Doç. Dr. Ali Özeren (ÇÜTF Nöroloji Anabilim Dalı)

Santral ağrı terimi omurilikten serebral kortekse kadar santral sinir sistemi yapılarındaki lezyonlara bağlı olarak ortaya çıkan, nöropatik tipteki ağrıları tanımlamada kullanılır. Santral poststrok ağrı (SPSA) terimi ise santral ağrı kavramı içinde, ancak gerek sıklık ve gerekse de doğası itibariyle diğer santral ağrı yaratan diğer nedenlerden farklı özellikleri içinde taşıyan ağrılı sendromları tanımlamada kullanılmaktadır. Tüm inme olgularında santral tipte ağrı gelişme oranı yaklaşık % 1-2’dir ⁽²⁾. İnmeden sonra ortaya çıkan santral tipteki ağrılar, refleks sinaptik reorganizasyonun ya da en azından anormal sinaptik aktivite gelişiminin önemli bir bulgusu sayılabilir ⁽⁹⁾. Bu yazıda SPSA’nın nedeni olan inme ile ilgili genel kavramlar ve SPSA’nın klinik özellikleri ve tedavi yaklaşımları gözden geçirilecektir.

İnme ”vasküler bir nedene bağlı, hızlı gelişim gösteren, 24 saat ve daha uzun süreli, fokal (veya global) serebral fonksiyon bozukluğudur” ⁽¹⁷⁾. Etyolojik açıdan inmeler ‘iskemik’ ve ‘hemorajik’ olarak iki grupta sınıflandırılır. İskemik inmeler lezyonun arteryel dağılımına göre ‘karotid’, ‘vertebrobaziler’, ‘laküner’ ve ‘ara bölge’ (border zone) infarktları, hemorajik inmeler ise ‘intraserebral’, ‘subaraknoid’ ve ‘epidural-subdural’ hemorajiler olarak sınıflandırılır. Gerek karotid gerek vertebrobaziler alandaki tüm iskemik ve hemorajik inmeler santral ağrıya yol açabilirler ⁽¹²⁾. Santral ağrı gelişiminde inmeye yol açan lezyonun büyüklüğünden çok lokalizasyonu önem taşır. Bu lokalizasyonlar lateral medulla oblongata, talamus, kapsula internanın arka bacağı, kortikal ve subkortikal postsantral girus (birinci somatosensoryel alan) ve insüler bölgelerdir (ikinci somatosensoryel alan) ⁽²⁾. Bu yapıların içinde talamus ve alt beyin sapının kanlanmasını sağlayan talamostriat ve posterior inferior serebellar arter tutuluşları, santral ağrı gelişiminde özel bir öneme sahiptir ^{(2, 12)}.

Santral sinir sisteminde ağrıya yol açabilen yapılar şu şekilde sıralanabilir; beyin sapı, talamus ve supratentoryel ekstratalamik yapılar.

Beyin sapı tutuluşları

Beyin sapında, inferior posterior serebellar arter tutuluşu ile ortaya çıkan Wallenberg hastalığı nöroloji pratiğinde oldukça iyi bilinen çapraz beyin sapı sendromlarından biridir ve önemli bir santral ağrı nedeni olabilir. Lezyon tarafında yüzde, karşı gövde ve ekstremite tarafında hipoaljezik ve analjezik alanların yanısıra ağrı gelişebilir. Ağrı ani periferik uyarımlar ve emosyonel durumlardan etkilenebilir. Hatta hiperaljezi ve hiperpati görülebilir. İnme ile santral ağrının gelişmesi arasında belirli bir süre bulunmaz. İnmeden kısa süre sonra görülebileceği gibi, haftalar sonra da ortaya çıkabilir. Ağrının tanımlanması, her tür nöropatik ağrıda olduğu gibi, bazen zorluklar gösterebilir. Tablo 1’de, beyin sapı tutuluşlarında tanımlanan santral ağrı karakteristikleri, talamik ve supratentoryel talamik lezyonlarla ortaya çıkan ağrı karakteristikleri ile karşılaştırmalı olarak gösterilmiştir.

Beyin sapı tutuluşlarına bağlı santral ağrının en önemli nedeni, Wallenberg sendromunda da olduğu gibi, spinotalamik traktus tutuluşudur. Özellikle ventro-posterior talamik bölgeye ulaşan neospinotalamik projeksiyonlar tutulur. Buna karşın, paleospinotalamik projeksiyonlar ve lemniskal sistem tutuluşu söz konusu değildir ⁽⁴⁾. Oysa beyin sapı sendromlarının önemli bir bölümünde lemniskal sistem de tutuluşa katılmaktadır. Medial lemniskal yolların dizinhibisyonu da santral ağrının bir nedeni olabilir. Epikritik duyumdan sorumlu lemniskal sistemi tutan lezyonlarda, bu duyumlarla ilgili kayıp, ağrı ve ısı gibi spinotalamik yollarla iletilen protopatik ağrının gelişmesini tetikleyebilir. Boivie lemniskal sistem tutuluşunun, olasılıkla ağrının ortaya çıkışından çok, ortaya çıkan ağrının sonraki dönemlerdeki gidişini ve klinik özelliklerini belirleyen bir faktör olduğunu ileri sürmüştür ⁽²⁾.

Talamik sendrom

Santral ağrının en iyi incelenen ve bilinen örneği talamik sendromdur. İlk kez Dejerine ve Roussy tarafından 1906 yılında tanımlanan bu sendromun ana klinik özellikleri karşı vücud yarısında, genellikle dizestezi ile ortaya çıkan nöropatik ağrılardır ⁽⁵⁾. Talamusu tutan ya da etkileyen hemorajik ve iskemik lezyonlarda görülür. Santral ağrıya yol açan serebrovasküler lezyonların en sık yerleşim bölgesi talamustur. Tüm SPSA sendromlarının yaklaşık yarısı talamik etkilenme sonrası ortaya çıkmaktadır ⁽¹³⁾. Talamik tutuluşta ağrı dışında, oldukça zengin bir klinik nörolojik tablo karşımıza çıkar; duysal semptomatolojinin yanısıra motor ve koordinasyon bozuklukları, yüksek serebral fonksiyon bozuklukları gibi çok sayıda nörolojik tutuluş bulgusu karşımıza çıkabilir. Hatta talamusa komşu yapıların etkilenmesi ile ek nörolojik bulgular da (yüzeyel ve derin duyu bozuklukları, parezi, ataksi, afazi, görme alanı defekti gibi) klinik tabloya katılır ^{(1, 7, 12)}. Ağrı gelişimi klinik tabloyu daha da komplike bir duruma getirir.

Ağrı, inmeden haftalar-aylar sonra, genellikle yavaş, ancak giderek artan şiddette olmak üzere, hemiparetik/plejik ekstremitelerde gelişir ^{(14, 18)}. Çok ender olarak dil, yüz (cheri-oral dağılım), toraks ve hatta iç organlarda ağrı gelişebilir. Bazı olgularda ağrı ekstremitenin sadece bir parçasına sınırlı kalabilir. Leijon ve ark’nın çalışmasında hastaların yaklaşık yarısında ağrının ilk birkaç gün ile birinci ay içersinde ortaya çıktığı, geri kalan yarısında ise birinci aydan sonra ortaya çıktığı gösterilmiştir ⁽¹²⁾. Bizim izlediğimiz, iskemik ya da hemorajik inmeye bağlı talamik ağrısı olan 12 olguda ağrı, inmeden ortalama 23.1 ay sonra ortaya çıkmıştır. Bu veriler bize, talamik lezyonlardan sonra gelişen santral ağrının inmenin oldukça geç dönemlerinde de ortaya çıkabileceğini göstermektedir. Ağrı hastalar tarafından çok farklı şekillerde ifade edilebilir, bazen tanımlanmasında güçlükler yaşanabilir (Tablo 1). Temelde klinik olarak iki tip ağrı gelişir: 1) Bazen paroksismal de olabilen spontan ve şiddetli ağrılar, 2) Yanma, ağırlık hissi ve sızı şeklindeki süregen ağrılar. Ağrının şiddeti ve yoğunluğu kişiden kişiye farklılıklar gösterebilir. Ağrı eksternal ve internal uyaranlarla uyartılabilir ya da var olan ağrının şiddeti arttırılabilir. Ekstremite hareketleri, soğuk ve sıcak, dokunma, hatta hafif ağrısız uyarılar, emosyonel ve duysal stresler ağrıyı uyartabilir ⁽¹²⁾. Tablo 2’de, ağrıyı uyartan faktörlerin sıklığı, diğer lokalizasyonlara bağlı SPSA’lı olgularla karşılaştırmalı olarak gösterilmiştir. Hasta ağrının yanısıra, daha önce hissetmediği garip duyumlardan yakınabilir. Bazen normal tarafın uyartılması bile ağrıya yol açabilir (sinashalgia) ⁽¹⁸⁾. Ağrı gelişiminde, spinotalamik afferentleri alan nosiseptif nöronları içeren lateral ventroposterior (VPL), medial ventroposterior (VPM), nukleiventroposterior (VPI) ve intralaminar çekirdeklerin (özellikle santral lateral çekirdek) tutuluşları esastır.

Supratentoryel-ekstratalamik yapı lezyonları

Talamik etkilenme olmaksızın, kortikal ve subkortikal parietal yapıların lezyonları ile de santral tipte ağrı görülebilir. Ağrı, talamik ağrıda görülen ağrıdan genellikle daha az şiddetlidir ⁽¹⁵⁾. Ancak ağrının tanımlanması ve uyartan özellikleri beyin sapı ve talamik etkilenme ile ortaya çıkan ağrıya çok benzer. Klinik ayırımın bazen son derece güç olabileceğini de vurgulamak gerekir (Tablo 1, 2). Ağrı inmeden haftalar-aylar sonra ortaya çıkabilir. Ağrılar bazen nöbetler tarzında gelişebilir, uyuşukluk, iğnelenme gibi hoş olmayan duyumlar ağrıya eşlik edebilir. Ağrılı nöbetlere bazen klonik jerkler gibi epileptik fenomenler eşlik edebilir ⁽¹⁸⁾. Nörolojik muayenede duysal kayıp bulgusu görülür ya da görülmez. Ağrının ortaya çıkışında posterior parietal bölge tutuluşları, özellikle de insula ve parietal operkulum tutuluşlarının önemi vurgulanmış ve lemniskal-talamik-parietal yollarda oluşan deafferentasyonun bu tip ağrıya yol açabileceği ileri sürülmüştür ^{(3, 8, 18)}.

Tanı

SPSA tanısında olgudan alınan inme öyküsü esastır. Eşlik eden klinik nörolojik bulguların ve ayrıca nöroradyolojik olarak, yukarıda tanımlanan lokalizasyonlarda bir vasküler lezyonun saptanması durumunda, hastanın bir vücut yarısındaki ağrının inme ile ilişkili olma olasılığı güçlenir. Bu durumda, sinir sisteminin diğer düzeylerine (periferik sinirler, dorsal kök ve periferik sinirler) ait nöropatik ağrılarla ayırıcı tanı yapılmasında önem taşır. Diğer yandan nöropatik tipteki ağrı özelliklerinin hastadan ayrıntılı olarak öğrenilmesi ve nosiseptif ağrıdan ayırıcı tanının doğru bir şekilde yapılması gerekir. Wallenberg sendromu gibi beyin sapı lezyonlarında tipik, alternan dağılımlı nörolojik bulguların varlığı tanıda önemlidir. Talamik lezyonlarda ağrı karşı vücut (hemipleji/paretik) yarısındadır. Supratalamik yapıların lezyonlarında ise ağrı, yine karşı vücut yarısında olmakla birlikte, ekstremitelerin distal bölümlerinde daha belirgin olabilir.

Tedavi

SPSA tedavisi genel olarak santral ağrı tedavi prensipleri içinde değerlendirilmelidir. Santral ağrı tedavisi bazen değişik tedavi alternatiflerini, farklı kombinasyonlar halinde kullanmamıza yol açabilen, kendi içinde belirli zorlukları beraberinde taşıyan bir tedavidir. Bu nedenle, hasta-hekim ilişkisi önem kazanır. Tablo 3’de santral ağrıda, dolayısıyla SPSA’da kullanılan tedavi yöntemleri gösterilmiştir. Bununla birlikte, bu tabloda yer alan tedavi alternatiflerinin bazılarının ampirik yaklaşımla kazanılmış bilgilere ya da küçük hasta gruplarında elde edilen deneyimlere dayalı olduğunu da bilmemiz gerekir.

SPSA tedavisinde ilk seçilecek ilaç antidepresanlardır. Serotonine duyarlı olan ya da olmayan çok sayıdaki antidepresan ilacın santral ağrı tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber, spesifik olarak SPSA’yı konu alan çalışmalar göreceli olarak az sayıdadır. Bu çalışmalardan birinde amitriptilin ve karbamazepin çift kör olarak SPSA olgularında karşılaştırılmış ve her iki ilacın da ağrı yoğunluğunu, 4. haftada yaklaşık % 20 oranında azalttıkları, amitriptilinin klinik etkisinin total plazma düzeyi ile paralellik gösterdiği, karbamazepinin etkinliğinde ise böylesi bir parallelliğin bulunmadığı gösterilmiş ve amitriptilinin tedavide ilk seçenek olması gerektiği vurgulanmıştır ⁽¹¹⁾. Bir başka çalışmada ise benzer klinik etki, doxepin’e propranolol eklenmesi ile elde edilmiştir ⁽¹⁶⁾.

Trigeminal nevraljide etkinliği kesin olarak bilinen karbamazepinin SPSA tedavisinde de önemli bir yeri olabileceği gösterilmiştir ^{(11, 14)}. Bu etki talamik lezyonlara bağlı ağrılarda daha da belirgindir. Bizim ortalama 8.08 ay süre ile izlediğimiz 12 talamik ağrı olgusunda, ağrı skalasında belirgin gerileme gözlenmiş, ayrıca olguların tümünde ağrının az ya da tam düzelme gösterdiği izlenmiştir ⁽¹⁴⁾. Karbamazepinin yanısıra feniotin, klonazepam, sodyum valproat SPSA tedavisinde kullanılabilecek diğer antiepileptik ilaçlardır ⁽²⁾.

Lokal anestetikler ve analjezik ilaçlarla ilgili SPSA tedavisi deneyimleri son derece kısıtlıdır ve kontrollü çalışmalar henüz yapılmamıştır. Klasik olarak ağrı tedavisinde yeri olan nöroleptik ilaçlar ise önemli yan etkileri nedeniyle santral ağrı tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulamamıştır.

Geniş çaplı liflerin uyartılarak omurilikteki inhibitör ara nöronların aktive edilmesi ve böylelikle ağrılı impulsların geçişinin durdurulması esasına dayanan transkütanöz elektriksel stimülasyon (TENS), özellikle ağrılı bölgelerde dokunma ve vibrasyon duyusu kaybı bulunmayan olgularda, SPSA tedavisinde olumlu sonuçlara yol açmaktadır ^{(6, 10)}. Düşük ve yüksek frekanslı uyarımlarda birbirine yakın oranlarda olumlu yanıt alınmaktadır.

ÖZET VE SONUÇ

Omurilikten serebral kortekse kadar olan santral sinir sistemi bölgelerinde yer alan vasküler lezyonlara bağlı olarak gelişen SPSA sendromu, diğer santral ağrı yaratan nedenler arasında, klinik gelişim süreçleri açısından ayrı bir antite olarak ele alınmalıdır. Ağrı, inmeden kısa süre sonra başlayabileceği gibi, daha geç dönemlerde de gelişebilir. Klinik olarak düzey tayini yapmak çoğu kez mümkün olmaz. Tedavide ilk seçenek antidepresan ilaçlar olmakla birlikte, karbamazepin ve TENS de alternatif tedavi yöntemleri olarak gözönünde tutulmalıdır.

KAYNAKLAR

1 - Bogousslavsky J, Regli F, Uske A. Thalamic infarcts: Clinical syndromes, etiology, and prognosis. Neurology 1988;38:837-848.

2 - Boivie J. Central pain. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. Third edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994: 871-902.

3 - Boivie J, Johansson I. A clinical investigation of central post-stroke pain. Pain 1987;(suppl.4):S404.

4 - Boivie J, Leijon G, Johansson I. Central post-stroke pain – a study of the mechanisms through analyses of the sensory abnormalities. Pain 1989;37:173-185.

5 - Dejerine J, Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 1906;14:521-532.

6 - Eriksson MBE, Sjölund BH, Nielzen S. Long term results of peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain. Pain 1979;6:335-347.

7 - Graff-Radford NR, Damasio H, Yamada T, Eslinger PJ, Damasio AR. Nonhemorrhagic thalamic infarction. Clinical neuropsychological findings in four anatomical groups defined by computerized tomography. Brain 1985;108:485-516.

8 - Hamby WB. Reversible central pain. Arch Neurol 1961;5:528-532.

9 - Leifer D. Neuronal plasticity and recovery from stroke. Neuroscientist 1998;4:68-70.

10 - Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain – the effect of high and low frequency TENS. Pain 1989;38:187-191.

11 - Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain: a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain 1989;36:27-36.

12 - Leijon G, Boivie J, Johansson I. Central post-stroke pain – neurological symptoms and pain characteristics. Pain 1989;36:13-25.

13 - Lewis-Jones H, Smith T, Bowsher D, Leijon G. Magnetic resonance imaging in 36 cases of central post-stroke pain (CPSP). Pain 1990;(suppl 5):278.

14 - Sarıca Y, Özeren A, Bozdemir H. Talamik ağrı sendromu ve karbamazepin tedavisi sonuçları. 13. Ulusal Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Kongresi, 26-28 Nisan 1995, İstanbul, p. 83.

15 - Schmahmann JD, Leifer D. Parietal pseudothalamic pain syndrome. Clinical features and anatomic correlates. Arch Neurol 1992;49:1032-1037.

16 - Tourian AY. Narcotic responsive ‘thalamic’ pain treatment with propranolol and tricyclic antidepresants. Pain 1987;(Suppl.4):411.

17 - Walker AE, Robins M, Weinfeld FD. Clinical findings. The National Survey of strokes. Stroke 1981;12:1.

18 - Zileli B. Nöropatik ağrı. Yegül İ (ed). Ağrı ve Tedavisi. Yapım Matbaacılık, İzmir, 1993, pp. 55-74.

Tablo 1. Santral poststrok ağrı olgularında ağrının tanımlanması (%) (12).

Beyin sapı Talamik Supratentoryel Lokalizasyonu Toplam

Ekstratalamik bilinmeyenler

(n=8) (n=9) (n=6) (n=4) (n=27)

Yanma 75 22 83 75 59

Sızı 38 22 33 25 30

İğnelenme 25 22 33 50 30

Yırtıcı 0 44 33 25 26

Vurucu 13 22 0 0 11

Sıkıştırıcı 13 22 0 0 11

Zonklayıcı 0 22 17 0 11

Diğer 13 22 17 25 19

 Tablo 2. Santral poststrok ağrıda ağrıyı uyartan faktörler (%) ⁽¹²⁾

Beyin sapı Talamik Supratentoryel Lokalizasyonu Toplam

Ekstratalamik bilinmeyenler

(n=8) (n=9) (n=6) (n=4) (n=27)

Hareketler 38 89 83 75 70

Soğuk 63 33 33 75 48

Sıcak 20 11 33 35 22

Dokunma 63 4 17 50 44

Emosyonlar 25 33 0 0 19

 Tablo 3. Santral poststrok ağrıda tedavi yöntemleri (Literatür 2’den, değiştirilerek).

Farmakolojik tedavi

Antidepresan ilaçlar

Antiepileptik ilaçlar

Lokal anestetikler, antiaritmik ilaçlar

Analjezikler

Diğer ilaçlar

Naloxone

Nöroleptik ilaçlar

Kolinerjik ilaçlar

Adrenerjik ilaçlar

Duysal stimülasyon

Transkütanöz elektriksel stimülasyon (TENS)

Dorsal kolon uyarımı

Derin beyin stimülasyonu (DBS)

Cerrahi tedavi

Talamotomi

Kortikal ve subkortikal ablasyon

Mezensefalik traktotomi