Prof. Dr. Ali GÜNERLI
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.

ZOR HAVA YOLU İDARESİNDE İNVAZİV YÖNTEMLER

Endotrakeal entübasyon, genelde hava yolunun güvenli bir şekilde açılması, güvenilir bir şekilde devam ettirilmesi ve yeterli gaz alışverişini sağlamada değişik şekillerde uygulanan en sık ve ilk tercih edilen bir yöntemdir. Ancak zor hava yolu varlığında bu yöntemle yapılan tekrarlayan denemelere bağlı olarak hava yolu travması, bilinen pekçok komplikasyon yanında, hipoksi ve hiperkarbiye bağlı morbiditede artmaktadır. Özellikle hipoksiye bağlı olarak gelişebilecek kardiyak arrest ve beyin hasarı en önemli problemler içinde yer alır. Endotrakeal entübasyonun değişik nedenlerle başarısız olması durumunda ısrarla yapılacak tekrarlayan denemeler yerine; hastayı riske sokmadan diğer yöntemlere bağvurulması daha doğrudur.
Bu durumda havayolunun Non-invaziv (yüz maskesi, larengeal maske, ozofagotrakeal kombitüp vs.) ve invaziv yöntemler (Retrogradentübasyon, Cricotiroidotomi, Perkutantrakeostomi, trakeotomi) kullanılarak açılması önerilmektedir. Böylece hastanın hava yolu güvencesi sağlandığı gibi olası komplikasyonlarda büyük ölçüde önlenmiş olur. Burada cerrahi hava yolu açma yöntemlerine deşinilecektir.

Retrograd teknikler (Translarengeal entübasyon)

Uzun yıllardır kullanılmakta olan bu teknişin endikasyonları içinde trismus, üst solunum yollarındaki kitleler, çenenin anklozu, servikal artrit, maksillofasiyal travmalar yer alır. Başarı oranı oldukça yüksektir. Barriot ve Riou maksillofasiyal kırıkları olan 13 hastanın 6'sında antegrad yöntemlerin başarısız olduğunu ve 6 hastanın hepsinde retrograd teknikle birinci denemede kısa sürede entübasyonu gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir. Bundan sonra karşılaştıkları 6 maksillofasiyal travmalı hastada ilk denemeyi retrograd yöntemle yapmışlar, 3 dakikadan daha kısa bir sürede entübasyon başarılı bir şekilde gerçekleştirmişlerdir. Maksillofasiyal travmalı hastalarda retrograd entübasyon hızlı, kolay ve güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
Bu teknikte krikotiroid membranın cilt ve ciltaltına lokal anestezik infiltre edilir ve uygun uzunlukta ince duvarlı bir İğne ile krikotiroid membrana 30¡ açı ile ponksiyon yapılır. Trakeal lümene girildiğinde hava aspire edilir, İğne içinde ince bir kılavuz geçirilir ve ağızdan (bazende burun deliklerinden) çıkana kadar ilerletilir. Retrograd kılavuz ya bir teldir veya ince lümenli bir kateterdir (Cavafix, periduralkateter). KIlavuz tel fiberoptik bronkoskopun aspirasyon deliğinden geçirildiği için tercih edilir. KIlavuz telin ağızdan çıkarılması için bazen laringoskop ve klemp kullanılır. KIlavuz tel ağızdan çıkarıldıktan sonra her iki ucu yavaşça çekilir ve endotrakeal tüp bunun üzerinden larinkse itilir.
Perkutan trakeostomi aleti- Metal konüs üstünde açılıp kapanabilen plastik kolları vardır. Trakeaya yerleştirilirken kapalı durmasını sağlayan kiliti vardır. Yerleştirildikten sonra kollar sıkılarak kilit açılır, konusun iki parçası ayrılır, trakeayı dilate eder.
Rapitrac trakeostomi kiti (Department of Medical İllustration, Salford Health Authority), veya Cook percutaneus tracheostomy kiti muhtelif büyüklükte dilatörler içerir (Department of Medical Illustration, Salford Health Authority).
Lokal anestezi altında uygulanan bu yöntem sırasında gerektikçe sedasyon yapılır. Hastanın omuzları altına bir yastık yerleştirilir, boyun hiperekstansiyonda olacak şekilde sırt üstü yatar. Cilt dezenfekte edildikten sonra uygulamacı hastanın baş kısmına geçer. Tiroid kıkırdağı ve krikotiroid membranı palpasyonla belirler. ?ki parmak arasında trakeayı yukarı doğru çeker. Sol elin iki parmağı trakeayı sabitleştirirken eğri 12 Gauge İğne dikkatli bir şekilde iki halka arasından trakeal lümene yerleştirilir. İşlemin emniyet anahtarı orta hattan trakeal hava sütununa yerleştirilen kanülden %2  Lidokain içeren enjektöre serbest hava kabarcıklarının aspirasyonudur.
Lidokain trakeal lümene enjekte edilir. Enjektör diskonnekte edilir ve kanülden fleksibl A052 J eğri kıavuz teli yavaşça ilerletilir kanül çıkarılır ve tel üzerinden kılavuz kateter yerleştirilir ve tüm dilatasyonlar bu çift kılavuz üstünden yapılarak doku travmasına neden olabilecek kink önlenmeye çalışılır. Dilatasyona genelde 12 F dilatör ile bağlanır. KIlavuz noktalara uygun olarak yerleştirilen tel kılavuz, daha sonra katater kılavuz ve dilatör birlikte dilatör üstünde işaretli noktaya ilerletilir. 36 f dilatöre kadar daha büyük boy dilatörler daha sonra yerleştirilip çıkarılırak 8 mm ID kanül trakeostomi tüpü (fleksibl tüp) yerleştirilir.
Biraz fazla dilatasyon 6-7 veya 8 mm ID tüpün daha kolay geçmesini sağlar. Seçilen boyda tüp uygun dilatör üstüne yerleştirilir. (18F-6 mm ID, 21F-7mm ID, 24F-8mmID, 28F-9mm ID tüp) Trakeostomi tüpünü taşıyan dilatör çift kılavuz üstünden kılavuz işaretlere göre uygun pozisyona yerleştirilir. Sonra kılavuzlar ve dilatör çıkarılır. Çoklukla düşük basınçlı yüksek volümlü tüpler kullanılır. Rapitrac yönteminde kılavuz tel üzerinden trakeaya sokulan trakeostomi aletinin kolları açılarak dilatasyon sağlanır. Stomaya üç gün antibakteriyel pomad uygulanır ve eğer kontraendikasyon yoksa yatağın baş? 30-40¡ yükseltilir.
Perkutun trakeostomide en önemli iki nokta : 1. Metal kılavuz tel yerleştirilmeden işneden serbest havanın aspire edilmesi, 2. Hasta entübe ise endotrakeal tüpün işlem bağlamadan önce kord vokallerin hemen altına kadar geri çekilmesidir. Hastalar 48 saat spontan soluyabiliyorsa dekanüle edilebilir. Tüp çapının yavaş yavaş küçültülerek çıkarılması bir bağka yöntem olarak önerilmektedir. Schachner v ark. 80 hastalık serilerinde major komplikasyon olarak Ventriküler fibrilasyon 1, basınca bağlı kıkırdak hasarı 3, minör komplikasyon olarak: Cuff rüptürü 7, ciltaltı amfizemi 2, minimal kanama 1 hastada saptamışlar. D.Leinhardt ve ark. Cook yöntemi uyguladıkları 20 hastanın 3 tanesinde cilt kanaması saptamışlar.

Cricothyroidotomy

Havayolu sağlanması amacı ile acil durumlarda kullanılan cerrahi bir tekniktir. Bu teknikte gerekli aletler, 2 no'lu blade, Trausseau genişletici, kıvrılmış Mayo makasları ve standart trakeotomi tüpleri. Endotrakeal entübe edilen hasta havlu ile omuzlarından sarılır ve hazırlanır. Cerrah thyroid kıkırdağı elinin baş parmağı ile ikinci parmağı arasına alır. 11 nolu blade skalpel ile trakeanın uzun eksenine dik bir şekilde bıçak endotrakeal tüpe gelene kadar itilir. Bladenin yan tarafından Trausseau dilatör yerleştirilir, dilatör iyice yerleşince skalpel geri çekilir. Sağ açılara yayılması için cerrah kıvrılmış Mayo makaslarını kullanır. Açıklık yeteri kadar sağlanınca tüp geri çekilir ve Cuff'lı trakeostomi tüpü yerleştirilir. Bu teknikte kanama minimaldir. Cricothyroidotomi ile havayolunun en iyi şekilde sağlanması endotrakeal tüp ile birlikte yapılırsa gerçekleşir. Bu işlem hızlı yapılabildiği için endotrakeal tüp, standart trakeostomiden daha ziyade cricothyroitomi için daha az önemlidir.
C.O. Brantigan ve ark. 1976-655 cricothyroidotmy hastasında postoperatif kanama 10, geç kanama 4, abse 1, boyunda sellülit 2, ciltaltı amfizemi 1, ses değişikliği 7, boğazda kitle hissi 6, persistan stoma 1, obstruktif problemler 8 hastada görülmüştür.
1. 655 hastada yapılan cricothyroidotomy iyi tolere edilebilen, subglottik stenoz meydana getirmeyen bir yöntemdir.
2.Trakeotomiye avantajları; hızlı, cerrahi gerektirmeyen, komplikasyonları az, median sternotomi yarasından izole edilerek yapılabilir.
3.Trakeotomi tüpleri kullanıldığı için cricothyroidotomy trakeostomi kadar avantajlıdır.
4.Trakeotomi ihtiyacı olan durumda cricothyroidotomy elektif ve acil olarak tercih edilebilir.

Trakeotomi

Hava yolunun açılmasında olası zorluklar veya baş-boyun yaralanmalarında ve ameliyatlarında, uzun süreli mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Trakeotomi, boyunda trakea ön duvarına cerrahi bir yöntemle delik açılarak hava pasajının yeniden sağlanmasıdır. Bu işlem geçici amaçla yapıldığında "trakeotomi" sürekli (hayat boyu) ve kalıcı amaçla yapılıp açılan delik boyun derisi ve ağızlaştırıldığında "trakeostomi" olarak isimlendirilir. İdeal olarak trakeotomi deneyimli bir cerrah tarafından ve anestezist eşliğinde ameliyathanede veya yeterli donanımı olan yoğun bakım ünitesinde yapılmalıdır. Komplikasyonları en aza indirmek için trakeotomi bakımı ve takibinde deneyimli personel görevlendirilmelidir.

Yararları :
Genellikle trakeotominin ne zaman yapılacağına ilişkin kriterler yoktur. Trakeotomi açılıp açılmaması kararı verilirken yararları ve zararları gözönünde tutulmalıdır.
1.Translaringeal tüpün daha fazla larengeal hasar yapması önlenmiş olur.
2.Hemşirelik bakımı kolaylaşır mı? (Aspirasyon, ağız bakımı)
3.Daha güvenilir bir hava yolu olduğu için hasta mobilizasyonu daha rahat gerçekleşir.
4.Yoğun Bakım ünitesinden transfer daha kolay olur.
5.Daha konforludur.
6.Konuıma olanağı sağlar.
7.Oral beslenme daha rahat olabilir.
8.Psikolojik yararlarıda vardır.

Dezavantajları :
1.İşlemin maliyeti
2.Trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar
Translarengeal tüpün çıkarılıp, trakeotomi açılması zamanı ile ilgili belli bir zamanlama yoktur. Trakeotomi kararı hastaya göre verilmeli ve zaman içinde hastanın durumunun iyileşmesi veya bozulması olasılığı gözününde bulundurulmalıdır.
Öneriler:
1. 10 güne kadar gereksinim olduğu düğünülen hava yolu açılması için translarengeal yol tercih edilmelidir.
2. 21 günden daha uzun süre suni hava yolu gereksinimi düğünülüyorsa trakeotomi tercih edilmelidir.
3. Suni hava yolu gereksinimi ile ilgili belli bir süre tahmininde bulunulamıyorsa, günlük değerlendirmelerle trakeotomiye geçilip geçilmeme konusunda karar verilmelidir.
4.Tedavi planı içinde trakeotomi kararı mümkün olan en kısa zamanda verilerek translarengeal entübasyon süresi en aza indirgenmelidir.
Karar verildikten sonra gecikmeden trakeotomi açılmalıdır. Ancak bu arada gelişen kardiyopulmoner instabilite, koagulopati veya diğer hayati tehlike yaratan durumlar gelişmişse bu karar ertelenebilir.

Trakeotomi yöntemi :
Hasta sırt üstü yatırılarak omuz altına rulo konulur ve boyun hiperekstansiyona getirilir. Boyun ön bölgesi ve göğüs üst kısımları antiseptik solusyonla silinerek temizlenir. Ön boyun bölgesi açık bırakılacak şekilde ameliyat alanı steril örtülerle örtülür.
ınsizyon ve çalışma alanı adrenalinli ve % 1-2'lik lokal anestezik  madde ile infiltre edildikten sonra, krikoid kıkırda?ın alt kenarı ve sternum çentişinin üst kenarı parmakla saptanarak ve orta çizgiden ayrılmaksızın düz bir insizyonla cilt ve cilt altı dokular kesilir.
Kanama kontrolünden sonra orta çizgide klemble diseksiyon yapılarak infrahyoid kaslar geçilir. Diseke edilen kısımlar ekartörle sağ ve sol yan taraflara çekilerek alan genişletilir. Trakea tekrar palpe edilerek yeri saptanır. Bu sırada tiroid isthmusu karşımıza çıkar ve bu da ince diseksiyonla serbestleştirilip yukarı doğru çekilerek görüş alanından kaldırılır ve trakeal kıkırdakların ön yüzü ortaya konulur. Bunun üzerindeki fasia sıyrılarak trakea duvarı ekspoze edilir. Parmakla trakea kıkırdakları hissedilip 2,3 ve 4.cü kıkırdaklar saptanır. Trakea duvarı açılmadan önce tüp büyüklüğü ve diğer enstrümanlar kontrol edilir. 2,3 ve 4.cü trakeal halkalardan tam kat geçilerek yuvarlak bir halka çıkartılır. Bunun büyüklüğü, trakeanın genişliğine göre değişir. Bu delik elde olan tüplerin rahat geçişine olanak tanıyacak genişlikte olmalıdır. Hastanın durumuna göre cuff'lı plastik ve cuff'sız metal bir kanül trakeotomi deliğinden geçirilerek trakea içerisine yerleştirilir. Kanüllerin etrafından geçirilen ekstrafor bez ile kanül boyuna bağlanarak yerine fikse edilir ve kanül etrafına gelecek şekilde steril gazlı bez konularak ameliyat sonlandırılır. Uygun yapılmış bir trakeotomiden sonra hastanın solunumunun rahatlaması beklenir.

Komplikasyonlar :
Erken komplikasyonlar : Kanama, hava embolisi, apne, kardiyak arrest, komıu organ yaralanmaları.
Ara komplikasyonlar : Tüpün çıkması, ciltaltı amfizemi, pnömotoraks, pnömomediastinum, tüpün krutlarla tıkanması, enfeksiyon, trakeo-özofageal fistül, büyük arter-ven kanamaları, trakeit, trakeobronşit, akciğer apsesi, atelektazi,
Geç komplikasyonlar : Trakea stenozu, dekanülasyon güçlüğü, skar dokusu, trakeal granülasyon, trakeomalasi.
Bu komplikasyonlardan korunma endikasyonda özenli davranılması, ameliyatın deneyimli bir ekip tarafından ve uygun ?artlarda ve uygun enstrümanlarla ve ameliyathane koşullarında yapılması gerekir. Komplikasyonların oluşmasında acil trakeotomiye gereksinim duyulacak kadar geç kalınmaması ve ameliyat sonrasında gerek hastanın ve gerekse de trakeotominin özenli bakımı da büyük önem tağır. Aspirasyonlar hastanın durumuna göre asepsiye dikkat edilerek yapılmalıdır. Trakeotomi tüpünün ilk 36-48 saat içerisinde değiştirilmesi gerekli değildir. Bu süre içinde epitelizasyon oluşur ve kanül kolayca çıkartılıp yenisiyle değiştirilebilir. Ancak bazen trakea bulunmasında zorluk çıkabilir. Bu nedenle ilk tüp değişiminin deneyimli kimselerce (doğrusu ameliyatı yapan tarafından) yapılması uygundur. Tüp değiştirilirken hasta ameliyat pozisyonunda (baş hiperekstansiyonda) tutulmalıdır.

KAYNAKLAR

1.  C.O. Brantigan, M.D., and J.B. Grow, Sr., M.D. Cricothyroidotomy: Elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. The Journal of Thoracic And Cardiovascular Surgery. Vol 71, Number 1, 72-81, January 1976.
2.  Arie Schachner, MD, Yoel Ovil, MD, et. all. Percutaneous tracheostomy-A new method. Crıtıcal Care Medicine 1989 Vol 17, No: 10, 1052-1056.
3.  Leinhardt, M.Mughal et all. Appraisal of percutaneous tracheostomy. Br. J. Surg. Vol. 79, No: 3, 255-258 March 1992.
4.  P. Ciaglia, M.D., F.C.C.P., and Kenneth D.Granicro, M.D., Percutaneous Dilatational Tracheostomy. Chest 1992, 101: 464-67.
5.  T.R. Shantha. Retrograde Intubation Using The Subcricoid Region. Br.J of Anaesthesia 1992; 68: 109-112.
6. A.R. Bodenham. Percutaneous dilatational tracheostomy. Completing the anaesthetist's range of airway techniques. Anaesthesia, 1993, Volume 48, Pages 101-102.
7.  L.D.Caldicott, G.J. Oldroyd and A.R. Bodenham. An evaluation of a new percutaneous tracheostomy kit. Anaesthesia, 1995, Volume 50, Pages 49-51.
8.  Crofts, Sally I., MD ChB; Alzeer, Abdul, MD; et all. A Comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patient. September 1995 Vol 42, Nr 9.
9.  P.V. Van Heerden, S.A.R. VWebb, B.M. Power, W.R. Thompson Anaesth Intens Care 1996; 24: 56-59.
10. Nates J.L., Cooper D.J., et all. Percutaneous tracheostomy (PCT)-A Prospective Randomized Comparison of two Techniques. Anaesth Intens Care, Vol 24, No 2, Pages 280, April 1996.
11. W.Y. Koh, T.W.K.Liw, N.M. Chin, M.F.M. Wong, Tracheostomy in a Neuro-Intensive Care Setting: Indications and Timing. Anaesth Intens Care 1997, 25: 365-368.
12. Jospeph L. Nates, Michael B.Anderson, D.James. Cooper Percutaneous dilatational tracheostomy-a clinical study evaluating two systems. Anaesth Intens Care 1997, 25: 194-201.
13. R.Alexander, J.Pappachan. Timing of surgical tracheostomy after failed percutaneus tracheostomy. Anaesth Intens Care, Vol 25, No 1, Pages 91, February 1997.