Y. Doç. Dr. Rengin Erev Güzel, Prof. Dr. Kamil Göncü (ÇÜTF Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı)

Çocuklarda sırt-bel ağrısının nadir gözlenen bir problem olduğu ve hemen her zaman ciddi bir bozukluğu gösterdiği düşünülmesine rağmen; topluma yönelik yapılan anket çalışmalarında bu insidansın % 30’lara kadar yükseldiği belirtilmektedir ve kümülatif prevelans yaşla artmaktadır ^{(1, 2, 3)}. 5 -9 yaş grubu ile karşılaştırıldığında, 13-15 yaş grubunda prevelans 4 kat; 16-20 yaş grubunda ise 16 kat daha fazladır ⁽⁴⁾. Genel pediatri kliniklerine başvuran 3-14 yaş arasındaki çocuklarda muskuloskeletal ağrı (MSA) yakınması tüm vizitlerin % 6.1’ini kapsamakta bunun yaklaşık % 6’sını bel ağrıları oluşturmaktadır ⁽⁵⁾. Nonspesifik bel ağrısı kızlarda hafifçe daha fazla görülmekle birlikte spor aktiviteleri ve televizyon seyrederek harcanan zaman ile de ilişkilidir ⁽⁶⁾. Jimnastik, bisiklet, tenis, voleybol gibi dönme, hiperekstansiyon ve öne eğilmeyi gerektiren sporlarda bel ağrısı prevelansı yüksektir ⁽¹⁾.

Öykü

Çocuklar ağrının lokalizasyonunu ve şeklini tam ifade edemeyebilirler, bu yüzden uygun soruların sorulması önemlidir. Ağrının süre ve sıklığı anne baba tarafından da onaylanmalıdır. Çabuk geçen (her seferinde birkaç dakika süren) veya hafif – orta derecede olup kısa süren (1-2 haftalık) ağrı bir süre izlenebilir. Ancak gece spontan olarak oluşan ağrı genellikle ciddi bir nedene bağlıdır. Ağrının spor, oyun ve okula devamsızlık gibi fonksiyonel disabiliteye sebep olup olmadığı, travmatik bir olaydan sonra gelişip gelişmediği sorgulanır ^{(7, 8)}. Örneğin hiperekstansiyon şeklinde bir travmadan sonra spondilozis oluşabilir. Tablo I’de çocuklarda bel ağrısı ayrıcı tanısı belirtilmiş ^{(1, 3)}, Tablo II’de ise spesifik araştırma ve tedavi gerektiren klinik özellikler özetlenmiştir ⁽²⁾.

Bu bulguların yokluğunda 1-2 aylık konservatif tedavi verilmesi uygundur. Ancak konservatif tedavi sırasında da hekim hastayı yakından izler ve altta yatan ciddi hastalıklar saptanabilir. 4 yaş altındaki çocuklarda rekürren bel ağrısı varsa intraspinal tümör, diastematomyeli, ependimoma, siringomyeli ve malign astrositomlara yönelik çok geniş ayırıcı tanı yapılmalıdır ⁽¹⁾.

Fizik Muayene

İnpeksiyon, palpasyon ve omurga ile sırtın perküsyonunu içermelidir. Çocuğu sadece şortuyla kalacak şekilde incelemek en iyisidir. Çocuk dik dururken, öne eğilirken ve yürürken arkadan ve yanlardan izlenir. Cafe au lait lekeleri ile giden nörofibromatoziste kitle ve spondilozis olabilir. Ehler Danlos veya Marfan sendromunda ligamentöz hiperlaksite ile birlikte spondilozis riski artmıştır. Scheuermann kifozunda ağrı öne eğilmekle artarken, spondiloziste hiperekstansiyon ağrılıdır. İdyopatik skolyoz nadiren ağrılıdır; ağrıyla birlikte olan skolyozlarda tumör veya tethered cord araştırılmalı ve apeksi solda olan torasik eğrilerin genellikle idyopatik olmadığı hatırlanmalıdır ⁽⁹⁾.

Bel ağrısının viseral nedenlerine yönelik batın muayenesi; renal ağrıyı omurga ağrısından ayırt etmek için kostovertebral açı perküsyonu uygulanır. Nörolojik muayenede motor, duysal ve refleks değerlendirmesi yapılır. Küçük çocuklarda kuvvet muayenesi en iyi fonksiyonel aktiviteler sırasında çocuk topuk ucunda, parmak ucunda yürürken ve çömelmiş pozisyondan ayağa kalkarken değerlendirilir. Düz bacak kaldırma testi sırasında ağrı dize kadar yayılıyorsa hamstring gerginliği mevcuttur; topuğa kadar yayılıyorsa disk hernisine bağlı sinir kökü irritasyonu vardır. Spondilozis veya spondilolistezisi olan çocuklarda hamstring gerginliği sıktır. Bir bacakta atrofi tethered kordun bulgusudur ^{(1, 7, 8)}.

Tanısal Yaklaşımlar

Akut bel ağrısında anteroposterior (AP) ve yan omurga grafileri ile skolyoz, lordoz, spondilolistezis gözlenebilir. Ancak sadece AP ve yan grafiler değerlendirildiğinde spondilozis defektlerinin % 20 sinin saptanamadığı bilinmektedir (1). Oblik grafilerle sensitivite artar. Düz grafiler normal olduğu halde ağrı devam ediyorsa ikinci adım olarak kemik sintigrafisi istenir. Kemik sintigrafisi enfeksiyon ve tümör gibi reaktif proseslere duyarlıdır ancak bu tetkikle % 10-20 kadar hatalı negatif sonuç alınabileceği akılda tutulmalıdır (3). Normal ve anormal kemik arasındaki kontrast, SPECT (Single photon emission computed tomagrophy) ile daha kesinlikle belirlenebilir. Anatomik lokalizasyon belirlenebiliyorsa komputerize tomografi (CT) yararlı olabilir, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) nöral ve disk patolojilerini göstermede en iyi metod olmasına rağmen oldukça pahalıdır. Tablo III’te bel ağrılı çocuklarda görüntüleme yöntemlerinin kullanımı özetlenmiştir ⁽³⁾.

Muskuloskeletal ağrı yakınması olan çocuklarda tanıyı netleştirmek için bazı testler istenebilir, ancak gereksiz araştırmalar yapmaktan kaçınılmalıdır. Bu testler içinde tam kan sayımı, sedimentasyon hızı, C reaktif protein, üre, kreatinin, elektrolitler, kalsiyum, fosfat, kreatine fosfokinaz, karaciğer fonksiyon testleri, immunoglobulinler, antinükleer antikor, romatoid faktör ve HLA B27 sayılabilir ⁽⁷⁾.

Spondilozis ve spondilolistezis

Çocukluk çağında nedeni saptanabilen bel ağrılarının içinde en sık rastlanılanıdır. Spondilozis pars interartikülariste bir kırılma ve spondilolistezis bunun sonucunda bir vertebranın (genellikle L5) diğeri üzerinde kaymasıdır. Spondilolistezis insidansı % 2-5 arasında değişir ⁽¹⁾. Jimnastik, dalış ve ağırlık kaldırma gibi omurgada hiperekstansiyon zorlanması olan sporlarda daha sık gözlenir. Scheuermann kifozu olanlarda spondiloliztesiz insidansı % 32-50’lere yükselir, ayrıca genetik predizpozisyondan da sözedilmektedir ⁽¹⁾.

Tipik olarak spor yapan erkek adolesanda sinsi bir bel ağrısı başlar, genellikle spordan sonra ağrı artar ve istirahatle rahatlar. Çocuklarda santral kanal geniş olduğu için nörolojik bulgu nadirdir. Ağrı krista iliakaların hemen altında L5 seviyesindedir, lokal hassasiyet ve kas spazmı olabilir. Nadiren büyük bir spondilolistezis varlığında bu bölgede palpe edilebilen bir basamak veya horizantal bir hat oluşur. Hamstring gerginliği sıktır. En iyi test olan “tek bacak ekstansiyon manevrasında” bir bacak üzerinde dururken diğer bacak ve diz fleksiyonda tutulur ve belin hiperekstansiyonu unilateral veya simetrik ağrı yaratır ⁽²⁾.

Lumbasakral bölgenin AP ve lateral grafileri normalse, oblik grafiler değerlendirilir. Eğer tüm grafiler normal ama klinik olarak spondilozis şüphesi varsa kemik sintigrafisi veya daha hassas olan SPECT taraması yapılır. Böylece ilk 7-10 günde lezyon saptanabilir. Hem grafiler hem sintigrafi normalse spondilozis ekarte edilir. Ancak grafiler normalken SPECT veya sintigrafi pozitifse lezyon ilk yılındadır, iyileşme devam ediyordur ve bu olgular konservatif tedaviye iyi yanıt verirler. Erken dönemde MRI da T1 ağırlıklı imajlarda parsinterartikülarite hipointens alan saptanmasıyla tanı konulabilir. Yakınmalar bir yıldan daha uzun süredir devam ediyorsa sintigrafi gereksizdir, bu durumda vertebral arka paralel 2-3 mm’lik kesitlerle yapılan CT ile parsinterartikülaris görüntülenebilir ⁽¹⁾.

Tedavinin hedefleri semptomları azaltmak, spondilolistezis oluşumunu engellemek ve önceki aktivite seviyesine geri dönüşü sağlamaktır. Semptomların ilk yılında istirahat, analjezik ve abdominal– paraspinal kasları güçlendirme egzersizleri verilir. Analjezik ve egzersizlerle yanıt alınamıyorsa bir korse ile immobilizasyon faydalı olabilir. Ekstansiyonda fazla yük yaratan sporlardan tamamen uzaklaşılması gerekebilir. Ağrı tamamen geçene ve sintigrafi normalleşene kadar koşma, atlama ve kontakt sporlardan kaçınılır. Semptomlar yatıştıktan sonra bile hızlı büyüme dönemi boyunca gelişebilecek spondilolistezis açısından çocuk izlenir. Nadiren ağrının sürekli olduğu ve %50 den fazla kayma olduğu durumlarda cerrahi gerekebilir ^{(1, 3)}.

Scheuermann hastalığı

Torasik kifoz artışıdır, erkekler kızlara göre iki kat daha fazla etkilenir. Sinsi başlangıçlı, günün sonuna doğru veya fizik aktiviteyle ortaya çıkan hafif, orta derecede sırt ağrısı olabilir. Olguların yarısında kifoz ağrısızdır ⁽²⁾. Lateral grafilerde peş peşe üç vertebrada kamalaşma, düzensizlik veya büyüme bozukluğu saptanmasıyla tanı konur. Disk aralıkları sıklıkla daralmıştır ⁽³⁾. % 75’inde kifoz torasik bölgedeyken, % 25’inde torakolumbar nadiren lumbardır. Belirgin fikse bir dorsal kifozla birlikte lombar lordozda kompensatuar artış vardır ⁽⁸⁾. Nedeni tam bilinmemesine rağmen immatür omurgaya tekrarlayan veya akut hiperfleksiyon manevraları sorumlu tutulur. Ring apofizin osteonekrozu ve osteokondriti de bir nedendir. Fiziksel iş yapan adolesanlarda prevelansı artar.

Tedavide aktivite kısıtlanmasıyla ağrı azalır, ağırlık taşımadan kaçınılması önerilir. Torasik ekstensör kas gruplarına güçlendirme egzersizi ve hamstring germe önerilir. Nadiren kifozun çok belirgin ve ağrılı olduğu durumlarda korse gerekebilir. İleri yaşlarda sırt ağrısının kontrollere göre daha sık olduğu ancak ciddi boyutta olmadığı bildirilmiştir ^{(2, 3)}.

Disk hernileri

Erişkinlerde sık olmasına karşın, disk hernilerinin sadece % 1-4’ü adolesan dönemde oluşur ⁽¹⁾. Nadir bir durum olduğu için tanıda gecikmeler olmaktadır. Başlangıç tek bir travmadan ziyade kümülatif travma ile ilişkilidir. Erkeklerde daha sık görülmektedir ve ailesel yatkınlık rapor edilmiştir ⁽⁸⁾. İmmatür iskelette kartilajenöz büyüme plağının herniasyonuyla birlikte olabilir, bu durumda "slipped vertebral epifiz" mevcuttur.

Bel ağrısı yakınması siyatik semptomlarıyla birlikte olabilir. Postür ve yürüme bozukluğu çocuklarda daha sık görülür. Semptomlar; hapşırma, öksürme ile artar. Düz bacak kaldırma testinde ağrı topuğa kadar yayılabilir, plantar fleksiyonda zayıflık olabilir. Grafiler nadiren yararlıdır sadece %20’sinde disk aralığında daralma vardır ^{(2, 8)}. Asemptomatik kişilerde de anormallikler saptanabildiği için MRI dikkatle yorumlanmalıdır ⁽²⁾.

Öncelikle nonsteroidal antiinflammatuar ilaçlar (NSAİİ), fizik tedavi ve aktivite kısıtlanması gibi nonoperatif tedavi denenir ve % 80’inde başarılıdır. Nörolojik defisit devam ediyorsa cerrahi gereklidir.

Slipped vertebral epifiz

Vertebranın inferior epifizi, disk ile birlikte spinal kanal içine doğru kayar. Sıklıkla 4. lumbar vertebra etkilenir. Ağır eşya kaldırma sonrasında adolesan erkekte görülür. Nörolojik bozukluk olmaksızın bel ağrısı vardır, lateral grafilerde spinal kanal içinde küçük bir kemik fragmanı izlenir. Cerrahi yaklaşım gereklidir ^{(2, 8)}.

Juvenil intervertebral disk kalsifikasyonu

Nukleus pulpozus kalsifikasyonu semptom yaratmayabilir veya ateş ve akut faz reaksiyonuyla birlikte ani başlayan ciddi servikal / torasik ağrı oluşturabilir. Ağrı haftalar / aylar içinde spontan düzelir. Ağrının başlamasıyla birlikte disk kalsifikasyonu resorbe olmaya başlar ve resorbsiyon bazen disk protrüzyonuyla birlikte tamamlanır. Kalsifikasyonun nukleus pulpozustaki gelişimsel değişikliklerle ilgili olduğu ve bilinmeyen bir nedenle (travma, infeksiyon, kan akımında bozulma) tetiklenerek inflammatuar yanıtın oluştuğu düşünülmektedir.

Diskit

İnfeksiyon muhtemelen vertebral end plate’te başlayıp daha sonra diske sıçramaktadır (3). Olguların yarısı 4 yaşın altındadır, 10 yaştan sonra nadir görülür. % 80 olguda L3/4 veya L4/5 aralığında tutulum vardır ⁽²⁾.

Küçük çocuk tipik olarak kollarından destek alarak hiperekstansiyonda durur, sırtüstü yatabilir ama oturmayı veya öne eğilmeyi reddeder. Hafif ateş ve yorgunluk, kalça veya karın ağrısı, yürüme güçlüğü olabilir. Eritrosit sedimentasyon hızı ve beyaz küre sayıları normal veya orta derecede artmıştır. Disk aralığında daralma ve kemik reaksiyonunun belirginleşmesi 2-4 hafta sonra ortaya çıkacağı için başlangıçta düz grafiler normaldir. Erken evrede sintigrafi veya MRI tanıyı destekler .

Alınan biyopsilerin sadece ¼’ü pozitiftir ve hemen her zaman stafilokokkus aureus (S.aureus) ürer. Bu yüzden rutinde biyopsi gerekmez, sadece atipik veya dirençli durumlarda önerilir. Çocuğun ağrısı hafif ve sistemik bulgusu yoksa antistafilokokkal antibiyotik oral yoldan verilir. Ancak ağrı çok şiddetli ve ateş belirginse antibiyotikler intravenöz yoldan verilerek, korseleme yapılır. Klinik ve sedimentasyon hızı ile hasta izlenir ve hemen her zaman tam iyileşme olur ⁽³⁾. Sonuçların iyi olması jüvenil diskin vaksülaritesinin fazla olmasına veya düşük virulanslı organizmaların enfeksiyonuna bağlanır ⁽²⁾. Uzun dönemde diskin her iki yanındaki vertebralar blok vertebra oluşturacak şekilde füzyona gider. Erişkinlik döneminde bel ağrısı nispeten daha sıktır.

Vertebral osteomyelit

Sıklıklıkla S. aureus'a bağlıdır. Ciddi boyutta bel ağrısı ve kas spazmı ile belirgin sistemik reaksiyon vardır. Sintigrafi, düz grafilerden çok daha önce poziftir ⁽²⁾. Vertebralarda kollaps veya paravertebral abse gelişebilir. Son yıllarda daha sık görülen tuberküloz enfeksiyonunda hafif ateşle birlikte bel ağrısı ve ardışık pek çok vertebra tutulumu vardır. Abse oluşması durumunda spinal kord kompresyonu gelişebilir. Tüberküloziste medikal tedavi genellikle başarılıdır, ancak vertebral kollaps veya motor güçsüzlük gelişmesi halinde, dekompresyon ve greftleme gerekebilir ^{(2, 3)}.

Kronik rekurren multisentrik osteomyelit ise adolesan çocukları etkileyen nadir bir durumdur. Biyopsilerde kültür genelde negatiftir; kendi kendini kısıtlayan bir durum olmasına rağmen bazen vertebral kollaps ile sonuçlanabilir ⁽²⁾.

Epidural Abse

Sistemik bulgular ile birlikte bel ağrısı ve/veya bacak ve mesanede nörolojik değişiklikler vardır. Genelde S.aureus sorumludur. Cerrahi drenaj ve uzun süreli antibiyotik kullanımına rağmen ciddi nörolojik sekeller oluşabilir.

SPİNAL NEOPLAZİLER

Çocuklukta bel ağrısı ile kendini gösteren spinal neoplaziler nadirdir. Büyük çoğunluğu primer ve benigndirler. Çocuğu gece uykusundan uyandıran ağrı, çok şiddetli ağrı, ağrılı bir skolyoz gelişmesi, lokalize hassasiyet, palpe edilebilen bir yumru, bilateral siyatalji, nörolojik bulgular ve anemi varlığı neoplaziyi düşündürebilir. Başlangıçta düz grafiler normal olsa da sintigrafi sıklıkla pozitiftir ^{(1, 2)}.

Osteoid osteoma ve osteoblastoma

Her ikisi de posterolateral elemanlardan köken alırlar ancak tüm vertebral korpus ve faset ile pediküller de tutulabilir. Osteoid osteoma radyolojik olarak 1 cm’i geçmez, skleroz belirgindir ve radyolusen bir merkezi olabilir. Osteoblastoma histolojik olarak aynı olmasına karşın daha büyüktür.

Lokalize hassasiyet ve sıklıkla skolyoz vardır. Omurga ağrısı uykuyu bozar ve salisilatlara yanıt veren tipik öykü her zaman olmayabilir. Olguların yarısında radiküler tutuluma bağlı kalça ağrısı olabilir ⁽²⁾.

Spinal yapı kompleks olduğu için lezyonların düz grafilerde görülmesi zordur, sintigrafi hemen her zaman pozitiftir. Eksizyon genellikle başarılıdır ancak osteoblastomada arasıra lokal rekürrens gözlenebilir. Tedavi 18 aydan daha fazla gecikirse skolyoz düzelmeyebilir.

Anevrizmal kemik kisti

Bu kemik lezyonlarının 1/5’i omurgayı etkiler. Genellikle posterior elemanlardan köken alır ve bazen birkaç vertebra ile kostaları tutarak ekstradural basınç artışı oluşturacak şekilde büyür ve nörolojik defisit yaratabilirler. Sıklıkla adolesanda ağrı ile ortaya çıkar, bazen ağrısız skolyoz da olabilir. Erken dönemde normal olan düz grafilerde daha ileri dönemde ince bir korteksle çevrelenmiş kist içinde trabeküller gözlenir. Sintigrafi, MRI ve anjiografi yapılabilir. İğne biyopsilerinde belirgin kanama olaşabileceği için bu yaklaşım önerilmez. Cerrahi eksizyon radyoterapiye tercih edilmektedir. Çünkü radyoterapi etkisiz kalabilir, spinal büyüme defektleri, radyasyon myelopatisi ve sarkomatöz değişiklikler oluşturabilir. Eksizyon öncesinde uygulanan kriyocerrahi veya embolizasyon kanamayı azaltır.

Eozinofilik granüloma

Birkaç haftadır devam eden torasik bölgede ağrı yakınması vardır. Nörolojik tutulum nadirdir. Grafilerde iyi çevrelenmiş bir osteoliz alanı gözlenir, vertebrada düzleşme ile “vertebra plana” oluşturur. Yumuşak dokuya ekstansiyon saptanırsa radyoterapi ve cerrahi gerekir. Sistemik histiositozis X mevcudiyetinde kemoterapi verilir. İzole lezyonlarda ise tedavi olmadan bile vertebra büyümesi tamamlanabilir.

Malign neoplaziler

Omurganın primer malign neoplazilerinin içinde en sık rastlananlar Ewing sarkoma, lösemi ve lenfomadır. Ağrı ve omurga mobilitesinde azalma başlangıç semptomudur. Ewing sarkomada ateş, lökositoz ve artmış sedimentasyon hızı spinal enfeksiyonu taklit edebilir. Metastatik lezyonlar nöroblastoma ve rabdomyosarkomayı içerir, daha nadiren Wilms tümörü, retinoblaslama ve terato-teratokarsinoma olabilir.

Astrositoma, nörofibroma, lipoma ve dermoid kist gibi intraspinal lezyonlar nadirdir.

ANKİLOZAN SPONDİLİT VE DİĞER SPONDİLOARTROPATİLER

Çocukluk çağındaki ankilozan spondilitte bel ağrısı, erişkinlerdekine nazaran daha az rastlanan bir bulgudur ⁽²⁾. Tipik olarak 13-19 yaşlarındaki erkek çocukta alt ekstremite eklemlerinde remittan, asimetrik oligoartrit vardır. Bu evrede entezopati (plantar fasit, aşil tendiniti, trokanter majör ve patella entezopatisi), spondiloartropati ile ilgili aile öyküsü, psoriazis, inflamatuvar barsak hastalığı ve anterior uveit tanıyı destekler. Spondilitik ağrı uykuyu bozar, sabah sertliği vardır ve hareketle rahatlar.

ÇEŞİTLİ PATOLOJİLER

Perimenarş dönemindeki kızlarda imperfore himene bağlı hematokolpus bel ağrısına yol açabilir. Ayrıca pyelonefrit, böbrek taşları, retroperitoneal enfeksiyonun bel ağrısı nedenleri arasında olduğu akılda tutulmalıdır.

Bazı durumlarda çocuktaki muskuloskeletal ağrının (MSA) organik bir nedeni bulunamamaktadır. Açık bir sebebi olmayan MSA çocukların % 4-15’inde gözlenebilmekte ve pediatrik romatoloji kliniklerine yapılan başvurularda bu oran % 25’lere çıkmaktadır ⁽¹⁰⁾. Bu çocukların pek çoğu tanı konamadan iyileşmekte ancak bazı olgularda ağrı kronikleşebilmektedir. Kronik MSA yakınması olan 37 çocuğun 9 yıllık izlemi sonunda % 59’unun semptomlarının halen devam ettiği saptanmıştır. Ağrısı kronikleşen çocukların ilk başvuruda jeneralize yakınmaları olduğu ve annelerinin eğitim seviyelerinin düşük, aile içi problemlerin daha belirgin olduğu bulunmuştur ^{(11, 12)}. 1756 preadolesan üzerindeki bir ankette yaygın MSA’sı olan çocukların emosyonel, davranış ve uyku problemleri; ağrısı olmayan çocuklara göre daha fazla bulunmuş ve çocuklarda MSA ile depresif semptomlar arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür ⁽¹³⁾. Adolesan kızlarda yoğun, garip ve çok rahatsız edici semptomlarla ortaya çıkabilen konversiyon reaksiyonları nadir değildir ⁽²⁾. Bu açıdan çocukların değerlendirilmelerinde çok yönlü yaklaşım önem kazanmaktadır.

SON ÖNERİLER

Bel ağrısı bu bölgedeki kas ve eklemlerde zedelenme ve aşırı kullanım sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Ağrının kalça veya baldırlara yayılması sık görülür ve her zaman bir disk hernisini düşündürmemelidir. Ciddi bozukluklar ekarte edildikten sonra en fazla bir iki ay sürecek konservatif yaklaşımla rahatlama sağlanamıyorsa farklı bir etyolojiye yönelik araştırma yapılmalıdır. Konservatif tedavide istirahat ve NSAİİ önerilir. Lokalize hassasiyeti olan kişilerde derin ısı, ultrason gibi fizik tedavi modaliteleri yarar sağlar. Akut hassasiyet yatıştıktan sonra gergin pelvik kaslara gevşetme ve bel-karın kaslarını güçlendirme egzersizlerine başlanır. Aynı zamanda psikolojik, aile ve okul ortamında stres arttırıcı faktörlerin de farkına varılması ve uygun yaklaşım konservatif tedavinin başarısını arttıracaktır.

KAYNAKLAR

1 - Payne III WK, Ogilvie JW. Back pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1996; 4:899-917.

2 - Hollingworth P. Back pain in children. Br J Rheumatol 1996; 35:1022-1028.

3 - Sponseller PD. Evaluating the child with back pain. Am Fam Physician 1996; 1:1933-1941.

4 - Troussier B, Davoine P, de Gaudemaris R et al. Back pain in school children. A study among 1178 pupils. Scand J Rehabil 1994; 26:143-146.

5 - Inocencio J. Musculoskeletal pain in primary pediatric care: analysis of 1000 consecutive general pediatric clinic visits. Pediatrics 1998; 102: p.e63.

6 - Balague F, Dutoit G, Waldburger M. Low back pain in school children. An epidemiological study. Scand J Rehabil Med 1988;20: 175-9.

7 - Sills JA. Non-inflmmatory musculoskeletal disorders in childhood. Arch Dis Child 1977; 77: 71-75.

8 - Cassidy & Petty: Textbook of Pediatric Rheumatology, WB Saunders Co, Philadelphia, 1995, p. 108-132.

9 - Skaggs DL, Bassett GS. Adolescent ıdiopathic scoliosis: an update. Am Fam Physician 1996; 53:2327-2334.

10 - Hollingworth P. Nonorganic musculoskeletal pains in children. In: Rheumatology, Vol 1, (eds) Klippel JH, Dieppe PA, Mosby, London, 1998,5.24.1-2.

11 - Flatö B, Aasland A, Vandvik IH, O Forre. Outcome and predictive factors in children with chronic idiopathic musculoskeletal pain. Clin Exp Rheumatol 1997; 15: 569-577.

12 - Aasland A, Flatö B, Vandvik IH. Psychosocial factors in children with idiopathic musculoskeletal pain: a prospective, longitudinal study. Acta Paediatr 1997; 86: 740-746.

13 - Mikkelsson M, Sourander A, Piha J et al. Psychiatric Symptoms in preadolescents with musculoskeletal pain and fibromyalgia. Pediatrics 1997; 100: 220-227.