Prof. Dr. Hülya ÇELEBI, Uz. Dr. Berrin GÜNAYDIN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI VE ANESTEZİ YÖNETİMİ

Restriktif Akciğer Hastalıkları :
Akciğerin ekspansiyonunu iç veya dış nedenlerle kısıtlayan hastalıklar veya deformiteler bu gruba girer, yeni terminolojide intertisiyel akciğer hastalıkları olarak adlandırılmaktadır. Bu grupta yer alan hastalıklar beş grup altında toplanabilir:
1. Primer akciğer hastalığı (Diffuse Interstitial Lung Diseases-DILD, Interstitial Lung Diseases-ILD, Pulmonary Fibrosis-PF)
a) Granülomatöz hastalıklar (sarkoid, histositoz gibi sebebi bilinmeyenler; hipersensitivite pnomonisi, inhalasyon veya ilaç pnomonisi gibi sebebi bilinenler)
b) ınhalasyon
c) Kalıtsal
d) İdyopatik pulmoner fibrozis (İPF)
e) Kollajen, vasküler baş dokusu hastalıkları ve renal sendrom
f) Bazı özel
2. Toraks Deformiteleri
* Kifoskolyoz
* Spondilartrit
3. Yumuşak Doku Hastalıkları
* Dermatomiyozit
* Skleroderma
4. Nöromüsküler Hastalıklar
* Miyastenia Gravis
* Müsküle Distrofiler
5. Plevral Hastalıklar
* Efüzyon
* Fibroz
* Neoplazm
Yukarıda sayılan hastalıklardan pulmoner nedenli olanlar gaz değişimini bozarken, ekstrapulmoner olanlar mekanik olarak solunumu kısıtlar, total kompliyansı azaltırlar. Akciğerlerin ekspansiyonu efor gerektirir, akciğer volümlerinde ciddi azalmalara neden olurken, öksürme yeteneğini önemli derecede bozarlar.
DILD : ıntertisiyel veya difüz akciğer hastalığı akciğerlerin terminal bronşlara distal olan bölgelerinde sellüler ya da ekstrasellüler infiltrasyon oluşturan birçok hastalık bu bağlık altında toplanır. Bu hastalıkların bir kısmı akut, bir kısmı subakut veya kronik seyir gösterir. Çoğu kez infiltrasyon sonucu doku hasarı, fibröz alveolit gelişirken, bazen de pulmoner eozinofilide olduğu gibi pulmoner yapı çok az zarar görür. Klinik olarak sıklıkla solunum sıkıntısı, radyolojik olarak yaygın pulmoner gölgelenme hastalığı düğündüren ilk bulgulardır.
Kesin tanı için takip edilmesi gereken basamaklar aşağıdaki şekilde gösterilmiştir:

DILD'de Klinik Tanı Protokolü

 * Hikaye
 * Klinik muayene
 * Eski ve yeni film
 * Solunum fonksiyon testleri
 * Rutin laboratuvar testleri

Bronkosentrik hastalık                     Tanı konulamayan Fibröz alveolit

Bronkoalveoler lavaj (BAL)            High resolution computed tomography (HRCT)
Transbronşiyal biyopsi                  Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

Teşhis                                       Teşhis

                                                             Torakoskopik biyopsi
                                                             Açık akciğer biyopsisi

Laboratuvar değerlendirme için Tablo l yol göstericidir.

Tablo I : Laboratuvar (kan ve idrar) değerlendirme.

Sedimentasyon (>50 mm/saat)  Kollajen vasküler hastalıklar (pulmoner ve renal sendromlar), sistemik vaskülit, Wegener Granülomatozisi, kronik eozinofilik pnomoni, maligniteler
Tam kan sayımı-anemi  * Demir eksikliği; difüz alveoler hemoraji sendromları
 * Normositik; lenfajitik karsinomatozis, kollajen vasküler hastalıklar
 * Hemolitik; ilaçlar, kollajen vasküler hastalıklar (nadire sarkoidoz ve pulmoner fibrozis)
 - lökopeni  Sarkoidoz, kollajen vasküler hastalıklar, lenfoma, ilaçların neden olduğu sitotoksisite
 - trombositopeni  İlaçlara bağlı; kollajen vasküler hastalık (nadiren sarkoidoz ve pulmoner fibrozis)
 - lökosidoz  sistemik vaskülit, hipersensitivite pnomoniti, eozinofilik pnomoni, akut intertisyel pnomoni, bronşiyolitis obliterans organize pnomonisi (BOOP)
 - eozinofili  Eozinofilik pnomoni, ilaçlar, sarkoidoz, sistemik vaskülit

Antikorlar, gamaglobulinler, immun kompleksler
-Hipergamaglobulinemi ve serum antikorları Sarkoidoz, idiopatik pulmoner fibrozis,
(RF ve ANA)  lenfositik intertisyel pnomoni (hipergamaglobulinemisi olan), kollajen vasküler hastalıklar (RF, ANA, SS-A, SS-B, anti-ds DNA), sistemik vaskülit, asbestozis, silikozis
-Immun kompleksler  ?diyopatik pulmoner fibrozis, langerhans hücre granülomatozisi, sistemik vaskülit, kollajen vasküler hastalıklar, lenfositik intertisyel pnomoniler
-Anti bazal membran antikorları  (Anti  Good Pasteur Sendromu)
glomerüler bazal membran anti-GMB)
-Anti nötrofil sitoplazmik antikoru (C-ANCA) Wegener granulomatozisi, sistemik nekrotizan vaskülit, pulmoner kapillarit, Churg ve Strauss'un allerjik granülomatozisi
-AntJo1  Polimiyozit/dermatomiyozit

Biyokimya
-Anormal karacişer fonksiyon testleri   Sarkoid, SLE, hepatit/sirozla beraber DILD maligniteler
-Yüksek kan üre azotu ve kreatinin   Pulmoner-renal sendromlar ve kollajen vasküler hastalıklar, ilaçlara bağlı, Good Pasteur Sendromu, sistemik vaskülitler
-Yüksek Kalsiyum   Sarkoidoz, malignite
-Yüksek kreatinin fosfokinaz, aldolaz  Polimiyozit/dermato-miyozit
-Yüksek anjiyotensin konverting enzim   Sarkoidoz, hipersensitivite pnomoniti, silikozis, berilliyozis, akut respiratuar distres sendromu, Gauscher hastalığı
Anormal idrar sedimi  Sistemik vaskülit, kollajen vasküler hastalık ve pulmoner-renal sendromlar, Good Pasteur Sendromu, ilaçlara bağlı

Anestezist hikaye, radyolojik görünüm ve laboratuvar bulguları nedeniyle ILD'den şüphelenirse, mutlaka göğüs hastalıkları uzmanı ile konsüle edilmelidir. Solunum fonksiyon testleri tanıya yardımcı olduğu gibi preoperatif ve postoperatif yönetimde yol göstericidir.

Solunum Fonksiyon Testleri :
Akciğerlerdeki defekt nedeniyle solunum kısıtlanmıştır. Difüzyon kapasitesi azalır (DLCO); 1 saniyede zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) ve zorlu vital kapasite (FVC) oransal olarak azalmış olup, ikisinin birbirine oranı normaldir. Total akciğer kapasitesi (TC) ve akciğer volümleri azalır. Parsiyel alveoler-arteriyel oksijen farkı (PAO2-PaO2) hastalığın şiddetine bağlı olarak artmış veya normal olabilir. PAO2-PaO2 gradienti pulmoner fibrozisin derecesini gösterir. Egzerzis sırasında dakika ventilasyonu, tidal volüm azalır. Solunum hızı ve kalp atım hızı artar. Oksijenin parsiyel basıncı düşer ve progresif arteriyel hipoksemi gelişir. PAO2-PaO2 gradienti genişler ve devamlı solunumsal alkaloz ILD'deki fizyolojik anomalilerdir. ?lerlemiş pulmoner fibroziste egzersiz sırasında başlangıçta PaCO2 düşerken, daha sonra progresif bir artış gösterir. Fizyolojik ölü mesafe artar. Statik pulmoner fonksiyon testleri klinik olarak mevcut restriktif fizyolojinin oluşturduğu hasarın şiddetini gösterir, ayırıcı tanı için kullanılamaz.

Komputerize Tomografi (CT) ve "High Resolution Computed Tomography (HRCT)" :
CT ve HRCT anatomik anomalileri saptamak için en duyarlı ve etkin yöntemlerdir. Ayrıca HRCT nonfibrotik, aktif hastalıkla ve nispeten etkilenmemiş alanları birbirinden kesin ayırarak, biyopsi için uygun alan belirlemeye yardımcı olur.

Bronkoalveoler Lavaj (BAL) :
Eğer elde edilen spesmende enfeksiyöz ajan veya neoplastik hücre varsa BAL teşhise yardımcı olur. Langerhans hücre granülomatozu ve pulmoner alveoler proteinözun teşhisinde yararlıdır.
Bronkoskopi ve Transbronşiyal Biyopsi :
Bazı İLD olgularında özellikle hastalık peribronkovasküler bölgeye yayılmışsa bilgi sağlar. Özellikle sarkoidoz, lenfanjiyoleyomiyomatoz, lenfanjitik karsinomatoz tipik bronkosentrik rahatsızlıklardır. Biyopsi spesmeninde bir çok hastalığın teşhisi konabilir. Fakat negatif olması hastalığı ekarte ettirmez. Çünkü örnek alma yeri hatalı olabilir. Klinik şüphe varsa torakoskopik ya da açık biyopsi yapılmalıdır.

TEDAVİ
Birçok akut İLD kortikosteroid ve immunosupresiflerle tedaviden önemli derecede yararlanabilirler. Bazı olgularsa mevcut tedavi yöntemlerine yanıt vermemektedirler. Kronik fibrotik akciğer hastalıklarında özellikle ?PF'de prognoz genellikle kötüdür. Erken dönemde yakalansa bile kortikosteroid ve immunosupresif tedaviye ancak %20-30 olgu yanıt verir. Yetersiz oksijen satürasyonu olan olgularda ilave oksijen tedavisi endikedir. Kontrendikasyon olmadıkça, tüm olgular pnomokokal enfeksiyonlara karşı korunmalı ve periyodik olarak grip a?ısı uygulanmalıdır. Kortikosteroide yanıt verenlerde bile yaşam ?ansı 9 yıl, ortalama 3-6 yıldır.

Plevral Hastalıklar :
Plevral efüzyon ventilasyonu restriksiyon yaparak bozar. Genellikle altında pnomoni, pulmoner infarkt gibi akciğer parankimini ilgilendiren durumlar yatar. Efüzyon çok az değilse, annesteziden önce boşaltılmalıdır. Kronik efüzyon viseral plevranın kalınlaımasına sebep olur, dekortikasyon gerektirebilir. Kronik ampiyem tüberküloz sonucu gelişebilir, benzer manevra uygulanır. Akut ampiyem daha sonra oluşabilecek restriksiyonu önlemek amacıyla drene edilmelidir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK

Genel olarak bir grup olgu, solunumsal hastalığı olsun veya olmasın pulmoner komplikasyonlar için aday olarak kabul edilir. Pulmoner komplikasyonlara predispozisyon gösteren olgular şunlardır:
- Yaşlılar (>70)
- Gebeler
- şişmanlar
- Sigara içenler (20 adet/gün)
- Kalp hastalığı olanlar
- Obstrüktif ya da restriktif akciğer hastalığı olanlar
Kronik akciğer hastalığı ile bu özelliklerden bir veya birkaçının birlikte olması durumu daha da ciddileştirecektir. Cerrahi işlem diğer önemli faktördür. Özellikle üst abdominal cerrahi ve torakotomi geçirecek olgular peroperatif veya postoperatif solunum riski tağırlar. Bunun yanında cerrahi yaklaşımın tipi de önemlidir. Mümkünse cerrahi insizyon solunumsal komplikasyonlara aday olgularda solunumu en az etkileyecek şekilde olmalıdır. Anestezist bu yönden görüşlerini cerraha bildirerek gerekli kooperasyonu sağlamalıdır. Günümüzde birçok abdominal girişim laparoskopik olarak ugyulanabilmektedir. ınsizyonlar çok küçük olduğundan postoperatif ağrı az olmakta, diyafragma ve abdominal kas hareketleri daha kısıtlanmakla ve erken mobilizasyon sağlanabilmektedir. Cerrahi işlemin süresi de komplikasyonları etkileyebilir. Özellikle yaşlı ve akciğer hastası olanlarda invaziv viseral girişimlerden kaçınılmalı, gerekiyorsa da hızlı yapılmalıdır.
Dispne skorlaması pulmoner durumu değerlendirmeye yardımcı olabilir (Tablo II). Kan gazı parametreleri ve dispne skoru değerlendirilerek pulmoner morbiditeyi öngörmek ve gerekli önlemleri almak mümkündür.

Tablo II : Dispnenin değerlendirilmesi (Nunn et al., 1988).

0  Normal yürüme sırasında dispne yok
1  "Zamanımı ayarlayarak istediğim kadar yürüyebiliyorum"
2  "Belli bir süre yürüdükten sonra durmam gerekiyor"
3  Hafif egzerzisle dispne var
4  ıstirahatte dispne var

Restriktif akciğer hastalıkları için preoperatif önerilebilecek kondisyon rejimi akciğer ekspansiyon manevralarıdır. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC) azalmasında diyafragma hareketlerinin refleks inhibisyonunun önemli rolü vardır. Akciğer volümü artırılarak kasın katkısı sağlanmaya çalışır. Diğer yandan yüksek alveoler şişrme atelektatik bölgelerin de açılmasını sağlar ya da kollabe olmasını önler. Bu amaçla önerilen yöntemler şunlardır:
Derin Solunum Egzersizleri : Koopere olunabilen hastalarda uygulanabilen basit, masrafsız bir yöntemdir. Akciğer volümlerini ve kapasitesini artırır.
Eskiden ekspiratuar manevra (balona üfleme) yararlı sayılırdı. Oysa akciğer volümlerini azaltarak akciğer kollapsına eşilimi artırır. Sadece öksürü?e yardım ettişi için önemli olabilir. Derin solunum manevrası sonunda  öksürme sekresyonun temizlenmesine yardımcı olabilir.
Aralıklı Pozitif Basınçlı Ventilasyon (IPPV), uygulanan diğer bir yöntemdir. Günümüzde sadece aktif akciğer inflasyonunun mümkün olmadığı restriktif nöromüsküler hastalığı olanlara önerilmektedir. Mekanik ventilatör ve gözlemci gerektirir, pahalıdır, kooperasyonu zordur, abdominal distansiyon oluşturur.
ınsentif Spirometre (ıs) ile derin desteklenmiş inspirasyon manevrası yaptırılabilir. Alet gerektirir. Derin solunum egzerzisleri ile aynı derecede pulmoner komplikasyon şansını azalttığı belirlenmiştir. Her iki yöntem de preoperatif olarak uygulandığında, hastaların postoperatif uyum göstermeleri daha kolay olmaktadır.
Kontrollü pozitif havayolu basıncı (CPAP): Akciğer mekanişini, oksijenasyonu ve karbondioksit eliminasyonunu düzeltir. Volnter inspiratuar manevradan daha hızlı ve iyi inflasyon sağlayarak akciğer volümlerinin düzeltilebilmektedir.
Tüm bu metodlar eldeki olanaklara ve hastanın durumuna göre seçilebilecek etkin yöntemdir.
Sigara içen olgularda sigara cerrahi girişimden 6-8 hafta önce kesilmelidir.
şişman hastalara, zaman yeterli ise kilo vermesi önerilmelidir.
Premedikasyonda narkotik analjezik kullanımdan kaçınılmalıdır. Bu olguların postoperatif dönemde anesteziklerin etkisinden hızla kurtulması gerektiğinden diazepam gibi yarılanma ömrü çok uzun ajanlar yerine azaltılmış dozlarda midazolam kullanılabilir. Atropin sekresyonu koyulaştırarak, atılımını zorlaştırabilir. Bu nedenle rutin olarak kullanılmamalıdır.
Hastaların baş tarafı yükseltilmiş sedye ile rahat nefes alabildikleri pozisyonda ameliyathaneye getirilmesi sağlanmalıdır.

ANESTEZİ YÖNTEMİ

Restriktif akciğer hastalığı olanlar ventilasyon iyi sağlandığında anesteziyi obstrüktif akciğer hastalıklı olgulardan daha iyi tolere ederler.
Genel anestezi veya bölgesel anestezi yöntemlerinden biri veya bölgesel anestezi ile kombine yüzeyel anestezi seçilebilir. Genel anestezi, inhalasyon veya intravenöz anesteziklerle oluşturulabilir. Genel anestezi FRC'de azalmaya neden olur (%16-0.5 litre). Bu solunum tipi, anestezi teknişi ne olursa olsun gelişir. FRC'deki değişiklikler indüksiyondan hemen sonra oluşur, progresif ya da Fi O2 ile ilgili değildir.
Ne pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP), ne de hiperinflasyon FRC'yi uyanıklık değerlerine döndüremez. FRC'deki azalma şu nedenlerle olur: Diyafragma gevşeyerek kraniyal yönde yer değiştirir, bu toraksik volümü 0.5 litre azaltır, göğüs kafesi gevşeyerek tranves kutru değişir. Bu da toraks volümünü 0.25 litre azaltır, total solunum kompliyansı azalır. Yaklaşık 300 ml santral kan volümü torakstan abdomene kayar. Torasik bölgedeki değişikliklere ilave abdominal bölgede de değişiklikler vardır. Diyafragmanın yukarı hareketi abdominal volümü 0.5 litre artırır. Transvers abdominal bölgedeki azalma volümü 0,1 litre azaltır. Kan volümü 0,3 litre abdominal volümü artırır ve periferden 0.1 litre kan volümü eklenir.
Volatil anesteziklerden eliminasyon yarı ömrü çok kısa olan desfluran veya sevofluran seçilebilir.
Tüm volatil anestezikler atelektazi oluşumuna ve FRC'de azalmaya neden olarak intraoperatif hipoksi oluşturabilirler. Bu etki kalıcı değildir, anestezik kesildikten sonra ortadan kalkar. Bu yüzden seçilen anestezişin postoperatif kalıcı olmamasına dikkat edilmelidir. İzofluran solunum yolları için iritan olduğundan kullanılmamalıdır.
Diyafragma tonus kaybı ve kraniyal yer değişimi atelektazi oluşumunu kolaylaştırır. Atelektazi oluşumu ortalama %4'dür. 10 cm su PEEP uygulaması atelektazi oluşumunu azaltır.
Genel anestezi ölü mesafe artışıyla karakterizedir. Anestezi ve paralizinin etkisiyle akciğerlerin bağımsız bölgelerinde daha fazla ventilasyon oluşur. Bu da ventilasyon perfüzyon oranının armasına neden olur. Mekanik ventilasyon uygulanıyorsa dakika ventilasyonu artırılarak başedilebilir.
Genel anestezi alveoler-arteriyel oksijen tansiyon gradientini artırır.
Anestezi altında şantlar artar. Yaşlı ve obez hastalarda şant gelişme riski daha fazladır.
ınhalasyon anestezikleri hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu (HPV) bir miktar inhibe ederken, intravenöz anestezikler etmez. Atelektazi, şant ve HPV arteriyel oksijen basıncı azaltan nedenlerdir.
ınhalasyon anesteziklerinden halotan ve enfluran bronkomotor tonusu azaltır. ?zofluran ise bronkokonstriksiyona neden olur.
Ketamin bronkodilatör etkiye sahiptir. ıstirahat ventilasyonunu çok az etkiler.
Narkotik analjezik kullanımı solunum merkezini etkileyerek gaz değişimini bozar. Ayrıca yüksek dozlarda solunum depresyonu yapar. Remifentanil çok kısa etkili bir µ reseptör agonisti opioit olup, infüzyon kesildikten sonra 3 dakika sonra hastalar konu?abilir, infüzyon süresi yanıtı değiştirmez.
Restriktif akciğer hastalıklı olgularda genel anestezinin intravenöz yolla sağlanması daha uygun görünmektedir. Propofol veya midazolamgibi yarılanma ömrü çok kısa intravenöz hipnotiklerle total intravenöz anestezi (TIVA) uygulanabilir. Propofol anestezisinden uyanma hızlı, sakin ve sorunsuzdur. Midazolam'ın uzayan sedasyon etkisini ekarte etmek için relaksograf kullanılmalıdır.
Bölgesel anestezi veya periferik sinir blokları operasyon bölgesi uygun olduğunda en iyi seçim gibi görünmektedir. Hasta kendi alışık olduğu solunum modunu sürdürebilir. postoperatif mekanik şansı azdır, entübasyonun potansiyel komplikasyonlarından kaçınılmış olur. Yalnız epidural veya spinal anestezinin solunum kasları ve diyafragmayı etkilemeyecek şekilde olması gerekir. Yoksa solunum desteşi de sağlanamazsa daha zararlı olabilir. Yüksek spinal oluımuşsa inspiratuar kapasite %20 azalır, ekspiratuar rezerv volüm sıfıra iner. Öksürme yeteneşi azalır. Hipotansiyon gelişirse mdüller iskemi nedeniyle apne gelişebilir.
Bazı olguların işlem boyunca sırtüstü yatması veya verilen pozisyonu tolere etmesi mümkün değildir. Bunlar için operasyon bölgesi uygun bile olsa genel anestezi ve endotrakeal entübasyon gereklidir. Restriktif akciğer hastalığı olan birçok olgu için ventilasyonun mekanik olarak sağlanması daha uygundur. En iyisi genel anesteziyi epidural lomber veya torakal kateter yerleştirerek santral nöroaksiyel analjezi ile desteklenmektedir. Abdominal operasyonlar için lomber, toraktomi için torakal kateter yerleştirilir. Torakal bölge operasyonlarından genel anestezi ile kombine torakal epidural şu şekilde uygulanmaktadır:
Torakal 5-6 seviyesinden paramediyan veya mediyan yaklaşımla rezistans kaybı teknişi kullanılarak kateter ilerletilir. Epinefrin içeren %1.5-2'lik lidokainden 2 ml test dozu verilir. Subaraknoid veya intravenöz yerleşim olmadığından emin olununca 2 ml daha enjekte edilir. 80 mgÕdan daha fazla lidokain gerekmez. Analjezi veya anestezi olup olmadığı test edilir. Torakotominden önce %0.5 bupivakain (6 ml) ve fentanil (2 ml) total 8 ml 4 eşit doza bölünerek verilir. Genel kural 2 ml'den fazla ve 20 dakikadan önce tekrarlanmasıdır. Bu doz yaklaşık 4 saat iyi analjezi sağlar. Cerrahi uzarsa "top up" doz cerrahi sonlanmadan verilir. Morfin kesinlikle kullanılmamalıdır. Bazen postoperatif solunum hızını artırmak ve bilinç durumunu düzeltmek için 40-80 mg naloksan gerekebilir. bu doz epidural fentanilin analjezik etkisini değiştirmez. Yukardaki kurallar uyulduğunda torasik epidural ile lomber epiduralde olduğu kadar vazodilatasyon olmaz. Çünkü torakal epidural analjezi genellikle T12-L2 seviyesinde yapılmaz. Bu nedenle bloşun altında vazokonstriksiyon olabilir.
Torasik epidural sırasında sistemik vasküler rezistans değişmez, kalp atım hızı çok az değişir, santral venöz basınçtaki yükselmeye karşı, kardiyak debideki azalmaya bağlı olarak ortalama arter basıncı düşer. Bu etkileri önlemek için beta agonistin senkronize olarak kullanılması uygundur. Böylece hem kardiyak debi hem de kan basıncı düzelir. Kardiyak sempatik liflerin blokajı nedeniyle ortaya çıkan istenmeyen etkiler önlenebilir. Bunun için bolus efedrin veya dopamin infüzyonu (4 µg/kg/dk) önerilmektedir.

POSTOPERATİF HASTA YÖNETİMİ

Solunumsal hastalığı olan üst abdominal ve torasik cerrahi geçirecek olgular yüksek anestezi riskine sahiptir. Bu olgularda peroperatif kadar postoperatif anestezi yöntemi de önemlidir. Postoperatif olarak gerekli solunum desteşi sağlanmalı, sekresyon birikimi önlenmeli, ağrı kesin olarak kontrol edilmelidir. Nefes alma yeteneşi ve öksürük ağrı nedeniyle azalabilir. Ağrı yönteminde torakal veya lomber epidural analjezinin önemi büyüktür.
Olgulara derin nefes alma manevrası, ıs, göğüs fizyoterapisi veya CPAP'a postopratif dönemde mümkün olduğunca erken bağlanmalıdır. Hasta erken mobilize edilmeli, tüm bu önlemler olguların iyileşmesini kolaylaştırırken, postoperatif solunum yolu komplikasyonlarını da azaltacaktır.

KAYNAKLAR

1.  du Bois RM: Diffuse lung disease: an approach to management. BMJ 309: 175-179, 1994.
2.  Elman A, Langonnet F, Dixsaut G: Respiratory function is impaired less by transverse than by median ventical supraumblical incisions. Intensive Care Med 7: 235-239, 1981.
3.  Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR: Intestitial Lung Disease: A Clinical Overview and General Approach. In: Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders Vol 1, third edition, Mc Graw Hill Companies, Philadelphia, pg 1037-1053, 1997.
4.  Kheradmand F, Wiener-kronish JP, Corry DB: Assesment of operative risk for patients with advanced lung disease. Clinics in Chest Medicine 18 (3): 483-494, 1997.
5.  Nunn JF, Milledge JS, ChenD: Respiratory Criteria of fittness for surgery and anaesthesia. Anaesthesia43: 543-551, 1988.
6.  Olsen GN: Clinics in Chest Medicine-Perioperative Respiratory Care Vol 14, No 2, WB Saunders Company, Philadelphia, pg 205-359, 1993.
7.  Sykes LA, Bowe EA: Cardiorespiratory Effects of Anaesthesia. In Clinics in Chest Medicine-Perioperative Respiratory Care Vol 14, No 2, WB Saunders Campany, Philadelphia, pg 211-226, 1993.