ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Tıp Fakültesi

II.Çukurova Anestezi Günleri (ÇAG)

Toraks Radyolojisi

12-14.06.98 - Adana

 

 

Home
Pulse Oksimetri
Solunum Mekaniği
Toraks Radyolojisi
Solunum Testleri
Laringospazm vb..
Pnömotoraks
Akciğer Ödemi
Astmatik Atak
FOBE
İnvazif Yöntemler
Laringeal Maske
HFJV
Restriktif Akc Hastalıkları
KOAH
 

II. ÇAG   

Requires a Java Enabled Browser.
 

 

 

 

Prof. Dr. Mahmut OĞUZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı.

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARININ ARAŞTIRILMASINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERI

Direkt Grafiler :
- Standart Pozisyonlar PA ve Lateral
- Diğer pozisyonlar : AP, supin, ekspirasyon, apikolordotik, lateral dekubitus, oblik Floroskopi
Bronkografi
Baryumlu incelemeler
Yeni teknolojiler
- Yeni ekran-film kombinasyonları
- Işın eşitleme (dengeleme) radyografisi
- Dijital göğüs radyografisi. Alan dijital yöntemleri, satır tarama yöntemleri.
- Depo fosfor ile komputerize radyografi
- Film dijitalizasyon yöntemleri
Anjiografi
Bilgisayarlı konvansiyonel tomografi
- Yüksek rezolüsyonlu komputerize tomografi
- Dinamik spiral bilgisayarlı tomografi
Ultrasonografi
Manyetik rezonans görüntüleme ve MR anjiografi

TORAKS RADYOGRAFISINDE YAPILAN HATALAR


Toraks radyografileri halen radyoloji departmanlarında en fazla talep edilen tetkiklerin bağında gelmektedir. Bunun nedeni hem asemptomatik hastalarda tarama amacıyla hem de semptomatik hastalarda tanı amacıyla kullanılmalarıdır. Günlük rutindeki bu kadar fazla isteme rağmen grafilerin sonuçları ve hasta yönünden yararları tartışmalıdır. Toraks radyografileri nadir olmayarak yasak savma olarak istenilen ve çekildikten sonra bir kenara konulan grafilerdir. Bu durumdan radyologların olduğu kadar radyolog olmayan hekimler ve klinisyenler de sorumludur. Diğer tüm radyoloji tetkiklerinde olduğu gibi; toraks radyografilerinden doğru sonuç alınabilmesi için ön şart girdilerin doğru olmasıdır. Bunun anlamı ilk adımda hastanın adı, yaşı, cinsiyeti ve klinik bulgu veya ön tanısının istem kartında açık ve anlaşılır olarak belirtilmesi demektir. Birçok durumda klinisyen günlük işlerin yoğunluğu arasında bu basit işlemi gereksiz bir bürokrasi veya angarya olarak değerlendirmekte ve istem kartına sadece Rie, PA Akciğer veya Tele yazarak hastayı radyoloji bölümüne yollamaktadır. Ortalama bir eşitim hastanesi veya orta-büyük ölçekli kamu hastanesi günlük 50-150 civarında toraks istemi ile karşılaımaktadır. Genellikle radyoloji departmanlarında da benzer iş yoğunluğu gerekçeleriyle hastaya sadece bir kayıt numarası verilmekte; film üzerine bir sağ işareti veya sağ yerine kayıt no'su konularak grafi elde olunmaktadır. Dolayısıyla radyoloji departmanları buraya kadar olan hastalara kendisi de bir katkıda bulunmakta ve sıklıkla tetkikin tarihini de film üzerine kaydetmemekte, bazı durumlarda ise silinebilecek veya okunamayacak bir etiket ve film üzerine hastanın ismi ve bazen de tarih yazılmaktadır.
Daha ilk adımda yapılan bu hastaların nadir olmayan yanlış sonuçları mevcuttur. Bunlardan bir kaç örnek verecek olursak hastanın yaşının ve cinsiyetinin belirtilmemiş olmasından kaynaklanan:
- Hastanın kadın olduğu dikkate alınmayarak meme bölgeleri, yalancı pozitif pnömoni olarak değerlendirilmekte
- Kadınlarda yine meme bağları soliter kitle lezyonu veya koin lezyon olarak değerlendirilmekte
- Yaşla fizyolojik olarak ortaya çıkan kadınlarda santral tipte, erkeklerde marjinal olarak gözlenen kostal kalsifikasyonlar patolojik kalsifikasyon olarak değerlendirilmekte
- Çocuklarda normal timus bezi kitle zannedilmektedir.
Hastanın klinik bulgusunun verilmemesi nedeniyle radyologlar filmi değerlendirmekte sıkıntıya düımekte ve dolayısıyla sıklıkla filmleri rapor dahi yazmadan hastanın eline tutu?turmaktadır. Hele eğer filme tarih de yazılmadıysa bu film bir süre sonra tüm anlam önemini kaybetmektedir.
İkinci büyük grup hatalar filmin kalitesine ilişkin hatalardır ve bu hataların büyük kısmının sorumluluğu radyologlara, bir kısmının sorumlusu ise ülkenin koşullarına bağlıdır. Film kalitesini belirleyen çok fazla faktör mevcuttur. Bunların bir kısmı filmlerin çekilmesi, bir kısmı banyosu sırasında yapılan hatalardır. Bu hataları kısaca sıralayacak olursak;
- Hastanın soyunması ve temiz bir önlük giydirilmemesi, saçlarının toplanmaması nedeniyle nadir olmayarak filmde gerçek olmayan görüntüler oluşmaktadır. Film üzerine süperpoze olan bu artefaktların bir kısmı uzun saçlardaki tokalar, boncuklar, kolyelerden kaynaklanmakta ayrıca hastanın uygun şekilde soyundurulmaması nedeniyle muskalar, düımeler, çengelli işneler de film üzerine süperpoze olmaktadır. Kim bilir hergün kaç hasta sadece bu nedenlerle ileri tetkike yollanmakta veya yanlış hastalık tanısı almaktadır.
Bundan sonraki hatalar filmin çekilmesi sırasında yapılan hatalardır. Radyodiagnostikte görüntü kalitesini etkileyen faktörlerin başlıcaları kontrast ve rezolüsyondur. Görüntünün kontrastını çekim ile ilgili parametreler ve hastanın X-ışını absorbsiyonununu etkileyen kendi subje kontrastı oluşturur.
Toraksta anatomik olarak X-ışınını hemen hiç engellemeyen hava, kısmen engelleyen yumuşak dokular ve en fazla engel oluşturan kostalar ve vertebralar gibi kemik yapılar yan yana ve üst üste yer alırlar. Bu üç boyutlu anatomik yapı filmde birbiri üzerine eklenerek iki boyutlu bir görüntüye dönüşür. Bu yapıların birlikte ve ayrı ayrı değerlendirilebilmesi için çekim ile ilgili parametrelerin optimal olması yani film çekiminde kullanılan X-ışını enerjisi yani kilovoltun uygun seçilmiş olması ve çekim sırasında oluşan saçılan radyasyonun görüntü kalitesini etkilememesi için filmden uzaklaştırılması gerekir. Bu işlem gridler ile yapılır. Kontrastı etkileyen diğer önemli faktör de filmin fotografik karakteristişidir.
Rezolüsyon ise film üzerinde iki ayrı ve farklı yapının birbirinden ayırt edilebilme gücüdür. Bunda da kullanılan filmin fiziksel özellikleri ve filme uygun seçilmiş kaset içindeki güclendirici ekranlar önemli rol oynar. Ayrıca görüntü magnifikasyonu ve distorsiyonuna yolaçan film-tüp mesafesi, hastanın pozisyonu ve nefesini tutmuş olup olmaması ve dolayısıyla hareket artefaktları önem kazanır.
Optimal bir toraks radyografisi hasta ayakta iken yüzü film kasetine dönük, ellerini beline koymuş omuzlarını öne yaslamış olarak derin inspiriumda çekilir. Böyle bir grafide spinöz proçeslerden geçen vertikal hat her iki klavikula bağından geçen horizontal hattı iki eşit kısma böler. Skapulalar film üzerine süperpoze olmaz. Sağ hemidiyafragmanın kubbesi üzerinde 9-10. arka kostalar veya 5-6 kostaların ön uçları görülebilir olmalıdır. Seçilen kilovoltta kalp arkasında vertebra korpusları ve kısmen disk mesafeleri izlenebilir olmalı, yine kalbin arkası ile sağ hemidiyafragma altında yer alan vasküler yapıların dallanmaları izlenebilir olmalıdır.
İdeal olarak film üzerinde hastaya ait bilgilerin yanısıra çekim parametrelerinin yani hastanın supin veya ayakta oluşu, kilovolt, tüp-film mesafesi kaydedilmelidir. Böyle bir kayıt film üzerinde mevcut olduğunda çekilen seri grafilerin parametrelerinin eşdeğer olması sağlanabilir ve dolayısıyla patolojilerin seyrini değerlendirmek kolaylağır. Yetersiz dozda alınmış grafilerde vasküler yapılar daha belirgin seçilir ve genel olarak akciğerlerde bir radyolusensi kaybı izlenir. Buna karşılık fazla doz verilerek alınan grafilerde ise akciğerler relatif olarak havalanma fazlalığı gösterir; küçük lezyonlar ve interstisiyel izler kaybolurlar.
Eğer hastanın film çekimindeki pozisyonunu bilmiyorsak filmin ayakta mı yatarak mı çekilmiş olduğuna karar vermek için hava-sıvı seviyelerine dikkat etmek gerekir. Bu sıklıkla mide fundusunda izlenir ancak abse, hiatus hernisi gibi bağka patolojilerde de görülebilir. Seviye görülürse bu film ayakta çekilmiştir demektir. Ancak seviye vermeyen mide gazının görülmüş olması veya hiç gaz izlenmemiş olması filmin ayakta mı yatarak mı çekilmiş olduğunu ayırdetmek için yeterli değildir. Yatar durumda küçük plevral effüzyonların veya pnömotoraksların değerlendirilmesi mümkün değildir. Ayrıca yatar durumdaki grafilerde hele hasta yeterli nefes almadıysa kalp normalden büyük izlenir, üst lob pulmoner vasküler yapıları dilate olarak görülürler ve bu bulgular yalancı pulmoner venöz hipertansiyon veya pulmoner ödem görüntü verebilir.
Daha önce belirtildiği gibi optimal bir toraks radyografisini elde etme sorumluluğu radyologa aittir. Ancak radyologun bu grafiyi elde etmede uygun cihaz, film ve kaset donanımının mevcut olması gerekir. İşte daha önce belittiğimiz radyologun sorumluluğu dığındaki ülke koşullarına ait faktörler burada rol oynamaktadır. Ülkemizde 1930'lardan kalma bir yasa nedeniyle röntgen filmi ithalatı iskambil kağıtları ile birlikte Kızılay'ın tekelindedir. Kızılay dışında yapılan ithalatta önemli bir fon ve vergi ödemesi gündeme gelmektedir. Dolayısıyla da ülkemizde tüketilen röntgen filmlerinin çok büyük bir kısmı Kızılay eliyle ithal edilmektedir. Kızılay uzun yıllar ithal ettişi filmlerin kalitesinden ziyade ucuzluğunu dikkate alarak filmleri ucuz bulduğu ülkelerden ithal etmiştir. Son yıllarda kalite kontrolünün gündeme gelmesiyle kısmen film kalitesinde düzelme olmakla birlikte bu halen yetersizdir. Kızılay halen mavi ışık spektrumuna duyarlı röntgen filmleri ithal etmekte, son 10 yıldır batıda rutin olarak kullanılan yeşil ışık spektrumlu filmleri rutin olarak ithal etmemektedir. Yeşil ışık spektrumlu grafiler film kontrastı yönünden çok daha hassas yüksek kontrastlı filmlerdir. Bunun yanısıra 1990'lardan itibaren batı ülkelerinde film-ekran teknolojisinde büyük gelişmeler olmuş ve film üzerindeki görüntü kaydedici emülsiyonların yapısı değiştirilerek her iki tarafında da emülsiyon içeren filmin bir yüzeyine sadece akciğer parankimi, diğer yüzeyine ise mediasteni görüntülemede daha başarılı emülsiyonlar üretilmiştir. Filmin bazına da her iki yüzeyin birbirini etkilememesini sağlayan ve ışık geçirmeyen boyalar sürülerek grafide aynı zamanda akciğer parankimi hem mediastenin görüntülenebildiği film teknolojisi geliştirilmiştir. Günlük bu kadar fazla tüketime rağmen ülkemiz bu yeni teknolojileri takip etmekte yetersiz kalmaktadır. Yine basit bir örnek verecek olursak ülkemizdeki insanlar genel olarak batı standartlarına göre daha küçük oldukları için rutin toraks radyografisinde 35 cmx35 cm dediğimiz film ebatları kullanılır. Halbuki batı ülkelerinde toraks radyografisinde rutin kullanılan grafiler 35x43 cm grafilerdir. Beslenme koşullarıyla birlikte son yıllarda önemli sayıdaki hasta 35x43 cm grafiye gereksinim göstermekte ve bu hastalara 35x35 cm grafilerin boyutları yetersiz kalmaktadır. Dolayısıyla nadir olmayarak toraks radyolografilerinde kostofrenik sinüslerin veya apekslerin izlenemediği eksik görüntü oluşmakta ve bu da gereksiz film tekrarlarına yolaçmaktadır.

TORAKS RADYOGRAFİSİNDE KULLANILAN DİĞER YÖNTEMLER


PA Akciğer grafisinin yanısıra lateral toraks grafisi standart pozisyon olarak kabul edilir. Bunun da nedeni tek projeksiyonda patolojilerin değerlendirilmesinin yetersizliğidir. PA Akciğer grafisinde görülen bir lezyonun üçüncü boyutta izlenebilmesi ve dolayısıyla anatomik lokalizasyonun yapılabilmesi için lateral grafiye gereksinim mevcuttur. Ayrıca pulmoner patolojilerin %10 kadarı sadece lateral grafide görülebilirler veya lateral grafide daha iyi seçilirler. Özellikle sol ventrikül tarafından maskelenen sol akciğer alt lob lezyonları lateral grafide daha iyi görülürler.
Ekspirasyon grafileri küçük pnömotoraksların değerlendirilmesinde yararlıdır. Bunun iki nedeni vardır:
1- Ekspirasyonda akciğer hacmi azaldığı halde pnömotoraks hacmi değişmeden kaldığı için pnömotoraks total hacminde daha yüksek bir oranı kapladığından daha kolay görülür.
2- Yine ekspirasyonda akciğerin radyografik dansitesi hafif derecede artışı halde pnömotoraks dansitesi değişmediği için aradaki bir dansite farklılaıması pnömotoraksın görünürlüğünü kolaylaştırır.

Apikolordotik grafiler kemik yapıların üst üste süperpoze olduğu apikal kesimlerdeki lezyonların görülmesinde ayrıca yine sağ akciğer orta lob ve sol akciğer lingula segment lezyonlarının değerlendirilmesinde katkı sağlar.
Lateral dekubitus grafiler plevral boşluktaki serbest sıvı veya havanın yer değiştirerek ayırdedilmesini kolaylaştırır.
Oblik grafiler nadir olarak kosta lezyonları veya kalp boşluklarını değerlendirmede kullanılır.
Konvansiyonel tomografi ve bronkografi günümüzde terk edilmiş olan tetkiklerdir. Floroskopi nadiren diyafragma hareketlerinin değerlendirilmesinde ya da arka mediastande özefagus komşuluğundaki lezyonların değerlendirilmesinde baryumlu incelemeler de birlikte kullanılabilir.
Toraks radyolojisinde günümüzde gelecek vaadeden yöntemler dijital toraks radyolografileridir. Başlangıçta dijital yöntemlerde toraksa ait data'nın çok büyük olması nedeniyle bu sistemlerin kullanılabilirliği sınırlı olmuştur. Ancak son yıllarda özellikle dataların kompresyonundaki gelişmelerle belirli bir hız kazanılmıştır. Başarılı bir toraks görüntülemesi için sayısal görüntüdeki her bir piksel adı verilen noktanın boyutlarının 0.2 mm'den daha küçük olması gerekmektedir. Bunun anlamı görüntüyü oluşturan matrixsin yani nokta sayısının 2.000x2.000 boyutlarında olmasıdır. Ayrıca yine dijital radyografide gri skala genişliğinin 1024 yani 10 bit değerde olması yeterli diagnostik görüntüyü sağlamaktadır. Batı ülkelerinde rutin olarak kullanılmaya başlanmış olan dijital tekniklerde görüntü elde etmekte farklı cihaz ve yöntemler mevcuttur. Bazen toraks grafisi çok inceltilmiş ve daraltılmış bir X-ışını ve dedektörler aracılığıyla satır satır taranarak elde olunmakta bazen ise toraksın tüm yüzeyi geniş alan tarayıcılarla taranarak görüntü oluşturulmaktadır. Bu yöntemlerden özellikle birisi kullanımda geniş bir uygulama alanı bulmuştur. Bu da depo fosfor plakları kullanarak elde olunan komputerize radyografidir. Bu yöntemde filmin yerini X-ışını ile eksite edebilen fosfor ile kaplanmış plaklar almıştır. Bu plaklar hastadan geçen X-ışını etkileşimini adeta hafızalarında tutmaktadır. Daha sonra bu plakların bir lazer ışınıyla taranması sonucunda eksite edilmiş enerji ışığa dönüımekte ve ışık sayısal değere dönüştürülerek ekrana elektronik görüntü olarak gelmektedir. Bu sayısal yöntemlerin birçok avantajı mevcuttur. Dijital yöntemlerde görüntü piksel adı verilen noktalardan oluştuğu için bu piksel değerlerini hafızada tutmak ve bunlar üzerinde tekrar tekrar işlem yapmak mümkündür. Piksel gri skala değerleri ile oynayarak gerektiğinde sadece kemik yapılar, gerektiğinde mediastene ait yumuşak dokular ve gerektiğinde de sadece akciğer parankimini ön plana çıkartmak mümkündür. Bu görüntüler optik disklerde sayısal olarak saklanabilmekte ve görüntü kalitesini kaybetmeden istenildiği kadar arşivlenebilmektedir. Diğer önemli bir avantaj datanın kompresyonuyla kabul edilebilir bir hızla görüntü datasının fiber optik kablolar veya uydu sistemleriyle bir yerden bir yere yollanabilmesidir. Resim arşivleme ve iletişim sistemi adı verilen bu sistemler artık yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Sayısal teknolojilerin gelişmesi hard copy dediğimiz film talebini tamamen ortadan kaldırarak soft copy adı verilen yeterli rezolüsyona sahip monitörlerde görüntünün görsel değerlendirilmesi ve doğrudan ekrandan rapor edilmesi yöntemini getirmektedir. Son olarak bu yöntemlerin bir önemli avantajı piksel değerlerini değiştirerek yapılan düzeltmeler ve kompansasyonlarla filmin çekimi sırasında teknisyenin yaptığı yanlış kilovat ve miliamperden kaynaklanan hataların elektronik olarak düzeltilebilir olmasıdır. Bu sistemler gereksiz film tekrarlarını ortadan kaldırıp teknisyenden kaynaklanan hataları telafi edebilmektedir. Ülkemizde yeni yeni kullanılmaya bağlanan bu yöntemde artık anestezi departmanında ameliyat edilecek hastaların ya da reanimasyon veya yoğun bakım hastalarının tüm tetkiklerinin çalışma istasyonundaki ekranlarda değerlendirilmesi ve karşılaştırılması mümkün hale gelmiştir.
Anjiografik yöntemler toraksta pulmoner arteriovenöz fistüller, pulmoner varisler, pulmoner emboliler gibi vasküler kökenli patolojilerin değerlendirilmesinde ayrıca mediastene ait vasküler yapıların gözden geçirilmesinde kullanılabilen yöntemlerdir. Mediastinal vasküler yapıları görüntülemede MR anjiografi günümüzde başarıyla kullanılan bir yöntemdir.
Bilgisayarlı tomografi toraksta PA akciğer grafisinden sonra en sıklıkla kullanılan ve torakstaki birbirinden çok farklı X-ışını attenüasyon değerlerine sahip yapıları yan yana başarı ile gösterebilen yöntemdir. Rutin konvansiyonel bilgisayarlı tomografide hastanın apeksinden kostofrenik sinüslerin bitimine kadar 1 cm'lik kesitlerle hastanın toraksının büyüklüğüne göre 30-40 kesit alınır. Bu kesitler iki ayrı pencere genişliği ve pencere eşik değeri seçilerek akciğer parankimi ve yumuşak dokular yönünden ayrı ayrı değerlendirilerek filmlenir. Gri skalanın sınırlarının genişletilmesi ile ve pencere eşik değerinin eksi değerlere getirilmesiyle akciğer parankimi; pencerenin daraltılıp pencere eşik düzeyinin yumuşak doku düzeylerine getirilmesiyle de toraks duvarı, mediastene ait yumuşak dokular gözden geçirilir. Bilgisayarlı tomografi ayrıntılı olarak bronşların lober dağılımlarını ve bunlara eşlik eden pulmoner arter ve pulmoner venleri gösterebilir. Mediastenin değişik kompartmanlarında gözlenebilecek lenf bezleri de bilgisayarlı tomografi ile başarılı bir şekilde görüntülenir. Kalp boşlukları, kalpten çıkan büyük damarlar ve brakiosefalik vasküler yapılar tomografide rahatlıkla değerlendirilir. Ancak vasküler yapıların daha ayrıntılı incelenmesi ve buna komıu kitlelerin invazyonunun gözden geçirilmesi için kontrastlı dinamik spiral biygisayarlı tomografi yapılması gerekir. Bilgisayarlı tomografi arka mediastendeki vertebraları, spinal kanalı, özefagus patolojileri, plevral patolojilerini ve göğüs duvarı patolojisini değerlendirmede de başarılıdır. Akciğer parankimi de konvansiyonel tomografi ile değerlendirilebilir. Ancak akciğerin ağırlıklı olarak interstisiyumunu ilgilendiren diffüz infiltratif hastalıklarda (bunlar arasında sarkoidoz, lenfanjioleiomyomatozis, allerjik alveolitler, lenfanjitik karsinomatozis, deskuomatif interstisiyel pnömoni gibi patolojiler sayılabilir) yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi yapılması gerekir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi daha ince 1-1.5 mm'lik kesit kalınlığı kullanarak elde olunan kesit datasının yumuşak doku algoritmi değil, yüksek spasiyel frekanslı kemik algoritm ile değerlendirilmesi sonucu elde olunan görüntülerdir. Bu görüntüler küçük hava yolu ve interstisiyumunun değerlendirilmesinde daha detaylı bilgi verirler.
Ultrasonografi; toraksta konvansiyonel grafide gözlenen plevral patolojilerin solid ya da kistik yani plevral sıvı olup olmadığını ayırdetmede yardımcıdır. Özellikle kostofrenik sinüs düzeyindeki obliterasyonlarda ultrasonografi ile bu obliterasyonun nedeni kolaylıkla ortaya konulabilir. Toraks duvarını komıu lezyonların iç yapısını değerlendirmede, pediatrik hastalarda üst mediasten yapılarını incelemede ultrasonografi yardımcıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme günümüzde ağırlıklı olarak mediastinal yapıları, kalbi, büyük damarları, toraks duvarını, arka mediastendeki spinal kolunu değerlendirmede kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem halen gelişmesine devam etmekte olup ileri yıllarda daha geniş uygulama alanı bulabilecektir.

MOBİL TORAKS GRAFİLERİ

Tanı yöntemleri arasında son olarak kısaca mobil grafilerden bahsedilecektir. Büyük hastanelerin hospitalize hastalarının toraks radyografileri %50'ye varan oranda mobil yatak baş? cihazlarla elde olunmaktadır. Bu cihazların gücü daha düşük olduğu için, fokal spotları yani X-ışının elde olunduğu filamanları büyük olduğu için teknik olarak grafi kalitesi konvansiyonel cihazlardakine göre daha düşüktür. Ayrıca konvansiyonel cihazlarda kullanılan grid dediğimiz saçılan radyasyonu engelleyen yardımcı aksesuar cihazlar portabl grafilerde mevcut değildir. Bunların yanısıra hastaların yeteri kadar koopere olmaması nedeniyle hareket artefaktları ve solunuma bağlı artefaktları sık olarak ortaya çıkmakta ve tüm bunların toplamında portabl grafiler optimal film kalitesinde olmamaktadır. 1982 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir çalışmada bir aylık sürede büyük bir yoğun bakım merkezindeki grafi sonuçları değerlendirilmiştir. Bu sonuçlara göre grafilerin 1/3'ünün hasta yönünden katkı sağlamadığı ve gereksiz istendiği, %13'ünün zamanlama olarak yanlış zamanda elde olunduğu, %6'sının teknik olarak suboptimal kalitede olduğu, %14 hastaya ise gerektiği halde grafinin çekilmemiş olduğu görülmüştür. Dolayısıyla portabl grafiler çok kullanılmasına karşı yeterli sonuç vermeyen grafilerdir. Basit bir grafik ile gösterilecek olursa filmin fiziksel imaj kalitesiyle tanı hassasiyeti arasında lineer olmayan bir ilişki mevcuttur. Bu grafide görülebileceği gibi imaj kalitesini yükseltmekle, filmin tanısal değeri hızla artmakta ancak belli bir kalite üzerinde artık tanıya ilave katkı sağlamamaktadır. Ancak grafin lineer olan kısmında fiziksel kalitede olan farklılıklaıma tanıyı önemli ölçüde etkilemektedir.
Portabl grafileri elde olunması sırasında yoğun bakım hemıirelerinin hasta üzerinde mevcut yabancı cisim, hortum, kateter, kabloların kıvrımlarının ve katlantılarının film üzerinden uzaklaştırması gerekmektedir. Ayrıca yine hastada mevcut ise ventilatör borularının da göğüsten uzaklaştırılması şarttır. Bunların toraks üzerine süperpoze olması mevcut patolojilerin görülmesini güçleştirebileceği gibi normal görüntüleri de patolojik gibi gösterebilir. Daha önce de bahsedildiği üzere özellikle seri grafilerle takip edilen hastalarda aynı parametrelerin kullanılması grafilerin birbiri ile kıyaslanabilir olmasını kolaylaştırdığı için bu tip hastalarda grafiye ait kilovolt, miliamper ve ekspojur zamanı gibi parametrelerin hastanın takip dosyasına ya da baş ucuna not edilmesi ve böylece belli bir standart sağlanmasına dikkat edilmelidir.

TORAKS GRAFİSİ DEĞERLENDİRİLMESİNDE DIKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

Bu bölümde kısaca toraks grafilerinde ve özellikle portabl grafilerde tüpler, kateterler ve yolların değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında pratik bazı bilgiler verilecektir. Bu konuda yapılan çalışmalar bunların hiç de önemsiz olmadığını ortaya koymaktadır. Hastane ölümlerinin %5 ile 10'nu iatrojenik torasik komplikasyonlar oluşturmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde rutin günlük çekilen radyografilerle entübe edilen ve monitörize edilen hastaların kateterleri değerlendirilmelidir. 1985 yılında Bekemeyer tarafından yapılan bir çalışmada portabl grafilerin yardımıyla hastaların %20'sinde kateter pozisyonun yeniden değerlendirilmesi gerektiği ortaya konulmuştur. Hastaların %27'sinde tüp ve kateterler başlangıçta kötü pozisyonda olup bunlar %6 oranında komplikasyona yolaçmaktadır.
Endotrakeal Tüpler :
Endotrakeal tüplerin ucunun pozisyonu intübasyondan sonra grafi ile kontrol edilmelidir. Boyun nötral pozisyonda iken endotrakeal tüpün ucunun ideal pozisyonu trakea bifurkasyonundan 4-6 cm yukarıda olmalıdır. Endotrakeal tüplerin ucu trakea içinde fikse değildir. Boynun fleksiyon ve ekstansiyon ile 4 cm'e kadar aşağı ve yukarıya oynayabilir. Film üzerinde hastanın çenesi görülüyor ise boynun fleksiyon durumunda olduğuna karar verilebilir. Buna karşılık servikal vertebraların büyük kısmı izleniyorsa boyun ekstansiyon durumunda demektir. Eğer endotrakeal tüpün ucu karinaya 4 cm'den daha yakın ise hastanın boynunun fleksiyonu ile genellikle sağ ana bronşa selektif intübasyon ortaya çıkar. Selektif intübasyon endotrakeal intübasyonların %10 ile 15'inde görülebilmektedir. Bu durumda sağ ana bronşun ventilasyonu ile sol akciğer kollabe olmakta hatta bazen sağda bronkus intermedius entübe edilerek sağ üst lobda da kollaps gözlenmektedir. Ayrıca her iki akciğere verilmesi gereken hacim ve basınç tek akciğere verildiği için bu hastaların %15 kadarında da pnömotoraks görülebilmektedir. Endotrakeal tüp çok yüksek konumda olursa vokal kordlara sürtünerek kord travmasına yolaçabilmektedir. Erişkinlerin büyük bir kısmında tüpün ucunun klavikula bağları düzeyinde olması kabul edilebilir bir pozisyondur. Bazen endotrakeal tüp istenmeden hastanın özofagusuna yerleştirilebilir. Eğer endotrakeal tüp trakeada değilse midede progresif distansiyon görülürken akciğerlerde yeteri kadar havalanma olmadığı anla??Tıp. şüpheli durumlarda gerekirse endotrakeal tüpün pozisyonu lateral grafi ile birlikte değerlendirilmelidir.
Endotrakeal intübasyonun daha az görülen ancak ciddi bir komplikasyonu trakea rüptürüdür. Bu rüptür daha ziyade trakeanın posterior membranöz kısmında ve karinanın 2.5 cm proksimalinde görülmektedir. Bazen rüptür distal trakeadan sağ ana bronşa kadar uzanmaktadır. Postintübasyon rüptürler teknik olarak güç alan intübasyonlarda eğer intübasyon zorlanarak yapılırsa, trakeal anomalilerde, balonun fazla şişirilmesiyle, stile ve rijid tüplerin kullanılmasıyla görülebileceği gibi yaşlılarda posterior membranöz trakeanın zayıf olması ve torakotomi sırasında trakeaya yapılan traksiyonlarla da ortaya çıkabilmektedir. Tüpün balonu hiçbir zaman trakea lümenini tamamen ve devamlı kapatacak kadar şişirilmemelidir. Endotrakeal tüpün pozisyonunun sabitlenmesi tüpü eksternal olarak hastanın burun veya ağızına tespit ederek yapılmalıdır. Endotrakeal tüpün balonu ventilatör ile verilen tidal hacmin retrograd olarak kaçmasını engeller. Eğer balon endotrakeal tüpü trakea içinde fikse edecek kadar şişirilirse trakea mukozasında basınçla nekroz ve bunun sonucu rüptür veya daha sonra geç komplikasyon olarak trakea stenozu ortaya çıkabilmektedir. Erişkin trakeasının koronal çapı maksimal 2.5-3 cm'dir. Grafide balonun 3 cm'ye eşit ve daha fazla olması balonun fazla şiştiğini gösterir. Ayrıca balonun hemen üstü ve altındaki trakeanın kalibrasyonuna dikkat etmek gerekir. Eğer balon trakea duvarında fokal bir bombeleşmeye yolaçıyorsa bu durumda balonun havası azaltılmalıdır. Trakeal rüptürün radyolojik bulguları pnömotoraks, pnömomediastinum, cilt altı amfizemi ve solunum sıkıntısıdır. Toraks radyogramında balonun şişkinliğinin yanısıra balonun tüpün gövdesi üzerinde distale doğru yer değiştirilmiş olması da rüptürün indirekt bulgusudur.
Künt göğüs travması, intübasyon, santral venöz kateterizasyon ve mekanik ventilasyonun bir diğer komplikasyonu da ekstra alveoler olarak ortaya çıkan anormal hava kolleksiyonlarıdır. Peak inspiratuar basıncın 40 cm suyun üzerinde olması, barotravmaya yolaçarak alveol duvarının bütünlüğünü bozmakta ve alveollerdepatlamaya yolaçmaktadır. Bu durumda hava peribronkovasküler kılıflar boyunca diseke etmekte ve interlobüler septalarda toplanmaktadır. ınterstisiyel amfizem progresif olarak hiluslara doğru uzanmakta ve daha sonra pnömomediastinum ve subplevral hava kistlerine nihayet pnömotoraksa neden olmaktadır. Pulmoner interstisiyel amfizem grafide akciğer hiluslarından perifere doğru uzanan lusen yani siyah çizgilenmeler şekilnde görülür. Akciğerlerde güve yenişi tarzındaki infiltrasyonlar çevresinde lusent çizgilenmeler ve küçük hava kistlerinin gözlenmesi pulmoner interstisiyel amfizemi düğündürmelidir. Bu çizgiler adeta Kerley çizgilerinin negatif görüntüsü şekilndedir. Subplevral kistler fissürlerin daha belirgin görünmesine yolaçabilir. Pulmoner interstisiyel amfizem şüphesinde tomografi akciğer grafisine göre daha güvenilir sonuç verebilir.
Pulmoner interstisiyel amfizem pnömotoraksa ilerleyebilir veya sadece interstisiumda lokalize kalabilir. Supin grafilerde pnömotoraks daha ziyade anteromedial ve subpulmoner bölgede lokalize olmaktadır. Bu tamamen yer çekimi etkisiyledir. Plevral boşluğun anteromedialinde toplanan hava süperior vena ve azigos venin daha iyi vizüalizasyonu ve keskin sınırlı görünmesine yolaçar. Perikardial yaş yastığının daha keskin sınırlı olarak gözlenmesi akciğer atelektazik segmentini taklit edebilir. Subpulmoner pnömotoraksta sağ üst kadran hiperlusent olarak görülür ve kostofrenik sinüs derinleşmiş olarak dikkati çeker. Akciğer alt loblarındaki havalanmanın supin durumda hafif derecede azalmış olması beklenirken burada toplanan hava nedeniyle hiperlusen olarak izlenir ve sağ hemidiyafragma keskin sınırlı olarak dikkati çeker. Eğer pnömotoraks miktarı fazla ise hava apikolateral kesimlere toplanabilir. Bu durumda ince beyaz plevral çizginin göğüs duvarından uzaklaştığı ve akciğerdeki vasküler yapıların perifere kadar uzanamadığı görülür. Eğer plevral aralıktaki basınç atmosferik basınca eşit ise bu durumda tansiyon pnömotorakstan bahsedilebilir. Tansiyan pnömotoraksta mekanik ventilasyon kullanılıyorsa akciğerlerde total kollaps ve mediastinal ?ift yani itilme ortaya çıkmayabilir. Tansiyon pnömotoraksın en spesifik bulgusu kalp kenarı ve süperior ve inferior vena kavada düzleşme ve gerilmedir. Bu bulgu tansiyon pnömotoraks nedeniyle kalbe normal venöz dönüşüm olmadığını gösterir.
Nazogastrik Tüp
Endotrakeal tüplü hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesinde nazogastrik tüpün yerinin grafi ile kontrol edilmesi gerekir. Bazen nazogastrik tüp endotrakeal tüpün balonun yanından kayarak bronşial ağaca ve özellikle sağ tarafa doğru ilerleyebilir. Nazogastrik tüpün ucunun ve yan deliğinin özofagogastrik bileşkenin distalinde pilorun proksimalinde yer alması gerekir. Nazogastrik tüpün pilor kanalını geçmesi duodenumdan dekompresyon yaparak sıvı elektrolit dengesini olumsuz etkiler.
Göğüs Tüpü
Göğüs tüpleri plevral boşluktaki gaz veya sıvıyı boşaltmak amaçlı kullanılır. Plevral boşluktaki gazlar yer çekimine göre üst kısımda toplanırlar. Buna karşılık sıvı yer çekimi ile altta toplanır. Dolayısıyla göğüs tüpünün ucu plevral boşluğun yatan hasta için pnömotoraksı boşaltacaksa üst kesiminde, sıvıyı boşaltacaksa alt kesimde yer almalıdır. Ancak hastanın pozisyonunun değişmesiyle bu alt ve üstün değişeceği akılda tutulmalıdır. Hastanın pozisyonu buna göre ayarlanmalıdır. Genelde göğüs tüpleri pnömotoraks için ön ve kranial kesimde, sıvı için ise dorsal kaudal kesimde yer alırlar. Göğüs tüpünün ucunun interlober fissür içinde yer alması genel olarak fonksiyonunu olumsuz etkilemez.
Santral Venöz Kateterler
Santral venöz kateterler sıvı ve ilaç verilmesinde, hemodiyalizde ve santral venöz basınç takibinde kullanılırlar. Kateterin ucu sağ atriumun üstünde yer almalıdır. Kateter ucunun sağ atriuma kadar ilerletilmesi aritmi nedeni olabileceği gibi sağ atrium duvarında perforasyona yolaçabilir. İyi yerleştirilmiş bir santral venöz kateterin ucu süperior vena kava silüetinin içinde yer almalı ve zon olarak da birinci kostanın ön ucu ve klavikula ile aşağıda sağ atrium arasında lokalize olmalıdır. Seyri süperior vena kava seyrine paralel olmalıdır. Eğer seyri süperior vena kavaya dikse veya süperior vena kava duvarına yaklaştığında kıvrım gösteriyorsa kateterde hasar veya süperior vena kava duvarında perforasyondan şüphelenilerek kateter pozisyonu değiştirilmelidir. Sağ subklavian ven yoluyla yerleştirilen kateterler süperior vena kava içinde vertikal olarak ilerlerler. Sol subklavian ven yoluyla yerleştirilen kateterler ise brakiosefalik vene girerken açılanırlar. Daha sonra da süperior vena kavaya ilerlediği zaman ikinci bir açıklanma gösterirler. Kateterin ucunun duvara yaslanmış olması veya ani açıklanma göstermesi perforasyon şüphesi doşurur. Günlük çekilen grafilerde santral venöz kateterlerin pozisyonu rutin olarak kontrol edilmelidir, migrasyon gösterebilirler.

KAYNAKLAR

1.  Bekemeyer VB, Crapo RO, Calhoon S, et al. Efficacy of chest radiography in a respiratory Intensıve care unit. a prospectıve study. Chest 1985; 88: 691-696.
2.  Cook LT, Giger ML, Wetzel Llt, et al. Digitized film radiography. Invest Radiol 1989; 24: 910-916.
3.  Fraser RG, Breatnach E, Baunes GT. Digital radiography of the chest. Clinical experience with a prototype unit. Radiology 1983; 148: 1-5.
4.  Fuhrman CR, Gur D, Schaetzing R. High-resolution dijital imaging with storage phosphors. J Thorac Imag 1990; 5: 21-30.
5.  Greenbaum DM, Marschall KE. The value of routıne daily chest x-rays in ıntubated patients in the medical intensive care unit. Crıt Care Med 1982; 10- 29-30.
6.  Janower ML, Jennas-Nocera Z, Mukai J.Utility and efficacy of portable chest radiographs. AJR 1984; 142: 265-267.
7.  Lissner J (ed). Imagıng of the Chest: An Apdate. Categorical Course ECR 91.
8.  Milne EN. A physiologic approach to reading critical care unit films. J Thorac Imagıng 1986; 1: 60-90.
9.  Rollıns RJ, Tocıno I. Early radiographic signs of tracheal rupture. AJR 1987; 148: 695-698.
10.  Tocıno IM. Pneumothorax ın supıne patient: radiographic anatomy. Radio Graphics 1985; 5: 557-586.
11. Tocıno IM, Watanabe A.ımpending catheter perforation of superior vena cava.radiographic recognition. AJR 1986; 146: 487-490.

 

Last Modified:

Back Home Next

04/06/07 11:16