Y. Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ (ÇÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı)

Etioloji ve Klinik

Kadınların yaklaşık % 25’nde görülen migren, genellikle menstrüasyon sırasında östrojen seviyesinin hızla düşmesi ile ilişkilidir ⁽²⁷⁾. Gebelik esnasında % 70 oranında remisyon veya düzelme göstermektedir ^{(12, 22)}. Gebeliğin migrene pozitif etkisi, gebelikte östrojen seviyesinin stabil ve yüksek seyretmesine ( östradiol seviyesi 50-100 kat artar) bağlıdır. Gerçekte, migren tipi başağrısı gebelik sırasında nadiren başlar ^{(5, 22, 28)}. Hormona spesifik baş ağrısı olan migren gebeliğin ilk trimestır’ında ortaya çıkabilir, ancak genellikle gebeliğin geç dönemlerinde gözlenen bir tablodur ^{(22, 28)}. Birçok klinisyen gebelik sırasındaki başağrısı ile karşılaşıldığında başka nedenlerin de araştırılması gerektiğine inanır ^{(5, 12)}. İntrakraniyal patolojiler, stroke, psödotümör serebri, tümörler, anevrizmalar, arteriovenöz malformasyonlar (AVM) ve serebral venöz tromboz başağrısına neden olabilir ⁽¹²⁾. Kokain vb. ilaç kullanımı, anti-fosfolipid antibody sendromu ve koryokarsinoma gibi metabolik nedenler başağrısı yapabilir ^{(8, 16)}.

Tanı

İlk trimestrda ciddi baş ağrısından şikayet eden bir gebede ciddi bir nörolojik muayene yapılmalı ve gerekirse MRI çektirilmeli, toksikolojik testler ve koagülasyon testleri yapılmalıdır. Ani başlayan bir başağrısında hastanın “hayatımın en kötü başağrısı” şeklinde tanımlamasında bir subaraknoid kanamanın (SAK) ekarte edilmesi gerekir ⁽¹²⁾. Progressif olarak başağrısının artması psödotümör serebri veya preeklampsiyi destekler. Kan basıncının artmasının yanısıra periferik ödem ve proteinüri (triad) preeklampsi tanısını kuvvetlendirir.

Tedavi

Gebelik sırasında kullanılan birçok ilaç plasentadan geçer ve potansiyel yan etkilere sahiptir. Bunlar teratojenite, embriyo mortalitesi, fetal gelişme anomalileri ve perinatal etkiler şeklinde sıralanabilir. Gebelikte migren tedavisinde yaklaşım konservatif olmalıdır. Gebelik öncesinde migren tanısı olan olgularda fetusa minimal etki edecek bir medikasyon ve başağrısının kontrolü ana amaç olmalıdır. Nonfarmakolojik yaklaşımlar, dinlenme ve relaksasyon, biofeedback, belirli yiyeceklerin kesilmesi ve çevresel faktörlerin düzeltilmesini, hastaya yeniden güveninin kazandırılması, soğuk uygulamayı içerir ⁽²²⁾. Fakat başağrısı genellikle bu tedaviye yanıt vermez. Migren atağı çok ciddi ise ilaçla tedavi kaçınılmazdır. Farmakolojik tedavi planlanıyorsa kafeinle birlikte veya tek başına asetominofen yararlı ve etkin bir tedavi imkanı sağlar ⁽²⁸⁾. Kısa süre hidrokodon gibi ılımlı opioidlerin tek başına veya asetominofen ile kombine olarak kullanımı çok az risk taşır. Ciddi migren atağı geçirenler ve oral analjeziklerin yetersiz kaldığı durumlarda, hastane şartlarında parenteral tedavi gerekebilir.

Migrenli hastada bromokriptin, ergotamin ve lityumdan kaçınılmalıdır ⁽²²⁾. Gebelik sırasında kullanımı ile ilgili daha fazla bilgi elde edilene kadar sumatripran (selektif seratonin agonisti) ve diğer triptanlar (zolmitriptan, naratriptan) yalnızca diğer tedavi stratejileri yetersizse başvurulacak ajanlardır, laktasyonda dikkatli kullanılmaları gerekir ⁽²²⁾.

Aspirinin teratojenik özelliği tanımlanmamıştır ⁽²⁸⁾. Analjezik dozlarda aspirin perinatal etkiye sahip olup uterin kontraksiyonları inhibe eder, maternal ve yeni doğan kanamasını artırır, duktus arteriosusu daraltır. Teratojenik özelliği olmayan asetominofen aspirine tercih edilir, laktasyon ile uyumludur ⁽²²⁾.

Kafein 300 mg/gün altındaki dozlarda kullanıldığında fetusda hasara neden olmaz. Tüm narkotikler kullanıldığında maternal ve fetal bağımlılık yapabilir. Kodein ve propoksifen konjenital anormalliklere yol açabilir. Butorphanol, hidromorfon, meperidin, metadon ve morfin teratojenik değildir ⁽²⁸⁾.

Nonsteroid antienflamatuarlar da (NSAİD) teratojenik olarak kabul edilmemektedir. İbuprofen ve naproksenin ilk trimestrda kullanılabileceği bildirilmektedir ^{(22, 28)}. NSAİD’ların gebeliğin 3. trimestrında kullanımları sınırlıdır, doğumu inhibe ederler, gebelik süresini ve amniyotik sıvıyı azaltırlar. NSAİD’lar laktasyon ile uyumlu ilaçlardır.

Sedatif hipnotikler arasında butalbital malformasyonlara yol açmaz. Fenobarbital fetus için zararlıdır. ve laktasyon sırasında dikkatli kullanılmalıdır. Benzodiazepinler fetus için risk oluştururlar.

Nöroleptiklerden klorpromazin, proklorperazin ve haloperidol konjenital marformasyonlara yol açabilir. Bunlardan proklorperazin ve metoklopramid orta dereceli dozlarda kullanılırsa bulantı için faydalı olabilir ^{(22, 28)}. Antikonvülzanlar fetus için risklidir, ancak laktasyon ile uyumludur. Bromokriptin fetusa zarar vermez, ancak laktasyonda kontraendikedir.

Kortikosteroidlerden prednisolon ve prednison gelişmekte olan fetus için oldukça az risk taşır ve laktasyon ile uyumludurlar.

Ayda 3-4 kez başağrısı atağı geçirenlerde proflaktik tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla oral propranolol ve metoprolol verilebilir, yeni doğanda bradikardi, hipoglisemi gibi bulgulara yol açabileceği unutulmamalıdır ⁽²²⁾. Gebe olmayanlarda antidepresanlar proflaktik tedavide yer almasına rağmen (imipramin, nortriptilin, amitriptilin) FDA tarafından kategory D’ye alınmıştır. Verapamil, nifedipin ve diltiazem gibi kalsiyum kanal blokerleri veya 80 mg gibi düşük doz aspirin ile gebelikte etkin tedavi sağlanabilir ^{(12, 28)}.

Etioloji ve Klinik

Sırt ağrısı gebelik sırasında % 48-90 oranında görülür ve % 33’ünde ciddi bir problemdir. Gebelerin % 33’ünde geceleri ortaya çıkar ve uykusuzluğa yol açar ⁽¹⁷⁾. Etiolojisi tam olarak bilinmemektedir ^{(13, 17)}. Gebelikte görülen fizyolojik değişikliklerden lumbal lordozun artması, sıvı retansiyonu, substans P seviyesinin azalması, progesteron seviyesinin artması alt sırt bölgesinde olan ağrıyı kolaylaştırır. Gebelikte görülen endokrin değişiklikler de ağrıda rol oynar. Korpus luteumdan salınan bir polipeptid olan relaksin, pelvik eklemler ve serviks etrafındaki ligamentlerin gevşemesine yol açar, böylelikle fetusun gelişmesini ve vaginal doğumu kolaylaştırır. Bu gevşeklik hareket sırasındaki ağrıyı artırabilir ^{(6, 17)}.

Radiküler semptomlar sıklıkla alt sırt bögesindeki ağrılara eşlik etmesine karşın, hernie nükleus pulposus yalnızca 1:10.000 oranında görülür ⁽¹⁵⁾. Gebe kadınlarda % 53, gebe olmayanlarda ise % 54 oranında disk anomalileri bir veya daha fazla seviyededir ⁽³¹⁾. Fetusun lumbosakral sinir üzerine basısı da radiküler semptomlara neden olabilir ⁽⁹⁾. Dermotamal bir gerçek siyatalji yalnızca %10 kadında görülür.

Bir grup araştırmacı tarafından, maternal yaş, gebelik sırasındaki kilo, bebeğin ağırlığı ,daha önceki gebelik sayısı ve çocuk sayısı ile bel ve sırt ağrısının ilişkisi araştırılmıştır. Önceki gebelikte ağrı oluşu, genç yaş ve multiparite durumlarında ağrı geliştiği bildirilmiştir ^{(13, 17, 19)}. Kristianson ve arkadaşları 200 sağlıklı gebeyi incelemişler ve 166 hastada değişik derecelerde ağrı saptamışlardır. Hastaların 149’unda bel ağrısı gözlenmiş ve 119 hasta ilk kez ağrıdan şikayet etmiştir. Gebelik sırasında ağrı gelişen kadınların prevalansı 12 haftada % 19, 24 ve 36. haftalarda % 47-49 olarak saptanmıştır. İlk trimestrda lumbal ve torasik ağrı görülürken, 3. trimestrda torasik ağrı ön plandadır ⁽¹³⁾. Ostgaard ve arkadaşları 855 gebeyi 12 haftadan itibaren izlemişler ve gebelik sırasında yüksek sırt ağrısı (% 10 gebede), alt bel ağrısı (% 40 gebede) ve sakroiliak ağrı (% 50 gebede) olmak üzere üç tip ağrı tanımlamışlardır (20).

Sakroiliak bölgede lokalize ağrılar gebelikle ilerlememe gösterir ancak, diğer iki bölgede yer alan ağrı ya azalır ya da gebelik sırasında değişmez.

Tanı

Hastanın değerlendirilmesi doğru bir hikaye ile başlar. Preterm gebe ve erken membran rüptürü, spontan abortus, antepartum hemoraji, bel ağrısına neden olabilir. Ürolojik problemler (hidronefroz, pyelonefrit, renal taş), kas iskelet sistemi hastalıkları, bakteriyel enfeksiyonlar, Tüberküloz, ankilozan spondilit, artrit, neopalzmlar, osteoporoz, osteomalazi ve sickle cell diğer sırt ağrısı nedenlerindendir ⁽¹⁷⁾. Fizik muayenede genel bir nörolojik muayene yapılmalı ve özellikle sakroiliak eklemler değerlendirilmelidir. Pozitif bacak kaldırma testi sakroiliak sublüksasyon veya herniye nükleus pulposusu gösterir. Unilateral diz veya ayak bileği refleksi kaybı veya sensoriyal veya motor kayıp lumbal kök kompresyonunu destekler.

Bu tür bulguların değerlendirilmesinde radyolojik değişiklikler ışık tutar. Radyografi ile fraktür, dislokasyon ve destrüktif lezyonlar tanımlanır. Ancak, gebelik esnasında radyosyona maruz kalma konjenital anomali, mental retardasyon ve artmış kanser riski ile birliktedr. 10 raddan az radyasyon alınmışşa gelişme bozuklukları ve mental retardasyon gözlenmez.. MRI etkin ve güvenilir olarak herni, enfeksiyon ve neoplazmların tanısında kullanılabilir ^{(24, 31)}.

EMG ile periferik sinir lezyonları, polinöropati, fleksopati radikülopatinin tanısında faydalıdır. Bununla birlikte özellikle herni nükleus pulposusda tek bir sinir köküne bası varsa fals negatif EMG elde edilebilir.

Tedavi

Gebelik esnasında ortaya çıkan sırt ve bel ağrısının tedavi staratejisi genel anlamda evrenseldir. İyi bir postür ve egzersiz Amerikan Obstetrik and Jinekoloji uzmanları tarafından önerilmektedir ⁽¹⁾. Kendine güvenin yeniden kazandırılması ve hastanın günlük aktivitesinde değişiklikler ağrının sıklıkla tolerabl bir seviyeye gelmesine yardımcı olur. Ağrının kontrolü zayıfsa bir fizyoterapiste ihtiyaç duyulabilir. Su egzersizleri, masaj, soğuk veya sıcak uygulama faydalı olabilir ⁽²¹⁾. Her ne kadar TENS’in gebelikte kullanımı ile ilgili bilgiler sınırlı olsa da ağrı özellikle bir bölgede lokalize ise TENS uygulanabilir ⁽²⁵⁾.

Sakroiliak eklemin sublüksasyonunda Daly ve arkadaşları sakroiliak eklemin rotasyonal manüplasyonu ile % 91 hastada başarılı sonuç elde etmişlerdir ⁽⁶⁾. Yine bu ağrılarda trokhanterik kuşak ve sakroiliak korse faydalı olabilir. Primer olarak gece problemi olan hastalarda üçgen bir yastıkla abdomenin desteklenmesi ile Thomas ve arkadaşları 92 hastanın 57’sinde uyku probleminin çözüldüğünü saptamışlardır ⁽²⁹⁾.

Herniye nükleus pulposus, gebelerde nadir olarak görülmesine karşın, radiküler semptomlarla sık karşılaşılır. Genellikle sakroiliak eklemin sublüksasyonu ve miyofasiyal ağrılara eşlik eder. Epidural analjezi faydalı olabilir. Epidural steroidlerin kullanımı halen tartışmalı olmasına karşın, epidural tek doz steriodin fetus için çok az risk taşıdığı bildirilmiştir ⁽¹⁴⁾.

Asetominofen minör sırt ağrılarında ilk tercih edilecek ajandır. Gebe olmayanlarda NSAİD’lar sıkça kullanılmasına rağmen, gebelerde kullanımları tartışmalıdır. Ancak kısa süreli olarak naproksen ve ibuprofen, düşük doz aspirin, ilk ve ikinci trimestrda kullanılabilir ^{(3, 17)}. Oral veya parenteral opioid uygulamaları fetus için çok az risk taşır. Bu nedenle ciddi ağrılarda opidler kullanılabilir ve parenteral uygulama için hastane bakımı gerekebilir.

Etiyoloji ve klinik

Sickle cell herediter geçen multisistem hastalığıdır. Eritrositler içerisinde anormal hemoglobin varlığı kronik hemolitik anemi ve rekürren ağrılı ataklara (% 70) neden olur ⁽⁷⁾. Sickle cell hastalığı bulunan gebede vazookluziv krizler maternal komplikasyonlardan olup, ağrının karekteristik paterni rekürren olması ve ani başlamasıdır ^{(7, 23)}. Genellikle abdomen, göğüs, vertebra ve ekstremitelerde görülür. Gebelik esnasında sickle cell vazooklüziv kriz üriner sistem enfeksiyonları, preeklamsi / eklampsi, tromboflebit veya pnömoni ile alevlenme gösterir. Klinik olarak kemik iliğinin vasküler yatağında gelişen vazooklüziv krizler sonucu eklem veya kemik ağrıları görülür, ancak yumuşak doku ağrıları da olabilir ⁽⁷⁾. Visseral ağrı ortak bir bulgudur ve dalak veya karaciğerle ilişkili olabilir. Bazı hastalarda avasküler nekrozlar, bacak ülserleri görülebilir ⁽²⁾. Ağrılı krizlerin şiddeti ve süresi değişiklik göstermekle birlikte çoğu atak 3 günden 5 güne kadar uzayabilir.

Tanı

Gebelik yaşına gelene kadar sickle cell tanısı konulmuş hastanın diğer laboratuar bulguları nonspesifiktir. Ağrılı ataklarla seyreden tablolardan, özellikle de ciddi enfeksiyonlardan ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Tedavi

Farmakolojik, non-farmakolojik ve önleyici tedavil uygulanır. Destekleyici tedavide, hidrasyonla intravasküler volüm artışının sağlanması ve oksijen tedavisi gerekir ⁽¹⁸⁾. Polimerize hemoglobin S’in azaltılması için parsiyel exchange transfüzyon uygulanabilir. Proflaktik transfüzyon gebelik esnasındaki ciddi sikling komplikasyonlarını azaltabilir. Hidroksiüre, kriz sıklığını azalttığı, akut göğüs sendromunu önlediği ve kan transfüzyonuna olan ihtiyacını azalttığı için önerilebilir ^{( 23)}.

Biofeedback'in sickle cell krizlerini ve analjezik gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. Fizik tedavi (egzersiz, lokal ısı uygulaması, ekstremitenin sarılması ) yardımcı olabilir. TENS eğer ağrı lokalize bir alanda ise faydalı olabilir ⁽³⁰⁾.

Farmakolojik yaklaşımda genellikle nonopioid, opioid analjezikler ve bunların kombinasyonları kullanılır. Hafif ağrıda nonopioid analjezikler yeterli olabilir, ancak oral veya parenteral opioidlere ihtiyaç duyulabilir. Asetominofen gebelik esnasında seçiebilecek ilk nonopioid analjeziktir. NSAID’lar özellikle kemik ağrılarının kontrolünde adjuvan olarak eklenebilir. Oral asetominofen +hidrokodon veya bir başka zayıf ya da orta derece etkili opioid çok ciddi ağrılar için uygulanabilir. Hospitalize edilen ciddi sickle cell ağrılarında parenteral opioid analjezikler kullanılır. Morfin sülfat iyi tolore edilir ve ağrıyı etkin olarak kontrol altına alır ^{(4, 7)}. Fentanil ve hidromorfon morfini tolore edemeyen hastalarda alternatif olabilir. Ancak morfin, meperidin ve NSAID’lar böbrek yetmezliğinde kontraendikedir. Hasta Kontrollü Analjezi (PCA) ile morfin uygulaması hastaya ağrıyı kendisinin kontrol etmesine izin vermesinin yanısıra etkin ve yararlı tedavi yöntemidir ^{(11, 26)}. Vazooklüziv kriz çözülmeye başlarsa, oral uzun etkili bir opioide (yavaş salınan morfin) geçilir. Bu yaklaşım erken dönemde taburcu olmaya ve hastanın erken aktivasyonuna izin verir ⁽²⁴⁾.

Teorikte kontinü epidural analjezi ile opioid analjezik olmaksızın düşük doz lokal anestetik kullanılarak mikrovasküler kan akımında artma ve ağrının kontrolü sağlanabilir. Gövde veya alt ekstremitede lokalize ağrılarda, opioidleri tolere edemeyen hastalarda kontinü epidural analjezi alternatif yaklaşım olabilir ⁽³²⁾. Finer ve arkadaşları gebe bir kadında başarılı bir kontinü epidural analjezi ile ağrı krizini azaltmışlardır ⁽¹⁰⁾.

D-DENTAL CERRAHİ SIRASINDA AĞRI

Oral cerrahi ağrılı olabilir, bu durumda NSAİD’lar gerekebilir veya kodeinle kombine edilebilirler. 60 mg kodein, sütte 1 saat içerisinde pik yapar. 48 saatte 12 doz verilirse maternal dozun yalnızca % 0.1’i bebeğe ulaşır. Alım azaltılmak isteniyorsa bebeğin beslenmesine ilacın alımından 2-3 saat kadar ara verilmelidir.

SONUÇ

Birçok hekim, gebe bir kadın ve bebeğini emziren annelerde ağrı tedavisinde endişe duyar. Ancak tedavide kullanılacak medikasyonların anne, fetus ve bebek üzerine etkilerinin bilinmesi, gerektiğinde ilgili kliniklerle koordine çalışılarak, problemsiz bir gebelik ve laktasyon dönemi geçirilmesine olanak sağlanır.

KAYNAKLAR

1 - American College of Obstetricians and Gynecologist. Planning for pregnancy, birth and beyond. New York : Dutton ,1996; 92-5.

2 - Ballas SK: Management of sickle pain. Curr Opin Hematol 1997; 4: 104-11.

3 - Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ: Drugs in pregnancy and lactation Baltimore. Williams& Wilkins, 1990.

4 - Chamberlain G: Medical problems in pregnancy. II BMJ 1991; 302:1327-30.

5 - Chanceller MD, Wroe SJ, Migraine occuring for the first time during pregnancy. Headache 1990; 30: 224-7.

6 - Daly JM, Frame PS, Rapoza PA: Sacroiliac subluxation: a common, treable cause of low back pain in pregnancy. Fam Pract Res J.1991; 11: 149-59.

7 - Dickerhoff R, Von Ruecker A: Pain crisis in patients with sickle cell diseases: Pathogenesis, clinical aspests therapy. Klin Padiatr 1995; 207:321-5.

8 - Donaldson JO. Thrombophillic coagulopathies and pregnancy associated cerebrovascular disease. Curr Obstet Gynaecol 1991; 1: 186-92.

9 - Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, et al: Low back pain in pregnancy. Spine 1987; 12:368-71.

10 - Finer P, Blair J, Rowe P: Epidural analgesia in the management of labor pain and sickle cell crisis. A case report .Anesthesiology 1988; 68: 799-800.

11 - Gonzalez ER, Bahal N, Hansen LA, Ware D, et al: Intermittent injection vs patient controlled analgesia for sickle cell crisis. Comparison in patients in the emergency department. Arch Intern Med 1991; 151: 1373-8.

12 - Hainlein B, Neurologic complications of pregnancy : headache, Neurol Clinic .1994; 12: 443-60.

13 - Kristiansson P, Svardsudd K, VonSchoultz B: Back pain during pregnancy: A prospective study. Spine 1996; 21:702-9.

14 - Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica : a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995; 63: 279-88.

15 - LaBan MM, Perrin JCS, Latimer FR: Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64: 319-21.

16 - Levine SR, Brust CJM, Furtell M, et al. Cerebrovascular complications of the use of the crack form of alcaloidal cocaine. N Engl J Med 1990; 323: 699-704.

17 - MacEvilly M, Buggy D: Back pain and pregnancy : a review . Pain 1996; 64: 405-14.

18 - Martin Jn, Martin RW, Morrison JC: Acute management of sickle cell crisis in pregnancy. Clin Perinatol 1986; 13: 853-68.

19 - Ostgaard HC, Anderrson GB: Previous back pain and risk of devoloping back pain in a future pregnancy. Spine 1991; 16: 432-36.

20 - Ostgaard HC, Andersson GBJ, Karlsson K: Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991; 16: 549-52.

21 - Ostgaard HC, Zethersrom G, Roos-Hansson E: Back pain in relation to pregnancy, Spine 1997; 22: 2945-50.

22 - Pfafenrath V, Pehm M: Migraine in pregnancy: what are the safest treatment options? Drug Saf 1998 ; 9: 383-88.

23 - Powars DR, Sandhu M, Niland-Weiss J, et al: Pregnancy in sickle cell disease. Obstet Gynecol 1986 ; 67: 217-28.

24 - Rathmell JP, Viscomi, CM, Ashburn MA: Management of nonobstetric pain during pregnancy and lactation. Anest Analg 1997; 85: 1074-87.

25 - Robinson AJ: Transcutaneous electrical nerve stimulation for control of pain musculoskeletal disorders. J Orthop Sports Phys Ther 1996; 24: 208-27.

26 - Shapiro BS, Cohen BE, Howe CJ: Patient Controled analgesia for sickle cell related pain. J Pain Symptom Manage 1993; 8: 22-8.

27 - Sommerville BW. The role of the estradiol withdrawal in the etiology of mensrual migraine Neurology 1972; 22: 355-65.

28 - Silverstein SD: Headache and woman : Treatment of the pregnant and lactating migraineur. Headache 1993; 33: 533-40.

29 - Thomas IL, Nicklin J, Pollock H, Faulkner K: Evaluation of a maternity cushion (Ozzlo Pillow) for backache and insomnia in late pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989; 29: 133-8.

30 - Wang WC, George SL, Wilimas JA: Transcutaneous nerve stimulation treatment of sickle cell pain. Acta Haematol 1988; 80: 99-102.

31 - Weinreb JC, Wolbarsht LB, Cohen JM: Prevelence of lumbosacral intervertebral disc abnormalities in MR images of pregnant and asymptomatic non pregnant women. Radiology 1989; 170: 125-8.

32 - Yaster M, Tobin JR, Billett C, Casella JF, et al: Epidural analgesia in the management of severe vaso-oclusive sickle cell crisis.Pediatrics 1994; 93:310-5.