|
|
| |
|
|
|
 |
| |
|
|
| |
- Prof. Dr. Mahmut OĞUZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı.
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARININ ARAŞTIRILMASINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERI
Direkt Grafiler :
- Standart Pozisyonlar PA ve Lateral
- Diğer pozisyonlar : AP, supin, ekspirasyon, apikolordotik, lateral dekubitus,
oblik Floroskopi
Bronkografi
Baryumlu incelemeler
Yeni teknolojiler
- Yeni ekran-film kombinasyonları
- Işın eşitleme (dengeleme) radyografisi
- Dijital göğüs radyografisi. Alan dijital yöntemleri, satır tarama yöntemleri.
- Depo fosfor ile komputerize radyografi
- Film dijitalizasyon yöntemleri
Anjiografi
Bilgisayarlı konvansiyonel tomografi
- Yüksek rezolüsyonlu komputerize tomografi
- Dinamik spiral bilgisayarlı tomografi
Ultrasonografi
Manyetik rezonans görüntüleme ve MR anjiografi
TORAKS RADYOGRAFISINDE YAPILAN HATALAR
Toraks radyografileri halen radyoloji departmanlarında en fazla talep edilen
tetkiklerin bağında gelmektedir. Bunun nedeni hem asemptomatik hastalarda
tarama amacıyla hem de semptomatik hastalarda tanı amacıyla kullanılmalarıdır.
Günlük rutindeki bu kadar fazla isteme rağmen grafilerin sonuçları ve hasta
yönünden yararları tartışmalıdır. Toraks radyografileri nadir olmayarak
yasak savma olarak istenilen ve çekildikten sonra bir kenara konulan
grafilerdir. Bu durumdan radyologların olduğu kadar radyolog olmayan hekimler
ve klinisyenler de sorumludur. Diğer tüm radyoloji tetkiklerinde olduğu gibi;
toraks radyografilerinden doğru sonuç alınabilmesi için ön şart girdilerin
doğru olmasıdır. Bunun anlamı ilk adımda hastanın adı, yaşı, cinsiyeti
ve klinik bulgu veya ön tanısının istem kartında açık ve anlaşılır
olarak belirtilmesi demektir. Birçok durumda klinisyen günlük işlerin yoğunluğu
arasında bu basit işlemi gereksiz bir bürokrasi veya angarya olarak değerlendirmekte
ve istem kartına sadece Rie, PA Akciğer veya Tele yazarak hastayı radyoloji bölümüne
yollamaktadır. Ortalama bir eşitim hastanesi veya orta-büyük ölçekli kamu
hastanesi günlük 50-150 civarında toraks istemi ile karşılaımaktadır.
Genellikle radyoloji departmanlarında da benzer iş yoğunluğu gerekçeleriyle
hastaya sadece bir kayıt numarası verilmekte; film üzerine bir sağ işareti
veya sağ yerine kayıt no'su konularak grafi elde olunmaktadır. Dolayısıyla
radyoloji departmanları buraya kadar olan hastalara kendisi de bir katkıda
bulunmakta ve sıklıkla tetkikin tarihini de film üzerine kaydetmemekte, bazı
durumlarda ise silinebilecek veya okunamayacak bir etiket ve film üzerine
hastanın ismi ve bazen de tarih yazılmaktadır.
Daha ilk adımda yapılan bu hastaların nadir olmayan yanlış sonuçları
mevcuttur. Bunlardan bir kaç örnek verecek olursak hastanın yaşının ve
cinsiyetinin belirtilmemiş olmasından kaynaklanan:
- Hastanın kadın olduğu dikkate alınmayarak meme bölgeleri, yalancı
pozitif pnömoni olarak değerlendirilmekte
- Kadınlarda yine meme bağları soliter kitle lezyonu veya koin lezyon olarak
değerlendirilmekte
- Yaşla fizyolojik olarak ortaya çıkan kadınlarda santral tipte, erkeklerde
marjinal olarak gözlenen kostal kalsifikasyonlar patolojik kalsifikasyon olarak
değerlendirilmekte
- Çocuklarda normal timus bezi kitle zannedilmektedir.
Hastanın klinik bulgusunun verilmemesi nedeniyle radyologlar filmi değerlendirmekte
sıkıntıya düımekte ve dolayısıyla sıklıkla filmleri rapor dahi yazmadan
hastanın eline tutu?turmaktadır. Hele eğer filme tarih de yazılmadıysa bu
film bir süre sonra tüm anlam önemini kaybetmektedir.
İkinci büyük grup hatalar filmin kalitesine ilişkin hatalardır ve bu
hataların büyük kısmının sorumluluğu radyologlara, bir kısmının
sorumlusu ise ülkenin koşullarına bağlıdır. Film kalitesini belirleyen çok
fazla faktör mevcuttur. Bunların bir kısmı filmlerin çekilmesi, bir kısmı
banyosu sırasında yapılan hatalardır. Bu hataları kısaca sıralayacak
olursak;
- Hastanın soyunması ve temiz bir önlük giydirilmemesi, saçlarının
toplanmaması nedeniyle nadir olmayarak filmde gerçek olmayan görüntüler oluşmaktadır.
Film üzerine süperpoze olan bu artefaktların bir kısmı uzun saçlardaki
tokalar, boncuklar, kolyelerden kaynaklanmakta ayrıca hastanın uygun şekilde
soyundurulmaması nedeniyle muskalar, düımeler, çengelli işneler de film üzerine
süperpoze olmaktadır. Kim bilir hergün kaç hasta sadece bu nedenlerle ileri
tetkike yollanmakta veya yanlış hastalık tanısı almaktadır.
Bundan sonraki hatalar filmin çekilmesi sırasında yapılan hatalardır.
Radyodiagnostikte görüntü kalitesini etkileyen faktörlerin başlıcaları
kontrast ve rezolüsyondur. Görüntünün kontrastını çekim ile ilgili
parametreler ve hastanın X-ışını absorbsiyonununu etkileyen kendi subje
kontrastı oluşturur.
Toraksta anatomik olarak X-ışınını hemen hiç engellemeyen hava, kısmen
engelleyen yumuşak dokular ve en fazla engel oluşturan kostalar ve vertebralar
gibi kemik yapılar yan yana ve üst üste yer alırlar. Bu üç boyutlu
anatomik yapı filmde birbiri üzerine eklenerek iki boyutlu bir görüntüye dönüşür.
Bu yapıların birlikte ve ayrı ayrı değerlendirilebilmesi için çekim ile
ilgili parametrelerin optimal olması yani film çekiminde kullanılan X-ışını
enerjisi yani kilovoltun uygun seçilmiş olması ve çekim sırasında oluşan
saçılan radyasyonun görüntü kalitesini etkilememesi için filmden uzaklaştırılması
gerekir. Bu işlem gridler ile yapılır. Kontrastı etkileyen diğer önemli
faktör de filmin fotografik karakteristişidir.
Rezolüsyon ise film üzerinde iki ayrı ve farklı yapının birbirinden ayırt
edilebilme gücüdür. Bunda da kullanılan filmin fiziksel özellikleri ve
filme uygun seçilmiş kaset içindeki güclendirici ekranlar önemli rol oynar.
Ayrıca görüntü magnifikasyonu ve distorsiyonuna yolaçan film-tüp mesafesi,
hastanın pozisyonu ve nefesini tutmuş olup olmaması ve dolayısıyla hareket
artefaktları önem kazanır.
Optimal bir toraks radyografisi hasta ayakta iken yüzü film kasetine dönük,
ellerini beline koymuş omuzlarını öne yaslamış olarak derin inspiriumda çekilir.
Böyle bir grafide spinöz proçeslerden geçen vertikal hat her iki klavikula
bağından geçen horizontal hattı iki eşit kısma böler. Skapulalar film üzerine
süperpoze olmaz. Sağ hemidiyafragmanın kubbesi üzerinde 9-10. arka kostalar
veya 5-6 kostaların ön uçları görülebilir olmalıdır. Seçilen kilovoltta
kalp arkasında vertebra korpusları ve kısmen disk mesafeleri izlenebilir
olmalı, yine kalbin arkası ile sağ hemidiyafragma altında yer alan vasküler
yapıların dallanmaları izlenebilir olmalıdır.
İdeal olarak film üzerinde hastaya ait bilgilerin yanısıra çekim
parametrelerinin yani hastanın supin veya ayakta oluşu, kilovolt, tüp-film
mesafesi kaydedilmelidir. Böyle bir kayıt film üzerinde mevcut olduğunda çekilen
seri grafilerin parametrelerinin eşdeğer olması sağlanabilir ve dolayısıyla
patolojilerin seyrini değerlendirmek kolaylağır. Yetersiz dozda alınmış
grafilerde vasküler yapılar daha belirgin seçilir ve genel olarak akciğerlerde
bir radyolusensi kaybı izlenir. Buna karşılık fazla doz verilerek alınan
grafilerde ise akciğerler relatif olarak havalanma fazlalığı gösterir; küçük
lezyonlar ve interstisiyel izler kaybolurlar.
Eğer hastanın film çekimindeki pozisyonunu bilmiyorsak filmin ayakta mı
yatarak mı çekilmiş olduğuna karar vermek için hava-sıvı seviyelerine
dikkat etmek gerekir. Bu sıklıkla mide fundusunda izlenir ancak abse, hiatus
hernisi gibi bağka patolojilerde de görülebilir. Seviye görülürse bu film
ayakta çekilmiştir demektir. Ancak seviye vermeyen mide gazının görülmüş
olması veya hiç gaz izlenmemiş olması filmin ayakta mı yatarak mı çekilmiş
olduğunu ayırdetmek için yeterli değildir. Yatar durumda küçük plevral
effüzyonların veya pnömotoraksların değerlendirilmesi mümkün değildir.
Ayrıca yatar durumdaki grafilerde hele hasta yeterli nefes almadıysa kalp
normalden büyük izlenir, üst lob pulmoner vasküler yapıları dilate olarak
görülürler ve bu bulgular yalancı pulmoner venöz hipertansiyon veya
pulmoner ödem görüntü verebilir.
Daha önce belirtildiği gibi optimal bir toraks radyografisini elde etme
sorumluluğu radyologa aittir. Ancak radyologun bu grafiyi elde etmede uygun
cihaz, film ve kaset donanımının mevcut olması gerekir. İşte daha önce
belittiğimiz radyologun sorumluluğu dığındaki ülke koşullarına ait faktörler
burada rol oynamaktadır. Ülkemizde 1930'lardan kalma bir yasa nedeniyle röntgen
filmi ithalatı iskambil kağıtları ile birlikte Kızılay'ın tekelindedir. Kızılay
dışında yapılan ithalatta önemli bir fon ve vergi ödemesi gündeme
gelmektedir. Dolayısıyla da ülkemizde tüketilen röntgen filmlerinin çok büyük
bir kısmı Kızılay eliyle ithal edilmektedir. Kızılay uzun yıllar ithal
ettişi filmlerin kalitesinden ziyade ucuzluğunu dikkate alarak filmleri ucuz
bulduğu ülkelerden ithal etmiştir. Son yıllarda kalite kontrolünün gündeme
gelmesiyle kısmen film kalitesinde düzelme olmakla birlikte bu halen
yetersizdir. Kızılay halen mavi ışık spektrumuna duyarlı röntgen filmleri
ithal etmekte, son 10 yıldır batıda rutin olarak kullanılan yeşil ışık
spektrumlu filmleri rutin olarak ithal etmemektedir. Yeşil ışık spektrumlu
grafiler film kontrastı yönünden çok daha hassas yüksek kontrastlı
filmlerdir. Bunun yanısıra 1990'lardan itibaren batı ülkelerinde film-ekran
teknolojisinde büyük gelişmeler olmuş ve film üzerindeki görüntü
kaydedici emülsiyonların yapısı değiştirilerek her iki tarafında da emülsiyon
içeren filmin bir yüzeyine sadece akciğer parankimi, diğer yüzeyine ise
mediasteni görüntülemede daha başarılı emülsiyonlar üretilmiştir.
Filmin bazına da her iki yüzeyin birbirini etkilememesini sağlayan ve ışık
geçirmeyen boyalar sürülerek grafide aynı zamanda akciğer parankimi hem
mediastenin görüntülenebildiği film teknolojisi geliştirilmiştir. Günlük
bu kadar fazla tüketime rağmen ülkemiz bu yeni teknolojileri takip etmekte
yetersiz kalmaktadır. Yine basit bir örnek verecek olursak ülkemizdeki
insanlar genel olarak batı standartlarına göre daha küçük oldukları için
rutin toraks radyografisinde 35 cmx35 cm dediğimiz film ebatları kullanılır.
Halbuki batı ülkelerinde toraks radyografisinde rutin kullanılan grafiler
35x43 cm grafilerdir. Beslenme koşullarıyla birlikte son yıllarda önemli sayıdaki
hasta 35x43 cm grafiye gereksinim göstermekte ve bu hastalara 35x35 cm
grafilerin boyutları yetersiz kalmaktadır. Dolayısıyla nadir olmayarak
toraks radyolografilerinde kostofrenik sinüslerin veya apekslerin izlenemediği
eksik görüntü oluşmakta ve bu da gereksiz film tekrarlarına yolaçmaktadır.
TORAKS RADYOGRAFİSİNDE KULLANILAN DİĞER YÖNTEMLER
PA Akciğer grafisinin yanısıra lateral toraks grafisi standart pozisyon
olarak kabul edilir. Bunun da nedeni tek projeksiyonda patolojilerin değerlendirilmesinin
yetersizliğidir. PA Akciğer grafisinde görülen bir lezyonun üçüncü
boyutta izlenebilmesi ve dolayısıyla anatomik lokalizasyonun yapılabilmesi için
lateral grafiye gereksinim mevcuttur. Ayrıca pulmoner patolojilerin %10 kadarı
sadece lateral grafide görülebilirler veya lateral grafide daha iyi seçilirler.
Özellikle sol ventrikül tarafından maskelenen sol akciğer alt lob lezyonları
lateral grafide daha iyi görülürler.
Ekspirasyon grafileri küçük pnömotoraksların değerlendirilmesinde yararlıdır.
Bunun iki nedeni vardır:
1- Ekspirasyonda akciğer hacmi azaldığı halde pnömotoraks hacmi değişmeden
kaldığı için pnömotoraks total hacminde daha yüksek bir oranı kapladığından
daha kolay görülür.
2- Yine ekspirasyonda akciğerin radyografik dansitesi hafif derecede artışı
halde pnömotoraks dansitesi değişmediği için aradaki bir dansite farklılaıması
pnömotoraksın görünürlüğünü kolaylaştırır.
Apikolordotik grafiler kemik yapıların üst üste süperpoze olduğu apikal
kesimlerdeki lezyonların görülmesinde ayrıca yine sağ akciğer orta lob ve
sol akciğer lingula segment lezyonlarının değerlendirilmesinde katkı sağlar.
Lateral dekubitus grafiler plevral boşluktaki serbest sıvı veya havanın yer
değiştirerek ayırdedilmesini kolaylaştırır.
Oblik grafiler nadir olarak kosta lezyonları veya kalp boşluklarını değerlendirmede
kullanılır.
Konvansiyonel tomografi ve bronkografi günümüzde terk edilmiş olan
tetkiklerdir. Floroskopi nadiren diyafragma hareketlerinin değerlendirilmesinde
ya da arka mediastande özefagus komşuluğundaki lezyonların değerlendirilmesinde
baryumlu incelemeler de birlikte kullanılabilir.
Toraks radyolojisinde günümüzde gelecek vaadeden yöntemler dijital toraks
radyolografileridir. Başlangıçta dijital yöntemlerde toraksa ait data'nın
çok büyük olması nedeniyle bu sistemlerin kullanılabilirliği sınırlı
olmuştur. Ancak son yıllarda özellikle dataların kompresyonundaki gelişmelerle
belirli bir hız kazanılmıştır. Başarılı bir toraks görüntülemesi için
sayısal görüntüdeki her bir piksel adı verilen noktanın boyutlarının 0.2
mm'den daha küçük olması gerekmektedir. Bunun anlamı görüntüyü oluşturan
matrixsin yani nokta sayısının 2.000x2.000 boyutlarında olmasıdır. Ayrıca
yine dijital radyografide gri skala genişliğinin 1024 yani 10 bit değerde
olması yeterli diagnostik görüntüyü sağlamaktadır. Batı ülkelerinde
rutin olarak kullanılmaya başlanmış olan dijital tekniklerde görüntü elde
etmekte farklı cihaz ve yöntemler mevcuttur. Bazen toraks grafisi çok
inceltilmiş ve daraltılmış bir X-ışını ve dedektörler aracılığıyla
satır satır taranarak elde olunmakta bazen ise toraksın tüm yüzeyi geniş
alan tarayıcılarla taranarak görüntü oluşturulmaktadır. Bu yöntemlerden
özellikle birisi kullanımda geniş bir uygulama alanı bulmuştur. Bu da depo
fosfor plakları kullanarak elde olunan komputerize radyografidir. Bu yöntemde
filmin yerini X-ışını ile eksite edebilen fosfor ile kaplanmış plaklar almıştır.
Bu plaklar hastadan geçen X-ışını etkileşimini adeta hafızalarında
tutmaktadır. Daha sonra bu plakların bir lazer ışınıyla taranması
sonucunda eksite edilmiş enerji ışığa dönüımekte ve ışık sayısal değere
dönüştürülerek ekrana elektronik görüntü olarak gelmektedir. Bu sayısal
yöntemlerin birçok avantajı mevcuttur. Dijital yöntemlerde görüntü piksel
adı verilen noktalardan oluştuğu için bu piksel değerlerini hafızada
tutmak ve bunlar üzerinde tekrar tekrar işlem yapmak mümkündür. Piksel gri
skala değerleri ile oynayarak gerektiğinde sadece kemik yapılar, gerektiğinde
mediastene ait yumuşak dokular ve gerektiğinde de sadece akciğer parankimini
ön plana çıkartmak mümkündür. Bu görüntüler optik disklerde sayısal
olarak saklanabilmekte ve görüntü kalitesini kaybetmeden istenildiği kadar
arşivlenebilmektedir. Diğer önemli bir avantaj datanın kompresyonuyla kabul
edilebilir bir hızla görüntü datasının fiber optik kablolar veya uydu
sistemleriyle bir yerden bir yere yollanabilmesidir. Resim arşivleme ve iletişim
sistemi adı verilen bu sistemler artık yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Sayısal teknolojilerin gelişmesi hard copy dediğimiz film talebini tamamen
ortadan kaldırarak soft copy adı verilen yeterli rezolüsyona sahip monitörlerde
görüntünün görsel değerlendirilmesi ve doğrudan ekrandan rapor edilmesi yöntemini
getirmektedir. Son olarak bu yöntemlerin bir önemli avantajı piksel değerlerini
değiştirerek yapılan düzeltmeler ve kompansasyonlarla filmin çekimi sırasında
teknisyenin yaptığı yanlış kilovat ve miliamperden kaynaklanan hataların
elektronik olarak düzeltilebilir olmasıdır. Bu sistemler gereksiz film
tekrarlarını ortadan kaldırıp teknisyenden kaynaklanan hataları telafi
edebilmektedir. Ülkemizde yeni yeni kullanılmaya bağlanan bu yöntemde artık
anestezi departmanında ameliyat edilecek hastaların ya da reanimasyon veya yoğun
bakım hastalarının tüm tetkiklerinin çalışma istasyonundaki ekranlarda değerlendirilmesi
ve karşılaştırılması mümkün hale gelmiştir.
Anjiografik yöntemler toraksta pulmoner arteriovenöz fistüller, pulmoner
varisler, pulmoner emboliler gibi vasküler kökenli patolojilerin değerlendirilmesinde
ayrıca mediastene ait vasküler yapıların gözden geçirilmesinde kullanılabilen
yöntemlerdir. Mediastinal vasküler yapıları görüntülemede MR anjiografi günümüzde
başarıyla kullanılan bir yöntemdir.
Bilgisayarlı tomografi toraksta PA akciğer grafisinden sonra en sıklıkla
kullanılan ve torakstaki birbirinden çok farklı X-ışını attenüasyon değerlerine
sahip yapıları yan yana başarı ile gösterebilen yöntemdir. Rutin
konvansiyonel bilgisayarlı tomografide hastanın apeksinden kostofrenik sinüslerin
bitimine kadar 1 cm'lik kesitlerle hastanın toraksının büyüklüğüne göre
30-40 kesit alınır. Bu kesitler iki ayrı pencere genişliği ve pencere eşik
değeri seçilerek akciğer parankimi ve yumuşak dokular yönünden ayrı ayrı
değerlendirilerek filmlenir. Gri skalanın sınırlarının genişletilmesi ile
ve pencere eşik değerinin eksi değerlere getirilmesiyle akciğer parankimi;
pencerenin daraltılıp pencere eşik düzeyinin yumuşak doku düzeylerine
getirilmesiyle de toraks duvarı, mediastene ait yumuşak dokular gözden geçirilir.
Bilgisayarlı tomografi ayrıntılı olarak bronşların lober dağılımlarını
ve bunlara eşlik eden pulmoner arter ve pulmoner venleri gösterebilir.
Mediastenin değişik kompartmanlarında gözlenebilecek lenf bezleri de
bilgisayarlı tomografi ile başarılı bir şekilde görüntülenir. Kalp boşlukları,
kalpten çıkan büyük damarlar ve brakiosefalik vasküler yapılar tomografide
rahatlıkla değerlendirilir. Ancak vasküler yapıların daha ayrıntılı
incelenmesi ve buna komıu kitlelerin invazyonunun gözden geçirilmesi için
kontrastlı dinamik spiral biygisayarlı tomografi yapılması gerekir.
Bilgisayarlı tomografi arka mediastendeki vertebraları, spinal kanalı, özefagus
patolojileri, plevral patolojilerini ve göğüs duvarı patolojisini değerlendirmede
de başarılıdır. Akciğer parankimi de konvansiyonel tomografi ile değerlendirilebilir.
Ancak akciğerin ağırlıklı olarak interstisiyumunu ilgilendiren diffüz
infiltratif hastalıklarda (bunlar arasında sarkoidoz, lenfanjioleiomyomatozis,
allerjik alveolitler, lenfanjitik karsinomatozis, deskuomatif interstisiyel pnömoni
gibi patolojiler sayılabilir) yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi yapılması
gerekir. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi daha ince 1-1.5 mm'lik
kesit kalınlığı kullanarak elde olunan kesit datasının yumuşak doku
algoritmi değil, yüksek spasiyel frekanslı kemik algoritm ile değerlendirilmesi
sonucu elde olunan görüntülerdir. Bu görüntüler küçük hava yolu ve
interstisiyumunun değerlendirilmesinde daha detaylı bilgi verirler.
Ultrasonografi; toraksta konvansiyonel grafide gözlenen plevral patolojilerin
solid ya da kistik yani plevral sıvı olup olmadığını ayırdetmede yardımcıdır.
Özellikle kostofrenik sinüs düzeyindeki obliterasyonlarda ultrasonografi ile
bu obliterasyonun nedeni kolaylıkla ortaya konulabilir. Toraks duvarını komıu
lezyonların iç yapısını değerlendirmede, pediatrik hastalarda üst
mediasten yapılarını incelemede ultrasonografi yardımcıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme günümüzde ağırlıklı olarak mediastinal
yapıları, kalbi, büyük damarları, toraks duvarını, arka mediastendeki
spinal kolunu değerlendirmede kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem halen gelişmesine
devam etmekte olup ileri yıllarda daha geniş uygulama alanı bulabilecektir.
MOBİL TORAKS GRAFİLERİ
Tanı yöntemleri arasında son olarak kısaca mobil grafilerden
bahsedilecektir. Büyük hastanelerin hospitalize hastalarının toraks
radyografileri %50'ye varan oranda mobil yatak baş? cihazlarla elde olunmaktadır.
Bu cihazların gücü daha düşük olduğu için, fokal spotları yani X-ışının
elde olunduğu filamanları büyük olduğu için teknik olarak grafi kalitesi
konvansiyonel cihazlardakine göre daha düşüktür. Ayrıca konvansiyonel
cihazlarda kullanılan grid dediğimiz saçılan radyasyonu engelleyen yardımcı
aksesuar cihazlar portabl grafilerde mevcut değildir. Bunların yanısıra
hastaların yeteri kadar koopere olmaması nedeniyle hareket artefaktları ve
solunuma bağlı artefaktları sık olarak ortaya çıkmakta ve tüm bunların
toplamında portabl grafiler optimal film kalitesinde olmamaktadır. 1982 yılında
Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir çalışmada bir aylık sürede büyük
bir yoğun bakım merkezindeki grafi sonuçları değerlendirilmiştir. Bu sonuçlara
göre grafilerin 1/3'ünün hasta yönünden katkı sağlamadığı ve gereksiz
istendiği, %13'ünün zamanlama olarak yanlış zamanda elde olunduğu, %6'sının
teknik olarak suboptimal kalitede olduğu, %14 hastaya ise gerektiği halde
grafinin çekilmemiş olduğu görülmüştür. Dolayısıyla portabl grafiler
çok kullanılmasına karşı yeterli sonuç vermeyen grafilerdir. Basit bir
grafik ile gösterilecek olursa filmin fiziksel imaj kalitesiyle tanı
hassasiyeti arasında lineer olmayan bir ilişki mevcuttur. Bu grafide görülebileceği
gibi imaj kalitesini yükseltmekle, filmin tanısal değeri hızla artmakta
ancak belli bir kalite üzerinde artık tanıya ilave katkı sağlamamaktadır.
Ancak grafin lineer olan kısmında fiziksel kalitede olan farklılıklaıma tanıyı
önemli ölçüde etkilemektedir.
Portabl grafileri elde olunması sırasında yoğun bakım hemıirelerinin hasta
üzerinde mevcut yabancı cisim, hortum, kateter, kabloların kıvrımlarının
ve katlantılarının film üzerinden uzaklaştırması gerekmektedir. Ayrıca
yine hastada mevcut ise ventilatör borularının da göğüsten uzaklaştırılması
şarttır. Bunların toraks üzerine süperpoze olması mevcut patolojilerin görülmesini
güçleştirebileceği gibi normal görüntüleri de patolojik gibi gösterebilir.
Daha önce de bahsedildiği üzere özellikle seri grafilerle takip edilen
hastalarda aynı parametrelerin kullanılması grafilerin birbiri ile kıyaslanabilir
olmasını kolaylaştırdığı için bu tip hastalarda grafiye ait kilovolt,
miliamper ve ekspojur zamanı gibi parametrelerin hastanın takip dosyasına ya
da baş ucuna not edilmesi ve böylece belli bir standart sağlanmasına dikkat
edilmelidir.
TORAKS GRAFİSİ DEĞERLENDİRİLMESİNDE DIKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
Bu bölümde kısaca toraks grafilerinde ve özellikle portabl grafilerde tüpler,
kateterler ve yolların değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken hususlar
hakkında pratik bazı bilgiler verilecektir. Bu konuda yapılan çalışmalar
bunların hiç de önemsiz olmadığını ortaya koymaktadır. Hastane ölümlerinin
%5 ile 10'nu iatrojenik torasik komplikasyonlar oluşturmaktadır. Yoğun bakım
ünitelerinde rutin günlük çekilen radyografilerle entübe edilen ve monitörize
edilen hastaların kateterleri değerlendirilmelidir. 1985 yılında Bekemeyer
tarafından yapılan bir çalışmada portabl grafilerin yardımıyla hastaların
%20'sinde kateter pozisyonun yeniden değerlendirilmesi gerektiği ortaya
konulmuştur. Hastaların %27'sinde tüp ve kateterler başlangıçta kötü
pozisyonda olup bunlar %6 oranında komplikasyona yolaçmaktadır.
Endotrakeal Tüpler :
Endotrakeal tüplerin ucunun pozisyonu intübasyondan sonra grafi ile
kontrol edilmelidir. Boyun nötral pozisyonda iken endotrakeal tüpün ucunun
ideal pozisyonu trakea bifurkasyonundan 4-6 cm yukarıda olmalıdır.
Endotrakeal tüplerin ucu trakea içinde fikse değildir. Boynun fleksiyon ve
ekstansiyon ile 4 cm'e kadar aşağı ve yukarıya oynayabilir. Film üzerinde
hastanın çenesi görülüyor ise boynun fleksiyon durumunda olduğuna karar
verilebilir. Buna karşılık servikal vertebraların büyük kısmı
izleniyorsa boyun ekstansiyon durumunda demektir. Eğer endotrakeal tüpün ucu
karinaya 4 cm'den daha yakın ise hastanın boynunun fleksiyonu ile genellikle
sağ ana bronşa selektif intübasyon ortaya çıkar. Selektif intübasyon
endotrakeal intübasyonların %10 ile 15'inde görülebilmektedir. Bu durumda sağ
ana bronşun ventilasyonu ile sol akciğer kollabe olmakta hatta bazen sağda
bronkus intermedius entübe edilerek sağ üst lobda da kollaps gözlenmektedir.
Ayrıca her iki akciğere verilmesi gereken hacim ve basınç tek akciğere
verildiği için bu hastaların %15 kadarında da pnömotoraks görülebilmektedir.
Endotrakeal tüp çok yüksek konumda olursa vokal kordlara sürtünerek kord
travmasına yolaçabilmektedir. Erişkinlerin büyük bir kısmında tüpün
ucunun klavikula bağları düzeyinde olması kabul edilebilir bir pozisyondur.
Bazen endotrakeal tüp istenmeden hastanın özofagusuna yerleştirilebilir. Eğer
endotrakeal tüp trakeada değilse midede progresif distansiyon görülürken
akciğerlerde yeteri kadar havalanma olmadığı anla??Tıp. şüpheli
durumlarda gerekirse endotrakeal tüpün pozisyonu lateral grafi ile birlikte değerlendirilmelidir.
Endotrakeal intübasyonun daha az görülen ancak ciddi bir komplikasyonu trakea
rüptürüdür. Bu rüptür daha ziyade trakeanın posterior membranöz kısmında
ve karinanın 2.5 cm proksimalinde görülmektedir. Bazen rüptür distal
trakeadan sağ ana bronşa kadar uzanmaktadır. Postintübasyon rüptürler
teknik olarak güç alan intübasyonlarda eğer intübasyon zorlanarak yapılırsa,
trakeal anomalilerde, balonun fazla şişirilmesiyle, stile ve rijid tüplerin
kullanılmasıyla görülebileceği gibi yaşlılarda posterior membranöz
trakeanın zayıf olması ve torakotomi sırasında trakeaya yapılan
traksiyonlarla da ortaya çıkabilmektedir. Tüpün balonu hiçbir zaman trakea
lümenini tamamen ve devamlı kapatacak kadar şişirilmemelidir. Endotrakeal tüpün
pozisyonunun sabitlenmesi tüpü eksternal olarak hastanın burun veya ağızına
tespit ederek yapılmalıdır. Endotrakeal tüpün balonu ventilatör ile
verilen tidal hacmin retrograd olarak kaçmasını engeller. Eğer balon
endotrakeal tüpü trakea içinde fikse edecek kadar şişirilirse trakea
mukozasında basınçla nekroz ve bunun sonucu rüptür veya daha sonra geç
komplikasyon olarak trakea stenozu ortaya çıkabilmektedir. Erişkin trakeasının
koronal çapı maksimal 2.5-3 cm'dir. Grafide balonun 3 cm'ye eşit ve daha
fazla olması balonun fazla şiştiğini gösterir. Ayrıca balonun hemen üstü
ve altındaki trakeanın kalibrasyonuna dikkat etmek gerekir. Eğer balon trakea
duvarında fokal bir bombeleşmeye yolaçıyorsa bu durumda balonun havası
azaltılmalıdır. Trakeal rüptürün radyolojik bulguları pnömotoraks, pnömomediastinum,
cilt altı amfizemi ve solunum sıkıntısıdır. Toraks radyogramında balonun
şişkinliğinin yanısıra balonun tüpün gövdesi üzerinde distale doğru
yer değiştirilmiş olması da rüptürün indirekt bulgusudur.
Künt göğüs travması, intübasyon, santral venöz kateterizasyon ve mekanik
ventilasyonun bir diğer komplikasyonu da ekstra alveoler olarak ortaya çıkan
anormal hava kolleksiyonlarıdır. Peak inspiratuar basıncın 40 cm suyun üzerinde
olması, barotravmaya yolaçarak alveol duvarının bütünlüğünü bozmakta
ve alveollerdepatlamaya yolaçmaktadır. Bu durumda hava peribronkovasküler kılıflar
boyunca diseke etmekte ve interlobüler septalarda toplanmaktadır. ınterstisiyel
amfizem progresif olarak hiluslara doğru uzanmakta ve daha sonra pnömomediastinum
ve subplevral hava kistlerine nihayet pnömotoraksa neden olmaktadır. Pulmoner
interstisiyel amfizem grafide akciğer hiluslarından perifere doğru uzanan
lusen yani siyah çizgilenmeler şekilnde görülür. Akciğerlerde güve yenişi
tarzındaki infiltrasyonlar çevresinde lusent çizgilenmeler ve küçük hava
kistlerinin gözlenmesi pulmoner interstisiyel amfizemi düğündürmelidir. Bu
çizgiler adeta Kerley çizgilerinin negatif görüntüsü şekilndedir.
Subplevral kistler fissürlerin daha belirgin görünmesine yolaçabilir.
Pulmoner interstisiyel amfizem şüphesinde tomografi akciğer grafisine göre
daha güvenilir sonuç verebilir.
Pulmoner interstisiyel amfizem pnömotoraksa ilerleyebilir veya sadece
interstisiumda lokalize kalabilir. Supin grafilerde pnömotoraks daha ziyade
anteromedial ve subpulmoner bölgede lokalize olmaktadır. Bu tamamen yer çekimi
etkisiyledir. Plevral boşluğun anteromedialinde toplanan hava süperior vena
ve azigos venin daha iyi vizüalizasyonu ve keskin sınırlı görünmesine yolaçar.
Perikardial yaş yastığının daha keskin sınırlı olarak gözlenmesi akciğer
atelektazik segmentini taklit edebilir. Subpulmoner pnömotoraksta sağ üst
kadran hiperlusent olarak görülür ve kostofrenik sinüs derinleşmiş olarak
dikkati çeker. Akciğer alt loblarındaki havalanmanın supin durumda hafif
derecede azalmış olması beklenirken burada toplanan hava nedeniyle hiperlusen
olarak izlenir ve sağ hemidiyafragma keskin sınırlı olarak dikkati çeker. Eğer
pnömotoraks miktarı fazla ise hava apikolateral kesimlere toplanabilir. Bu
durumda ince beyaz plevral çizginin göğüs duvarından uzaklaştığı ve
akciğerdeki vasküler yapıların perifere kadar uzanamadığı görülür. Eğer
plevral aralıktaki basınç atmosferik basınca eşit ise bu durumda tansiyon
pnömotorakstan bahsedilebilir. Tansiyan pnömotoraksta mekanik ventilasyon
kullanılıyorsa akciğerlerde total kollaps ve mediastinal ?ift yani itilme
ortaya çıkmayabilir. Tansiyon pnömotoraksın en spesifik bulgusu kalp kenarı
ve süperior ve inferior vena kavada düzleşme ve gerilmedir. Bu bulgu tansiyon
pnömotoraks nedeniyle kalbe normal venöz dönüşüm olmadığını gösterir.
Nazogastrik Tüp
Endotrakeal tüplü hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesinde
nazogastrik tüpün yerinin grafi ile kontrol edilmesi gerekir. Bazen
nazogastrik tüp endotrakeal tüpün balonun yanından kayarak bronşial ağaca
ve özellikle sağ tarafa doğru ilerleyebilir. Nazogastrik tüpün ucunun ve
yan deliğinin özofagogastrik bileşkenin distalinde pilorun proksimalinde yer
alması gerekir. Nazogastrik tüpün pilor kanalını geçmesi duodenumdan
dekompresyon yaparak sıvı elektrolit dengesini olumsuz etkiler.
Göğüs Tüpü
Göğüs tüpleri plevral boşluktaki gaz veya sıvıyı boşaltmak amaçlı
kullanılır. Plevral boşluktaki gazlar yer çekimine göre üst kısımda
toplanırlar. Buna karşılık sıvı yer çekimi ile altta toplanır. Dolayısıyla
göğüs tüpünün ucu plevral boşluğun yatan hasta için pnömotoraksı boşaltacaksa
üst kesiminde, sıvıyı boşaltacaksa alt kesimde yer almalıdır. Ancak
hastanın pozisyonunun değişmesiyle bu alt ve üstün değişeceği akılda
tutulmalıdır. Hastanın pozisyonu buna göre ayarlanmalıdır. Genelde göğüs
tüpleri pnömotoraks için ön ve kranial kesimde, sıvı için ise dorsal
kaudal kesimde yer alırlar. Göğüs tüpünün ucunun interlober fissür içinde
yer alması genel olarak fonksiyonunu olumsuz etkilemez.
Santral Venöz Kateterler
Santral venöz kateterler sıvı ve ilaç verilmesinde, hemodiyalizde
ve santral venöz basınç takibinde kullanılırlar. Kateterin ucu sağ
atriumun üstünde yer almalıdır. Kateter ucunun sağ atriuma kadar
ilerletilmesi aritmi nedeni olabileceği gibi sağ atrium duvarında
perforasyona yolaçabilir. İyi yerleştirilmiş bir santral venöz kateterin
ucu süperior vena kava silüetinin içinde yer almalı ve zon olarak da birinci
kostanın ön ucu ve klavikula ile aşağıda sağ atrium arasında lokalize
olmalıdır. Seyri süperior vena kava seyrine paralel olmalıdır. Eğer seyri
süperior vena kavaya dikse veya süperior vena kava duvarına yaklaştığında
kıvrım gösteriyorsa kateterde hasar veya süperior vena kava duvarında
perforasyondan şüphelenilerek kateter pozisyonu değiştirilmelidir. Sağ
subklavian ven yoluyla yerleştirilen kateterler süperior vena kava içinde
vertikal olarak ilerlerler. Sol subklavian ven yoluyla yerleştirilen kateterler
ise brakiosefalik vene girerken açılanırlar. Daha sonra da süperior vena
kavaya ilerlediği zaman ikinci bir açıklanma gösterirler. Kateterin ucunun
duvara yaslanmış olması veya ani açıklanma göstermesi perforasyon şüphesi
doşurur. Günlük çekilen grafilerde santral venöz kateterlerin pozisyonu
rutin olarak kontrol edilmelidir, migrasyon gösterebilirler.
KAYNAKLAR
1. Bekemeyer VB, Crapo RO, Calhoon S, et al. Efficacy of chest
radiography in a respiratory Intensıve care unit. a prospectıve study. Chest
1985; 88: 691-696.
2. Cook LT, Giger ML, Wetzel Llt, et al. Digitized film radiography.
Invest Radiol 1989; 24: 910-916.
3. Fraser RG, Breatnach E, Baunes GT. Digital radiography of the chest.
Clinical experience with a prototype unit. Radiology 1983; 148: 1-5.
4. Fuhrman CR, Gur D, Schaetzing R. High-resolution dijital imaging with
storage phosphors. J Thorac Imag 1990; 5: 21-30.
5. Greenbaum DM, Marschall KE. The value of routıne daily chest x-rays in
ıntubated patients in the medical intensive care unit. Crıt Care Med 1982; 10-
29-30.
6. Janower ML, Jennas-Nocera Z, Mukai J.Utility and efficacy of portable
chest radiographs. AJR 1984; 142: 265-267.
7. Lissner J (ed). Imagıng of the Chest: An Apdate. Categorical Course
ECR 91.
8. Milne EN. A physiologic approach to reading critical care unit films. J
Thorac Imagıng 1986; 1: 60-90.
9. Rollıns RJ, Tocıno I. Early radiographic signs of tracheal rupture.
AJR 1987; 148: 695-698.
10. Tocıno IM. Pneumothorax ın supıne patient: radiographic anatomy.
Radio Graphics 1985; 5: 557-586.
11. Tocıno IM, Watanabe A.ımpending catheter perforation of superior vena
cava.radiographic recognition. AJR 1986; 146: 487-490.
|
