alternatif olarak tek başlarına verilebilirler. Bu amaçla yakın zamanda kullanıma sunulan iki preparat vardır; roxicodone (immadiate - release oxycodone) ve oxycontin (sustained - release oxycodone). Yüksek dozlarda güçlü opioid etki de oluşturabilirler (8, 11).

Üçüncü Basamak: Güçlü Opioid ± (NSAEA ± Adjuvan)

AIDS' de şiddetli ağrıların tedavisinde en iyi seçenek morfindir. Alternatif opioidler ise hidromorfon, metadon, levarfanol veya transdermal fentanildir (8). Meperidin ne AIDS ne de kanser ağrılarının tedavisinde genellikle uygun bir ajan değildir. Toksik metaboliti normeperidin birikime uğrayarak disfori, ajitasyon ve nöbetlere neden olur. Agonist - antagonist opioidler (pentazosin, butarfanol ve nalbufin) veya parsiyel agonistler (buprenorfin) bir tavan analjezik etkiye sahip ajanlardır. Dozun artırılması belli bir seviyenin üzerinde daha fazla analjezik etki oluşturmaz, ancak yan etkiler artar. Bu nedenle güçlü opioidlere geçişi geciktirmek amacıyla başlangıçta kullanılmaları teorik düzeyde olasıdır. Ancak henüz bu konuda yeterli yayın bulunmamaktadır (23). Bu ajanlarla ilgili bir diğer sorun opioid toleransı ve bağımlılığı olan hastalarda yoksunluk sendromuna neden olmalarıdır (8). Bu ajanlardan sonra güçlü opioidlere geçiş olası iken bunun tersi yani güçlü opioidlerden agonist - antagonist veya parsiyel agonistlere geçiş yoksunluk sendromu riski nedeniyle tehlikelidir (23).

Opioid uygulamasında prensipler: 1. Uygun ajan seçilmelidir. Opioidler esas olarak nosiseptif ağrıda etkilidirler. Nöropatik ağrıda en iyi seçenek trisiklik antidepresanlardır. 2. En düşük dozla başlanmalı, dozlar ayarlanmalıdır. 3. Öncelikle oral yol tercih edilmelidir. 4. Saat uygulamasına uyulmalıdır. 5. Ek doz gereksinimi karşılanmalıdır. 6. Tolerans gelişimine karşı uyanık olunmalıdır. 7. Fiziksel ve psikolojik bağımlılık değerlendirilmelidir (23, 34, 66).

Adjuvan ajanların eklenmesi

Adjuvan ilaçlar AIDS'de ağrı tedavisinde tüm basamaklarda kullanılabilirler. Bu ajanlar iki grupta incelenebilir. 1) Analjezik etkili ajanlar (co-analgesics): Antidepresanlar ve antikonvülzanlar. 2) Opioidlerin yan etkilerini kontrol etmek amacıyla kullanılan ajanlar: Psikostimülanlar, nöroleptikler, steroidler, antihistaminikler, antiemetikler, laksatifler vb. (15, 23, 67).

Antidepresanlar opioidlerin analjezik etkilerini potansiyalize eder ve bir çok kronik ağrı sendromunda (kanser, postherpetik nevralji, trigeminal nevralji, diabetik nöropati, fibromyalji, başağrısı ve bel ağrısı) adjuvan ajan olarak kullanılırlar (21, 51). Trisiklik antidepresanlar içinde en iyi bilinen amitriptilin analjezik olarak nöropatik ve nonnöropatik ağrı sendromlarının tedavisinde çok yararlı bir adjuvandır (35). Diğer trisiklik ajanlar (imipramin, desipramin, doksepin ve klorimipramin), heterosiklik ve nonsiklik antideprean ajanlar (trazadon, mianserin, maprotilin ve yeni spesifik serotonin inhibitörleri; fluoksetin ve paroksetin) adjuvan analjezik olarak yararlıdırlar (15, 37, 38, 39, 48, 53, 57, 74, 75, 77, 79,).

Her iki tip adjuvan ciddi nöropatik ağrıda başlangıç tedavisi olarak birlikte verilebilir. Trisiklik antidepresanlar AIDS'de sık görülen nöropatik ağrı ve yüksek depresyon insidansı nedeniyle önemlidir. Bir yan etki olarak barsak motilitesinde oluşturduğu inhibisyon inatçı diarenin tedavisinde yararlı olabilir. Antikonvülzanlardan benzodiazepinler veya amfetamin gibi psikostimülanlar özellikle bağımlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Karbamezapin nöropatik ağrıda genellikle yararlı olmasına karşın kemik iliği depresyonu oluşturduğu unutulmamalıdır. Topikal capsaicin pomad cilt ağrılarında oldukça etkin olmasına karşın pahalı olması geniş alanlara günde birkaç uygulanma zorunluluğu nedeniyle pratik değildir (23).

Opioidlere bağlı yan etkiler ve uygun adjuvan tedavi (8)

Bulantı ve kusma: Proklorperazin, metoklopramid, haloperidol, hidroksizin, lorazepam, odansetron.

Kabızlık: Laksatifler

Sedasyon: Kafein, dekstroamfetamin, metilfenidat

Konfüzyon: Haloperidol

Myoklonus: Klonazepam, diazepam, baklofen

Solunum depresyonu: Naloksan

Farmakolojik Tedavinin Belirlenmesi

AIDS'de ağrı tedavisinde öncelikle ağrının etyolojik nedeni ve tipi belirlenmeli, ilaç ve doz seçimi buna göre yapılmalıdır. Eğer ağrı nosiseptif tipte ise öncelikle bir NSAEA veya asetaminofen verilmelidir. Orta ve ciddi ağrılarda veya nonopioidlerin kontrendike olduğu durumlarda erken devrede bir opioid (zayıf - güçlü) tedaviye eklenmelidir. Eğer ağrı nöropatik tipte, hafif ve orta şiddette ise o zaman bir antidepresan ve/veya antikonvülsanla tedaviye başlamalı, tedavinin etkinliği ve yan etkilere göre doz ayarlanmalıdır. Residüel ağrının kontrol altına alınması amacıyla daha sonra bir opioidin eklenmesi düşünülebilir (23). Nöropatik ağrıyı tedavi etmek için bir opioid gerektiğinde ancak güçlü bir opioidle kısmen bir iyileşme elde edilebilir. Bunun nedeni nöropatik ağrının rölatif olarak opioidlere dirençli olmasıdır (40).

Spesifik ağrı sendromlarında tedavi

Nosiseptif ağrı

Orofaringeal veya ösefagial ağrı

En sık nedeni kandida, sitomegalovirus veya aftöz ülserlerdir. Tedavi: 1) Spesifik antiviral, antifungal ajanlar veya talidomid (aftöz ülser için). 2) Lokal semptomatik tedavi (antiasit veya lidokain pomad uygulaması). 3) Eğer ağrı devam eder ise bir NSAEA (kontrendikasyon yok ise) veya asetaminofen ile zayıf bir opioidin kombinasyonu kullanılabilir. 4) Yetersiz analjezi halinde yutma zorluğu olmayan hastalarda güçlü opioid tabletleri verilmelidir. Oral ilaç alınımının kısıtlandığı ciddi oral ağrısı olan hastalarda parenteral yollar (transkutaneal, subkütan, intravenöz, vb.) kullanılmalıdır (27, 28).

İdiopatik abdominal ağrı (HIV ile ilgili nedenlere bağlı ağrı)

Hafif veya orta şiddetteki idiopatik karın ağrısında bir oral antispazmodik ajan verilmelidir. Eğer cevap alınamaz ise o zaman sistemik opioid tedavisi endikedir. Parsiyel agonist opioid pentazosin kodeine bağlı kabızlık veya biliyer spazm varlığında kullanılmamalıdır. Bu tip ağrılarda mikst opioidler (agonist - antagonist) yararlı olabilir. Orta ve şiddetli ağrılarda ise güçlü opioidler verilmelidir (4).

Pankreatik ağrı

Antivral tedaviye bağlı olabilir. Bu hastalarda ilk olarak ilaç kesilmelidir. Pankreatit didanosine'nin (DDI) en ciddi yan etkisidir, % 7 - 9 oranında oluşur. Pankreatitin diğer nedenleri ise hipertrigliseridosis, kaposi sarkomu, lenfoma ve enfeksiyonlardır. Persistan pankreatik ağrı klinik bulgular ve serum amilaz takibi altında bir opioidin dikkatle uygulanması ile önlenebilir. Eğer opioidin her dozundan sonra ağrıda bariz bir artma gözlenirse opioidin oddi sfinkterinde spazma neden olduğu düşünülerek başka bir opioide geçilmeli veya bir kontrendikasyon yoksa (kabızlık, vb.) parsiyel agonist yada mikst opioidler (agonist - antagonist) verilmelidir (23).

Miyopati

Hastalığın herhangi bir evresinde ortaya çıkabilir. Hastaların % 25 - 50'si analjezik gereksinimi gösterir (23, 52).

Artritik ağrı

Genellikle NSAEA'a cevap verir. Gerekirse tedaviye opioidler eklenebilir (23, 47). Reaktif artritte intraartiküler glikokortikoid enjeksiyonu yararlıdır. Akut enflamasyonun kontrol altına alınmasından sonra psikoterapi uygulanabilir (23).

Tüm vücut ağrısı

Tüm vücut ağrısı veya diffüz cilt ağrısı yatan hastalarda önemli bir sorundur (23, 59). Terminal dönemdeki hastalarda sık görülür, psikolojik ve emosyonel faktörler araştırılmalıdır. İyi bir hemşire bakımı, yatak ülserlerinin önlenmesi, NSAEA ve opioidler yararlıdır.

Başağrısı

AIDS'de hastaların % 40'nda oluşur. Tedavi altındaki HIV (+) hastalarda başağrısının en sık görülen 3 nedeni serebral toksoplazmosis, serebral lenfoma ve kriptokokal menenjittir. Toksoplasmosis ve menenjitte spesifik tedavi uygulanırken lenfomada steroidler ve radyoterapi semptomlarda dramatik bir düzelme sağlar (23).

Nöropatik ağrı

AIDS'de nöropatik ağrı antiviral tedavi ve diğer patolojilerin tedavisine paralel olarak artan oranda gelişir (ortalama % 40). Hastaların % 30'unda saptanan distal simetrik polinöropatiden nükleosid analogları (ddc, ddl, d4T, ARA-C), antibakteriyel ajanlar (INH, dapsone, metronidazol) ve antineoplastik ajanlar (vinkristin, sisplatin) sorumludur. İlaca bağlı nöropatik ağrı geliştiği düşünüldüğünde şüphelenilen ilaç kesilmelidir. Progressif poliradikülopati başlangıçta tipik olarak cauda equina bölgesinde ağrıya neden olur. Daha sonra yukarıya doğru ilerleyerek ağrı ve paralizi oluşturur. Bu hastalarda nöropatik ağrı tedavisi yanında bir sitomegalovirus enfeksiyonu varlığında antiviral tedavi de uygulanmalıdır. AIDS hastalarında genellikle yüz, ayak veya bileği etkileyen tipik bir mononöropati bulunur. İmmünomodüler tedavi ile ancak birkaç ayda geriler. Enflamatuar demiyelinize polinöropati (Guillain Barre Sendromu) diğer nöropatilere göre daha erken devrede ortaya çıkar ve immünomodüler tedaviye genellikle cevap verir (23, 29).

AIDS'de ağrı tedavisi ve ilaç suistimali

Kanser, yanık ve postoperatif ağrısı olan hastalarda kronik opioid uygulamasında tolerans ve fiziksel bağımlılığın mutat, ancak psikolojik bağımlılık (addiction) ve ilaç suistimalinin nadir olduğu, daha önce bir ilaç alışkanlığı olmayan hastalarda ise hemen hemen hiç oluşmadığı bildirilmiştir (45, 64). AIDS'te daha önemli olan sorun opioid bağımlılığı olan ve halen kullanmaya devam eden hastalarda ağrının kontrol altına alınmasıdır. Bu hastalarda idrar toksikoloji monitörizasyonu, ziyaretçilerin kısıtlanması ve ilaç miktarının sınırlanması çok yararlı olabilir. Akut krizler sırasında opioidlerin detoksifikasyonu veya rehabilitasyonun uygun olmayacağı unutulmamalıdır. Medikal şartlar stabil olduğunda rehabilitasyon programı yararlı olabilir. Bu hastalar ağrıyı artıran psikiatrik semptomlar gösterebilir. Bu nedenle bir psikatr ile birlikte değerlendirilmeli ve optimal dikkat uygulanmalıdır (8).

II. Nonfarmakolojik tedavi

AIDS'de ağrı algılanımı psikolojik, sosyal ve ruhsal faktörlere bağlı olarak artar. Yalnız farmakolojik tedavi uygulanan hastalarda ağrı şiddeti azalır ancak hastanın psikolojik stresi ve çaresizliği değişmez. Nonfarmakolojik tedavi kompleks sorunlar (genellikle subjektif) ve stresin tedavisi ile hasta ile hekim arasında güven gelişimini artırır (1, 75).

1. Eğer ilaç tedavisi tolerans veya yan etkiler nedeniyle yetersiz kalıyorsa,
2. Anksiete, depresyon ve diğer psikolojik kökenli semptomlar hastanın ağrısını etkiliyor ve hayatı zorlaştırıyorsa,
3. Analjezik tedaviye yetersiz yanıt, ilaç suistimali söz konusu veya hasta tarafından ilaç alımı (özellikle opioidler) reddediliyorsa,
4. Ağrı, AIDS ile ilgili olmayan geçici ve sınırlı bir nedene (gerilim tipi başağrısı, migren, aşağı bel ağrısı, vb..) bağlı ise nonfarmakolojik yöntemler uygulanmalıdır (1).

Nonfarmakolojik tedavi yöntemleri (1,8)

1. Davranışsal (behavioral) tedavi uygulamaları

1. Fizik tedavi

1. İnvazif girişimler

1 - Davranışsal (behavioral) tedavi uygulamaları (78, 43)

Hipnoz: Ağrı düzeyini ve anksieteyi azaltır, derin relaksasyonu kolaylaştırır.

Biofeedback: Fizyolojik parametreler üzerinde oluşturulan görsel veya işitsel bilgiler hedef semptomun (ağrı) azaltılmasında yardımcıdır. Hasta belirli bir relaksasyona ulaşmak için bu bilgileri kullanır ve dikkat başka bir hedefe yöneltilebilir.

Jacobsen Progressif relaksasyonu: Bir seri ekzersizle hastanın gevşemesi sağlanır. Tüm vücudun gevşemesi ağrının kontrolünü kolaylaştırır.

Bilişsel (cognitive) davranışsal (behavioral) ağrı tedavisi: Bir çok tekniği içerir. Uygulama hastanın bilişsel davranışsal özelliklerine bağlıdır.

2 - Fizik Tedavi

Fizik tedavinin amaçları: Hastanın aktivite düzeyini, eklemlerin hareket kaabiliyetini, güç ve direnci artırmaktır. Tüm fiziksel tedavi yöntemleri AIDS'de ağrı tedavisinde yararlı olabilir. Ultrasound, sıcak, soğuk uygulamaları ve etilklorür sprey AIDS'de görülen ağrılardan çok kas-iskelet sistemine bağlı ağrılarda etkilidir. Lokalize nosiseptif veya nöropatik kökenli ağrılarda transkutaneal sinir stimülasyonu (TENS) ve akupunktur yararlı olabilir (1).

3 - İnvazif girişimler

Hasta kontrollü analjezi (HKA): Devamlı bir opioid enfüzyonu ile aralıkları hekim tarafından belirlenen ve gerektiğinde hasta tarafından yapılan ek bolus doz uygulaması ile karakterizedir (1).

Sinir blokları: Lokal anestetik veya nörolitik ajanlarla yapılan lokal enjeksiyonlar AIDS'de ağrı tedavisinde alışılmış uygun yaklaşımlar değillerdir, ancak tanı ve tedavide yardımcı olabilirler. Sinir blokları veya cerrahi diffüz, birçok yerde görülen veya gezici olan karakteristik AIDS ağrısından çok tümöre bağlı lokalize ağrılarda, spesifik ağrı yollarının kesilmesinde etkin tedavi yöntemleridir (1).

Cerrahi girişimler (kordotomi vb.): AIDS'de ağrı tedavisinde nadiren uygulanır.

Diğer invazif girişimler: Spinal port - pompa sistemleri veya omurilik stimülasyonu için implante edilen elektrodlar ciddi immün yetersizlik içindeki bu hastalarda yüksek enfeksiyon riski içerir. Henüz AIDS'de ağrı tedavisi amacıyla kullanımları ile ilgili yeterince çalışma bulunmamaktadır (1).

III. Ağrı veya tedavisine eşlik eden yakınmalar ve tedavi

AIDS'de ağrı dışında bir çok semptom hayatın kalitesini bozar. Bu semptomlar sıklıkla ya ağrıya eşlik eder ya da ağrı veya ağrı tedavisine bağlı olarak ortaya çıkarlar. Bazı nörolojik semptomlar ise ağrının değerlendirilmesi ve tedavisini zora sokarlar (10).

AIDS'de Ağrı Dışındaki Yakınmalar (10)

Anksiete ve Depresyon

Ayaktaki hastaların % 60'ında gerginlik, korku ve endişe hissi veya depresyon saptanmıştır (2, 10). Ağrı varlığında anksiete ve depresyon insidansı ile yakınmaların şiddeti artar. (2, 6). Anksiete ve depresyon ağrının kontrolünü zorlaştırır. Anksiete sıklıkla taşikardi, çarpıntı, sık solunum, tansiyon, korku, yorgunluk ve panik atak gibi psikolojik yakınmalara da yol açar (6). AIDS'de anksiete organik bir nedenle oluşabilir. SSS enfeksiyonları, pulmoner emboli, hipoksi, delirium, antiretroviral (ATZ) ve antiemetik ajanlar anksietenin organik nedenlerini oluşturur. Bu nedenle altta yatan olası organik nedenler araştırılmalı ve tedavi buna göre planlanmalıdır. Tedavide anksiolitikler ve davranış tedavisi (relaksasyon vb.) yararlıdır (10).

Depresyon genellikle üzüntü veya umutsuzluk hissi ve intihar düşüncesi ile kendini gösterir. AIDS hastaları kanser ve diğer hastalıklara göre çok daha yüksek oranda intihar riski taşırlar (16). Hastalığa ağrının eklenmesi psikolojik sıkıntı ve intihar insidansını artırır (6). Depresyonun klinik belirtileri psikomotor retardasyon, halsizlik, apati ve uyku bozukluğudur. Bu belirtilerin çoğu hastalığın kendisi veya tedavisine bağlıdır. Depresyonun tedavisinde trisiklik, heterosiklik ve yeni serotonine spesifik reuptake inhibitörü antidepresan ajanlar ve psikostimülanlar (dekstroamfetamin, vb.) yararlıdır (10, 32).

Halsizlik / Asteni

AIDS hastasında en sık görülen belirti enerjisizlik, halsizlik ve astenidir (10, 56). Hastalığın asemptomatik erken devresinde bile ortaya çıkan halsizlik ağrı gibi kompleks ve çok nedenlidir. AIDS'de ağrı depresyon, uyku bozukluğu, halsizlik ve asteni ile birliktedir. Proksimal kas güçsüzlüğü, incelme ve kreatin fosfokinaz seviyesindeki yükselme ile karakterize enflamatuar myopatide NSAEA ve steroidler yararlıdır. Psikostimülan ilaçlar enerji düzeyini artırmak için kullanılabilir. Psikoterapi, ekzersiz, aerobik, eğitim ve aktivite halsizlik ve asteni tedavisinde yararlı olan diğer yöntemlerdir (10, 42, 56).

Öksürük ve sık solunum

Öksürük ve sık solunum AIDS'de hastaların % 50'sinde oluşur. En sık nedeni bakteriyel, viral ve fungal orjinli akciğer enfeksiyonlarıdır. Diğer nedenleri ise akciğere yayılan kaposi sarkomu, lenfoma ve intersitisiel pnömonidir (60, 65). Tüm bu patolojiler sıklıkla plevral ağrı ile birliktedir. Öksürük ve inspirasyonla artan bu ağrı solunumun kısalmasına (sık solunum) neden olabilir. Altta yatan nedene yönelik spesifik tedavinin yanında semptomatik ve destek tedavisi birlikte uygulanmalıdır (antitussifler, oksijen, vb.) (10, 80).

Kaşıntı

Kaşıntı ve cilt döküntüleri AIDS hastalığının bir belirtisi olarak ortaya çıkabilir (25). Ayrıca cilt enfeksiyonları (uyuz, mantar, herpes), ilaç reaksiyonları, karaciğer veya böbrek bozukluğu ve lenfoma nedeniyle oluşabilir. Öncelikle altta yatan neden tedavi edilmelidir. Tedavide topikal (steroid pomadlar, pramoxine, menthol, phenol) ve sistemik (antihistaminikler, steroidler, cholestyramine) ajanlar kullanılır (10).

Diare ve kabızlık

Diare AIDS'de hastaların % 50 - 90'ında oluşur (26, 30). AIDS'de mutat olarak gelişen ve ağrıya neden olan gastrointestinal bozukluklara bağlı olarak oluşabileceği gibi kendisi de ağrı nedeni olabilir. Nedenleri parazitik, bakteriyel, fungal, viral enfeksiyonlar, barsağa yayılan kaposi sarkomu, lenfoma, opioid yoksunluğu ve ilaçlardır (ddl, ddc, antibiyotikler).

Kabızlık AIDS'de sık görülen bir yakınma değildir. En sıklıkla tedavinin bir yan etkisi (opioidler, antiparazitik ve antikolinerjikler) olarak oluşur. Uzun süre yatmak, kaşeksi ve kötü beslenme diğer nedenleridir. Kabızlık da diare gibi ağrı nedeni olabilir (10).

Anoreksi, kuru ve ağrılı ağız, disfaji, kaşeksi

Anoreksi, ağrılı kuru ağız ve yutma güçlüğü (disfaji) beslenmeyi bozar ve kilo kaybına neden olur. Anoreksi ilaçlar, kemoterapi veya enfeksiyonun neden olduğu inatçı kusmaya bağlı olabilir (5). Ancak genellikle neden tam olarak bilinemez. Yutma güçlüğünün temel nedeni ağız veya ösefagusta oluşan kandida enfeksiyonudur. Diğer nedenler ise aftöz ülserler, sitomegalovirus, herpes, kaposi sarkomu, lenfoma ve ilaç yan etkileridir. Orofaringeal komplikasyonların tedavisinde antifungal ajanlar, topikal steroidler, lokal anestetik veya antiseptik solüsyonlar ve thalidomide yararlıdır (5, 10).

Kaşeksi özellikle hastalığın geç devresinde sık görülür. Anoreksi, kilo kaybı ve kaşekside tıbbi nedenlerin yanında psikolojik faktörler de rol oynar (10).

Nörolojik bozukluklar

HIV nörotropik bir virustur ve hastalığın erken devresinde santral ve periferik sinir sistemini tutarak nörolojik komplikasyonlara yol açar. Demans virusun kendisine bağlı olarak gelişen ve en sık görülen santral sinir sistemi komplikasyonudur. Motor, bilişsel ve davranışsal değişikliklerle (triad) karakterizedir. Psikomotor yavaşlama, apati, dikkat ve konsantrasyon yeteneğinde azalma, hafıza bozukluğu demansın erken devresinde ortaya çıkan belirtilerdir. Geç devrede ciddi motor kayıp, paraparezi, parkinson benzeri tablo, üriner inkontinans ve konfüzyon gelişir (10, 68). Demansın tedavisinde dextroamphetamine gibi psikostimülan ajanlar yararlıdır (33). Antiviral tedaviye erken başlanması demansı geciktirir ve şiddetini azaltır (68).

Enfeksiyonlar, beyin tümörleri, ilaçlar ve metabolik bozukluklar akut konfüzyon veya deliriuma neden olabilir. Delirum ve ajitasyon haloperidol gibi nöroleptik ilaçlara genellikle cevap verir. Başlangıçta düşük dozlarla tedaviye başlanmalıdır. Çünkü bu hastalarda ekstrapiramidal yan etki insidansı yüksektir (10, 17, 18, 19, 32).

Çocukta AIDS ve Ağrı

AIDS ile ilgili ağrı

Çocukta HIV enfeksiyonu ilk kez 1980 yılında tanımlanmıştır (31, 63, 72). AIDS'li çocuklarda bakteriyel enfeksiyonlar erişkinlere göre çok daha sık görülür. Enfeksiyonlar sık sık tekrarlar, daha uzun sürer ve çok daha fazla ağrılı seyreder (49, 50). Çocuklarda en sık görülen ve ağrıya neden olan enfeksiyonlar; otitis media, oral, dental enfeksiyonlar, dermatit, selülit, multiple apseler ve menenjittir. Erken devrede oral kandida önemli bir ağrı nedenidir. Allodinia, irritabilite, spastisite, ve ciddi gelişme geriliği ile karakterize ensefalopati infantlarda daha sık görülür. Genellikle distansiyonla birlikte devamlı, akut veya tekrarlayan abdominal ağrı oluşur. AIDS'li çocuklarda kaynağı belirlenemeyen, birden fazla yerde tanımlanan ağrı sık görülür. Bulantı, kusma, dispne, takipne, kaşıntı, halsizlik, depresyon ve beslenme bozukluğu gibi diğer yakınmalar ağrının şiddetini artırırlar (31).

Farmakolojik tedavi

Ağrılı bir girişim olan intramusküler enjeksiyon hiçbir zaman uygulanmamalıdır. Oral analjezikler saat aralıklarına bağlı kalınarak verilmeli, intravenöz uygulamada intermitant değil kontinü uygulama tercih edilmelidir. Tüm yaşlardaki çocuklarda opioidlerin yakın izlem altında kullanılması güvenlidir. Adjuvan ajanlar ve nonopioidler yalnız veya opioidlerle kombine verilebilirler (31).

Nonfarmakolojik tedavi

Çocuklar hipnoz, relaksasyon, biofeedback gibi davranış tedavilerine çok yatkındırlar ve iyi cevap verirler. Fizik tedavi, ultrasound, sıcak, soğuk uygulamaları, masaj, akupres ve tens gibi noninvazif yöntemler yararlıdır. Oyun, sanat, müziğe dayalı yaklaşımlar ve psikoterapi önemlidir. Tedavi aile üyelerini de içine almalı hekim - çocuk ve aile arasında tam bir etkileşim sağlanmalıdır (31).

KAYNAKLAR

1 - Addison RG, Glare P, Lynch NT, at al.: Nonpharmacologic Control of Pain in HIV/AIDS. http://pain.roxanelabs.net/library/AIDSPain/PainBook/chp04.html

2 - Atkinson Jr. JH , Grant 1, Kennedy CJ, et al. Prevalence of psychiatric disorders among men with human immunodeficiency virus. Arch Gen Psychiatry 1988;45:859-64.

3 - Barone SE, Gunold BS, Nealson TF, et al. Abdominal pain in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ann Surg 1986;204:619-23.

4 - Barone JE, Wlokomir AF, Muakkassa FF, et al. Abdominal pain and anorectal disease in AIDS. Gastroenterol Clin North Am 1988;17:631-8.

5 - Beach RS. Appetite and anorexia. PAACNOTES 1993;5:413-18.

6 - Belkin GS, Fleishman JA, Stein MD, et al. Physical symptoms and depressive symptoms among individuals with HIV infection. Psychosomatics 1992;33:416-27.

7 - Bouhassira D, Lefkowitz M, Meynadier J, at al.: Origins of pain in HIV / AIDS. Institute http://pain.roxanelabs.net/library/AIDSPain/PainBook/chp01.html

8 - Breitbart W, McDonald MV.: Pharmacologic Pain Management in HIV/AIDS. International Association of Physicians in AIDS Care (IAPAC) 1999. http://www.iapac.org/clinmgt/painmgt/painmgt.html

9 - Breitbart W, Patt RB, Passik SD at al.: Pain in AIDS: A Call for Action. Pain: Clinical Updates. 1996:V;1; http://www.halcyon.com/iasp/PCU96a.html

10 - Breitbart W, Goudas LC, Harvey AM, at al.: Control of Non-Pain Symptoms in HIV/AIDS. http://pain.roxanelabs.net/library/AIDSPain/PainBook/chp05.html

11 - Breitbart W, Passik S, McDonald MV, at al.: Patient - related barriers to pain management in ambulatory AIDS patients. Pain 1998; 76: 9 - 16.

12 - Breitbart W, Passik S, Bronaugh T, et al. Pain in the ambulatory AIDS patient: prevalence and psychosocial correlates. 38th Annual Meeting, Academy of Psychosomatic Medicine; October 17-20, 1991; Atlanta, GA.

13 - Breitbart W, Patt RB. Pain management in the patient with AIDS. Hem/Onc Ann 1994;2:391-9.

14 - Breitbart W, Passik S, Rosenfeld B, et al. Undertreatment of pain in AIDS. American Pain Society, 13th Annual Meeting; November 10- 13,1994; Miami FL.

15 - Breitbart W. Psychotropic adjuvant analgesics for cancer pain. Psycho-Oncology 1992;7:133-145.

16 - Breitbart W. Suicide risk and pain in cancer and AIDS patients. In: Chapman CR, Foley K, editors. Current and Emerging Issues in Cancer Pain: Research and Practice. New York: Raven Press; 1993. pp. 49-65.

17 - Breitbart W, Marotta R, Call P. AIDS and neuroleptic malignant syndrome. Lancet 1988;2:1488.

18 - Breitbart W. Psychiatric aspects of pain and HIV disease. In: Focus: a Guide to AIDS Research and Counseling. 1990:5:1-3.

19 - Breitbart W, Marotta R, Platt M, et al. Pharmacologic management of delirium in medically hospitalized AIDS patients. Academy of Psychosomatic Medicine 37th Annual Meeting 1990; Phoenix, Arizona.

20 - Broucker TD, Singer EJ, Thurel C, at al.: Investigation of Pain in the Patient with HIV/AIDS. http://pain.roxanelabs.net/library/AIDSPain/PainBook/chp02.html

21 - Butler S. Present status of tricyclic antidepressants in chronic pain therapy. In: Benedetti, et al, eds. Advances in Pain Research and Therapy. Vol 7. New York, Raven Press, 1986, pp 173- 196.

22 - Carr DB, M.D., Aids Pain Management. Pain in HIV/AIDS Ed. Addison RG, The Roxane Pain Institute http://pain.roxanelabs.net/library/AIDSPain/PainBook/

23 - Carr DB, Dubois M, Luu M, at al.: Pharmacotherapy of Pain in HIV/AIDS. http://pain.roxanelabs.net/library/AIDSPain/PainBook/chp03.html

24 - Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994;330:592-6.

25 - Cockerell CJ. The itches of HIV infection and AIDS, In: Bernhard JD, editor. Itch: Mechanisms and Management of Pruritus. McGraw- Hill, Inc: 1994. P. 281-98.

26 - Connolly GM, Dryden MS, Shanson DC, et al. Cryptosporidial diarrhea in AIDS and its treatment. Gut 1988;29:593-7.

27 - Connolly GM, Hawkins D, Harcourt-Webster JN, et al. Oesophageal symptoms, their causes, treatment and prognosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Gut 1989;30:1033-9.

28 - Connolly GM, Forbes A, Gleeson JA, et al. Investigation of upper gastrointestinal symptoms in patients with AIDS. AIDS 1989;3:453- 6.

29 - Cornblath DR, McArthur JC. Predominantly sensory neuropathy in patients with AIDS and AIDS-related complex. Neurology 1988;38:794-6.

30 - Crocker K. Gastrointestinal manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome. Nurs Clin North Am 1989;24:395- 406.

31 - Czarnecki L, Dollfus C, Strafford M.: Children with Pain and HIV/AIDS. http://pain.roxanelabs.net/library/AIDSPain/PainBook/chp06.html

32 - Fernandez F, Levy JK, Mansell PWA. Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1988; 19:33-5.

33 - Fernandez F, Adams F, Levy JK,et al. Cognitive impairment due to AIDS-related dementia complex and its response to psychostimulants. Psychosomatics 1988;29:38-46.

34 - Foley KM, Inturisi CE. Analgesic drug therapy in cancer pain: principles and practice. In: Payne R, Foley KM, eds. Cancer Pain Medical Clinics of North America. Philadelphia, WB Saunders, 1987, pp 207-232.

35 - France RD. The future for antidepressants: treatment of pain. Psychopathology 1987;20:99-113.

36 - Friedman SL, Wright TL, Altman DF. Gastrointestinal Kaposi's sarcoma in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Endoscopic and autopsy findings. Gastroenterology 1989;89:937-41.

37 - Geller SA. Treatment of fibrositis with fluoxetine hydrochloride (Prozac). Am J Med 1989;87:594-595.

38 - Gomez-Perez FJ, Rull JA, Dies H, et al. Nortriptyline and fluphenazine in the symptomatic treatment of diabetic neuropathy: a double-blind cross-over study. Pain 1985;23:395-400.

39 - Hammeroff SR, Cork RC, Scherer K, et al. Doxepin effects on chronic pain, depression and plasma opioids. J Clin Psychiatry 1982;23:22-26.

40 - Hanks GW. Opioid-responsive and opioid-non-responsive pain in cancer. Br Med Bull 199 1;47:718-3 1.

41 - Hewitt D, Breitbart W, Rosenfeld B, et al. Pain syndromes in the ambulatory AIDS patient. American Pain Society, 13th Annual Meeting; November 10- 13, 1994; Miami FL.

42 - Holmes VF, Femandez F, Levy, JK. Psychostimulant response in AIDS- related complex patients. J Clin Psychiatry 1989;50(1):5-8.

43 - Holzman AD, Turk DC, Kems Jr RD. The cognitive-behavioral approach to the management of chronic pain. In: Holzman AD, Turk DC, editors. Pain Management: a Handbook of Psychological Treatment Approaches. New York: Pergamon General Psychology Series, 136; 1986.

44 - Jacox A, Carr D, Payne R, et al. Clinical Practice Guideline Number 9: Management of Cancer Pain. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 94-0592; 1994:139-41.

45 - Kanner RM, Foley KM. Patterns of narcotic use in a cancer pain clinic. Ann New York Acad Sci 1981;362:161-172.

46 - Kaplan R, Claudio M, Sanchez R, Gevirtz C, Winik M, Kepes E. Morphine usage in AIDS patients with pain. In: Proceedings of the 12th Annual Meeting of the American Pain Society, Miami, Florida, 1991.

47 - Kaye BR. Rheumatologic manifestations of infection with human immunodeficiency virus (HIV). Ann Intern Med 1989; 1 1 1: 1 58-67.

48 - Kishore-Kumar R, Max MB, Scafer SC, et al. Desipramine relieves post-herpetic neuralgia. Clin Pharmacol Ther 1990;47:305- 312.

49 - Kline MW, Shearer WT. Serious bacterial complications of HIV infection in infants and children. AIDS Reader 1991;1:82-6.

50 - Krasinski K, Borkowsky W, Bonk S, et al. Bacterial infections in human immunodeficiency virus-infected children. Pediatr Infect Dis J 1988;7:323-8.

51 - Kvindesal B, Molin J, Froland A, Gram LF. Imipramine treatment of painful diabetic neuropathy. JAMA 1984;251:305-312.

52 - Lange DJ, Britton CB, Younger DS, et al. The neuromuscular manifestations of human immunodeficiency virus infections. Arch Neurol 1988;45:1084-8.

53 - Langhor HD, Stohr M, Petruch F. An open and double-blind crossover study on the efficacy of clomipramine (anafranil) in patients with painful mono- and polyneuropathies. Eur Neurol 1982;21:309-315.

54 - Lebovits AH, Lefkowitz M, McCarthy D, et al. The prevalence and management of pain in patients with AIDS: a review of 134 cases. Clin J Pain 1989;5:245-8.

55 - Leger JM, Brunet P. Neuropathies du sida. La revue du praticien 1990;40:1683-5. Levine JS. Decision Making in Gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia: BC Decker; 1992.

56 - Longo MB, Spross JA, Locke AM. Identifying major concerns of persons with acquired immunodeficiency syndrome: a replication. Clinical Nurse Specialist 1990;4:21-6.

57 - Max MB. Effects of desipramine, amitryptyline, and fluoxetine on pain and diabetic neuropathy. N Engl J Med 1992;326:1250-1256.

58 - McCormack JP, Li R, Zarowny D, Singer J. Inadequate treatment of pain in ambulatory HIV patients. Clin J Pain 1993;9:247-283.

59 - Moss V. Patient characteristics, presentation and problems encountered in advanced AIDS in a hospice setting -- a review. Palliat Med 1991;5:112-16.

60 - Murray JF, Garay SM, Hopewell PC, et al. Pulmonary complications of the Acquired Immunodeficiency Syndrome: an update. Am Rev Respir Dis 1987; 135:504-9.

61 - Newshan G, Wainapel S. Pain characteristics and their management in persons with AIDS. JANAC 1993;53-59.

62 - O'Neil WM, Sherrard S. Pain in human immunodeficiency virus disease: a review. Pain 1993;54:3-14.

63 - Oleske J. Natural History of HIV Infection. In: Report of the Surgeon General's Workshop on Children with HIV Infection and Their Families. Washington, DC, Department of Health and Human Services, Publication HRSI-D-MC-87-1, 1987:22-5.

64 - Perry S, Heidrich G. Management of pain during debridement: a survey of US burn units. Pain 1982;13:267-278.

65 - Phair J, Munoz A, Detels R, et al. The risk of pneumocystis carinii pneumonia among men infected with human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1990;322:161-6.

66 - Portenoy RK. Pharmacologic approaches to the control of cancer pain. J Psychosoc Oncol 1990;8:75-107.

67 - Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York, Oxford University Press, 1993, pp 187-203.

68 - Price RW, Brew BJ. The AIDS dementia complex. J Infect Dis 1988;158:1079-83.

69 - Schoffermnan J, Brody R. Pain in far advanced AIDS. In: Foley KM, et al, editors. Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press; 1990;16. p. 379-86.

70 - Schofferman J, Brody R. Pain in far advanced AIDS. In: Foley KM, Bonica JJ, Ventrafridda V, eds. Proceedings of the Second International Congress on Pain: vol 16, Advances in Pain Research and Therapy. New York, Raven Press, 1990, pp 379-386.

71 - Schoffermann J. Pain: Diagnosis and management in the palliative care of AIDS. J Palliat Care 1988;4:46-9.

72 - Scott GB, Buck BE, Leterman JG, et al. Acquired immunodeficiency syndrome in infants. N Engl J Med 1984; 310:76-8 1.

73 - Shepard, KV. Side effects of analgesia. PAACNOTES 1993-,5:238-42.

74 - Sindrup SH, Gram LF, Brosen K, Eshoj O, Mogenson EF. The selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain 1990;42:135- 144.

75 - Singer EJ, Zorilla C, Chandon BF, et al. Painful symptoms reported by ambulatory HIV-infected men in a longitudinal study. Pain 1993;54:15-19.

76 - Steffe EM, King JH, Inciardi JF, Flynn NF, Goldstein E, Tonjes TS, Benet LZ: The effect of acetaminophen on zidovudine metabolism in HIV-infected patients. J Acquir Immun Defic Syndr 1990;3:691- 4.

77 - Tiegno M, Pagnoni B, Calmi A, Rigoli M, Braga PC, Panerai AE. Chlorimipramine compared to pentazocine as a unique treatment in post-operative pain. Int J Clin Pharmacol Res 1987;7:141-143.

78 - Turk DC, Kems RD. Conceptual issues in the assessment of clinical pain. Int J Psychiatry in Med 1983;13:15-26.

79 - Watson CP, Chipman M, Reed K, et al. Amitriptyline versus maprotiline in post herpetic neuralgia: a randomized double-blind, cross-over trial. Pain 1992;48:29-36.

80 - Welsby PD, Richardson AM. Palliative care aspects of adult acquired immune deficiency syndrome. In: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, editors. Oxford Textbook of Palliative Care. Oxford, New York. Tokyo: Oxford University Press; 1993. pp.737-57.

81 - Zelman D, Cleeland C, Howland E. Factors in appropriate pharmacological management of cancer pain: a cross-institutional investigation. Pain 1987;suppl:S136.