Doç. Dr. Okan BALCIOĞLU (ÇÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı)

Obstetrik amaçlı uygulanan epidural analjezi ve anestezi bugün tercih edilen ve en başarılı yöntemlerdir^2-9-10.

Obstetrik amaçlı uygulanan epidural anestezi ile sonrasında uzun süreli gözlenen sırt ağrıları arasında anlamlı ilişki ilk olarak 1990 yılında İngiltere'den bildirilmiştir^1-2-3. Ancak Kanada ve A.B.D.'deki çalışmalarda böyle bir ilişki gösterilmemiştir^4-5-6. 1993 yılından itibaren daha sık olarak hem ağrısız doğum hem de sezeryan ( acil - elektif ) olgularında erken ve geç dönemde sırt ağrılarının gözlenmesi literatürde çokca yer almıştır. Biz anestezi hekimleri tarafından uzunca bir süre ağrının sebepleri blok süresi uzunluğu motor blok ve oluşumu ve annenin pozisyondaki değişikliklerin uluşturabileceği şeklinde izah edilmekte idi. Buna karşılık Vickers ve May; doğumdan sonra plesentanın elle halas yapılarak çıkarılması amacıyla uygulanan epiduralle ilgili bir çalışmada, genel anestezi uygulananlara göre epidural gurupta sırt ağrısının daha sık olduğunu belirlemiştir ⁷. Bu guruptaki kadınlara doğumdan sonra epidural yerleştirilmişti. Yani uzun sürmesi, olgunun uzun süre değişik pozisyon bulunması gibi faktörler çok etkili olamazdı. Bu nedenlerle Vickers ve May oluşan sırt ağrılarının daha çok epidural blokun kendisinden kaynaklandığını belirttiler ⁷.

Epidural uygulamaya bağlı sırt ağrısına sebep olan mekanizma pozisyondan kaynaklandığı düşünelecek ise uzun süre epidural uygulananlarda daha sık bel ağrıları oluşması beklenmelidir.

Kendi hastanemizde (Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi) yaptığımız retrospektif bir çalışmada 3500 jinekolojik olgu tarandı bunların 982 tanesi hastanemiz kadın doğum kliniğine obstetrik amaçlı tekrar gelen olgulardı. Bu olgular daha önceki epidural uygulamanın konforuyla tekrar; özellikle epidural talep eden olgulardı. Bu olguların ikinci ve daha sonraki gelişlerinde hastanede kalış süresince yapılan preoperatif değerlendirilmelerinden ve önceki anestezi kayıt formlarından elde edilen sonuçlar tabloda gösterilmiştir.

Bu olgularda uzun süreli bel ağrıları; doğumdan sonra üç ay içerisinde başlayan ve en az dört hafta süren ağrılar olarak değerlendirilmiştir.Olguların yaklaşık % 20-22 sinde hastanede kalış süresince en az bir kez ağrı şikayeti olmuştur. Ancak bunların % 10-11’inde uzun süreli ağrı şikayeti belirlendi, yani hastanede kalış süresince oluşan sırt ağrısı ile sonraki dönemde görülen ağrı arasında bir ilişki belirleyemedik. Mac Arthur²’ da çalışmalarında böyle bir ilişkinin varlığını gösterememiştir.

Primipar grubunda olgularımızın ancak %14’ü sorgulamada kendiliğinden doğum sonrası uzun süreli ağrısının olduğunu ifade ederken diğerleri sorularak belirlenmiştir. Yani bu bel ağrıları unutulma eğilimindedir denilebilir. Bu ağrının olgular tarafından kendiliğinden hatırlanma oranı multipar grubunda % 25 civarındadır.

Bel ağrısı şikayeti olan olguların ortalama % 50’sinde(primi% 65, multi% 40) epidural alanı bulmak için ya aynı mesafeden birkaçkez yada farklı mesafelerden birden fazla deneme yapıldığını belirledik.

Hastenemize müracat eden olguların daha detaylı kayıtları son bir yıldır toplanmaktadır.

Bu tabloda görüldüğü gibi bel ağrıları hanımları rahatsız etmiştir. Ancak daha sonraki hastaneye gelişlerinde tekrar epidural tercih etmeleri sorgulandığında rahat ettiklerini bu nedenle tercih ettiklerini belirtmişlerdir. Oluşan bel ağrılarını ancak % 6 olgu mümkün ise bu ağrıları yaşamak istemediğini vurgulamıştır. Diğer ağrı şikayetleri sorgulanarak elde edilmiştir.

Hastane Sonrasındaki dönemde bel ağrıları olan olguların % 35'inde (81 olgu) hastanede ikende en az bir kez bel ağrısı oluştuğu gözlenmiştir.

Olgularda epidural katater kalış süresi primiparlarda 2.5 gün, multiparlarda 2 gün olarak belirlendi. Sorgulanan dönemlerde ağrısız doğum uygulamalarımız yaygın değildi. olgulara kabul ettirilmede sıkıntılar yaşanıyordu. Şimdilerde yaygınlaşan ağrısız doğum uygulamalarımızla epidural kalış süresi ortalaması kısalmıştır.

Mac Arthur ve arkadaşlarının 1996 yılındaki çalışmalarında uygulanan epidural anestezinin bel ağrısına neden olabilecek tüm kriterleri değerlendirilmiştir ². Bu kriterler; doğum sayısı, epidural uygulayıcısının kariyeri ve o zamana kadar yaptığı blok sayısı epidural blokun uygulandığı seviye, dural hasar olup olmaması, seviye belirleme yöntemi, iğnenin tipi, uygulama zorluğu, uygulama sırasında kan gelip gelmemesi, katater uygulama dönemi (doğum öncesi, latent faz, aktif faz), doğum sonrası uygulanan dozlardı. Tüm bu kriterlerin incelenmesinde bel ağrısını izah edebilecek hiçbir özel kritere rastlamamışladır. Tek anlamlı fark primiparlarda % 23 sırt ağrısı oluşurken, miltiparlarda bu oran % 15.3 olarak belirlenmiştir.

İngilterede yapılan bu çalışmada olgulara % 0.5 veya % 0.25 bupivakain konsantrasyonları kullanılmış ve yukarıdaki sonuçlar elde edilmiştir. Bizim sonuçlarımızda primipar ve multiparlarda birbirine yakın % 29-27 bulmamızı kataterin İngilteredeki çalışmaya göre daha uzun süre kalmasına bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde Russell ve arkadaşlarının çalışmasında doğumdan sonra sırt ağrılarında bir artış olmadığı belirtilmektedir ³.

Bizim değerlerimizin yüksekliği nedeniyle sırt ağrılarının nedenini daha irdelediğimizde olguların bir kısmında birden fazla seviyeden epidural uygulama girişiminin olduğunu, uygulayıcı tecrübelerinin az olduğu (ortalama 50uygulama), uygulanan epidural ilaç dozuna bağlı motor blok fazlalığı (% 70 olgu) dikkat çekiciydi.

Sonuç olarak epidural uygulamaların doğumda en etkili analjezi ve anestezi yöntemi olduğu bilinmektedir^9-10. Bu uygulamalardan sonra uzun süreli bel ağrıları oluşabileceği çeşitli araştırmacılar tarafından belirtilmektedir^1-2-8. Bu sorunu en aza indirebilmek için mümkün olduğunca bupinakain konsantrasyonu düşük ilaç uygulamaları yapmak (narkotik ilaç ilaveleri ile), tek mesafeden bloğu tamamlamak, kateteri uzun süre tutmamak gerektiği düşünülmektedir. Bu konuda çıkacak çalışmaların yakından takip edilerek epidural uygulama protokollerinin sıkca gözden geçirilmesi gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1 - MacArtur C, Lewis M, Knox E G, Crawfort J S. Epidural anaesthesia and long-term backache after childbirth. BMJ 1990; 301: 9-12.

2 - MacArtur C, Lewis M.Anaesthetic characteristics and long-term backache after epidural anaesthesia.International journal of Obstetric Anesthesia1996.5,8-13

3 - Russell R, Groves P, Taub N, O'Dowd J, Reynolds F. Assessing long-term backache after childbirth. BMJ 1993; 306: 1299-1303

4 - Breen T W, Ransil B J, Groves P A, Oriol N E. Factors associated with back pein after childbirth, Anesthesiology 1994; 81: 29-34

5 - Groves P A, Breen T W, Ransil B J, Oriol N E. Natural history of postpartum back pain and its relationship with epidural anaesthesia. Anesthesiology 1994; 81: A 1167.

6 - Macarthur A J, Macarthur C, Weeks S. Epidural anaesthesia and postpartum back pain. Anesthesiology 1993; 79: A 973

7 - Vickers R J, May A E. Long-term backache after extradural or general anaesthesia for manual removal of placenta: a preliminary report. Br J Anaesth 1993; 70: 214-215

8 - Kitzinger S. Some women's experiences of epidurals:a descriptive study. London: National Childbirdh Trust.

9 - Morgan B M, Bulpitt C J, Clifton P, Lewis P J, Analgeia and satisfaction in childbirth. Lancet 1982, ii: 808-810

10 - Philipsen T, Jensen N H. Maternal opinion about analgesia in labour and delivery. A comparison of epidural blockade and intra-muscular pethidine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 34: 205-210.