Prof. Dr. Hasan Akman, Doç. Dr. Anış Arıboğan

ÇÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Ağrı sendromu; ağrı duyusu ve ona eşlik eden anksiyet ile ciddi mental/ fiziksel stres komponentlerini içerir ^{(1, 2)}. Yoğun bakım hastalarında bu sendroma uyku bozuklukları ve delirium gibi psikolojik bozukluklarla eklenmektedir. Ayrıca ağrı karşısında oluşan kardiyovasküler, respiratuar ve endokrinolojik değişikliklerde hastalarda mortaliteyi önemli derecede etkilemektedir ^{(1, 3)}.

Yoğun bakım hastasında ağrının başlıca kaynağı geçirmiş olduğu cerrahi girişim, yanık, veya travmadır ^{(1, 6)}. Ancak ünitedeki sürekli ışık ve gürültü gibi çevresel faktörlerle uyku problemi, algılama kısıtlılığı veya ölüm korkusu gibi psikolojik nedenler de ağrı duyusunu şiddetlendirmektedir ^{(1, 8)} . Yine endotrakeal tüp aspirasyonu, fizik tedavi uygulaması, toraks ve batın drenlerinin varlığı, invaziv kateterler ve pansumanlarda ağrı yakınması için ciddi nedenlerdir ^{(1, 8)}.

Genelde ağrı duygusunun algılanmasında kişisel özellikler, eğitim, çevre faktörü, ağrı deneyimi anksiyete ve korku son derece önemli parametrelerdir ⁽³⁾. Ancak yoğun bakım koşullarında özellikle bilinç düzeyi yetersiz, paralitik veya entübe/mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ağrı duyusunu ifade etmek son derece güçtür ve bu durum yetersiz analjezi için fazlasıyla risk yaratmaktadır ^{(4, 8)}. Yine sepsis, kafa travması, multipl travma ve ARDS gibi mekanik ventilasyon gerektiren kompleks olgularda da analjezi gereksinimi ve sağlanan tedavinin yeterliliğini denetlemek de son derece güçtür ^{(1, 3)}. Bilinç düzeyi yetersiz veya terapötik paralizi sağlanmış bir hastada analjezi gereksiniminin olmadığını düşünmek ciddi bir hatadır ⁽³⁾. İnsancıl nedenler yanında ağrı duyusunun kontrolünün nöroendokrinolojik stres yanıtı sınırlayarak yaşam şansı üzerine olan olumlu etkisi düşünülürse yoğun bakım ünitelerinde ağrı tedavisinin önemi ağırlıklı olarak ortaya konmaktadır.

Bizde derlememizde yoğun bakım ünitelerinde son derece önemli bir tedavi basamağı olan analjezi uygulaması özetlemeye çalışacağız.

A)Ağrı tedavisinde temel prensipler ^{(1, 5, 8, 9)}

Ağrı tedavisinde efektif yöntemin belirlenmesinde ağrının biyokimyasal ve anatomik temelini bilmek şarttır. Yoğun bakım hastasında nöropatik özellikte olan ağrı çoğu zaman periferden başlar. Ağrı çoğu kez doku hasarlanması veya iyileşme reaksiyonuna bağlı olarak sentezlenen kinin, prostaglandin, serotonin, histamin gibi mediyatörlerin artmış konsantrasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Bu maddeler C ve A-Delta sinir liflerinden oluşturan sinir terminallerini aktive ederler. Bu liflerde aksonları retiküler aktivatör sistem ve diensefalonda sonlanan diğer nöronlarla spinal kordda sinaps yaparlar.

Buna göre yoğun bakım hastalarında uygulanacak efektif analjezik yöntemler; periferde ağrı liflerini aktive eden biyokimyasal ajanların oluşumunu süprese etmek veya ağrı lifleri aktive olmuşsa bu sinyallerin spinal korda geçişini veya beyinde algılanmasını bloke etmek basamaklarını içermektedir. Yoğun bakımda analjezi uygulaması dört şekilde gerçekleşebilir:

1.Periferik düzeyde ağrı oluşumunun engellenmesi.

-Non-steroidal antiinflamatuar uygulaması

-Lokal anestezi ve sinir blokları uygulaları

2. Spinal kord düzeyinde ağrı duyusunun engellenmesi

-Epidural ve intratekal analjezi uygulaması

-Transkutanöz elektriksel sinir stimülatörü uygulaması

3.Sistemik ağrı tedavisi

-Opioid veya non-opioid analjeziklerin sistemik kullanımları

4.Hasta kontrollü analjezi uygulaması

a. Non-steroid antiinflamatuar kullanımı ^{(1, 3, 10, 11)}

Araşidonik asidin prostoglandinlere dönüşünü inhibe eden nonsteroidal anti-inflamatuar ajanlar ağrıyı başlatan periferik mekanizmaları sınırlarlar. Bu ajanlar direkt doku inflamasyonu ile torasik, abdominal veya diğer cerrahi işlemler uygulanacak hastaların postoperatif ağrı tedavisinde narkotik gereksinimini azaltırlar. Aynı bileşikler ağrı sinyallerinin spinal korda geçişini modüle etme rolüne de sahiptirler.Ancak gastrik erozyon, peptik ülser hastalığı, böbrek yetmezliği ve trombosit fonksiyonları üzerine olan etkileri non-steroid antiinflamatuarların uzamış mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan hipermetabolik hastalarda kullanımı sınırlamaktadır.

b.Lokal anestezi uygulaması ^{(1, 2)}

Lokal anestetik infiltrasyonu özellikle postoperatif ağrı tedavisinde tercih edilebilir bir uygulamadır.Genel anestezi sırasında yapılan lokal anestezi infiltrasyonu postoperatif dönemde 48 saate varan bir analjezi sağlayabilmektedir. Ancak bu yöntemde yoğun bakım hastasının uzun süreli ağrı tedavisi için yetersizdir

c.Sinir blokları :

-İnterkostal bloklar ^{(1, 12)}

Özellikle kot kırıkları gibi torasik yaralanmalarda ve torakototomi sonrası ağrı tedavisinde tercih edilebilir. Spinal veya epidural tekniklere avantajı kas zafiyetine yol açmadan analjezi sağlamasıdır. Dezavantajı tekrarlayan enjeksiyon uygulaması, pnömotoraks ve hematom olasılığı ile lokal anestetiklere bağlı sistemik toksik reaksiyon riskidir.

-Paravertebral blok ^{(1, 13)}

Özellikle toraks ve abdomen ağrılarının kontrolünde lokal anestetiklerin bolus tekrarlayan enjeksiyonları veya kateterle sürekli infüzyonları şeklinde uygulanabilir. Riskleri kateterin yanlış yerleştirilmesi, epidural/subaraknoid veya intraarteriyel enjeksiyon, pnömotoraks oluşması ve lokal anestetiklere bağlı sistemik toksik reaksiyonlardır.

-Interplevral analjezi ^{(1, 14, 16)}

Interplevral aralığa kateter yerleştirilerek lokal anestezi uygulanması temeline dayanır. Torakal ve üst abdomen ağrılarda etkili bir yöntemdir. Kontrendikasyonları plevral aralıkta fibrozis veya kan/sıvı, enfeksiyon varlığıdır. Kanama diatezi olan olgularda uygulanamaz. Lokal anestetiklere bağlı toksik reaksiyonlar ve kateterin yanlış yerleştirilmesine bağlı yetersiz analjezi, hemo/pnömotoraks riski uygulamanın dezavantajlarıdır.

-Diğer bloklar ^{(17, 19)}

Periferik bloklar içerisinde üst ekstremite ağrılarının tedavisinde brakiyal pleksus blokajı ve alt ekstremite ağrılarında femoral blokda sayılabilir. Her iki teknikte aralıklı bolus enjeksiyon veya kateter yerleştirilmesi ile uygulanabilmektedir. Kateterin yanlış yerleştirilmesi, intraarteriyel enjeksiyon ve hematom periferik blokların belli başlı komplikasyonlarıdır.

a.Epidural ve intratekal analjezi ^{(1, 3, 20, 23)}

Intratekal/Subaraknoid ve özellikle epidural analjezi uygulaması lokal anestetiklerin, narkotiklerin veya her iki ilacın kombine kullanımı ile yoğun bakım hastalarının analjezisinde sıklıkla gündeme gelen yöntemleridir. Teknik açıdan epidural veya subaraknoid aralığa kateter yerleştirilerek bolus veya sürekli infüzyon ilaç uygulaması yapılmaktadır.

Subaraknoid (spinal) anestezi tekniği anestezi amacıyla sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. Teorik olarak postoperatif analjezi amacıyla da uygulanabilir. Ancak hemodinamik instabilite gibi bir potansiyel risk nedeniyle tercih edilen bir yöntem olamamıştır.

Yoğun bakım hastasında epidural aralığa uygun teknikle yerleştirilen kateter aracılığı ile analjezik uygulaması son derece pratik bir yöntemdir. Epidural olarak torasik veya lomber bölgeye yerleştirilecek bir kateter gerek postoperatif gerekse travmaya bağlı ağrı tedavisinde tercih edilmelidir. Epidural analjezide lokal anestetiğin tek başına infüzyon olarak kullanıldığı olgularda en önemli risk hipotansiyondur. Epidural opioid uygulamasında da sedasyon etkisi önemli bir avantaj olarak değerlendirilirken bulantı, kaşıntı ve üriner retansiyon gibi yan etkiler izlenebilir. Epidural opioid kullanımında solunum depresyonu nadir fakat en korkulan komplikasyondur ^{(3, 22)}. Ancak bu durum mekanik ventilasyon uygulanan bir yoğun bakım hastası için risk oluşturmamaktadır. Günümüzde en çok tercih edilen yöntem lokal anestetik ve narkotiklerin kombine kullanımı ile sağlanan epidural analejzidir ^{(1, 3, 22, 23)}. Bu uygulanma her iki ilacında doz gereksinimini sınırlarken yan etkileri kontrol etme açısından emniyetlidir.

b.Transkutanöz elektriksel sinir stimülatörü uygulaması ^{(24, 26)}

Transkutanöz elektriksel sinir stimülatörü (TENS) uygulamasının postoperatif ağrı tedavisindeki etkisi henüz tartışmalıdır. Yalnız beyin sapı ve spinal kord düzeyinde ağrı impuls geçişini engellediği düşünülmektedir. TENS uygulamasında yüksek frekans (80-100 Hz) ve düşük yoğunlukta stimulusların postoperatif ağrı tedaviisnde daha etkin olduğu bildirilmektedir. Ortopedik cerrahi, apendektomi, kolesistektomi, laminektomi, kardiyak cerrahi gibi geniş bir operasyon grubunda TENS denenmiştir. Yanık ve kot kırklarına ait ağrı tedavisinde de çalışmalar mevcuttur. Ancak uzun süreli ve tam etkin bir analjezi için TENS kullanımı henüz tartışmalıdır.

3. Sistemik ağrı tedavisi:

Sistemik ağrı tedavisi son derece kompleks bir mekanizma ile opioid veya non-opioid analjeziklerin intravenöz, intramusküler, subkutanenöz veya inhalasyon yoluyla sistemik olarak uygulanması temeline dayanır ^{(1, 3, 27, 29)}. Burada esas olan ağrı duyusunun santral düzeyde ortadan kaldırılmasıdır. İlaç uygulaması aralıklı bolus veya sürekli infüzyon olarak gerçekleştirilmektedir.

4. Hasta Kontrollü analjezi uygulaması ^{(30, 33)}

Bu yöntem programlanan bir düzenek aracılığıyla hastanın kendi analjezi ihtiyacını saptayarak kendi kendisine ilaç uygulaması temeline dayanır. Hasta kontrollü analjezi başlangıçta analjeziklerin özellikle opioidlerin sistemik kullanımı için gündeme gelse de son yıllarda epidural veya subdural analjezi amacıyla sıklıkla uygulanmaktadır. Ayrıca hasta kontrollü sedasyon uygulamaları da mevcuttur. Yine rejyonel analjezi tekniklerinde lokal anestetiklerin bu yöntem kullanımı da mümkündür. Hasta kontrollü analjezi aralıklı bolus veya infüzyon+bolus kombinasyonu ile gerçekleştirilebilir. Ancak hasta kontrollü analjezi uygulaması için hastanın bilinç düzeyinin yeterli ve koopere olması gerekir. Ancak yoğun bakım hastalarının çoğu ajitedir veya terapötik paralizi sağlanmıştır bu nedenle hastalar “hasta kontrollü analjezi pompası”na basamazlar. Ancak yoğun bakımlarda hemşire veya eğitilmiş hasta yakınlarının kullanımına hazırlan pompalar ile uygulanan Hasta kontrollü analjezi yönteminin ciddi iş gücü ve zaman tasarrufu sağladığı söylenebilir ⁽³⁾.

Opioidler ^{(1, 3, 27, 28, 29, 32)}

Yoğun bakım ünitelerinde mekanik ventilasyon uygulanan veya hipermetabolik statüde bulunan birçok komplike yoğun bakım hastasının ağrı tedavisinde opioid uygulaması tercih edilmektedir.

Opioidler organizmada dulunan µ ,? , ve ? reseptörlerine etki ederler. Bu reseptörlerin aktivasyonu membran potasyum iletiminde, hücre hiperpolarizasyonunda ve sinir aktivitesi inhibisyonunda artma ile sonuçlanlanmaktadır.

Santral sinir sisteminde C ve A-? liflerinin aktivitelerini modüle eden substans P, adrenerjik bileşikler gibi birçok bileşik vardır. Spinal kordun “substantia gelatinosa”’sında, beynin “periaquaductal” gri alanında ve hippokampusu içeren diğer birçok beyin bölgesinde büyük konsantrasyonda opioid reseptörü vardır. Ekzojen ve endojen opioidlerin (ß endorfin, dinorfin ve enkafalinler) hepsi bu opiod reseptörlerinin aktivitelerini modüle ederler. Klinikte sık kullanılan narkotik analjezik ajanlar etkilerini esas olarak µ reseptörü üzerinden göstermektedirler (Tablo I). Bilindiği gibi µ reseptörünün aktivasyonu analjezi, respiratuar depresyon, bradikardi gibi opioidlerin pür agonist olan morfin modeli etkileri ile sonuçlanmaktadır. Yoğun bakım hastalarının ağrı tedavisinde de µ reseptör etkisi olan opioid agonistler sıklıkla kullanılmakta, miks agonist/antagonist preparatlar çoğu kez güçlü anestezi etkileri olmadığı için tercih edilmemektedir. Zaten opioid agonistlerin solunum depresyonu,öksürük refleksinin inhibisyonu gibi gibi önemli yan etkileri mekanik ventilasyon uygulanan bir hasta için avantaj olabilmektedir.

Opioid agonistler arasında morfin hala en sık kullanılan preparattır. Ucuzdur ve , minimal kardiyovasküler yan etkiye sahiptir. Meperidin özellikle postoperatif ağrı tedavisinde morfine göre kısa etkisi ile tercih edilmektedir. Metadon uzun terminal yarı ömrü, analjezi ve sınırlı solunum depresyonu etkisi ile kritik hastaların analjezisinde önerilmektedir. Fentanil morfinden 100-150 kat daha potent bir sentetik opioiddir. Etki süresi meperidin ve morfinden daha kısadır. Postoperatif analjezi ve yoğun bakım analjezisinde tercih edilen bir ajandır. Alfentanil kısa etkili bir narkotik olup özellikle infüzyon uygulamalarında erken derlenme özelliği ile kullanılmaktadır. Sülfentanil fentanile göre daha potent ve uzun etkili bir preparat olup henüz rutin yoğun bakım kullanımına girmemiştir. Agonist analjeziklerin en önemli yan etkileri solunum depresyonu, öfori, sersemlik öksürük refleksi inhibisyonu, bulantı ve kusma, gastrik motilitede azalma, gastrik, biliyer ve pankreatik sekresyonlarda artma, biliyer, iliokolik ve anal sfinkterlerde spazm, diğer sedatif/hipnotiklerin kardiyovasküler/respiratuar ajanların etkilerini potansiyalize etme olarak sıralanabilir. Özellikle morfin ve meperidin kullanımında histamin salınımında artış daha belirgindir.Yoğun bakımda uygulanan agonist-antagonist opioidler arasında pentazocin, propoksifen, butarfanol, nalbufin sayılabilir. Bu ilaçların analjezi etkileri sınırlı olmakla birlikte yan etkileri çok daha azdır. Yinede halsizlik, bulantı, kusma gibi istenmeyen etkiler izlenebilmektedir.

Hemen tüm opioid bileşikleri ağırlıklı olarak karaciğerde metabolize olurlar Bu metabolitlerin bazılarının da analjezik özelliği vardır .Metabolitler daha sonra safra kesesinde ekskrete olur veya böbrekle elimine edilirler. Teorik olarak ciddi hepatik veya renal problemi olan hastalarda opioid gereksinimi azalır ancak yaş, plazma protein ve asid-baz seviyeleri gibi diğer faktörlerin de narkotiklerin serum düzeyi üzerine oaln etkileri kesindir.

İdeal olarak analjezik ihtiyacı olan herhangi bir yoğun bakım hastası ekzojen opioidleri “minimum etkin analjezik konsantrasyon”dan almalıdır (Tablo II) . Bu amaçla opioidler çeşitli tekniklerde uygulanabilir . Kritik hastalarda opioidler genelde intravenöz olarak kullanılır, nadiren oral veya intramüsküler yoldan verilirler. İntravenöz yoldan da bolus, sürekli infüzyon veya hasta kontrollü analjezi pompaları ile opioid uygulaması gerçekleştirilir Tablo III. Opioidlerin diğer uygulama şekilleri intratekal, epidural ve transdermal yama yollarını içermektedir (Tablo IV,V). Pratikte sürekli infüzyon uygulaması aşağıdaki nedenlerden dolayı daha sık tercih edilmektedir:

-Yoğun bakım hastalarının çoğu endotrakeal tüp varlığı, değişmiş bilinç seviyesi veya paralizi nedeniyleanaljezik ihtiyaçlarını iletmek için güçlük çekerler.

-Hastalarda analjezi için gerekli opioid gereksinimi çok farklıdır. Bu nedenle narkotik kan konsantrasyonunun sabit tutulması hastalar için daha etkin analjezi sağlanması anlamına gelir.

-İntermittan narkotik uygulamasına karşı sürekli infüzyon kullanımının morbidite ve mortalite oranının azaltabileceği konusundaki kanıtlar artmaktadır.

Opioid analjezikleri uygulamanın diğer bir yolu “transdermal fentanil yaması” kullanımıdır . Bu yöntemin invaziv olmaması, kolay uygulamanması, infüzyon pompası gibi aksesuarlara ihtiyaç duyulmaması gibi avantajları vardır. Bugün 25, 50, 75 ve 100 m g/st' lik fentanil salan yamalar vardır . Bunlar serum fentanil düzeyini korurlar. Ancak yoğun bakım hastasında yama uygulaması henüz popüler değildir.

Lokal anestetikler ^{(1, 2, 20, 31)}

Lokal anestezi veya periferik sinir bloklarında tercih edilen başlıca farmakolojik ajan lokal anestetiklerdir. Postoperatif ağrı veya yoğun bakımda tedavi edilmekte olan travma olgularında epidural veya intratekal analjezi tekniklerinde de bolus veya infüzyon lokal anestetik sıklıkla kullanılmaktadır.

Lokal anestetikler basitçe hücre memranından sodyum iyonu girişini etkileyerek ağrı duyusunu sınırlamakta ve sinir lifinde depolarizasyonun deprese olması ile ağrı impulsunun iletiminde sinir aksiyon potansiyeli oluşturmayarak veya bloke ederek analjezi sağlamaktadırlar. Lokal anestetikler ester veya amid yapıdadırlar. Ester yapıda olanlar prokain, kloroprokain, tetrakain ve kokaindir. Amid yapıda olanlar ise başlıca lidokain, mepivakain, bupivakain ve dibukaindir. Amid yapıda olanlar karaciğerde metabolize olurken ester yapıda olanlar plazma psödokolinesteraz enzimi tarafından metabolize edilirler. Karaciğer patolojilerinde veya hepatik kan akımının azaldığı durumlarda lokal anestetiklerin etki süresi uzamakta ve toksik reaksiyon ihtimali artmaktadır. Lokal anestetiklerin sistemik toksik etkileri santral sinir sistemi ve kardiyovasküler bulguları içermektedir.Santral sinir sistemi bulgularında baş dönmesi, kulak çınlaması, sedasyon, halsizlik, bilinç kaybı, konvüzyon ve komaya kadar uzanan geniş bir klinik dağılım söz konusu iken kardiyovasküler bulgular iletim/ritim anomalileri, bradikardi, taşikardi, hipotansiyon ve asistoli olarak sıralanabilir. Lokal anestetiklerin etki başlangıcı ve süresi lokal anestetik miktarına, enjeksiyon hızına, protein bağlama kapasitesine, lipid eriyebilirliğine, doku ve ilacın PH ve Pka değerine göre değişmektedir (Tablo VI). Yoğun bakım ünitelerinde özellikle uzun etkili bir lokal anestetik olan bupivakain tercih edilsede hastanın mevcut patolojisi, istenilen analjezi süresi ve hekim deneyimi göz önüne alınarak bir çok alternatif uygulama söz konusu olabilir.

Alfa-2 Adrenerjik reseptör agonistler ; Klonidin ^{(33, 36)}

Alfa-2 adrenerjik reseptör agonistler içerisinde yoğun bakım ve postoperatif analjezisinde en sık kullanılan ilaç klonidindir. Klonidin antihipertansif amaçla uzun yıllardır kullanılmaktadır. Son yıllarda sedasyon ve analjezi etkileri ile gündeme gelmektedir. Yoğun bakımda özellikle postoperatif ağrı tedavisinde sistemik olduğu gibi subaraknoid ve epidural yolla da uygulanabilir. Özellikle lokal anestetiklerle kombinasyonu analjezi süresini önemli derecede uzatmaktadır Narkotiklerle kombinasyonu analjezi süresini etkilememekte üstelik bradikardi, sedasyon gibi etkilerini potansiyalize etmektedir. Klonidinin epidural uygulanmasının sistemik kullanumına göre çok daha az hipotansiyon etkisine sahip olduğu da bildirilmektedir.

Ketamin ^{(1, 37, 41)}

Ketamin düşük toksik etkisi ve hipovolemik hastalarda kan basıncı desteği nedeniyle önemli bir anestetiktir. Spinal kord ağrı iletimini modifiye ederek analjezi oluşturur. Ketamin yanık debridmanı gibi tekrarlayan ağrılı işlem gerektiren hastalarda da sedasyon ve analjezi sağlamak amacıyla sık kullanılır. Sempotamimetiktir etkisinden dolayı kardiyak stabilite için endojen ve egzojen katekolaminlere bağımlı yoğun bakım hastalarının sedasyon ve analjezisinde yararlıdır. Genelde bolus uygulaması tercih edilmektedir. Bu ajanın kullanımı uyanma sırasında “kötü rüya” ve ajitasyonun yüksek oranda görülmesi nedeniyle sınırlanmıştır. Diğer sedatif ve analjeziklerle kullanıldığında bu problemler daha az sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Ancak yoğun bakım hastasında uzun süreli kullanımlarında efektif bulunmamıştır.

Diğer non-narkotik ajanlar ^{(42, 46)}

Postoperatif ağrı tedavisinde rejyonel tekniklerde somatostatin uygulamasına rastlansa da nörotoksik etkisi nedeniyle uzun süreli kullanımda yer almamaktadır.

Serotonin, midazolam ve baklofenon gibi ajanların özellikle epidural kullanımları araştırma aşamasındadır.

İnhalasyon anestetikler ^{(1, 3, 47, 48)}

Volatil anestetikler (halothan, enfluran ve özellikle izofluran) santral sinir sistemi aktivitesini derin ve reversibl olarak deprese etme yeteneğinde olduklarından yoğun bakım hastasının ağrı ve sedasyon tedavisinde uygulanabilirler.

Son zamanlarda özellikle izofluran entübe hastalarda sedatif/analjezik olarak önerilmektedir. İzofluranın kardiyovasküler etkileri minimaldir, etkisi renal/ hepatik fonksiyonlardan bağımsızdır.

Gaz anestetiklerden azot protoksidin de analjezi sağladığı bilinmektedir. Azot protoksid daha potent bir ajanla veya narkotiklerle kombine edildiğinde analjezi düzeyi daha yeterli olmaktadır. Ancak azot protoksidin sedatif kullanımı lökositopeni gelişimi ve metionin sentetaz inhibisyonuna bağlı kemik iliği depresyonu nedeniyle sınırlanmıştır. Kritik hastalarda azot protoksid ile oluşabilecek hipoksi olasılığı da bu ajanın yoğun bakım kullanımını sınırlayan bir diğer önemli nedendir.

İnhalasyon anestetik ile sağlanan analjezide en ciddi problem uygulamadaki teknik güçlüklerdir. Örneğin anestetiğin ventilatör devresine eklenmesi için vaporizatör ile ventilatörün birlikte modifikasyonu gerekmektedir. Klinik önemi tartışılsa da çevreye yayılan anestetik atıklarda bilinmeli ve gaz temizleyici sistem veya ventilatör ile oda havasının temizliği sağlanmalıdır. Ayrıca inhalasyon anestetiklerinin güvenle uygulanımı için eğitilmiş personel gereklidir. Hafif doz aşımı ile bile respiratuar ve miyokardial fonksiyon depresyon gelişebileceği de unuıtulmamalıdır.

SONUÇ

Bir yoğun bakım hekiminin en önemli sorumluluklarından biri çoğu kez karşısında çaresizce yatan yoğun bakım hastasına analjezi hizmetini götürmektir. Yoğun bakım hastasının ağrı tedavisinde çok çeşitli tekniklerin ve farmakolojik seçeneğin bulunduğu görülmektedir. Ancak uygulanacak tekniğin seçiminde hastanın mevcut patolojisi ve hekimim deneyimlerine göre en az invaziv ve yan etki açısından en az risk taşıyanının tercih edilmesi doğru olacaktır.

KAYNAKLAR

1 - Rippe MJ, Irwin RS,AlpertJS, Fink MP: Intensive care Medicine 2^nd ed.Little Browmand Company,Boston.1991;1394-1416

2 - Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, et al: Textbook of Critical Care.2^nd Ed.WB Saunders Company. Philadelphia,1989, 1155-1169

3 - Murray MJ, Plevak DJ: Analgesia in Critically ill patient. New Horizons 1994;56-63.

4 - Hewitt PB: Subjective follow-up of patients from a surgical intensive therapy ward. BMJ 1970; 4: 669-673

5 - Jones J, Hoggart B, Witney J, et al: What the patient say: A study of reactions to an intensive care unit. Intensive Care Med 1979; 5: 89-92

6 - Loper KA, Butler S, Nessly M, et al: Paralyzed with pain: The need for education. Pain 1989; 37: 315-316

7 - Juhl IU , Christensen BV, Bülow HH, et al: Postoperative pain relief, from the patients' and the nurses' point of view. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 404-409

8 - Murray MJ: Pain problems in the ICU. Crit Care Clin 1990; 6: 729-736

9.Sechzer PH: Objective measurement of pain. Anesthesiology 1968; 29: 209-210

10 - Murphy DF, Medley C: Preoperative indomethacin for pain relief after thoracotomy: Comparison with postoperative indomethacin. Br J Anaesth 1993; 70.298-300

11 - Nissen I, Jensen KA, Öhrström JK: Indomethacin in the management of postoperative pain. Br J Anaesth 1992; 69: 304-306

12 - Moore DC, Bush WH, Scurlock JE: Intercostal nerve block: A roentgenographic anatomic study of technique and absorption in humans. Anest Analg 1980; 59:815.

13 - Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Paravertebral somatic nerve block: A clinical, radiographic, and computed tomographie study in chronic pain patients. Anesth Analg 1989; 68:32-39.

14 - Govenden V, Mattews P: Percutaneous placement of paravertebral catheters during thoracotomy. Anesthesia 1988; 43:246.

15 - Mcllvaine WB, Knox RF, Fennessey PV, et al: Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology 1988; 69:261-265.

.16 - Chan VWS, Arthur GR, Ferrante FM: Intrapleural bupivacaine administration for pain relief following thoracotomy. Reg Anesth (Suppl 2) 1988;13:70-74.

17 - Haynsworth RF, Heavner JE, Racz GB: Continuous brachial plexus blockade using an axillary catheter for treatment of accidental intra-arterial injections. Reg Anesth 11985;10:187-189.

18 - Gaumann DM, Lennon RL, Wedel DJ: Continuous axillary block for postoperative pain management. Reg Anesth 1988; 13:77-81.

19 - Hord AH, Roberson JR, Thompson WF, et al: Evaluation of continuous femoral nerve analgesia after primary total knee arthroplasty. Anesth Analg 1990; 70:S164.

20 - Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anesthesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66:729-736

21 - Tuman KJ, McCarthy RJ. March RJ, et al: Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991; 3: 696-704.

22 - Voorhoeve HC: Postoperative analgesia. Current Researches in Anesthesia and Analgesia 1952; 271-277.

23 - Petit J, Oskenheindler G, Colas G, et al: Comparison of the effects of morphine, clonidine and a combination of morphine and clonidine administered epidurally for postoperative analgesia. Anesthesiology 1989; 71:A647.

24 - Navarathnam RG, Wang IYS, Thomas D, et al: Evaluaton of the transcutaneous electrical nerve stimulator for postoperative analgesia following cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 1984;12:345-348.

25 - Sloan JP, Muwanga CL, Waters EA, et al: Multiple rib fractures: Transcutaneous nerve stimulation versus conventional analgesia. J Trauma 1986;26:1120-1123.

26 - Kimball KL, Drews JE, Walker S, et al: Use of TENS for pain reduction in burn patients receiving Travase. J Burn Care Rebab 1987;8:28-31.

27 - Mikhail M, Thangathurai D, Kuchta K, et al: Postoperative analgesia for ICU patients: Comparison of ketamine-fentanyl, fentanyl, and morphine by continuous intravenöz infusion. Abstr. Crit Care Med 1993; 21: S162

28 - Anand KJS, Phil D, Hickey PR: Halathane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992; 326: 1-9

29 - Ausems ME, Hug CC Jr, Stanski DR, et al: Plasma concentrations of alfentanil required to supplement nitrous oxide anesthesia for general surgery. Anesthesiology 1986; 65: 362-373

30 - Bennett RL, Batenhorst RL, Bivins BA, et al: Patient- controlled analgesia. A new concept of postoperative pain relief. Ann Surg 1982; 195: 700-705

31 - Ghouri AF, Taylor E, White PF: Patient-controlled drug administration during local anesthesia: A comparison of midazolam, propofol, and alfentanil. J Clin Anesth 1992; 4: 476-479

32 - Tamsen A, Hartvig P, Fagerlung C, et al. Patient -controlled analgesic therapy, Part II: Individual analgesic demand and anakgesic plasma concentrations of pethidine in postoperative pain. Clin Pharmacokinet 1982; 7: 164-175

33 - Curletta JD, Coyle RJ, Ghignone M: Systemically administered clonidine enhances postoperative epidural opiate analgesia. Anesth Analg 1989;68:S66.

34 - Bernard JM, Lechevalier T: Postoperative Analgesia by IV clonidine, Anesthesiology 1989; 71:A154.

35 - Rouge P, Dureuil B, Loiseau A, et al: Effects of clonidine on the ventilatory response to CO_2. Anesthesiology 1989;71:A1090.

36 - Penon C, Ecoffey C, Cohen SE: Ventilatory effects of epidural clonidine. Anesthesiology 1989;71:A649 .

37 - Ravat F, Dorne R, Baechle JP, et al Epidural ketamine or morphine for postoperative analgesia. Anesthesiology 1987;66:819-823.

38 - Kawana Y, sato H, Shimida H, et al: Epidural ketamine for postoperative pain relief after gynecologic operations. Anesth Analg 1987;66:735-738.

39 - Mori K, Shingu K: Epidural ketamine does not produce analgesia. Anesthesiology 1988;68:296-293.

40 - Peat SJ, Bras P, Hamma MH: A double-blind comparison of epidural ketamine and diamorphine for postoperative analgesia. Anaesthesia 1989;44:555-558.

41 - Park GR, Manara AR, Mendel L, et al: Ketamine infusion. Anaesthesia 1987;42:980-983.

42 - Gaumman DM, Yaksh TL: Intrathecal somatostatin in rats: antinociception only in the presence of toxic effects. Anesthesiology 1988; 68:733-735.

43 - Gaumann DM, Yaksh TL: Post C, et al: Intrathecal somatostatin in cat and mouse studies on pain motor behavior, and histopathology. Anesth Analg 1989;68:623-626.

44 - Nakagawa I, Murata K, Omote K, et al: Serotonergic mediation of spinal analgesia and its interaction with noradrenergic systems. Anesthesiology 1989;69:A644.

45 - Rattan AK, Gudehithlu KP, McDonald JS, et al: Differential effect of intrathecal midazolam on morphine analgesia. Anesthesiology 1989;69:A681.

46 - Loubser P, Donovan W, Narayan RK: Control of spasticity and pain with intrathecal baclofen— a GABA analog. Anesthesiology 1989;71:A111.

47 - Spencer EM, Willatts SM: Isoflurane for prolonged sedation in the intensive care unit; efficacy and safety. Intensive Care Med 1992; 18: 415-421.

48 - Ruprecht J, Dworacek B, Bonke B et al. Tolerance to nitrous oxide in volunteers. Acta Anaesth Scand 1985; 29: 635-639.

Tablo II. Sık kullanılan opioidlerin minimum efektif analjezik konsantrasyonları (MEAC) ve postoperatif ağrı tedavisinde hesaplanmış infüzyon rejimleri .

* Yükleme Dozu = MEAC x dağılım volümü (doz = plazmadaki ilaç konsantrasyonu x volüm dağılımı, olduğunda) **İdame infüzyon = klirens x MEAC (infüzyon hızı = klirens x duran-durum konsantrasyonu)

Tablo III: Intravenöz opioidler için doz ve yan etkiler

Tablo IV: Yoğun bakım Ünitesinde rejyonel analjezi için en sık kullanılan spinal opioidler

Tablo V: Hasta kontrollü analjezi için bolus opioid dozları

Tablo VI: Lokal anestetiklerin genel bir değerlendirmesi