Doç. Dr. Anış Arıboğan, Prof. Dr. Hasan Akman (ÇÜTF Anesteziyoloji Anabilim Dalı)

Günümüzde kritik hastalık bir insanın yaşayabileceği en ciddi stres kabul edilmekte ve yoğun bakım koşullarında çeşitli nedenlerle gelişen ağrı, korku ve anksiyetenin organizmanın nöroendokrinolojik stress yanıtını şiddetlendirerek mortaliteyi ciddi biçimde etkilediği düşünülmektedir ^{(1, 4)}. Bu nedenle yoğun bakım ünitesinde yatan bir hasta için tedavi protokolünde yer alması gereken en önemli basamaklardan biri sedasyon ve analjezi uygulaması olduğu kabul edilmektedir ^{(5, 8)}.

Bu derlememizde yoğun bakım ünitelerinde sedasyon endikasyonlarını değerlendirerek uygulama teknikleri ve bunların organizma üzerine etkilerini özetlemeye çalıştık.

I)YOĞUN BAKIM HASTALARINDA SEDASYON GEREKSİNİMİ NEDENLERİ

Yoğun bakımda tedavi edilen bir hasta korku, anksiyete ve ağrı duygularını yoğun biçimde yaşamaktadır ^{(7, 14)} .

Korku ve anksiyete başlıca fiziksel kontrolün kaybı, hastalığın ciddiyetini algılama, özellikle yapay havayolu nedeniyle iletişim kuramama, yetersiz analjezi ve yer/ zaman oryantasyonu kaybı nedeniyle oluşmaktadır.

Monitörizasyon, yabancı yüz ve konuşmalar, monitör ses/ alarmları, invaziv kateterler ve mekanik ventilasyon uygulamasının sebep olduğu stres de yoğun bakım hastasını ciddi anksiyete ve paranoya içerisine sokmaktadır ^{(7, 9, 10)}.

Anksiyete ve ajitasyonun önemli bir nedeni de ağrıdır. Genelde ağrı cerrahi uygulama veya travmaya bağlı olarak gelişmektedir. Ancak endotrakeal tüp, toraks tüpleri veya drenaj kateterleri de önemli ağrı nedenleridir. Endotrakeal aspirasyon, mesane kateterizasyonunu ve fizik tedavi uygulaması gibi rutin hemşirelik bakımı da ağrı oluşturmaktadır. Mekanik ventilasyon, hipotermi blanketleri, ve invaziv kateterler ve medikal tedaviler de yoğun bakım hastası için ağrı/ huzursuzluk kaynağıdır ^{(9, 10)}.

Yoğun bakım hastalarında bozulan uyku modeli/anormal uyku ritmi de oryantasyon ve psikolojik bozuklukların önemli bir nedenidir. Nitekim kritik hastada uyku ritmindeki bozulmanın sebep olduğu bitkinliğin mekanik ventilasyon sonlandırılması ve yoğun bakımdan çıkış süresinin uzamasında önemli bir neden kabul edilmektedir ^{(10, 12)}.

İnsanda işitme duyusu en geç bozulan duyu olup yoğun bakım hastasının tesadüfen duyduğu medikal yorumlar ve monitör alarmı gibi alışılmamış sesler anksiyete için diğer ciddi nedenlerdir ^{(9, 10)}.

Bir kişinin kendini bulabileceği en korkunç durumlardan biri de terapötik olarak paralize edilip bunun tamamen farkında olmasıdır. Bu nedenle paralize edilen tüm yoğun bakım hastalarında seadsyon uygulaması kesinlikle endikedir ^{(13, 14)}.

Yoğun bakım hastalarında sıklıkla ortaya çıkabilen bir tablo da ajitasyondur.Bu durum muhtemelen anksiyete, dezoryantasyon ve ağrının oluşturduğu bir klinik durumdur. Ancak burada önemli olan ajitasyona sebep olan hipoksi, hiperkarbi, hipoglisemi, ilaç veya alkol çekilmesi, ensefalopati gibi organik nedenleri elimine edebilmektir. Bu nedenle ajitasyona müdahale edilmeden önce ayırıcı tanı son derece önemlidir ^{(9, 12)}.

II) YOĞUN BAKIMDA SEDASYON TEKNİKLERİ

Yoğun bakım sedasyonunun başlıca amacı korku, anksiyete ve ajitasyonu ortadan kaldırarak sakin ama çevresi ile iletişim kurabileceği bir bilinç düzeyi sağlamaktır. Temelde yoğun bakım hastasının sedasyonunda iki yöntem geçerlidir ^{(9, 15)}.

I-Farmakolojik olmayan yöntemler: Burada hastanın bulunduğu mekanın düzeni, renk seçimi, ışıklandırılması, sakinliği gibi çevresel faktörler son derece önemlidir. Saat, takvim ve personelin yaklaşım biçimi yoğun bakım hastasında dezoryantasyonun üstesinden gelinmesine yardımcı olur.

Yoğun bakım personelinin özellikle hemşirelerinin hastaya karşı olan tutumları verbal kontağı sürdürmeleri, davranışlarındaki hassasiyette hastanın ortama uyumu ve anksiyetesinin yatıştırılmasında son derece önemlidir. Yoğun bakım hastasının tamamen sedatize hatta paralitik olduğu durumlarda bile algılamasının bulunabileceği unutulmamalıdır.

II- Farmakolojik Uygulamalar: Burada söz konusu olan sedasyonun farklı farmakolojik ajanlar ile sağlanmasıdır. Kritik hastada sedasyon için kullanılabilecek ilaç seçeneği çok fazladır. Burada ajan seçimi genellikle yoğun bakım hekiminin tecrübesi ve altta yatan hastalık proçesine bağlıdır. Yoğun bakım hastalarında ilaçların metabolizma ve eliminasyon hızları da sıklıkla değişmiştir. Bu açıdan kritik hastanın sedasyonunda spesifik ajanların seçiminde ve doze edilmesinde son derece dikkatli olunmalıdır.Yoğun bakım hastasını istenen sedatif etki açısından monitörize etmek te güçtür. Ayrıca uyaranların derecesi, ağrı ve diğer ilaçların uygulamaları da sedatif gereksinimini ve yanıtını değiştirmektedir. İlaç etkileşimleri de hastanın tedaviye duyarlılığını değiştirmektedir.

Sedatif/analjezik uygulamasında ideal olan düşük dozda başlanarak doz arttırımına gitmektir. “Overdoz” riskini azaltmak için devamlı veya düzenli-aralıklarla sedatif / analjezik uygulamasında yarar vardır.Ayrıca en az her 24 saattelik aralıklarla mental statünün değerlendirilmesi önerilmektedir. Son olarak yoğun bakım hastasında sedatif ilaç uygulaması endikasyonu bulunan durumlar şöyle özetlenebilir ^{(9, 15)}.

1.Cerrahi İşlemler sırasında:

Yara debiritmanı

Yara eksplorasyonu

Trakeostomi açılması

Toraks tüpü yerleştirilmesi

2. Analjezi uygulamasına yardımcı olmak amacıyla:

Analjeziklerle sinerjistik etki

Radyolojik İşlemler sırasında

Absenin perkütanöz drenajı

Diagnostik incelemeler

3.Akut müdahale sıarsında:

Kardiyopulmoner Resüsitasyon uygulaması

Kardiyoversiyon uygulaması

4.Terapötik paralizi uygulaması sırasında

5.Mekanik ventilasyon uygulaması sırasında

6.Yoğun bakım psikozu durumunda

7.Uykunun düzenlenmesi amacıyla

8.Terminal dönem hastanın bakımında

III) YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİNİN YAN ETKİLERİ

Yoğun bakım hastalarında kullanılan sedatif/analjezik ilaçların en önemli yan etkileri solunum ve dolaşım sistemleri üzerine olanlarıdır ^{(9, 15, 17)} .

Sedasyon amacıyla kullanılan çoğu ilacın solunum merkezinin karbondioksid duyarlılığına etkisi yoktur. Ancak hemen hepsi hipoksik stimulusu baskılarlar. Spontan solunumu mevcut hastalarda sedasyon uygulaması sırasında acil havayolu temini için tedbir alınması doğru olacaktır. Pratikte narkotik-sedatif kombinasyonu her iki ilacın daha az miktarda ve minimal yan etki ile kullanılmalarını sağladığı tercih edilen bir yöntemdir.Ancak narkotiklerin respiratuar depresan etkilerinin sedatifler tarafından arttırıldığı da bilinmektedir. Bu sinerjik etkileşimin spontan soluyan veya mekanik ventilasyonun sonlandırılacağı hastalarda unutulmaması gerekmektedir.

Sedatif ilaçların özellikle bolus uygulamalarının arteriyel kan basıncını düşürdüğü de bir gerçektir. Hipotansiyon ilacın direkt kardiyak depresyon veya vazodilatör etkisine bağlı olabilir ancak genelde hastanın anksiyete ve bilinç düzeyindeki değişikliğe bağlı olarak azalan endojen katekolamin düzeyi de önemli bir faktördür. Söz konusu kardiyovasküler yan etkiler sedatiflerin küçük dozlar titre edilmesi ve hipovolemiden kaçınılması ile minimale indirilebilir.

Sedatiflerin özellikle de narkotik analjeziklerin immun inflamatuar fonksiyonları etkileyerek kritik hastalarda iyileşmeyi etkileyebildiği öne sürülmektedir. Örneğin morfinin lökositlerin bakteriyel öldürme fonksiyonunu etkilediği gösterilmiştir. Koagülasyon mediatörlerinin de ağrı tedavisinden etkilendiği hatta rejyonel anestezi uygulamasının kritik hastalık iyileşmesinde etkili olduğu bildirilmektedir. Ancak bir yoğun bakım hastasında iyileşmenin birçok faktöre bağlı olduğu düşünülürse immun/inflamatuar sistem üzerine olan etkileri sedatif/analjezik endikasyonunu sınırlamamalıdır.

IV) YOĞUN BAKIM SEDASYONUNDA KULLANILAN FARMAKOLOJİK AJANLAR:

Yoğun bakım hastasında sedasyon amacıyla kullanılan belli başlı farmakolojik ajanlar aşağıda yer almaktadır:

ANTİHİSTAMİNİKLER (HİSTAMİN –1- RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ) ⁽⁹⁾

Antihistaminik ajanların santral sinir sisteminde histamin nöron aktivitesini azalttıklarından dolayı sıklıkla sedasyon etkileri vardır. Özellikle difenhidramin sedasyon özelliği ve minimal hemodinamik etkisi ile güvenle kullanılabilir. Normal uyku döngüsü korunduğu için uzun zaman yoğun bakımda kalan hastalarda uyku amacıyla da kullanılabilir. Analjezik etkisi yoktur bu nedenle ağrısı olan hastada ajitasyona neden olabilir. Santral sinir sistemindeki kolinerjik hiperaktiviteye bağlı bazı hastalarda dezoryantasyon ve konfüzyon da gelişebilir. Bazı hastalarda aşırı eksitasyon ve arasıra konvülziyon da izlenebilir. Bu durum özellikle infantlarda sıktır.

Hepatik metabolizma ilacın eliminasyonunu sağlar, yarı ömrü 6-8 saattir. P-450 mikrozomal enzim sistemi ile metabolize olur ve bu sistemi kullanan diğer ilaçlar gibi difenhidramin de hepatik metabolik enzimlerini indükleyebilir. Olağan erişkin dozu oral olarak 25-50mg veya intravenöz olarak bunun yarısıdır. Yoğun bakım sedasyonunda etkisinin minimal olduğu unutulmamalıdr.

Diğer histamin-1-reseptör antagonistlerinin de sedatif etkileri vardır. Bu ilaçlar piperazinleri (hidroksizin hidroklorid, hidroksizin pamoat) ve fenotiazinleri (prometazin hidroklorid) içerirler.

Sonuç olarak histamin-1-reseptör antagonistlerinin yoğun bakım hastalarında etkin bir sedasyon sağladığını söylemek doğru değildir ancak bu ilaçlar nispeten güvenlidirler ve bazı hastalarda yardımcı olabilirler. Yetersiz sedasyon ve eksitasyon görüldüğünde doz arttırmanın ek bir yararı da yoktur. Sedasyon oluşturma ve ajitasyon kontrolünde benzodiazepinler daha effektiftirler.

BENZODIAZEPINLER

Benzodiazepinler anksiyolitik olarak 30 yıldan fazla bir süredir kullanılan ilaçlardır. Güvenlik sınırları geniştir ve oral alımda akut doz fazlalığı nadiren klinik sonuçlar doğurur ^{(18, 19)}.

Anestezi uygulamasında premedikasyon amacıyla verildiğinde intramüsküler enjeksiyonları zayıf olarak absorbe olur ve bu nedenle oral uygulanımı tercih edilebilir. Hızlı intravenöz uygulanımda kısa apne periyodları görülür. Bu durum narkotiklerle verildiklerinde daha sıktır. Entübe olmayan hastalarda havayolu obstrüksiyonu görülebilir. Benzodiazepinler minimal respiratuar depresyona neden olurlar. Opioidler ile uygulandıklarında solunum depresyonu riskleri artar.

Santral sinir sisteminde nonspesifik sedasyon etkileri yanında ?-aminobütirik asit nöronları üzerinden spesifik depresan etkiye de sahiptirler. Benzodiazepinler konvüzyon eşiğini arttırırlar ve konvülziyonun kontrolünde kullanılabilirler ^{(20, 21)}. Ayrıca kas gevşekliği sağlayıp paralizi için gerekli nöromüsküler bloker miktarını azaltabilirler. Benzodiazepinlerin mental statu üzerine etkileri anksiyeteyi azaltmaktan sedasyon ve komaya kadar uzanır. Benzodiazepin antagonisti flumazenil bu etkilerin çoğunu geriye döndürebilir ⁽²²⁾. Benzodiazepinlerin en önemli özelliklerinden biri amnezi oluşturmalarıdır. Düşünme performansını etkilemeden uzun-dönem hafızanın inhibisyonuna sebep olurlar ^{(23, 24)}. Bu inhibisyon özellikle yoğun bakım hastalarında hoş olmayan olayların hatırlanmaması açısından son derece önemli bir avantajdır. Benzodiazepinler REM periyodları sırasında aktivite miktarını azaltsalar da REM uykusuna çok az etkileri vardır ^{(18, 24)}.

Midazolam yoğun bakım sedasyonunda sıklıkla kullanılan suda çözünürlüğü en fazla kısa-etkili benzodiazepindir. Bolus midazolamın santral kompartmandan dışındaki redistribüsyona bağlı olarak yarı ömrü çok kısadır (20-30 dakika). Bu özellik midazolamın yoğun bakım ünitelerinde sürekli infüzyon olarak kullanımına olanak sağlar ^{(24, 26)}. Karaciğer ve renal fonksiyonu normal olan hastalarda ilaç akümülasyonu yoktur ve genellikle infüzyonun kesilmesini takiben yaklaşık 12 saat içerisinde derlenme sağlanır. Sepsis veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda midazolam daha yavaş metabolize olur bu nedenle sürekli infüzyon uygulamasında yüksek serum konsantrasyonuna bağlı olarak uzamış koma görülebilir ^{(27, 28)}. Midazolam ve diğer benzodiazepinler hemodializ ile effektif olarak elimine edilemezler. Midazolamın volüm dağılımı proteine bağlanma değişikliklerine bağlı olarak kritik hastalıkta veya böbrek yetmezliğinde de artabilir ^{(25, 27)}. Bu değişim istenilen etki için daha yüksek doz uygulamasını gerektirebilir ve du durum kritik hastalarda ilacın etki süresi ve efektivitesini etkileyebilir.Erişkin hastalarda midazolamın sürekli infüzyon olarak rutin sedatif dozu 2-3mg/saat (0.03 -0.04mg/kg/saat)’tir. Narkotiklerle kombine kullanılmıyorsa bu doz 10-40mg/saat kadar yükseltilebilir. Diğer sedatiflerle karşılaştırıldığında midazolam propofol ve izofluran kadar iyi sedasyon oluşturur. Ancak 48 saatten daha fazla süren infüzyonlarda bilinç düzeyindeki iyileşme bu iki ajana göre daha yavaştır. Bazı hastalarda uyanıklık hemen oluşsa da ventilatörden ayrılma ve çevreyle kooperasyon günlerce sürebilir. Hastanın mevcut patolojisi, yaşı ve son organ fonksiyon bozukluğu da genelde sedasyonun süresi konusunda kesin bilgi veremez. Midazolam yenidoğan ve çocuklar üzerindeki etkileri tatminkardır. Farmakokinetikleri biraz değişse de devamlı infüzyon uygulamasından mükemmel sonuçlar alınmıştır. Bu yaş grubunda beklenmeyen yan etkiler henüz bildirilmemiştir ^{(26, 28, 29)}.

Yoğun bakım sedasyonunda midazolam dışında diğer benzodiazepinler de kullanılabilir. Diazepam ve lorazepamın sıklıkla intravenöz kullanımı tercih edilmektedir ^{(30, 31)}. Lorazepam’ın aktif metaboliti olmadığından birikimi olmaz. Bu nedenle bolus veya devamlı infüzyon oalrak rahatlıkla kullanılabilir. Uzun yarı-ömrünüm olması (20 saat) bolus uygulanmasını daha avantajlı kılsa da 1-5mg/saatlik (0.01-0.1mg/kg/saat) devamlı infüzyonu da yoğun bakım hastalarının sedasyonunda kullanılmaktadır. Sedatif etki süresi farmakokinetik verilerde bildirilen süreden daha kısadır. Diazepam’in uzun yarı-ömürlü aktif metabolitleri bu ilacın farmakolojisini komplike hale getirirler. Ayrıca diazepam’ın sklerotik etkileri uygulamanın büyük bir venlerden yapılmasını zorunlu kılar. Benzodiazepinlerin oral formu kolayca emilir ve kritik hastalarda sıkça kullanılabilir. Oral medikasyon endike olduğunda orta yarı-ömürlü olan ve aktif metaboliti olmayan klonazepam, oksazepam ve lorazepam da mantıklı seçeneklerdir. Bunun yanında klinik olarak önemli sedasyon sağlanmak isteniyorsa titre edilmiş intravenöz yol tercih edilmelidir.

Benzodiazepinler alkol-çekilme sendromunun tedavisinde seçenek olacak ilaçlardır ⁽³²⁾. Depresan ilaç sınıfı üyeleri gibi alkol ile kros-tolerans gösterirler. En ciddi çekilme sendromu olan delirium tremens, sıklıkla klordiazopoksid uygulaması ile önlenir.

Benzodiazepinler yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılmalarınbu ajanların çekilmesi sırasındaki ortaya çıkan yoksunluk sendromununda araştırılması gerektirmiştir ^{(32, 33)}. Bu hastalar sedasyondan uyandıklarında artan anksiyete, korku ve dehşet yaşarlar. Taşikardileri olabilir ve panik atak geçirebilirler. Sıklıkla konfüze ve aşırı ajitedirler. Kritik hastalıktan önce diazepin kullanan hastalarda hospitalize edilip ilaca devam edilmediğinde refraktör konvülziyonları içeren ciddi çekilmeler olabilir. Benzodiazepinlerin yeniden alınması yoksunluk sendromunu hafifletir. Dozu yavaşça azaltmak veya bu zor dönemde hastaya güven vermek gerekir. Benzodiazepin çekilmesi tedavisinde lorazepam, klonazepam ve oksazepam yararlıdır.

BARBİTÜRATLAR ^{(34, 35)}

Sıklıkla konvülziyon profilaksisinde ve genel anestezi indüksiyonunda tercih edilen bu sınıf ilaçların yoğun bakım kullanımları sınırlıdır. Endikasyondaki azalma primer olarak kardiovasküler yan etkilerine ve sınırlı sedatif özelliklerine bağlıdır.

Tiyopental gibi kısa etkili barbitüratlar yoğun bakım hastalarında artmış intrakranial basıncı akut olarak azaltmak için kullanılabilir. Barbitüratlar serebral kan akımını ve oksijen tüketimini azaltır, böylece serebral metabolizmadaki oksijen sunum/tüketim dengesi korunmuş olur. Ancak kafa travmalarında barbitürat komasının mortaliteyi değiştirmediği de bildirilmektedir ^{(34, 35)}. Yüksek-doz barbitürat tedavisinde hemodinamik instabilite en ciddi problemdir. Barbitüratlar refraktör konvüzyonu sonlandırmada diğer ajanlardan daha az etkindir ve bu amaçla daha az kullanılırlar. Barbitüratların sedatif amaçlı kullanımları ve benzodiazepinlerle kıyaslandığında amnestik etkileri minimaldir. Potent bir hepatik metabolik enzim indükleyicisidirler. Bu etkileri taşiflaksiye neden olurken ve diğer ilaçların serum konsantrasyonlarını da değiştirmektedir.

ANESTETİK İLAÇLAR

Anestetikler algı ve hatırlama yeteneğinde ciddi değişiklikler oluşturan bir grup ilaçtır. Genel anestezi reversibl olarak analjezi, amnezi, patolojik refleks yokluğu (örneğin ağrıya vagal yanıt gibi) ve amaçlı hareket eksikliği sağlanması olarak tanımlanabilir. Genel anestezi tek bir ajanla veya her komponentin sağlanması için çeşitli ilaç kombinasyonları ile sağlanabilir Kritik hastalarda da sedasyon sağlamak amacıyla çeşitli anestetik ajanlar kullanılabilmektedir. Bu ajanların bazıları aşağıda belirtilmiştir:

Barbitüratlar ^{(34, 35)}

Barbitüratların hızlı bilinç kaybı oluşturduklarından anestezi indüksiyonunda kullanılırlar. Tiyopental ve methoheksital gibi ilaçlar yağ dokularına redistribüte olduklarından aşırı kısa yarı-ömre sahiptirler. Serebral kan akımını azaltırlar. EEG’yi yavaşlatarak elektriksel sessizlik oluştururlar. Konvülziyonu sonlandırmada oldukça etkindirler. Etkileri dakikalar içinde sonlandığından yoğun bakım hastasında sedatif olarak yararları sınırlıdır. Ayrıca hipotansiyon ve miyokardial depresyon etkileri vardır. Uzun süreli kullanımlarında yağ dokuda birikerek uzun–etkili ajan haline gelebilirler hatta uzun süreli tiyopental infüzyonundan sonra koma haftalarca sürebilir.

Etomidat ⁽³⁶⁾

Hemodinami üzerine minimal etkili bu non-barbitürat anestetiğin kardiyak açıdan risk taşıyan yoğun bakım hastalarında yararlı olabileceği düşünülmüştür. Ancak etomidatın adrenal steroid üretimini önemli derecede inhibe ettiği ve kritik hastalarda uzun dönemli kullanımlarında mortalite oranını arttırdığı belirlenmiştir Etomidat intrakranial basıncı yükseltmemektedir bu nedenle intrakranial patolojisi mevcut kardiyak açıdan instabil hastaların anestezi indüksiyonunda tercih edilebilir.

Propofol ^{(37, 38)}

Anestezi uygulamasında bir indüksiyon ajanı ve intravenöz anestetik olarak sunulan propofol, yoğun bakım ünitelerinde de sedatif olarak geniş anlamda kullanılmaktadır. Genelde sürekli infüzyon şeklinde uygulanarak sedasyon veya anestezide istenilen derinliğe kolayca ulaşılabilir. İnfüzyon için yağ emülsiyon formundadır. Enjeksiyon yerinde ağrı sıktır; ancak enjeksiyon sonrası flebit nadirdir. Propofol infüzyonunu takiben hastaların belirgin derecede açık mental fonksiyonla erken derlenmeleri önemli bir avantajdır. Anti-emetik etkileri vardır. Propofol vazodilatasyon ve hafif kardiyak depresyonun etkisi ile sistemik kan basıncında düşmeye neden olabilir. Kalp hızını da hafif düşürür ⁽⁴⁰⁾. Hemodinamik değişiklikler infüzyonun yavaşça arttırılması ve yeterli hidrasyon ile minimize edilebilir. Uzamış infüzyondan sonraki derlenme zamanında önemli bir değişiklik izlenmemiştir. Propofol stabil bir sedasyon seviyesi oluşturur ve gerektiğinde yoğun bakım işlemlerindeki anestezi için de kullanılabilir. Uzun kullanımlarında hafif bir doz artımı gerekebilir ancak bu artış %50’nin altındadır. Uyanıklığa dönüş hızı belirgindir. Midazolam ile karşılaştırıldığında propofol yoğun bakım hastasında daha hızlı uyanıklık ve ekstübasyon koşulu yaratabilmektedir ⁽⁴¹⁾. Propofolun hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine etkisi yoktur. Adrenal hormonlar üzerine etkisi saptanmamıştır. Olası allerjik reaksiyonlar formülasyonundaki lipidlerin varlığına bağlıdır. Yeşil idrar kromofor metabolitlerinin etkisiyle nadiren görülür ^{(42, 43)}. Trombositopeni gözlemlenmemiştir. Propofol intrakranial kompliansı değişmiş hastalarda ve kafa travmasında güvenle kullanılabilir ^{(44, 47)}. Serebral kan akımı ve metabolizma hızını azaltır. Ciddi kafa travmalı hastalarda propofol sedasyon için güvenle kullanılabilir. Uyarılmış potansiyeller propofol infüzyonu altında korunurlar. Opioid analjeziklerle olan kombinasyon gerekli propofol dozunu azaltır, ancak uyanma zamanı uzayabilir. Çocuklarda uzamış propofol infüzyonunu izleyen persistan nörolojik defisit vakası bildirilmiştir. Bu konu tartışmalı olsa da çocuklarda propofol kullanımına ait önemli bir başlıktır ⁽⁴⁹⁾.

Volatil Anestetikler:

Bronşial tonus üzerine etkileri nedeniyle kullanılan potent anestetik gazlardan halotan, enfluran ve izofluran yoğun bakım hastalarında uygulanabilmektedir. Bu ajanlar santral sinir sistemi aktivitesini derin ve reversibl olarak deprese etme yeteneğinde olduklarından status epileptikus tedavisinde de kullanılmaktadırlar ^{(9, 15)}.

Son zamanlarda özellikle izofluran entübe hastalarda sedatif ajan olarak düşük dozlarda kullanılmaktadır ^{(50, 56)}. İzofluranın kardiyovasküler etkileri minimaldir, sedasyon seviyesini kontrol etmek kolaydır ve uyanma renal / hepatik fonksiyondan bağımsızdır ⁽⁴⁹⁾. Az miktardaki potansiyel inorganik florid üretimi, uzamış uygulamalarda bile nefrotoksik risk yaratmamaktadır. İzofluran ile sedasyon sağlanan hastalarda propofol ile karşılaştırıldığında sedasyon kalitesi, uyanma zamanı ve hemodinamik stabilite açısından önemli bir fark saptanmamıştır. Midazolam ile karşılaştırıldığında sedasyon seviyesi, uyanma ve ekstübasyon koşullarının izofluranla daha çabuk oluştuğu belirlenmiştir. İzofluranın sedatif amaçlı kronik kullanımının adrenal, hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine klinik önem taşıyan etkileri saptanmamıştır.

Volatil anestetik ile sağlanan sedasyonda ciddi teknik ve farmakolojik problem ortaya çıkmaktadır. Örneğin anestetiğin ventilatör devresine eklenmesi için vaporizatör ile ventilatörün birlikte modifikasyonu gerekmektedir. Bazı ventilatör sistemleri bu ilave için düzenlenmiştir. Klinik önemi tartışılsa da çevreye yayılan anestetik atıklarda bilinmeli ve gaz temizleyici sistem veya ventilatör ile oda havasının temizliği sağlanmalıdır. İzofluran kullanımı sırasında sedatif seviyesi çok hızlı değişmektedir hatta hastalar endotrakeal aspirasyon için gereken dakikalar içresinde bile uyanabilir. Bu nedenle stabil bir sedasyon sağlamak için ventilatörden ayırmadan önce gazı yüksek konsantrasyonlarda kullanmak veya intravenöz bir sedatif uygulamak doğru olacaktır. Ayrıca volatil anestetiğin güvenle uygulanımı için iyi eğitilmiş personel gereklidir. Hafif doz aşımı ile bile respiratuar ve myokardial fonksiyon depresyon gelişebileceği de unuıtulmamalıdır.

Azot Protoksid

Tarihsel gelişim içinde anestetik baz olan azot protoksidin sedasyon için inhalasyonun hafif öfori ve analjezi sağladığı bilinmektedir. Azot protoksid daha potent bir ajanla veya narkotiklerle kombine edildiğinde yeterli anestezi de sağlanabilmektedir ⁽⁵⁷⁾. Azot protoksidin sedatif kullanımı lökositopeni gelişimi ve metionin sentetaz inhibisyonuna bağlı kemik iliği depresyonu nedeniyle sınırlanmıştır. Çevre kirliliği sorunları volatil anestetiklere benzemektedir. Ayrıca klinik olarak önemli etki için % 60 - % 70 azot protoksidin inhale edilmesi gerektiğinden pratik değeri tartışmalıdır. Kritik hastalarda azot protoksid ile oluşabilecek hipoksi olasılığı da bu ajanın yoğun bakım kullanımını sınırlayan bir diğer önemli nedendir ⁽¹¹⁾.

Ketamin ^{(58, 60)}

Ketamin sınırlı toksik etkisi ve hipovolemik hastalarda kan basıncı desteği nedeniyle önemli bir anestetiktir. Yanık debridmanı gibi tekrarlayan ağrılı işlem gerektiren hastalarda da sedasyon ve analjezi sağlamak amacıyla sıklıkla ketamin kullanılmaktadır. Ketamin aynı zamanda bir bronkodilatatördür ve status astmatikus tedavisinde kullanılmıştır. Ayrıca sempotamimetiktir ve kardiyak stabiliteleri endojen ve egzojen katekolaminlere bağımlı hastalarda yararlıdır. Bu ajanın kullanımı uyanma sırasında “kötü rüya” ve ajitasyonun yüksek görülme oranı nedeniyle sınırlanmıştır. Diğer sedatif ve analjeziklerle kullanıldığında bu problem daha az görülür. Bu ajanın rutin yoğun bakım sedasyonu için kullanımı henüz sınırlıdır.

Nöroleptikler ^{(9, 60, 61)}

Bir butirofenon olan haloperidol kritik hastalarda ajitasyonu azaltmak için kullanılmıştır. Major antipsikotik ajanlar gibi haloperidolünde diffüz serebral etkileri vardır. Sinir terminallerinde santral katekolamin geri alımını inhibe edebilir, dopaminerjik reseptör antagonistidir. Sedasyon seyrek görülür. Bu ilaç dezoryante, ajite hastalarda sakinliği kolaylaştırır. Özellikle yoğun bakım psikozu sendromunda ve sedatiflerin çekilmesi sırasında yararlı olduğu görülmektedir. Konvüzyonlar bu ajanla provake olmaz; bunun yanında ekstrapiramidal yan etkiler görülür. Kritik hastalarda kullanılan 1 - 5 mg’lık iv bolus dozu kan basıncında minimal düşmeye neden olur. 20-30mg/saatten düşük dozda devamlı infüzyonu uygulanabilir. Haloperidol yüksek mortalite ile seyreden malign nöroleptik sendroma sebep olabilir ⁽⁶⁰⁾. Kas tremoru, katatoni, ısı artımı, otonomik instabilite ve kas destrüksiyonunu içeren bu nadir sendrom nöroleptik terapinin başında veya tedavi sırasında herhangi bir zamanda görülebilir.

Bu grup ilacın diğer bir üyesi olan droperidol anestezi pratiğinde sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak çoğu hastada droperidol uygulamasından sonra disfori bildirilmektedir. Droperidol yoğun bakım hastasının ajitasyonunda effektiftir. Droperidol ?– adrenerjik reseptörler antagonisti bir vazodilatatördür. Hafızada orta derecede bozulma görülebilir. Hepatik metabolizma ilacın eliminasyonunda önemlidir. Bu ilacın kronik kullanımında hafif kolestatik sarılık görülebilir. Diğer nöroleptiklerle aynı yan etkilere sahiptir. Droperidolün yoğun bakım kullanımında ki rolü henüz değerlendirilmemiştir.

Antipsikotikler ^{(9, 61)}

Tirozin ve klorpromazin major psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ilaçların yan etkilerinden biri de sedasyondur. Tam etki mekanizmaları bilinmemektedir, ancak muhtemelen bu ilaçların da diffüz beyin etkileri vardır. Psikiyatrik sorunu olmayan hastalarda düşük dozlar sedasyona neden olur. ?–blokajına bağlı hipotansiyon sık görülen yan etkileridir. Bu ilaçların intravenöz uygulanımılarından sonra hipotansiyon klinik önemi olan bir problem olabilir. Ajite veya psikoz tanısı olan hastalar bu ajanlardan yarar görebilirler. Yoğun bakım koşullarında nadir kullanılırlar.

Diğer sedatif-hipnotikler ⁽⁹⁾

Kritik hastada klorhidrat gibi sedatif-hipnotiklerde kullanılabilir. Barbitürat grubu ilaçlarla benzerliği olan kloral hidrat ’ın analjezik özelliği yoktur ve dar bir emniyet sınırı vardır.Oral veya rektal yoldan verildiğinde müköz membranlara irritandır, bulantı ve kusmaya neden olabilir. Sıklıkla sedasyondan çok heyecan oluşturur. Çocuklarda nadiren kullanılan kloral hidrat hızla aktif metaboliti olan trikloroetanole metabolize olur. Bu metabolit belirgin kardiyak irritabilite ve kontraktilite depresyonuna sebep olmaktadır. Bazı klinisyenler bu ilacı yoğun bakım ünitelerinde sedasyon için kullanabilmektedirler. Oral veya rektal rutin doz 0.5 - 2 mg’dır. Enjektabl formu yoktur.

Primer olarak rektal yoldan verilen paraldehid de oldukça toksiktir. Hoş olmayan bir kokusu vardır ve karaciğerde asetik aside metabolize olur. Uygulanan dozun çoğu ekshale edilir. Uygulama ile birlikte sıklıkla ajitasyon vardır ve bu ilaç olasılıkla toksik etkileri nedeniyle bırakılmalıdır.

Diğer farmakolojik ajanlar

Santral etkili antikolinerjik ajanlar hafıza üzerine de etkilidirler. Skopolamin anstabil hastalarda olayları hatırlama ihtimalini azaltmak için kullanılabilir. Ağrı algılaması üzerine etkisi yoktur ve vagal reflekse bağlı taşikardiye neden olur.

Hipnoz, sedasyon ve analjeziye adjuvan olarak kullanılabilir. Tek başına hipnoz için hazırlık ve kooperasyon ile motive olmuş subjeye gereksinim vardır. Bunun yanında, sedatif/hipnotik alan hastalarda pozitif hipnotik telkinler ilaç gereksinimini azaltıp hasta toleransını artırabilir. Hastalar paralitikken uyanık ve “telkin edilebilir”olabileceğinden sessiz destekleyici ortam yaratılmalıdır. Müzik ve pozitif konuşma da sedasyon için yardımcı olabilir. Aile üyeleri komatöz ve paralize hastalarda fiziksel ve verbal kontağın devamı için teşvik edilmelidir.

SONUÇ

Yoğun bakım hastasının sedasyonu tedavinin vazgeçilmez bir komponentidir. Bu amaçla çok çeşitli yöntem ve ilaçlar kullanılabilir. Farmakolojik olmayan yöntemlerden en önemlisi yoğun bakım personelinin hastaya olan şefkat ve ilgisidir. Farmakolojik seçimde hastanın vital bulgularını kontrol altında tutabilen, minimal sistemik yan etkiye sahip, erken derlenme ve kooperasyon sağlayabilecek ajanların kullanımı tercih edilmelidir. İlaç ve yöntem seçiminde yoğun bakım hekiminin deneyim ve alışkanlığı en önemli parametredir. Sonuçta kritik hastanın tedavi ve bakımında korku, anksiyete ve ağrı duygularının ortadan kaldırılması gerek medikal gerekse insani anlamda yoğun bakım hekimine düşen en önemli sorumluluklardan biri olmalıdır.

KAYNAKLAR

1 - Buckingham JC. Hypothalamo-pituitary responses to travma. Br Med Bull 1985; 41: 203- 211.

2 - Korpassy A, Stoekel H, Vecsec P. Investigations of hydrocortisone secretion and aldosterone excretion in patients with severe prolonged stress. Acta Anaesthesiol Scand 1972; 16: 161-8.

3 - Kuntcher FR, Galletti PM, Hagn C, Arnulf JJ, Isetta C, Dor V. Alterations of insulin and glucose metabolism during cardiopulmonary bypass under normothermia. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 97-106.

4 - Jaattela A, Alho A, Avikainen V et al. Plasma catecholamines in severely injured patients: a prospective study on 45 patients with multiple injuries. Br J Surg 1975; 62: 177-81.

5 - Bion JF, Ledingham IM. Sedation in intensive care – a postal survey. Intensive Care Med 1987; 13: 215-16.

6 - Kog KL, Williats SM, Prys-Roberts C, Harvey JT, Gorman S. Plasma catecholamine concentration during sedation in ventilated patients requiring intensive therapy. Intensive Care Med 1990; 16: 171-4.

7 - Bergbom-Engberg I, Haljamäe H. Assessment of patients’ experience of discomforts during respirator therapy. Crit Care Med 1989; 7: 1068-72.

8 - Adams HA. Sedative-analgesic medication in intensive care patients needing ventilator treatment. Anaesthetist 1988; 7: 1068-72.

9 - Durbin CG, Jr, MD. Sedation in the critically ill patient. New Horizans 1994; 2.64-74.

10 - Sanders KM, Cassem EH. Psychiatric complicatioms in the critically ill cardiac patients. Tex Heart Inst J 1993; 20: 180-7.

11 - Loper KA, Butler S, Nessly M, et al: Paralyzed with pain: The need for education. Pain 1989; 37: 315-316.

12 - Crippen DW: The role of sedation in the ICU patient with pain and agitation. Crit Care Clin 1990; 6: 369-392.

13 - Parker MM, Schubert W, Shelhamer JH, et al: Perceptions of a critically ill patient experiencing therapeutic paralysis in an ICU. Crit Care Med 1984; 12: 69-71.

14 - Bennett HL, Davis HS, Giannini JA: Non-verbal response to aintraoperative conversation. Br J Anaesth 1985; 57: 174-179.

15 - Park G, Sladen RN: Sedation and analgesia in critically ill. 1 st ED. Blackwell Science Oxford. New Horizons 1995: 3-60.

16 - Tobaro E, Borelli G, Croce C, et al: Effect of morphine on resistance to infection. J Infect Dis 1983; 148: 656-666.

17 - Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66:729-736.

18 - Greenblatt DJ, Shader RI, Abernaty DR: Current status of the benzodiazepins. N Engl J Med 1983; 309: 354-358, 410-416.

19 - Urquhart ML White PF: Comparison of sedative infusions dribg regional anesthesia- Methohexital, etomidate, and midazolam. Anesth Analg 1989; 68: 249-254.

20 - Hantraye P, Brouillet E, Fukuda H, et al: Benzodiazepine receptors studied in living primate by positron emission tomography: Antagonist interactions. Eur J Pharmacol 1988; 153: 25-32.

21 - Kumar A, Bleck TP: Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Crit Care Med 1992; 20: 483-488.

22 - Shalansky SJ, Naumann TL, Englander FA: effect of flumazenil on benzodiazepine-induced respiratory depression. Clin Pharm 1993; 12: 483-487.

23 - Ghoneim MM, Mewaldt SP:Benzodizepines and human memory: A review. Anesthesiology 1990; 72: 926-938.

24 - Roy-Byrne PP, Uhde TW, Holcomb H, et al. Effects of diazepam on cognitive processes in normal subjects, Psychopharmacology 1987; 91: 30-33.

25 - Shelly MP, Mendel L, Park GR: Failure of critically ill patients to metabolise midazolam. Anaesthesia 1987; 42: 619-626.

26 - Malacrida R, Fritz ME, Sutter PM, et al: Pharmacokinetics of midazolam administered by continuous infusion do intensive care patients. Crit Care Med 1992; 20. 1123-1126.

27 - Vree TB,Shimoda M, Driessen JJ, et al: Decreased plasma albumin concentration results in increased volume of distibition and decreased elimination of midazolam in intensive care patients. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 537-544.

28 - Hartving S, Roth B, Theisohn M: Clinical experience with continuous intravenous sedation using midazolam and fentanyl in the paediatric intensive care unit. Eur J Pediatr 1991; 150: 784-788.

29 - Rosen DA, Rosen KR; Midazolam for sedation in the paediatric intensive care unit. Intensive Care Med 1991; 17: s15-s19.

30 - Kothary SP, Brown ACD, Pandit SK, et al: Time course of antirecall effect of diazepam and lorazepam following oral administation. Anesthesiology 1981; 55: 641-644.

31 - Roth T, Hartse KM, Saab PG, et al: The effects of flurazepam, lorazepam, and triazolam on sleep and memory. Psychopharmacology 1980; 70: 231-237.

32 - Baldwin WA, Rosenfeld BA, Breslow MJ, et al: Substance abuse-related admissions to adult intensive care. Chest 1993; 103: 21-25.

33 - Bodenham A: Reversal of prolonged sedation using flumazenil in critically ill patients. Anaesthesia 1989; 44: 603-605.

34 - Stanski Dr. Mihm FG, Rosenthal MH et al: Pharmacokinetics of high-dose thiopental ısed in cerebral resuscitation. Anesthesiology 1980; 53: 169.

35 - Bleck TP: High-dosepentobarbital treatment of refractory status epilepticus: A meta-analysis of published studies. Abstr. Epilepsy 1992; 33: 5.

36 - Duthie DJR, Fraser R, Nimmo WS: Effect of induction of anaesthesia by etomidate on corticosteroid synthesis in man. Br J Anaesthesia 1985; 57: 156-159.

37 - Newman LH, McDonald JC, Wallace PGM, et al: Propofol infusion for sedation in intensive care. Anaesthesia 1987; 42: 929-937.

38 - Harris CE, Grounds RM, Muray AM, et al: Propofol for long term sedation in the intensive care unit. A comparison with papaveretum and midazolam. Anaesthesia 1990; 45: 366-372.

39 - Borgeat A, Wilder-Smith OHG, Saiah M, et al: Subhypnotic doses of propofol possess direct antiemetic properties. Anaesth Analg 1992; 74: 539-541.

40 - Park WK, Lynch C: Propofol and thiopental depression of myocardial contractility. A comparative study of mechanical and electrophysiologic effects in isolated guinea pig ventricular muscle. Anesth Analg 1992; 74:395-405.

41 - Hughs KR, Armstrong RF: Continuous infusion of propofol. Anaesthesia 1988; 43:508

42 - Aitkenhead AR, Petterman ML, Willatts SM, et al: Comparison of propofol and midazolam for sedation in critically ill patients. Lancet 1989: ii:704-709.

43 - Aitkenhead AR, Petterman ML, Willatts SM, et al: Comparison of propofol and midazolam for sedation in critically ill patients. Lancet 1989: ii:704-709.

44 - Lipson AH, Pritchard J, Thomas G: Thrombocytopenia after intralipid infusion in a neonate. Lancet 1974; ii:1462-1463.

45 - Cavazzuti M, Porro CA, Barbieri A; et al: Brain and spinal cord metabolic activity during propofol anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 66:490-495.

46 - Kalkman CJ, Traast H, Zuurmond WWA, et al: Differendial effects of propofol and nitrous oxide on posterior tibial nerve somatosensory cortical evoked potentials during alfentanil anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 66:483-489.

47 - Farling PA, Johnston JR, Coppel DL: Propofol infusion for sedation of patients with head injury in intensive care. Anaesthesia 1989; 44:222-226.

48 - Harlung HJ: Effect of propofol on intracranial pressure. Preliminary results, Anaesthesia 1987; 36:66-68.

49 - Trotter C, Serpell MG: Neurological sequelae in children after prolonged propofol infusion. Anaesthesia 1992; 47:340-342.

50 - Brierman MI, Brown M, Muren O, et al:Prolonged isoflurane anesthesia in status asthmaticus. Crit Care Med 1986; 14:832-833.

51 - Revell S, Greenhalgh D, Absalom SR,et al: Isoflurane in the treatment of asthma. Anaesthesia 1988;43:477-479.

52 - Ropper AH, Kofke WA, Bromfield EB, et al: Comparison of isoflurane, halothane and nitrous oxide in status epilepticus. Ann Neurol 1986; 19: 98-106.

53 - Breheny FX, Kendall PA: Use ofisoflurane for sedation in intensive care. Crit Care Med 1992; 20 : 1062-1064.

54 - Millane TA, Bennett ED, Grounds, RM: Isoflurane and propofol for long-term sedation in the intensive care unit. Anaesthesia 1992; 47:768-774.

55 - Kong KL, Willatts SM, Price-Roberts C: Isoflurane compared to midazolam for sedation on the intensive care unit. BMJ 1989;298:1277-1280.

56 - Spencer EM, Willatts SM: Isoflurane for prolonged sedation in the intensive care unit; efficacy and safety. Intensive Care Med 1992; 18: 415-421.

57 - Ruprecht J, Dworacek B, Bonke B et al. Tolerance to nitrous oxide in volunteers. Acta Anaesth Scand 1985; 29: 635.

58 - Park GR, Manara AR, Mendel L, et al: Ketamine infusion. Anaesthesia 1987;42:980-983.

59 - Adams HA, Claussen E, Gebhardt B, et al: Die analgosedierung katecholaminpflichtiger beatmungspatienten mit ketamin und midazolam. Anaesthesist 1991, 40: 238-244.

60 - Levenson JL: Neurolept malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142. 1137-1145.

61 - Clark CR, Geffen GM, Geffen LB: Role of monoamine pathways in the control of attention: Effect of droperidol and methylphenidate in normal adult humans. Psychopharmacology 1986; 90: 28-34.