Doç. Dr. Hacer Bozdemir (ÇÜTF Nöroloji Anabilim Dalı)

Başağrısı, çocukluk ve adolesan döneminde görülen önemli bir semptomdur. Olguların büyük bölümünde hiçbir neden saptanamamasına karşın, basit bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ya da intrakranial kitle gibi ciddi bir hastalığın semptomu olabilmektedir. Bu nedenle tanının doğru konulması ve uygun tedavinin planlanması gerekmektedir.

Giriş

Başağrısı, geniş serebral arterler ve venler boyunca, kafatasında periostumda, saçlı deri ve kaslarda, vasküler sinüs mukozasında, dura çevresindeki geniş venlerde, temporomandibuler eklem, diş, dişeti gibi ekstrakranial ve intrakranial yapılarda yeralan ağrıya duyarlı fibrillerin uyarılması sonucu meydana gelmektedir. Okul çağı çocuklarının % 7’si, adolesanların ise % 15’i başağrısından yakınmaktadırlar. Beş yaşındaki çocuklarda başağrısı prevalansı % 19.5 olmasına karşın bu oran 13 -15 yaş grubunda % 67.5’e yükselmektedir. Çocuklarda görülen başağrısı tipleri tablo 1’de görülmektedir (1,2).

Tablo 1: Çocuklarda görülen başağrısı tipleri

1. Migren başağrısı

1.1. Aurasız migren (Common migren)

1.2. Auralı migren

1.3. Komplike migren

1.4. Cluster başağrısı

2. Gerilim başağrısı

2.1. Episodik

2.2. Kronik

3. Sinüs başağısı

4 Kafa travmalarına bağlı başağrısı

5. İntrakranial kitleler

6. Benign intrakranial hipertansiyon

7. Epilepsi ile birlikte başağrısı

8. Meninks irritasyonuna bağlı başağrısı

1. Migren başağrısı:

Genellikle 7-10 yaş grubunda başlayan ağrı çocukların % 5’inde adolesanların ise % 17’sinde görülmektedir. Çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi migren başağrısının değişik tipleri vardır. Hastalarda migrenin tipine bağlı değişik semptomlar görülmektedir. Başağrılı çocukların ailelerinde migren öyküsünün alınması tanının kesinleştirilmesinde yardımcı olmaktadır. Klinik gözlemler migrenli çocukların % 70’inin ailesinde migren BA’sı olduğunu göstermiştir (3,4).

Ağrıyı tetikleyen faktörler arasında parlak ışık, gürültü, TV izlemek, fiziksel ve emosyonel stress, eksersiz, depresyon, kafa travması, mensin ilk günleri, çok uyumak veya aç kalmak, ortam değişikliği yanısıra kırmızı şarap, peynir, çikulata, fındık gibi yiyeceklerin tüketilmesi bulunmaktadır (5,6,7,8).

1.1. Aurasız migren:

Migren başağrılı çocukların % 85’inde aurasız migren başağrısı görülmektedir.. Tek taraflı ya da bifrontal lokalizasyon gösteren pulsatil özellikteki ağrı başlangıçta hafifftir. İlerleyen dakikalarda şiddetlenir. 15-20 dak. içinde pik yapan ağrı 2-48 saat devam edebilmektedir. Rutin fiziksel aktivite, orta derecede veya şiddetli günlük aktiviteler, eksersiz ağrıyı provoke etmektedir. Ağrı sırasında bulantı ve/veya kusma, fotofobi, fonofobi ve osmofobi olmaktadır. Çocukların büyük kısmında ilk 30 dak. içinde kusma olmaktadır. Özellikle kız çocuklarda ağrıya dizzines de eşlik etmektedirr. Ağrı sırasında çocuklar karanlık odayı tercih ederler. Ataklar arasında tamamen normaldirler. En az beş atağın geçirilmesi tanı koydurucudur (9,10,11).

1.2. Auralı migren:

Aura döneminde serebral korteks ve/veya beyin sapı bulgularını içeren en az bir ya da daha fazla reversibl semptomlar tanımlanmaktadır. Dört dakikadan uzun süren aura döneminde en az bir aura semptomu görülür. Altmış dakikadan daha uzun süren aura semptomu tanımlanmamıştır. Aurayı izleyen başağrısı minumum 60 dak. devam eder. Auralı migren tanısının konabilmesi için en az iki atağın geçirilmesi gerekmektedir.

1.3. Komplike migren:

Bu tip ağrı sırasında fokal nörolojik defisit vardır. Üç tipi vardır.

1.3.I. Hemiplejik veya hemisensoryel migren:

Başağrısı sonrası birkaç saat ya da 24 saat devam eden tek taraflı güçsüzlük veya uyusukluk vardır. Kuvvet kaybı yüz, kol ve ayağa yayılmaktadır. Güçsüzlük sağ tarafa lokalizasyon gösterdiğinde birlikte konuşma bozukluğu da gelişebilmektedir. Hemiplejik migrenli olguların % 50-60’ında 19. Kromozomda defekt olduğu gösterilmiştir.

1.3.2. Baziller migren:

Ağrı baziller ve posterior serebral arterlerde vazokonstrüksiyon sonucu gelişir. Hastalar başın arka kısmında ağrı, çift görme, baş dönmesi, kulak çınlaması veya dengesizlikten yakınırlar.

1.3.3. Oftalmoplejik migren:

Aynı tarafta III. Kranial sinir parezisi ve reversibl monoküler körlük vardır..İlave olarak tek taraflı frontal bölgeye lokalize başağrısı tanımlanır. Bu tip migren başağrıları çocuklarda nadiren görülür.

1.3.4. Cluster başağrısı:

Bu tip başağrısı % 85 oranında erkeklerde görülmektedir. Demetler ya da gruplar halinde görülen saat alarmı şeklindeki ağrı hemen her gece aynı saatte başlar. Belirli periodlarla birkaç hafta veya ay devam eder. Oldukça şiddetli olan ağrının süresi bir veya iki saati geçmemektedir. Ağrı ile aynı tarafta burun akıntısı, gözde kızarıklık, enflemasyon vardır. Bu tip ağrı daha çok 12-18 yaş grubunda ve genç erişkinlerde görülür. Sigara ve alkolün atakları provoke ettiği bilinmektedir.

Migren başağrısı tanılı olguların nörolojik mayeneleri normaldir. Sadece komplikasyonlu migren olgularda atak sırasında kuvvet kaybı, üçüncü kranial sinir parezisi ve ataksi saptanabilir.

Tedavi:

Antihistaminikler, Narkotik ve nonnarkotik analjezikler, Sedatifler, Antiemetikler

Beta blokerler ve Trisiklik Antidepresanlardan yararlanılmaktadır.

2. Gerilim başağrısı:

Çocuklarda en sık görülen başağrısı tipidir. Emosyonel faktörler okul başarısızlığı stresi, aile içi tartışmalar ağrının en muhtemel nedenidir. Diffüz olan ağrı bazı zamanlar baş çevresinde band şeklide dağılım gösterir. Hiçbir zaman bulantı ve kusma ile birlikte değildir. Episodik ve kronik olmak üzere iki grupta incelenir (12).

2.1. Episodik gerilim başağrısı:

Günün herhangi bir saatinde başlar. Genellikle geçici stress, anksiyete, öfkelenme ve yorgunluk sonrası görülür. Daha çok şakaklarda lokalizasyon gösteren ağrı , tüm baş çevresine band şeklinde yayılım gösterebilir Hastalar boyun ve baş kaslarında gerilme, sıkışma, kasılma, basınç ve çekilme tanımlarlar.

2.2. Kronik gerilim başağrısı:

Hemen her gün veya ayda en az 15 kez tekrarlayan ağrı başta diffüz yayılım göstereceği gibi tepeye ya da başın bir tarafına lokalize olabilir. .Gün içinde fluktuasyonlar gösterir. Fotofobi, fonofobi, bulantı ve kusma gibi semptomlar tanımlanır. Stress ve yorgunluk sonrası görülmesine karşın fiziksel ve psikolojik problemler ile depresyon da gözardı edilemez. Kızlarda erkeklere nazaran daha fazla görülür.

Genç çocuklarda gerilim başağrısını migren başağrısından ayırdetmek oldukça güç olmaktadır. Ancak yinede her iki tip başağrısının kendine özgü karakteristik bulguları olmaktadır. Daha çok stress sonrası başlayan gerilim başağrısı şakaklara ve buyuna yayılmaktadır. Bulantı-kusma, karın ağrısı olmamaktadır. Orta şiddette olan ağrı 30 dakikadan birkaç güne kadar devam edebilmektedir. Migren başağrılı çocukların ailelerinde yüksek oranda başağrısı öyküsü alınmasına karşın gerilim başağrılı çocukların ailelerinde bu oran oldukça düşüktür. Sonuçta, gerilim başağrıları depresyon, anksiyete, üzüntü, yorgunluk ya da emosyonel bozukluklar sonrası görülmekte ancak yinede nedeni kesin olarak bilinememektedir. Hastaların muayeneleri normaldir. Tanı koydurucu laboratuvar. bulguları yoktur (13,14).

Tedavi: Nonsteroid antienflematuarlar (İbufrofen, Diklofenac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ketoprofen, Naproksen), Nonsedatif trisiklik antidepresanler (Protiptilin, Desipramin), sedatif trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, Doxepin, Nortriptilin, Amitrimtilin), Seroronin reuptake inhibitörleri (Fluoksetin, Sertralin, Paroksetin)’den yararlanılmaktadır.

3. Sinüzite bağlı başağrısı:

Sinüzite bağlı gelişen başağrıları çocukların yaklaşık % 15inde görülmektedir. Hastalar sabahleyin ya da günün herhangi bir saatinde başlayan, pozisyonla değişiklik gösteren zonklayıcı nitelikte ağrıdan yakınırlar. Etmoidal ve frontal sinüzitte ağrı retroorbital lokalizasyon göstermektedir. Frontal ve maksiller bölgelerin palpasyonu ile hassasiyet görülür. Ağrıya eşlik eden ateş 10 güne kadar devam edebilmektedir. Direk X-Ray grafide tanıyı destekleyici görüntü saptanır. Tedavi, Antibiyotikler, analjezikler, nazal dekonjestanlar ile yapılmaktadır.

4. Kafa travması:

Hastalar travmadan hemen sonra kısa süreli ağrıdan yakınırlar ya da ağrı ile birlikte bulantı, kusma, letarji veya konvulsiyonlar görülmektedir. Çoklukla ağrı kapalı kafa travmalarından aylar sonra gelişebilmektedir. Travmaya bağlı kronik başağrılı olgularda ilk aylarda birlikte vertigo ve kişilik değişiklikleri olmaktadır. Travmanın şiddeti ve lokalizasyonuna bağlı olarak nörolojik bulgular saptanır. Tanıda CT ve MRI gibi radyolojik incelemeler yararlı olmaktadır. Ayrıca hastalarda davranış değişikliklerinin görülmesi, ajite veya depresif olmaları, uyku hali ve diğer nörolojik muayene bulguları tanıda yardımcı olmaktadır (15).

5. İntrakranial kitle (Tümör, Apse):

Beyin tümörleri benign ya da malign olsun çocuklarda başağrısının nadir görülen nedenlerinde bridir. Başağrısının intrakranialmi yoksa ekstrakranial nedenlerle mi geliştiğini ayıdetmek zor olmaktadır. Ancak hastalar kitleye bağlı gelişen ağrılarda belirli lokalizasyon gösterebilirler. Semptomlar tümörün tipine ve lokalizasyonuna bağlı özellikler gösterir. KİBAS durumunda ise ağrı yaygındır. Sabah uyandıklarında artar. Birlikte fışkırır tarzda kusma vardır. Muayenelerinde papil ödemi, 6. Kranial sinir parezisi, ataksi, spastisite veya sadece bilinç bozukluğu olabilir. Mutlaka CT veya MRI gibi radyolojik incelemeler yapılmalıdır.

6. Psödötümör serebri:

Hastalarda kafa içi basınç artması sonrası gelişen ağrı sabah ve bulantı ile artar. Ayrıca olaya diplopi, ataksi, spastisite gibi bulgular da eşlik eder. Tetrasiklinler, penisilin, gentamisin, steroidler, indometazin, tiroid hastalıkları, lityum karbonat bu hastalığa neden olmaktadır. Psödötümör serebriye bağlı başağrısı olan olgularda BOS basıncının yüksek bulunması tanı koydurucudur. CT’de ventriküllerde küçülme saptanır. Tedavide; Karbonikanhidraz inhibitörleri ve deksametazon kullanılır.

7. Epileptik başağrıları:

Migren ve epilepsi, her ikisi de genellikle nöbetler arasında nörolojik muayenenin normal olduğu, nöbetler sırasında ise geçici nörolojik fonksiyon bozukluğu ile karakterize, paroksismal bozukluktur. Migren BA (başağrısı) proflaksisinde antiepileptik ilaçlar kullanılmasına karşın her ikisinin de klinik fenomenleri ve patofizyolojileri farklıdır (16).

Başağrısının prodromal ve spesifik semptomları epilepsi kliniğinden farklı olmasına karşın bu iki paroksismal bozukluğun birlikte görüldüğü olgularda hangi başağrısı atağının epilepsi ekivalanı olduğunu ayırdetmek güç olmaktadır. Epileptik hastaların % 8-14’ünde migrenöz başağrılarıları görülmektedir. Bazı klinik gözlemler bu iki yaygın hastalığın koinsidental olarak birlikte bulunduklarını göstermiştir. Hastalarda başağrısı epileptik nöbetler başlamadan yıllar öncesinde var olabileceği gibi, epilepsi tanısı aldıktan sonra da başlayabilmektedir. Hasta epilepsi tanısı aldıktan sonra görülen ağrılar nöbet sırasında ya da postiktal dönemde veya nöbetten bağımsız olarak her hangi bir zamanda gerçekleşmektedir. Bu durum epilepsinin mi başağrısına yol açtığı ya a antiepileptik ilaçların mı başağrısına neden olduğu tartışmasını doğurmaktadır.. Antiepileptik ilaçların BA’sına yol açtıkları bilinmektedir. Ancak bu ilaçların spesifik olarak hangi tip BA’sına neden olduklarını belirten bir çalışma da yoktur. Kesin olarak bilinen nöbetin yarattığı stress faktörünün gerilim ve migren BA’sına neden olduğudur (4).

Bazı epileptik nöbetler migren aurası şeklinde başlamakta ve sonra jeneralize tonik klonik kasılmalar gerçekleşmektedir. Ya da nöbet sadece migren aurası şeklinde görülmektedir. Nöbetin geçirildiği iktal dönem birkaç dakikalık başağrısı ile geçebilmektedir.

Epilepsi hastalarında postiktal dönemde başağrılarının görüldüğü bilinmektedir. Jeneralize konvulsiyonlar sonrası görülen BA’ları metabolik değişiklikler ve serebral kan akımının artmasına sekonder gelişmektedir (17,18,19,20).

Migren ağrısı sırasında olguların % 22’sinde, gerilim BA’sı sırasında ise % 24’ünde EEG anormalliği saptanmaktadır. Genel olarak EEG’de delta hakimiyeti ve alfa azlığı dikkati çekmektedir. Anormallik % 2 olguda epileptiform ozellik göstermektedir. Lokalizasyon daha çok oksipital orijinli olmaktadır (21).

8. Menenjit (Meninks irritasyonu):

Menenjit meninksleri ve membranları etkilemektedir. Meninks irritasyonuna neden olan enfeksiyonlar veya serebrovasküler hastalıklar akut başlangıçlı siddetli başağrılarına neden olmaktadır.

9. Çocuklarda başağrılarının diğer nedenleri.

Hipertansiyon

Ateş

Boğaz ağrısı

Hpoglisemi

Viral enfeksiyonlar (sinüsler, idrar yolları, akciğer)

Allerjenler (tyramin, dopamin, pheniletamin, monosodyum glutamat)

Kulak ağrısı

Diş problemleri

Depresyon

Çocuklarda görülen başağrılarının sendromik klasifikasyonu tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2 : Çocuklarda görülen spesifik başağrısı sendromları

1. Akut jeneralize 2. Akut lokalize

3. Akut rekürren 4. Kronik progresif

5. Kronik nonprogresif

1. Akut başlangıçlı jeneralize başağrıları:

Başağrıları güçlükle tanınmaktadırlar. Eğer ağrı ile birlikte nörolojik semptom ve bulgular varsa altta yatan organik neden mutlaka araştırılmalıdır. Acil kliniklere BA'sı ile baş vuran adolesan ve erişkinlerin % 2-6’sı bu tip ağrıdan yakınırlar. Şiddetli ve pulsatil nitelikteki ağrı birkaç dakikadan birkaç saate kadar devam edebilir. Tedavide nonsteroid antienflematuarlar yeterli olmaktadır (22).

2. Akut başlangıçlı lokalize başağrıları:

Sinüzit, otitis media, astigmatizm, diş ağrılar, kafa travmaları, oksipital nevraljiler bu tip ağrılara neden olurlar. Hastaların nörolojik muayeneleri normaldir. Başağrısının tadavisi nedene yönelik ve semptomatik olmaktadır.

3. Akut başlangıçlı ve tekrarlayıcı başağrıları:

Migren başağrısı en sık görülen ağrı tipidir. Epizodik, periodik ve paroksismal özellikteki ataklar bulantı ve kusma ile birliktedir. Küme başağrısı ise daha nadir görülür. Tek taraflı ve göz arkasında lokalizasyon gösteren ağrı yüzde kızarıklık ve burun akıntısı ile birliktedir. Tedavi zor olmasına karşın hastalar metiserjid melaz, steroidler ve lityum karbonattan yararlanırlar (13,22) .

4. Kronik ilerleyici başağrıları:

Kafaiçi basıncı artmasına bağlı gelişen BA’sı ilerleyici özelliktedir. Hidrosefali, beyin tümörü, beyin apsesi, psödötümör serebri ve kronik subdural hematom en sık nedenler arasındadır. KİBA’sı ile birlikte bulantı, kusma gibi semptomlar, kuvvet kaybı, ataksi, kişilik değişiklikleri, letarji ve görme bozuklukları şeklinde fokal nörolojik bulgular tesbit edilir. Ancak nörolojik muayenede anlamlı nöropatolojik bulgu saptanamayabilir. CT ve BOS incelemeleri en önemli tanı yöntemleridir. Olguların en kısa zamanda tanıları konmalı ve tedavileri planlanmalıdır.

5. Kronik ilerleyici olmayan başağrıları:

Başağrısı, emosyonel ve organik faktörlerle presipite edilir. Bu tip başağrıları 10-12 yaş altında nadiren görülmesine karşın sıklıkla adolesan döneminde kas kontraksiyon ve gerilim başağrıları şeklinde görülürler. Organik olmayan bu tip ağrılar migren ile birlikte görüldüklerinde mikst tipe başağrısı sendromunu oluştururlar. Fizik ve nörolojik muayeneleri norl olan olguların radyolojik incelemelerinde de anlamlı bulgu saptanamaz. Okul başarısının düşmesi, uyku bozukluğu, agresif davranışlar sonrası gelişen depresyon en önemli nedenidir. Ağrı 8 haftadan daha uzun devam edbilir. Olgular amitriptilin tedavisine iyi yanıt verirler (22).

KAYNAKLAR

1 - Chu ML, Shinnar S,. Headaches in children younger than 7 years of age. Arch Neurol 1992;49(1):79-82.

2 - Sillanpaa M, Piekkala P, Kero P, Prevalance of headache at preschoolage in a an unslected child population. Cephalalgia 1991;11:239-249.

3 - Ottman Ruth, Hong Susan, Lipton RB. Validity of family history data on severe headache and migraine. Neuralogy 1993;43:1954-1960.

4 - Ottman R, Richard B, Lipton B. Comorbidity of migraine and epilepsy. Neurology 1994;44:2105-2110.

5 - Blau JN. Migraine triggers: practice and theory. Pathol Biol 1992;40 (4):367-372.

6 - Abu-Arafeh IA, Russell G. Prevalence and clinical features of abdominal migraine compared with those of migraine headache. Archives of Disease in Childhood. Cephalalgia 1995;72(5):413-417.

7 - Turner LC, Molgaard CA, Gardner CH, Royhrock JF, Stang PE. Migraine trigger factors in a non-clinical Mexican-American population in San Diego county: Implications for etiology. Cephalalgia 1995;15:524-530.

8 - VandenBergh V, Amery WK, Wealken J. Trigger factors in migraine a study conducted by the Belcian migraine sociaty. Headache 1987;27:191-196.

9 - Abu-Arafeh IA, Russell G. Prevalence of headacheand migraine in school children. BMJ 1994;309:265-269.

10 - Headache Classification Committe of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, neuralgia and facial pain. Cephalalgia 1988;8 (suppl 7):1-96.

11 - Abu-Arafeh IA, Russell G. Prevalence and clinical spectrum of childhood migraine. Cephalalgia 1993;13 (suppl 13):209.

12 - Nevo Y, Kramer U, Groswasser R, et al. Clinical categorization of 312 children with chronic headache. Brain & Development 1994;16:441-444.

13 - Lee LH, Olness KN. The journal of head and face pain. Headache 1997;37:1-3.

14 - Jensen R, Hindberg I. Plasma serotonin increase during episodes of tension type headache. Cephalalgia 1994;14:219-222.

15 - Quayle KS, Jaffe DM, Kupperman N, et al. Diagnostic testing for acute head injury in children: When are head computed tomography and skull radiographs indicated. Pediatrics 1997;919:1-8.

16 - Herring B, Kuritzky A. Sodium valproate in the prophylactic treatment of migraine a doubble-blind study versus placebo. Cephalalgia 199212:81-84.

17 - Bazil CW,. Migraine and epilepsy. Neurologic Clinics 1994;12:115-128.

18 - Barros J, Choao R, PinheiroJ, et al. Primary headaches in epileptic patients. Congress on Headache in Childhoood and Adolescence, Cephalalgia 1995;(suppl 16):46.

19 - Correia AP, Barros J, Lopes J, et al. Headache associated with epileptic seizures. 3rd Congress on Headache in Childhoood and Adolescence, Cephalalgia 1995;(suppl 16):23.

20 - Farkas V, Benninger C, Matthis P. Migraine and epilepsy: Electrophysiological aspects. 3rd Congress on Headache in Childhoood and Adolescence, Cephalalgia 1995;(suppl 16):9.

21 - Romania D, Cerbo BR, Feliciany M, et al. Migraine and epilepsy with infantile onset and electroencephalographic findings of occipital spike wave complexes. Headache 1991;31:378-383.

22 - Rothner AD. Headache. In: Swaiman KF (ed), pediatric Neurology, principles and Practice. The C.V. Mosby Company, St Louis Baltimore-Toronto 1989. Pp.185-191.