Doç. Dr. Tayfun Güler (ÇÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı)

Kardiyak cerrahi sonrasında ağrı, hastanın morbidite ve mortalitesini olumsuz yönde etkileyebilecek düzeyde ciddi bir sorun olmaktadır. Bu nedenle kardiyak anestezi, kardiyak cerrahi ve yoğun bakımdaki gelişmelere paralel olarak ağrı tedavisinde de ilerlemeler kaydedilmiştir. Kardiyak cerrahi sonrası ağrı tedavisindeki gelişmeler, hastaların postoperatif dönemde ventilatöre ve yoğun bakım desteğine gereksinim duydukları süreyi azaltmıştır. Buna karşılık reoperasyonların, acil girişimlerin artması, artık daha çok sayıda yaşlı, eşlik eden kardiyak ve sistemik hastalığı bulunan hasta alınmaya başlaması postoperatif analjezi ve sedasyon oluşturmak için kullanılan standart yöntemlerde değişiklik yapılmasına neden olmaktadır. Bu hastalardaki kronik kalp yetersizliği, hepatik konjesyona ve renal bozukluklara neden olarak ilaç metabolizmalarını da değiştirebilmektedir. Bu nedenlerden ötürü postoperatif hastaların heterojen bir grup oluşturduğu, sedatif ve analjezik gereksinimin her hasta için farklı olacağına dikkat edilmesi uygun olacaktır.

Ağrı ve sedasyon gereksinimi

Ciddi ağrı, sempatik sinir sistemi için güçlü bir uyarıcı olduğundan kalp hızı ve kan basıncını dramatik ölçüde arttırabilir. Bu tür bir uyarının kardiyak bir hastada erken postoperatif dönemdeki etkileri ciddi boyutlara çıkabilir (Tablo-1). Hem taşikardi, hem de hipertansiyon; miyokardın oksijen dengesi üzerinde olumsuz etki göstererek aritmiler, akut iskemi ve kalp yetersizliği oluşumunu tetikleyebilir. Bu hipertansif ataklar sırasında ise hasta, operasyonda heparinize edilmiş olduğundan postoperatif kanama açısından ilave bir risk almak durumunda kalabilir.¹

Ağrı, kardiyak cerrahi sonrası gelişen hipertansiyonun pek çok nedeni arasında yer alan bir faktördür. Majör bir faktör olmamakla beraber hipertansiyonun önlenmesinde ve tedavisinde analjezi ile sedasyonun da dikkatle gözden geçirilmesi gerekmektedir.

Tedavi edilmemiş bir ağrı öksürmeyi bozacağından atelektazi ve pnömoniye yol açabilecektir. Ağrının derin ven trombozu oluşumuna neden olabilecek hareketsizlik periyodunu uzatması da mümkündür. Akut dönemde ağrının kontrolü ayrıca kronik ağrı sendromlarının gelişimini de önleyebilir.⁵⁰

Postoperatif dönemde ağrı tedavisine sıklıkla sedasyonun da eşlik etmesi gerekir. Bu olgularda sedatif ajanlar kullanılmadan önce ağrı kontrolü optimalize edilmiş olmalıdır. Sedasyon anksiyeteyi baskılayacak ve kas gevşeticiye gereksinim bırakmayacak düzeyde olmalı, kardiyopulmoner etkilere de yol açmayacak bir doz seçilmelidir. Yetersiz sedasyon; huzursuzluk, ajitasyon, taşikardi ve hipertansiyona neden olurken sedasyonun aşırıya kaçması da hipotansiyon, respiratuar eforun azalması, hiperkarbi ve gastrik hipomotiliteye yol açacaktır. Aşırı sedasyon ayrıca mevcut hastalığı da maskeleyerek yoğun bakımda kalış süresini de uzatabilir.

Kardiyak cerrahi geçiren olgular genellikle operasyon sonrasında; normotermik, hemodinamik açıdan stabil ve depresan ilaçların etkilerinden kurtuluncaya dek mekanik olarak ventile edilirler. Pek çok klinikte soğuk kardiyopulmoner bypass teknikleri kullanıldığından hastaların operasyon sonrasında hipotermik olmaları olağandır. Postoperatif dönemde görülen titreme, vücudun oksijen tüketimini iki katına çıkarabileceğinden ekstrakorporeal dolaşımdan yeni çıkmış miyokard üzerinde olumsuz etkileri olabilecektir. Titreme ayrıca parazit oluşturarak hemodinamik monitörizasyonu da etkileyebilir. Bazı olgularda titremenin kontrolü ancak mekanik ventilasyon desteği ve nöromusküler bloker kullanımı ile mümkün olabilir. Bu aşamada uygun bir sedasyon tekniği endikedir.

Kardiyak cerrahi sonrasında miyokard fonksiyonu ve periferik vasküler rezistans değişiklikleri nedeniyle hemodinamik instabilite ile sıkça karşılaşılmaktadır. Laktik asidoz da bu tablonun ayrılmaz bir bulgusudur. Bu aşamada uygulanacak kontrollü mekanik ventilasyon, miyokard fonksiyonu üzerine ek bir yük getirecek olan hipoksi ve hiperkarbi gelişimini önleyecektir. Ayrıca yüksek doz opioid anestezisi gibi anestezi teknikleri de solunum depresyonu oluşturacağından ventilatör tedavisinin uzamasına neden olabilecektir.

Akut ağrı

Kardiyak cerrahi uygulanan olgularda yara ağrısı kaçınılmazdır. Postoperatif ağrının ciddiyeti, operasyon yerine bağlıdır. Kardiyak cerrahide kullanılan medyan sternotomi ciddi ölçüde ağrı oluşturur. Torakotomi de aynı ölçüde ciddi bir postoperatif ağrı ve solunum bozukluğuna neden olur. Koroner arter cerrahisini takiben safen çıkarılması için kullanılan bacakta da ağrı olabilir.

Postoperatif ağrı tedavisine katkıda bulunan bir diğer yaklaşım da minimal invaziv cerrahi girişim uygulamasıdır. Son yıllarda hemi-sternotomi yaklaşımı ile 6-9 cm.lik bir cilt insizyonu kullanılarak aortik ve mitral valv replasmanı, koroner arter cerrahisi ve bazı konjenital kardiyak defektlerin onarımının başarı ile uygulanabildiği bildirilmektedir. Bu olgularda postoperatif dönemde karşılaşılan ağrının ciddiyeti, klasik sternotomi uygulanan olgulara kıyasla daha az olmaktadır. ^27,46

Benzer şekilde seçilmiş olgularda koroner arter cerrahisinin kısa bir sol parasternal insizyon ile uygulandığı “minimally invasive direct vision coronary artery bypass (MIDCAB)” olgularında da postoperatif ağrı ve yoğun bakımda kalış süresi azalmaktadır. ^5,39

Perikardiyal ve plevral drenler ile trakeal tüp varlığı da postoperatif dönemde hastada ağrı ve rahatsızlık nedenidir. Öksürük ve hareket ile ağrının artması, fizyoterapi ve trakeal aspirasyon sırasında hastanın stresinin artması da mümkündür.

Erken postoperatif dönemde (2-7 gün) ağrı

Yara ağrısı günlerce sürebilir. Eşlik edebilecek enfeksiyon ve hematom, ağrı ve rahatsızlık nedeni olabilir.Göğüs drenlerinin çekilmesi kısa süren ancak ağrı oluşturan işlemlerdir. İskemik ağrı oluşması mümkün ise de kardiyak cerrahiden sonra görülmesi nadirdir. Sternum instabilitesi de ajite ya da solunum hastalığı olan veya yara iyileşmesi iyi olmayan hastalarda görülebilen ağrılı bir komplikasyondur. Perikardit nadir olmakla birlikte ağrı oluşturan bir nedendir. Diyabetiklerde ve alkol kullananlarda olduğu gibi yara iyileşmesinde problemi olan hastalarda bakteryel mediastinit nadir ancak ağrılı bir komplikasyondur. İntravenöz kanülasyon yeri ile intraaortik balon kateterinin giriş yerinde nadiren oluşabilen sellülit de ağrı oluşturabilir.³¹

Kronik ağrı

Sternotomiyi takiben ortaya çıkan; viserlerden, iskelet-kas yapısından veya ciltten kaynaklanan ya da nörojenik kökenli çeşitli ağrı sendromları tanımlanmıştır. Göğüs duvarına uygulanan retraksiyon; sternum, kotlar ve torasik vertebralara travma oluşturarak kostokondrit, iskelet-kas veya miyofasiyal ağrı gelişimine zemin hazırlayabilir. Israr eden ağrıların en sık nedeni miyofasiyal yapılar olup, ön ve arka göğüs duvarı ile omuzu da tutabilir. Kostokondrit, ön göğüs duvarında ağrı oluşturabilir ve bazan bu ağrının şiddeti, miyokard enfarktüsü düşündürecek boyutlara ulaşabilir. Torakotomiden sonra interkostal nöralji sık görülür. Periferik sinirlerin tam kesileri de nörom formasyonuna neden olarak kardiyak cerrahi sonrasında ağrı nedeni olabilir.

Anestezi uygulamasında ağrı tedavisi

Kardiyak cerrahide değişik anestezi yöntemleri kullanılmaktadır. Bunlardan pek çoğunda kullanılan analjeziklerin etkisi, postoperatif dönemde analjezik gereksinimini ortadan kaldırabilmektedir. Minimal hemodinamik değişikliğe neden olması nedeniyle yüksek doz opioid anestezi, popüler bir teknik olmayı sürdürmektedir. Bu yöntem postoperatif dönemde yoğun bir analjezi ve sedasyon sağlamasına karşın ventilasyon desteği süresini uzatabilmektedir. Lokal anestezikler veya spinal opioidlerin etkileri de postoperatif döneme sarkabilmektedir. ^3,8,14

İntravenöz analjezi ve sedasyon

Operasyondaki analjezi seviyesi, anestezi tekniğinin kendisine bağlı olmakla birlikte postoperatif dönemdeki analjezi gereksinimini belirleyen faktörler hem cerrahi hem de psikolojiktir. Perioperatif dönemde serebrospinal sıvıdaki endorfin ve p maddesi konsantrasyonlarında gözlenen değişikliklerin postoperatif döneme yansıması söz konusu olabilir.

Opioidler

Analjezi, sedasyon ve öfori gibi çeşitli özellikleri nedeniyle yoğun bakımda ağrı kontrolü için kullanılmakta olan temel ilaçlardır. Opioidler ayrıca trakeolaringeal iritabiliteyi baskılayarak trakeal intübasyona karşı hastanın toleransını da arttırırlar. Doğrudan miyokard depresyonu oluşturmamalarına karşın yüksek dozda kullanıldıklarında (histamin salınımı yoluyla) veya diğer kardiyovasküler depresan ilaçlarla birlikte kullanıldıklarında hipotansiyon oluşturabilirler. Bu açıdan kardiyak hastalığı olan olgular daha duyarlıdırlar.

Opioidlerin yan etkileri arasında; ventilasyon desteği gerektirebilecek solunum depresyonu, bulantı ve kusma, kaşıntı, konstipasyon ve üriner retansiyon sayılabilir. Opioidlerin etkisi, yaşlı olgularda, hepatik veya renal rahatsızlığı bulunan olgularda uzayabilir.^2,6,44

Kardiyak cerrahi sonrasında hala en sık kullanılmakta olan opioid, morfindir. Potent bir analjezi ile birlikte bir miktar sedasyon oluşturur. İntravenöz uygulanmasından sonra etkisi hızlı başlar, 2.5-5 mg dozlar şeklinde titre edilerek kullanılabilir. Meperidin, bronkospazma eğilimi olan olgularda morfine iyi bir alternatiftir. Postoperatif titremenin tedavisinde de özel bir yeri vardır (25-50 mg iv).

Fentanil, alfentanil ve sufentanil gibi daha yeni opioidlerin etkileri, morfinden daha hızlı başlar ve daha kısa sürer. Başlıca avantajları; kalp hızını azaltan sempatolitik etkileri ile katekolamin düzeyini azaltmalarıdır. Histamin salınımına neden olmazlar, vazodilatör etkileri yoktur. Hem fentanilin hem de alfentanilin eliminasyonları ekstrakorporeal dolaşım sonrasında uzayabileceğinden postoperatif dönemde uzayan solunum depresyonu oluşturabilirler. Remifentanil, etki süresi çok kısa olan yeni, sentetik bir opioidtir. Kardiyak anestezide kullanılabildiği gibi spontan soluyan olgularda postoperatif dönemde analjezik olarak da kullanılabileceği bildirilmektedir. Bu ilaçlar pahalı ilaçlardır ve etki sürelerinin kısa olması nedeniyle volümetrik infüzyon pompası kullanımını gerektirirler.⁴⁰

Benzodiazepinler

Bu gruptaki ilaçların anksiyolitik, sedatif, amnezik ve antikonvülsif etkileri genelde arzu edilen etkilerdir. Analjezik özellikleri olmamasına karşın opioidlerin analjezik potenslerini arttırarak analjezik gereksinimini azaltırlar. Sağlıklı olgularda kardiyovasküler sistem üzerine etkileri minimal olmasına karşın kardiyak hastalarda hipotansiyona neden olabilirler. Solunum depresyonu oluşturabilirler, opioidlerle birlikte kullanıldıklarında ise bu risk daha da artar.

Midazolam yoğun bakımlarda sedasyon amacıyla daha sık kullanılan bir ilaç olmaya başlamıştır. Diazepamdan daha potent, suda eriyen ve iritan olmayan bir benzodiazepindir. Etkisi hızlı başlar, etki süresi ve eliminasyon yarı ömrü kısadır, bir miktar kümülasyona neden olabilir.

Midazolamın farmakolojisi, kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Kritik hastalar ile yaşlı olgularda ve majör cerrahi sonrası eliminasyonu gecikebilir. Etkinin sonlanmasını; yaş, uygulanan doz, infüzyon süresi, karaciğer ve renal fonksiyon gibi pek çok faktör belirler. Uzun süreli kullanımında tolerans gelişebilir. Entübe olgularda amnezi ve sedasyon için 1-2 mg.’lık artan dozlarda midazolam kullanılabilir. ^2,18

Benzodiazepin-opioid kombinasyonu

Erken postoperatif dönemde kardiyak olgularda opioid-benzodiazepin kombinasyonu, bir yandan analjezi ve amnezi sağlarken, diğer yandan her bir ilacın dozunun azaltılmasını, yan etkilerinin, akümülasyon şansının ve tolerans gelişme riskinin azalmasını sağlar.

Klonidin: Alfa-2 adrenoreseptörler üzerinden etki göstererek analjezi oluşturan klonidin, epidural lokal anesteziklerin duyusal ve motor blok oluşturan etkilerini de arttırmaktadır. İntramusküler olarak 5 µg/kg veya epidural olarak 2-8 µg/kg bolus dozundan sonra 0.5-2 µg/kg/saat şeklinde bir doz şeması kullanılabilir. Kardiyak cerrahiden sonra kullanımına ilişkin yeterli veri bulunmamaktadır. Kan basıncında ve kalp hızında bir azalma oluşturabilir, vazopressör gereksinimini arttırabilir.³⁵

Deksmedetomidin: Yeni bir alfa-2 adrenerjik agonist olan deksmedetomidin de analjezi oluşturan, santral ve periferik mekanizmalarla hemodinamik stresi azaltan etkileri nedeniyle postoperatif ağrı tedavisinde kullanılabilecek bir ajan gibi görülmektedir. Anestezi indüksiyonundan 30 dk önce 50 ng/kg/dk ve cerrahi bitimine dek 7 ng/kg/dk deksmedetomidin infüzyonunun koroner arter cerrahisinde kan norepinefrin düzeyini %90 civarında azalttığı, intraoperatif hipertansiyon insidensini ve fentanil gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. 1 µg/kg ve üzerindeki dozlarda hipertansiyon ve taşikardiye karşı miyokardın enerji gereksinimini azaltmaktadır. Postoperatif dönemde ağrı tedavisindeki yerine ilişkin henüz klinik çalışma bulunmamaktadır.²¹

Analjezik ve sedatif ilaçların intermitan bolus ve sürekli infüzyon ile uygulanmalarının bazı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.

İntermitan bolus: Bu yöntem, basit, efektif ve ucuz olması nedeniyle ilaç kullanımında standart bir yöntemdir. İlacın uygulanmasının ardından pik etki elde edilmesi ve sonrasında ilacın kan düzeyinin sürekli azalması bu yöntemin dezavantajı olmakla birlikte yöntemin bu özelliğinden, trakeal aspirasyon, göğüs drenlerinin manüplasyonu ve çıkarılması gibi işlemler sırasında yararlanılabilir.

Sürekli infüzyon: Sürekli stabil bir etki sağladığı için popüler hale gelen bir yöntemdir. İyi titre edildiğinde bu yöntem ile aşırı bir sedasyon oluşturmadan, etkinin çabuk sonlandırılabileceği bir sedasyon sağlanabilir. Yöntemin dezavantajları arasında infüzyon cihazlarına gereksinim doğurması, maliyetin artması, potansiyel akümülasyon, tolerans ve uzayan etki riskinin bulunması sayılabilir.

İntraoperatif dönemde opioid kullanılmamış olgularda yoğun bakımda önce bir yükleme dozu verilebilir (morfin:2,5-5 mg, fentanil:50-150 µg, midazolam:1-3 mg). İnfüzyon hızı, elde edilen etkiye göre ayarlanır. Önerilen iv infüzyon hızları; morfin için 1-5 mg/st, fentanil için 0.5-1.5 µg/kg/st ve midazolam için 0.1-0.2 mg/kg/st’tir.

Propofol

Sedasyon gerektiren yoğun bakım olgularında midazolama alternatif oluşturabilecek bir iv. anesteziktir. Etkisinin hızlı başlaması ve kısa sürmesi, sürekli infüzyon şeklinde kullanıldığında sedasyon seviyesinin iyi titre edilebilmesi, avantajları arasındadır.

Entübe olgularda trakeolaringeal refleksleri baskılaması da bir avantaj sayılabilir. Ekstrakorporeal dolaşım ve hipotermi nedeniyle kardiyak cerrahi uygulanan olgularda redistribüsyonu, eliminasyonu ve klirensi uzar. Analjezik ve amnestik özellikleri yoktur. ^12,33

İstenmeyen yan etkileri arasında vazodilatasyon, hipotansiyon ve miyokard kontraktilitesinde doza bağımlı azalma oluşturması sayılabilir. İskemik kalp hastalığı olanlarda miyokardın oksijen gereksinimi ve sunumu arasındaki dengeyi bozabileceğinden kardiyovasküler rezervi sınırlı olan olgularda özellikle hipovolemi varlığında dikkatle kullanılmalıdır. Mitral veya aort yetersizliği olan olgularda ise kalbin önyükündeki bu azalma bir avantaj oluşturabilir. Sol ventrikül fonksiyonu iyi olan iskemik kalp hastalarında anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanımı erken ekstübasyon yönünden avantaj oluşturabilir.

Akümülasyon ve derlenmede gecikme oluşturma olasılığı taşımakla birlikte propofol, uzun süreli sedasyon amacıyla da kullanılmaktadır. Propofol preparatının yağ içeriğinin uzun süreli infüzyonlarda hastaya bir lipid yükü getireceği de akılda tutulmalıdır.

Kardiyak cerrahi sonrasında sedasyon amacıyla kullanımında 1-3 mg/kg yükleme dozunun ardından 2-3 mg/kg/st infüzyon hızı tercih edilebilir.^29,42

Antagonistler

Nonselektif bir opioid antagonisti olan nalokson; taşikardi, hipertansiyon ve ajitasyon gibi yan etkileri nedeniyle nadiren kullanılmaktadır. Bu etkiler, iskemik kalp hastalığı olan olgularda zararlı, hiperkarbi varlığında ise abartılı olabilir.

Bir benzodiazepin antagonisti olan flumazenil ise benzodiazepinlerin kullanım güvenliğini arttırmış olmakla birlikte kısa yarılanma ömrü nedeniyle yeniden gelişecek bir solunum depresyonunu önleyemeyeceğinden tek dozlarından çok infüzyonunun tercih edilmesi daha uygun olacaktır.

İntratekal opioidler

Omurilikte opioid reseptörlerinin keşfinden sonra ciddi ağrısı olan olgularda intratekal ve epidural morfin ile etkili bir analjezi elde edilebildiği gösterilmiştir. İntratekal morfinin kardiyak cerrahi sonrasında iv morfine kıyasla daha üstün bir analjezi ve daha iyi bir hemodinamik stabilite sağladığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Torakotomiden sonraki ağrı kontrolünde de etkin olup postoperatif respiratuar fonksiyonu düzelttiği gösterilmiştir. ^9-11,16

İntratekal opioid kullanımının avantajları arasında düşük dozla uzun süreli iyi bir analjezi elde edilmesi sayılabilir. Tek doz intratekal uygulama basit, ucuz ve güvenli bir yöntemdir. Sistemik morfin uygulamasından sonra görülen yan etkilerin tümü, intratekal uygulamadan sonra da görülebilirse de insidensi daha düşüktür. Özellikle yaşlı olgularda ve diğer sistemik opioid veya respiratuar depresan ilaçlarla birlikte kullanılması halinde solunum depresyonu oluşturma riski yüksektir. Bu nedenle intratekal opioid uygulanan olguların bir yoğun bakım ünitesinde yakın monitörizasyonu zorunludur.

Morfin, uzun etki süresi ve güvenilir etkisi nedeniyle intratekal uygulama için en popüler ajandır. Lipid çözünürlüğü daha fazla olan opioidlerin intratekal kullanımı etkinin daha yoğun olmasını sağlarsa da etki kısa süreceğinden epidural kateter kullanımını gerektirir. İntratekal morfin uygulamasının bir diğer avantajı da lomber bölgeden uygulanması ile torakal bölgedeki bir ağrıyı kontrol edebilmesidir. Lipid çözünürlüğü daha yüksek olan diğer opioidler ise uygulama bölgesinde omuriliğe daha yüksek bir oranda bağlandığından bu tür bir rostral etkinin görülmesi mümkün olmayabilir.

İntratekal morfin için önerilen dozlar 0.5-20 mg arasında değişmektedir. Prezervatif içermeyen morfin solüsyonundan 0.02-0.03 mg/kg kullanılabilir (Tablo 2). Anestezi indüksiyonundan önce veya sonra bu doz 25-26 gauge bir iğne yardımıyla verilebilir. Kardiyak cerrahi olgularında dura ponksiyonuna bağlı başağrısı bildirilmemiştir.

İntratekal opioid kullanılan olguların anestezisinde yüksek doz opioid uygulamasından kaçınılması uygun olur. Bu olgularda postoperatif ağrı kontrolünde ayrıca morfin de kullanılabilir. Oluşabilecek orta dereceli bir hiperkapni kabul edilebilir. ^45,47

Epidural opioidler

Epidural yolla opioid kullanımı ile günlerce sürdürülebilen, titre edilebilen, mükemmel bir analjezi sağlanabilir. Yöntemin yararları arasında sedatif gereksiniminin azalması, daha iyi bir ağrı kontrolü, erken trakeal ekstübasyon, perioperatif pulmoner fonksiyonda anlamlı bir düzelme ve stres yanıtın azalması sayılabilir. Bu özellikleri nedeniyle genel postoperatif yoğun bakım olgularında popüler bir tekniktir. Bu olumlu özelliklerinin kardiyak cerrahi sonrasında da geçerli olduğunu gösteren yeni çalışmalar bulunmaktadır. Diğer avantajlarını ise yoğun bakımda ve hastanede kalış süresini kısaltması oluşturur. Sistemik etkileri, klasik kullanımı ile karşılaştırıldığında daha düşük olmakla birlikte intratekal kullanımında olduğu gibi gecikmiş solunum depresyonu oluşabileceğinden bu olgular bir yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. Kateter migrasyonu, enfeksiyon ve hematom formasyonu da potansiyel sorunlar arasındadır. ^30,31,38,43

Epidural analjezi, koroner arter hastalarında ve koroner arter cerrahisinden sonra pek çok spesifik avantaj sağlar. Bu avantajlar arasında; miyokard kan akımının dağılımında düzelme, miyokardın oksijen tüketiminde azalma, koroner arter cerrahisi sırasında stenotik koronerlerde ilave bir dilatasyon sayılabilir.

Koroner arter cerrahisi uygulanmış olgularda postoperatif ağrı tedavisinde 0.2-1 mg/st epidural morfin infüzyonu kullanılabilir (Tablo 3).

İntraoperatif dönemde heparinizasyon uygulanmış olgularda spinal ve epidural opioidlerin kullanımı, hematom formasyonu ve ardından nörolojik hasar riski nedeniyle tartışmalıdır. Bu riske yönelik çelişkili bildiriler bulunmaktadır. Tek başına lomber ponksiyonun nörolojik hasara neden olabildiğini bildiren yayınlar yanısıra herhangi bir nörolojik hasar görülmediğini bildiren epidural kateterizasyon çalışmaları da bulunmaktadır.

Heparinizasyon öncesinde lomber ponksiyon veya epidural kateterizasyon ardından hematom gelişme riskini azaltmak için bazı öneriler bulunmaktadır. Operasyondan 4 gün önce antikoagülan tedavinin, 10 gün önce de asprin tedavisinin kesilmesi, ince bir (25-26 G) spinal iğne kullanılması, atravmatik bir yöntem tercih edilmesi, güçlük veya kan ile karşılaşıldığında işlemden vazgeçilmesi bu öneriler arasındadır.

Lomber ponksiyon ile heparinizasyon arasındaki süre de önemlidir.Bu süre uzadıkça hematom riski de azalır. Bazı merkezlerde epidural kateter cerrahiden bir gün önce yerleştirilerek heparinizasyon ile kateterizasyon arasındaki süre 20 saatin üzerine çıkarılmaktadır. Bu teknikle nörolojik bir komplikasyon bildirilmemiştir. Tüm hastaların postoperatif dönemde nörolojik komplikasyon yönünden değerlendirilmesi zorunludur.

Bazı merkezlerde anstabil anjinası olan ve heparin infüzyonu uygulanan olgular intratekal opioid uygulaması kapsamının dışında bırakılmaktadır. Spinal veya epidural hematom riskini azaltmak amacıyla kateterizasyon sırasında protrombin oranının 1.4’ün altında olmasına dikkat edilmelidir.

Diğer yöntemlerle analjezi ve sedasyon

Azot protoksit (N₂O), postoperatif kardiyak olgularda ağrı kontrolünde kullanılmıştır. Etkin bir sedasyonun avantajlarını taşıyan ve geri dönüşlü etkileri gibi avantajlarının yanısıra miyokard üzerinde depresan etkisi, pulmoner hipertansiyon riski taşıması, ekstrakorporeal dolaşımı takiben residüel hava kabarcıklarının hacmini arttırabilmesi, uzun süreli kullanımında kemik iliği supresyonu oluşturabilmesi, yanlışlıkla %100 N₂O kullanılması durumunda fatal olabilmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. Ayrıca postoperatif kardiyak olgular hipoksiye meyillidirler ve inspire edilen oksijen konsantrasyonunda N₂O kullanımı gerekçesiyle yapılacak bir azaltılmayı tolere edemeyebilirler. Buna karşılık %50 oksijen, %50 N₂O karışımının (Entonox), göğüs drenlerinin çıkarılması ve fizyoterapi esnasında kullanılabileceği bildirilmiştir. ⁷

İzofluran %0.8-1 konsantrasyonda kullanıldığında yoğun bakım olgularında sedasyon oluşturabilen bir volatil ajandır. Etkisinin hızlı başlaması, hemodinamik etkilerinin minimal ve hemen geri döndürülebilir olması, eliminasyonunun hepatik ve renal fonksiyondan bağımsız olması avantajlarını oluşturur. Etkisi, midazolam ve propofol ile karşılaştırılabilecek kalitededir. Ancak hipotansiyona neden olabilir, uzun süreli kullanımında halüsinasyonlar ve periferik nöropatilere neden olabilir. Çevre kirliliğine neden olması, bir vaporizatör, uygun bir ventilatör ve solunum devresi gerektirmesi dezavantajları arasındadır. Fizyoterapi sırasında ventilatörün diskoneksiyonu, trakeal aspirasyon veya nebülizasyon sırasında uygulamanın kesintiye uğraması da diğer sorunlar arasında olup hastanın uyanmasına neden olabilir. Bu dönemde hastanın yeniden sedasyonu daha yüksek konsantrasyonlar gerektireceğinden hemodinamik yan etkileri de daha büyük olacaktır. ^7,23

Lokal anestezi

Lateral torakotomilerden sonra ağrı kontrolü için başarı ile kullanılan intraplevral blok, medyan sternotomilerde bilateral blok gerektiğinden uygun bir yöntem değildir. Bazı çalışmalarda göğüs drenleri yoluyla lokal anesteziklerin başarı ile kullanıldığı bildirilmektedir.

Trakeal ekstübasyon sonrasında ağrı tedavisi

Trakeal ekstübasyon sonrasında sedatif ilaçlar nadiren kullanılmaktadır. Buna karşılık ciddi bir ağrı hala sürmekte ise veya kısa süreli ağrılı girişimlerde (göğüs dreninin çıkarılması gibi) opioidler gerekebilir.

Hasta kontrollü analjezi (Patient-controlled analgesia-PCA)

Orta derecede veya ciddi ağrısı olan olgular için hasta kontrollü opioid infüzyonları uygun bir seçenek olmaktadır (Tablo 4). Yöntemin etkisi hızlı başlamakta, uygun bir kan düzeyi sağlamakta, anksiyete düzeyi ve total analjezik gereksinimini azaltmaktadır. Bu yöntemle morfin ve alfentanil kullanımının etkili analjezi ve minimal yan etki oluşturduğuna ilişkin yayınlar bulunmaktadır. ^13,32,34,51

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar

Yoğun bakımda kardiyak cerrahi hastalarında sıkça kullanılmaya başlanan ilaçlardır. Kas-iskelet ağrılarında etkili, opioidlerle sinerjistik etki gösteren bir ilaç grubudur. Postoperatif dönemde spinal veya iv opioidlerin etkisinin hala sürdüğü ilk 2-3 gün süresince genellikle kullanımlarına gerek olmaz. Kardiyak cerrahi sonrasında renal fonksiyon bozulabileceğinden nonsteroid antienflamatuar ilaçların bu olgularda kullanımına dikkat edilmelidir.

Bu ilaçların siklo-oksijenaz enzim sisteminde inhibisyon oluşturmak yoluyla ortaya koydukları pek çok etkileri bulunmaktadır. Antiplatelet fonksiyonları, koroner iskemisi olan olgularda avantaj olabilirken, peptik ülser, aktif kanama veya koagülopatisi olan hastalarda kontrendikasyon teşkil eder. Renal kan akımı, prostaglandinlerin prerenal vazodilatör etkilerine bağımlı olduğundan, prerenal oligürisi olan olgularda kullanımından kaçınılmalıdır.

PEDİYATRİK OLGULAR

Kalp cerrahisinden sonra çocuklarda da ağrı tedavisi büyük önem taşır. Ağrı pediyatrik olgularda; vazokonstriksiyon, katekolamin düzeyinde yükselme, hiperkoagülopati, immünosupresyon, pulmoner volümlerde ve öksürük yeteneğinde azalmaya neden olur. Bu dönemdeki ağrıya yanıt olarak ortaya çıkan semptomlar; hipoksi, hiperkarbi, düşük kardiyak output ve anksiyete/ajitasyona bağlı olarak ortaya çıkan semptomlardan mutlaka ayırd edilmelidir.²⁰

Nöromusküler blokerlerin bu tedavide yer alması mümkün olmamakla birlikte ventilatörle asenkron soluyan olgularda ventilasyonu arttırmak ve oksijen tüketimini azaltmak amacıyla kullanımları yararlı olabilir. Bazı nöromusküler blokerlerin intrensek kardiyovasküler özellikleri farklı klinik durumlarda tercih edilmelerinde belirleyici faktör olabilir.

Ağrı kontrol teknikleri

Pediatrik olgularda postoperatif ağrı kontrolünde çeşitli yöntemler hala denenmektedir. Ancak erken postoperatif ağrı tedavisinde temel yöntem yine de iv opioid kullanımı olmayı sürdürmektedir (Tablo 5).

İntravenöz opioidler

İntravenöz analjeziklerin iv bolus, infüzyon ya da bu iki yöntemin kombinasyonu şeklinde uygulanmaları mümkündür. Opioid infüzyonu, uzun yıllardır rutin olarak kullanılmaktadır. Morfin (0.05-0.1 mg/kg) veya fentanil (2 µg/kg) bolus dozları bu amaçla kullanılabilir. ^24,25

Morfin veya fentanil infüzyonlarının kullanımı,hipertansiyon veya ajitasyonun yeni sütüre anostomozları zorlayacağı veya postoperatif kanamayı arttırabileceği çocuklarda avantaj sağlar. Analjezik etki gerekmediği halde ajite çocuklarda ajitasyonun kontrolünde de opioidler kabul edilebilir bir seçimdir. Güvenilir ve etkili infüzyon dozları morfin için 10-30 µg/kg/saat, fentanil için 1-10 µg/kg/saattir. Diğer yaş gruplarına göre yenidoğanlarda klirensinin daha düşük, yarı ömrünün daha uzun olması nedeniyle morfin infüzyon dozu 10 µg/kg/saati aşmamalıdır. ²⁶

Morfin ile analjezi sağlanan çocuklarda serum seviyesi 20 ng/ml’nin üzerine çıkmadıkça solunum depresyonu beklenmemelidir. 15 ng/ml’nin altında yeterli bir analjezi, yeterli solunum fonksiyonu ile birliktedir. Plazma ilaç konsantrasyonunu değerlendiren kompüter destekli infüzyon cihazlarının midazolam ve fentanil için kullanılabilirliği gösterilmiştir.²² Gelecekte pediatrik yoğun bakım ünitelerinde bu tür cihazların kullanımı mümkün hale gelebilir. Bu tür bir yöntemin avantajları arasında sedasyonun ve aşırı dozajın önlenmesi sayılabilir.

İntravenöz hasta kontrollü analjezi (PCA) yöntemleri de 5 yaş ve üzerindeki bu konsepti anlayabilecek çocuklarda etkin bir şekilde kullanılabilir. Yöntem, işlemi uygulayabilecek kadar stabil olan olgular için uygundur. Bu nedenle pek çok olguda ameliyatı izleyen erken periyotta kullanımı mümkün değildir. Cerrahi girişim sonrasında derlenen bir hastada anlamlı bir sedasyon veya solunum depresyonu oluşturmadan yeterli analjezi sağlanması amacıyla PCA kullanılabilir. 0.025 mg/kg bolus morfin dozları, 5-10 dk’lık kilit intervalleri ile verilebilir. Alternatif bir yöntem de düşük dozda (0.015 mg/kg/saat) morfinin sürekli infüzyonu ile birlikte 0.015 mg/kg bolus dozlarına izin verilmesi şeklinde olabilir. ^4,15,51

Rejyonel bloklar

İnterkostal sinir blokları: Torakotomi uygulanan pediyatrik olgularda cerrahi sırasında ya da postoperatif periyotta uygulanan interkostal sinir blokları önemli miktarda analjezi sağlar. İnterkostal aralığa uygulanan bupivakainin (2-4 mg/kg) plazma konsantrasyonu, hızlı absorbsiyon nedeniyle çocuklarda erişkinlere kıyasla daha çabuk yükselir. Ayrıca çocuklarda interkostal bupivakainin volüm distribüsyonu daha büyük, klirensi de daha hızlıdır.

PDA ligasyonu uygulanan çocuklarda interkostal sinir bloğu, postoperatif analjezik gereksinimini azaltmaktadır. Bu yöntemin dezavantajı ise yararlı etkisinin süre ile sınırlı olmasıdır. Diğer nedenlerden ötürü postoperatif dönemde ağır sedatize olan hastalarda da interkostal blok avantajını kaybeder. İşlemin cerrahi sırasında göğüs kapatılmadan önce görerek yapılması da mümkündür.

İntraplevral kateterler: Torakotomi insizyonunun hemen altından posteriorde 18-gauge Tuohy iğnesinin içinden geçirilerek intraplevral mesafeye yerleştirilen 20-gauge kateter yardımıyla intraplevral kaviteye lokal anestezik infüzyonu analjezi sağlayabilir. Bu yöntem aorta koarktasyonu onarımından sonra başarı ile kullanılmıştır. Ancak göğüs tüpü ile önemli miktarda lokal anestezik kaybı olması, yeterli analjezinin sürdürülmesini pek çok olguda güçleştirebilir.

Epidural blok: Lomber ve torasik epidural kateter yerleştirilmesi, çocuklarda erişkinlere kıyasla daha güç olabilir. Yöntem; dural ponksiyon, sinir hasarı ve intravasküler enjeksiyon riski taşır. Epidural bir vasküler yırtılmadan sonra pıhtı formasyonunun yetersiz olması, epidural hematom ile sonuçlanabilir. Kısa süreli epidural kateterizasyon uygulanan olgularda epidural enfeksiyon riskinin oldukça düşük olduğu bildirilmiştir. Uzun süreli kateterizasyon ise, immünosupresyon, kateterizasyon yerindeki enfeksiyon, epidural abse formasyonu şansını arttırmaktadır. ⁴⁹

Duranın zedelenmesine bağlı olarak ortaya çıkan başağrısı pediatrik olgularda nadirdir. Kan yaması ile başarı ile tedavi edilebilir. Ufak çocuklarda kaudal kanaldan yerleştirilen epidural kateterin lomber veya torasik bölgeye ilerletilmesi ile postoperatif analjezi sağlanabileceğini bildiren bazı yayınlar bulunmaktadır.^17,37,41

Gunter ve Eng¹⁷, bupivakainin epidural kullanımı için bir yükleme dozu saptamışlardır: 0.05 mg x kg x segment sayısı. PDA ligasyonu dahil olmak üzere torasik girişim uygulanan çocuklarda 0.15 ml/kg/st dozda %0.175 bupivakain ve 1:200.000 epinefrinin yeterli postoperatif analjezi sağladığı bildirilmiştir.¹⁷

2.5 mg/kg bolus doz bupivakain, toksik düzeylere (4 µg/ml) ulaşmaksızın yeterli analjezi sağlar. Kaudal kateter aracılığıyla 1.25-2.5 mg/kg/st bupivakain infüzyonu yapılan bir çocukta nöbet geliştiği bildirildiğinden bebeklerde 0.2-0.4 mg/kg/st gibi daha düşük dozlar önerilmektedir. Yeterli etkiyi sağlamak için opioid kombinasyonu uygulanabilir. ^1,28,29

Morfin ve fentanil bu amaçla kullanılan en popüler opioidlerdir. Kaudal morfin uygulaması için 0.075 mg/kg’lık bir doz seçilebilir. Lokal anestezik toksisite riskini azaltmak için opioidlerle kombinasyonu; solunum depresyonu, kaşıntı, bulantı-kusma ve üriner retansiyon gibi yan etkileri de beraberinde getirir.

Postoperatif epidural analjezi yöntemlerinin çoğu nonkardiyak cerrahi geçiren çocuklarda uygulandığından özellikle kalp hastalığı olan çocuklarda lokal anestezik dozunun azaltılması uygun olacaktır.

Epidural kateterlerin uzun süreli kullanımlarının sağlayacağı avantajların, enfeksiyon, koagülasyon problemleri gibi istenmeyen etkileri ile birlikte tartılması gerektiği açıktır.

İntratekal medikasyon. Pediatrik olgularda intratekal morfin kullanımı da mümkündür. Torasik ve üst abdominal cerrahi geçiren pediatrik olgularda intratekal morfin (0.02 mg/kg ) uygulaması ile 15 saat yaklaşık süreyle etkili bir postoperatif analjezi elde edilmektedir. ^48,49

Sedasyon teknikleri

Postoperatif dönemde pediatrik olgularda anksiyetenin giderilmesinde kullanılan en popüler yöntem, intravenöz sedasyondur. Bu amaçla pek çok ajan kullanılabilir. Analjezi sağlamak amacıyla kullanılan opioidlerin de bu çocukların sedatif gereksiniminin bir kısmını karşıladığı bilinmektedir. Buna karşılık sıklıkla uygulanan yöntem opioidlerin lorazepam, diazepam ve midazolam gibi benzodiazepinlerle kombine edilmesidir. Postoperatif dönemde midazolamın 1-4 µg/kg/dk infüzyonu ile yan etki oluşmadan başarılı bir sedasyon elde edilebilmektedir. ³⁶

Pediatrik olgularda postoperatif dönemde sedasyon ve analjezinin ketamin infüzyonu ile sağlanması da mümkündür. Mekanik ventilasyon uygulanan pediatrik olgularda midazolam ile birlikte 1 mg/kg/st gibi düşük dozda bir ketamin infüzyonu ile yeterli sedasyon ve analjezi elde edildiği bildirilmiştir.¹⁹ Ancak konjenital kalp hastalığı olan pediatrik olgularda ortalama arter basıncını, pulmoner/sistemik rezistans oranını ve kalp hızını arttırdığı gösterilen bu ajanın ekstrem sempatik stimülasyonu olan olgularda da negatif inotropi oluşturabileceği bilindiğinden postoperatif dönemde pediatrik olgularda yaygın bir şekilde kullanımı yoktur.

Genel anestezi indüksiyonu ve devamında kullanılan kısa etkili bir ajan olan propofolün yoğun bakımda kullanımı, özellikle hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda bir miktar kardiyak depresyon oluşturması nedeniyle pek yaygın değildir. ³⁵

Sonuç

Postoperatif ajitasyonun tedavisinde ilk basamak ağrı kontrolüdür. Kullanıma hazır opioidlerin mevcudiyeti, hafif hiperkarbiye artık daha fazla izin veriliyor olması, kardiyak cerrahi sonrasında ağrı tedavisinde daha esnek olunması şansını vermektedir. Bu dönemde renal ve gastrik yan etkilerini akılda tutmak kaydıyla nonsteroid antienflamatuar ajanlar da ağrı tedavisinde yer alabilmektedir. Nöroaksiyel teknikler ise, bu olgularda kullanımlarının hala tartışmalı olmasına karşın mükemmel analjezi sağlamakta, erken ekstübasyonu kolaylaştırmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Agarwal R, Gutlove DP, Lockhaart CH. Seizures occuring in pediatric patients receiving continuous infusion of bupivacaine. Anesth Analg. 1992;75:284-286.
2. Aitkenhead AR, Pepperman ML, Willatts SM, Coates PD, Park GR, Bodenham AR, Collins CH, Smith MB, Ledingham IM, Wallace PG: Comparison of propofol and midazolam for sedation in critically ill patients. Lancet 1989 Sep 23;2(8665):704-9
3. Anand KJS, Hickey PR: Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992;326(1):1-9.
4. Berde CB, Lehn BM, Yee JD, et al. Patient-controlled analgesia in children and adolescents: A randomized prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 1991;118:460-466.
5. Borges MF; Coulson AS: Minimally invasive coronary bypass surgery: postoperative pain management using intermittent bupivacaine infiltration. Br J Anaesth, 1998 Apr, 80:4, 519-20
6. Bovill JG: Opioids in cardiac anesthesia. In:Kaplan JA, ed.Cardiac Anesthesia.Philadelphia:WB Saunders: 1993;467-511
7. Bryden-FM; McFarlane-H; Tunstall-ME; Ross-JA: Isoflurane for removal of chest drains after cardiac surgery. Anaesthesia. 1997 Feb; 52(2): 173-5
8. Chae BK; Lee HW; Sun K; Choi YH; Kim HM : The effect of combined epidural and light general anesthesia on stress hormones in open heart surgery patients. Surg Today, 1998, 28:7, 727-31
9. Chaney-MA: Intrathecal and epidural anesthesia and analgesia for cardiac surgery. Anesth-Analg. 1997 Jun; 84(6): 1211-21
10. Chaney-MA; Furry-PA; Fluder-EM; Slogoff-S: Intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting and early extubation. Anesth-Analg. 1997 Feb; 84(2): 241-8
11. Chaney-MA; Smith-KR; Barclay-JC; Slogoff-S Large-dose intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting. Anesth-Analg. 1996 Aug; 83(2): 215-22
12. Chaudri s, Kenny G: Sedation after cardiac bypass surgery. Br.J.Anaesth 1992;6:98-99.
13. Checketts MR; Gilhooly CJ; Kenny GN: Patient-maintained analgesia with target-controlled alfentanil infusion after cardiac surgery: a comparison with morphine PCA. Br J Anaesth, 1998 Jun, 80:6, 748-51
14. Fawcett WJ; Edwards RE; Quinn AC; MacDonald IA; Hall GM: Thoracic epidural analgesia started after cardiopulmonary bypass. Adrenergic, cardiovascular and respiratory sequelae. Anaesthesia, 1997 Apr, 52:4, 294-9
15. Gaukroger PB, Tomkins DP, Van Der Walt JH: Patient-controlled analgesia in children. Anesthe Intens Care. 1989;17(3):264-268.
16. Gray JR, Fromme GA, Nauss LA, Wang JK, Ilstrup DM: Intrathecal morphine for postthoracotomy pain. Anesth Analg 1986;65:873-6
17. Gunter JB, Eng C. Thoracic epidural anesthesia via the caudal approach in children. Anesthesiology 1992;76:935-938.
18. Hall RI; MacLaren C; Smith MS; McIntyre AJ; Allen CT; Murphy JT; Sullivan J; Wood J; Ali I; Kinley E : Light versus heavy sedation after cardiac surgery: myocardial ischemia and the stress response. Anesth Analg, 1997 Nov, 85:5, 971-8
19. Hartvig-P; Larsson-E; Joachimsson-PO: Postoperative analgesia and sedation following pediatric cardiac surgery using a constant infusion of ketamine.J-Cardiothorac-Vasc-Anesth. 1993 Apr; 7(2): 148-53
20. Hotz JA: Postoperative Care of the Pediatric Cardiac Surgical Patient. In:Pediatric Cardiac Anesthesia. Ed by Lake CL. Third Edition.Appleton&Lange, Stamford, Connecticut.1998.
21. Jalonen-J; Hynynen-M; Kuitunen-A; Heikkila-H; Perttila-J; Salmenpera-M; Valtonen-M; Aantaa-R; Kallio-A : Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting. Anesthesiology.1997 Feb; 86(2): 331-45.
22. Kern FH, Ungerleider RM, Jacobs JR, Boyd JL 3d, Reves JG, Goodman D, Greeley WJ: Computerized continuous infusion of intravenous anesthetic drugs during pediatric surgery. Anesth Analg 1991;72:487-492.
23. Kong K, Willatts S, Prys Roberts C: Isoflurane compared with midazolam for sedation in the intensive care unit. Br.Med J 1989;298:1277-80.
24. Lynn AM, Nespeca MK, Opheim KE, Slattery JT: Respiratory effects of intravenous morphine infusions in neonates, infants, and children after cardiac surgery. Anesth Analg 1993;77:695-701.
25. Lynn AM, Opheim KE, Tyler DC. Morphine infusion after pediatric cardiac surgery. Crit.Care Med. 1984;12:836-866.
26. Lynn AM, Slattery JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 1987;66:136-139.
27. Massetti M; Babatasi G; Lotti A; Bhoyroo S; Le Page O; Khayat A : Less invasive cardiac operations through a median sternotomy: 100 consecutive cases. Ann Thorac Surg, 1998 Sep, 66:3, 1050-4
28. McCloskey JJ, Haun SE, Desphande JK. Bupivacaine toxicity secondary to continuous caudal epidural infusion in children. Anesth Analg 1992;75:287-290.
29. McMurray TJ, Collier PS, Carson IW, Lyons SM, Elliott P: Propofol sedation after open heart surgery. A clinical and pharmacokinetic study. Anaesthesia 1990;45:322-6.
30. Moore-CM; Cross-MH; Desborough-JP; Burrin-JM; Macdonald-IA; Hall-GM: Hormonal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery. Br-J-Anaesth. 1995 Oct; 75(4): 387-93
31. Moore-R; Follette-DM; Berkoff-HA: Poststernotomy fractures and pain management in open cardiac surgery. Chest. 1994 Nov; 106(5): 1339-42
32. Myles-PS; Buckland-MR; Cannon-GB; Bujor-MA; Langley-M; Breaden-A; Salamonsen-RF; Davis-BB: Comparison of patient-controlled analgesia and nurse-controlled infusion analgesia after cardiac surgery. Anaesth-Intensive-Care. 1994 Dec; 22(6): 672-8
33. Newman LH, McDonald JC, Wallace PGM, Ledingham IM: Propofol infusion for sedation in intensive care. Anaesthesia 1987; 42:929-37.
34. O'Halloran-P; Brown-R: Patient-controlled analgesia compared with nurse-controlled infusion analgesia after heart surgery.Intensive-Crit-Care-Nurs. 1997 Jun; 13(3): 126-9
35. Paech-MJ; Pavy-TJ; Orlikowski-CE; Lim-W; Evans-SF: Postoperative epidural infusion: a randomized, double-blind, dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl. Anesth-Analg.1997 Jun; 84(6): 1323-8
36. Pepperman-ML; Macrae-D: A comparison of propofol and other sedative use in paediatric intensive care in the United Kingdom. Paediatr-Anaesth.1997; 7(2): 143-53.
37. Pietropaoli JA, Keller MS, Smail DF, Abajian JC, Kreutz JM, Vane DW: Regional anesthesia in pediatric surgery: Complications and postoperative comfort level in 174 children. J Pediatr Surg 1993;28:560-564.
38. Sanchez R; NygÁrd E: Epidural anesthesia in cardiac surgery: is there an increased risk? J Cardiothorac Vasc Anesth, 1998 Apr, 12:2, 170-3
39. Schaff HV : New surgical techniques: implications for the cardiac anesthesiologist: mini-thoracotomy for coronary revascularization without cardiopulmonary bypass. J.Cardiothorac Vasc Anesth, 1997 Apr, 11:2 Suppl 1, 6-9;
40. Servin F: Remifentanil: when and how to use it. Eur J Anaesthesiol Suppl, 1997 May, 15:, 41-4
41. Shayevitz-JR; Merkel-S; O'Kelly-SW; Reynolds-PI; Gutstein-HB: Lumbar epidural morphine infusions for children undergoing cardiac surgery. J-Cardiothorac-Vasc-Anesth. 1996 Feb; 10(2): 217-24
42. Snellen F, Lauwers P, Demeyere F, Byttebier G, Van Aken H. The use of midazolam versus propofol for short term sedation following coronary artery bypass grafting. Intensive Care Med 1990;16:312-316.
43. Stenseth-R; Bjella-L; Berg-EM; Christensen-O; Levang-OW; Gisvold-SE: Effects of thoracic epidural analgesia on pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Eur-J-Cardiothorac-Surg. 1996; 10(10): 859-65; discussion 866
44. Sun X, Quinn T, Weissöan C: Patterns of sedation and analgesia in the postoperative ICU patient. Chest 1992; 101:1625-32.
45. Swenson-JD; Hullander-RM; Wingler-K; Leivers-D: Early extubation after cardiac surgery using combined intrathecal sufentanil and morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994 Oct; 8(5): 509-14
46. Tam RK; Almeida AA: Minimally invasive aortic valve replacement via hemi-sternotomy: a preliminary report. Eur J Cardiothorac Surg, 1998 Oct, 14 Suppl 1:, S134-7
47. Taylor-A; Healy-M; McCarroll-M; Moriarty-DC: Intrathecal morphine: one year's experience in cardiac surgical patients. J-Cardiothorac-Vasc-Anesth. 1996 Feb; 10(2): 225-8
48. Tobias-JD; Deshpande-JK; Wetzel-RC; Facker-J; Maxwell-LG; Solca-M . Postoperative analgesia. Use of intrathecal morphine in children. Clin-Pediatr-Phila.1990 Jan; 29(1): 44-8.
49. VadeBoncouer TR, Ferrante FM: Epidural and subarachnoid opioids. In:Postoperative pain management . Ed.by: Ferrante FM , VadeBoncouer TR. Churchill Livingstone Inc.1993.
50. Wheeler AP. Sedation, analgesia and paralysis in the intensive care unit. Chest 1993;104:566-77.
51. Yücel A. Hasta kontrollü analjzei (Patient-controlled analgesia).Ufuk Reklamcılık&Matbaacılık, İstanbul 1997.

Tablo 3. Sıklıkla kullanılan intratekal opioidler ⁴⁸

Tablo 5. Pediatrik kardiyak olgularda postoperatif ağrı tedavisi