- Prof. Dr. Erol İÇEL
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.
LARİNGOSPAZM, BRONKOSPAZM,
YABANCI CİSİM ASPİRASYONU
Laringoskopi ve entübasyonun erken döneminde anestezi derinliğinin yüzeyel
olmasına bağlı sıklıkla üç acil respiratuvar komplikasyon görülür. Bu
komplikasyonlar çoğunlukla üst solunum yollarının akut travması ile
ilgilidir.
1) Apne : Anestezi yüzeyel olduğunda respiratuvar inhibisyon ya da refleks
olarak solunum tutulmasına bağlı olarak görülebilir.
2) Laringospazm ve bronkospazm : Tüp trakeada iken laringeal kasların spazmı
ile görülebilir.
3) Obstrüksiyon
Bu komplikasyonlardan laringospazm, bronkospazm ve yabancı cisim aspirasyonları
aşağıda incelenmiştir :
LARİNGOSPAZM
Laringospazm intrensek laringeal kasların (aritenoid, lateral krikoaritenoid
ve krikotiroid) kasılması ile glottisin kuvvetli bir şekilde kapanmasıdır.
Klinik olarak larıngospazm parsiyel ya da komplet olabilir. Parsiyel spazmda
hasta özellikle inspirasyonda wheezing ya da tipik bir hırıltılı boğulma
sesi çıkarır. Komplet spazm oluştuğunda hastanın hiç sesi çıkmaz. Apne
görülür ve akciğerlerin havalandırılması olanaksızdır.
Laringospazm insidansı 8/1000'dir. 1-9 yaş arası çocuklarda yaklaşık
17/1000 oranında görülürken, infantlarda diğer yaş gruplarından 3 kez
daha yüksek görülür. Çocukların yüksek oksijen tüketimleri hızla
hipoksiye neden olduğundan bu grup için oldukça risklidir.
SINIFLANDIRMA
1. derece : İrritasyona karşı kordların addüksiyonu basit bir korunma
reaksiyonudur. Çok yaygındır ve en az zararlı olanıdır. Tedavi gerektirmez
ve kendiliğinden düzelir.
2. derece : Ariepiglottik kıvrım spazma uğramıştır ve gerçek kordların görülmesini
engelleyerek false kord görünümü yaratır. Bu da hasta açısından ciddi
bir problem değildir. Çeneyi öne çekmek ve oksijen uygulamak yeterlidir.
3. derece : Larinks kadar farinksin de tüm kasları spazmdadır. Larinks
epiglotu öne doğru eşmiştir. Baş pozisyonunda değişiklik, ağrılı
stimulus sıklıkla düzelme sağlar. Buna karşın genellikle entübasyon
gereklidir ve nadiren trakeostomiye gereksinim duyulur.
4. derece. Epiglot larinksin üst kısımlarında hapsedilmiştir.
MEKANİZMA
Laringeal kapanma stimülasyonun süresine, yoğunluğuna, anestezik ilaçların
etkileşimlerine ve anestezi derinliğine bağlı olabilir. Bir kez laringospazm
uyarılırsa laringeal kapanmanın derecesi stimülasyonun kesilmesinden sonra
da uzun süre devam eder.
NEDENLER
1) ındüksiyon sırasında : Hepsi temel olarak yetersiz anestezik teknik ya da
anestezik derinlişe bağlıdır. Özellikle yüzeyel anestezi altında perine
ve anal bölge girişimlerinde karşımıza çıkmaktadır.
a) Uygunsuz preanestezik medikasyon
b) ınhalasyon ajanının zamanından önce verilmesi
c) Havayolunun erken yerleştirilmesi
2) Parasempatik etkileri ile ilaçlar laringospazm oluşturabilirler.
"Light thiopental" iyi bir örnektir. ındüksiyon dozları, stage
II'lik bir uyku sağlar. Fakat bu derinlik laringeal refleksleri deprese etmez,
hatta sensitize eder. Derin barbitürat hipnozunda supralaringeal sinirdeki
sinaptik transmisyon azalır ve spazm çözülebilir; ancak geç etkilidir. Bu
yaklaşım bir aşırı doz gerektirmektedir. Süksinilkolin başlangıçta
kordlarda addüksiyona neden olabilir. Fakat bu kısa sürelidir ve 1 dakika içinde
sonlanır. Methohexital indüksiyon sırasında aksırma nöbetleri kadar
laringospazmdan da sorumludur.
3) ınhalasyon ajanlarının (dietileter klasiktir) sedasyon ya da uyku oluşturmadan
önce %3'den fazla konsantrasyonlarda inhale edilmesine izin verildiğinde
bronkospazm oluşturabileceği bilinmektedir. Nitröz oksit laringospazm oluşturmaz.
Özellikle çocuklarda indüksiyon amacı ile kullanılmaları nedeniyle sık görülür.
Isofluran, enfluran ve halotana oranla laringospazm oluşturmaya daha fazla eşilimlidir.
4) Mekanik uyarıcı faktörler :
a) Endojen maddeler : Tükrük, ağız içine düşen dişler, regurjite olan
gastrik içerik, kan, mukus, sekresyonlar
b) Eksojen yabancı maddeler : Solunum devrelerinin artık parçaları, soda
lime artıkları, faringeal airway, aspirasyon kateterleri
5) Refleksler :
a) Anal ya da vaginal sifinkterlerin gerilmesi
b) Servikal kanalın dilatasyonu
c) ıntraabdominal cerrahi sırasında visseral organlarda çekilme
Laringeal maske uygulanması sırasında zorlanma sonucu mukozal travmaya bağlı
kanama ve kanın farinkse ilerlemesi ile de laringospazm görülebilmektedir.
TANI : Parsiyel laringospazm (1. ve 2. derece laringospazm) gürültülü
solunum stridoru ile görülür. Akciğerlerin havalanması prekordiyal bir
steteskopla daha iyi saptanabilir. Komplet laringospazm nadirdir. Obstrüksiyona
ait belirtiler görülür. Aşırı solunum çabası, trakeal çekilme,
paradoksik göğüs duvarı hareketi ve spazmodik karın (diyafragma)
hareketleri vardır. Solunum sesleri kaybolmuştur. Hastalara mutlak
premedikasyon uygularak anksiyete elimine edilmeli, sekresyonlar
antikolinerjiklerle azaltılmalıdır. Hava yolunun topikal analjezisi de
laringospazm insidansını azaltmaktadır.
TEDAVİ
parsiyel laringospazm (1. ve 2. derece) :
1) İrritan stimulus kaldırılmalı, endoskopik ve cerrahi manüplasyon
durdurulmalıdır.
2) Anestezi seviyesi derinleştirilmelidir.
3) Yüze iyi oturan bir maske ile %100 oksijen pozitif basınçla verilerek
ventilasyon kolaylaştırılmalıdır.
1. ve 2. derece laringospazmların çoğu kendiliğinden düzelir. Aşırı
gayretli, zorlu girişimler bloşu kötüleştirecektir. Hipoksi ya da asfiksi
refleks nöral aktiviteyi deprese eder ve laringospazm sonlanabilir.
Komplet laringospazm (3. ve 4. derece) :
1) Baş bir yastık üzerine yerleştirilir ve mandibula köğelerinden basınç
uygulayarak çene önce doğru hareket ettirilirken kaldırılır.
2) Alternatif olarak özellikle hipotiroid kas, boyun kaslarının bağları gevşetilir
ve çene kaldırılır.
3) Farinks ve kordlara %4 kokain, %2 ksilokain sprey kullanılır.
4) Maske aracılığı ile uygun hava basıncı ile ventilasyon kolaylaştırılmaya
çalışılır.
5) Konservatif girişimler bir dakika sonuç vermezse, bir kas gevşetici
intravenöz olarak verilir. Hızlı etkili olması nedeniyle süksinilkolin
tercih edilir (1.5 mg/kg). Eğer intravenöz yol yok ise 4 mg/kg süksinilkolinin
IM enjeksiyonu ile 60-75 saniyede etki elde edilir. ıntrensek laringeal kaslar
çizgili kas tipindedir. Gevşeme ile birlikte ventilasyon kolaylağır. Bazı
durumlarda entübasyon gerekebilir.
6) Krikotiroid işne ya da geniş çaplı bir işne krikotrakeal aralıktan
yerleştirilerek oksijen insuflasyonu için bir yol sağlanabilir.
Krikotirotominin kullanılması subglottik stimülasyon yarataca?ından ve
kordlara yakınlığı nedeniyle risklidir.
7) Trakeostomi son bağvurulacak yoldur. Fakat soğukkanlı, sakin yönetimle ve
etkili bir planla bu işleme nadiren gerek duyulur.
BRONKOSPAZM
Brankospazm, sekonder ve tersiyer bronşial dalların bronşiolar kaslarının
kontraksiyonu sonucu oluşan alt hava yolu obstrüksiyonudur. Bu acil tedavi
gerektiren hava yolu obstrüksiyonunun nedeninin doğru ve hızlı tanısı
esastır. Önce yabancı cisim, sekresyon, kan, kullanılan aletlere bağlı
mekanik obstrüksiyon ekarte edilmelidir.
Klinikte hırıltılı solunum, ekspiratuvar wheezing, tidal voümde azalma, güçlü
ekspiratuvar kontraksiyonlar, aksesuar kasların kullanımı ve hava yolu pik
basıncının artması klasik bulgulardır.
MEKANİZMA
Özellikle laringotrakeal alandaki mekanik uyarılar bronkospazm neden olur.
Trakea ve karina uyarılarak oldukça duyarlıdır, öksürük ve bronkospazm
oluşabilir. Laringeal ve glottik uyarılar sadece laringospazm değil aynı
zamanda yoğun bir bronkospazm neden olabilir.
İNSİDANS
Anesteziye bağlı bronkospazm insidansı %0.16'dır. En yüksek insidans 0-9
yaş grubunda olup oran %4'tür. Aşağıdaki durumlarda insidans artmaktadır:
1) Solunum yolları infeksiyonları (%4.1)
2) Anestezik ilaçların rektal uygulanması (%3.5)
3) Patolojik EKG varlığı (%2.4)
4) ASA III grubu hastalar (%2.4)
5) Obstrüktif akciğer hastalığı (%2.2)
6) Oral endoskopi, trakeal entübasyon (%0.9)
7) Spinal operasyonlar, tanısal miyelografi, ensefalografide de insidans yüksektir
8) 50-60 yaş arası grupta insidans %0.18'dir.
Allerjik nedenlere bağlı insidans ileri yaşlarda daha yüksektir. Yetersiz
preanestezik medikasyon çocuklarda ve özellikle erkek hastalarda yüksek
insidans ile bronkospazma neden olmaktadır.
NEDENLER
1) Entübasyon
2) Ekstübasyon
3) Bronkoskopi
4) Üst solunum yollarının muayene ve cerrahisi
5) Oral endoskopik girişimler
6) Yüzeyel genel anestezi, yetersiz kas gevşemesi ile birlikte yaygın cerrahi
manüplasyon ve organ çekilmeleri
7) ?laçlar (barbitüratlar, opioidler, kas gevşeticiler, amid yapısındaki
lokal anestezikler). Bu ilaçlar histamin salınımını artırarak bronkospazma
neden olurlar. Özellikle 10-15 ng/ml üzerindeki kan seviyelerinde insidans yüksektir.
8) Sempatik gangliyon blokajı (epidural blok, spinal blok, interskalen brakial
pleksus blokajı, interkostal sinir bloku)
9) Emosyonel ve psikolojik faktörler vagus siniri üzerinden bronkopazm oluşturur.
10) Sigara içimi (artmış mukus üretimi, silier aktivitede azalma)
11) Böbrek transplantasyonu
12) Postoglandin enjekjiyonu
ÖNLEME VE TEDAVİ
Solunum fonksiyon testleri hava yolu obstrüksiyonunun derecesini belirlemede
ve bronkodilatör ile geri dönüşümlü olup olmadığını saptamakta
oldukça yararlı testlerdir. Özellikle astımlı hastalarda iyi bir
preoperatif hazırlık esastır. Bu hastalarda 3 hafta içinde geçirilmiş akciğer
infeksiyonu varlığında bronkopazm insidansı yüksek olaca?ından genel
anesteziden kaçınmak gerekir. Bronkospazm insidansının yüksek olduğu
hastalarda buna neden olan ilaç ve yöntemlerden kaçınarak varsa
alternatifleri tercih edilmelidir. Steroidler bronkospazmın engellenmesinde önemli
yer tutmaktadır; ancak operasyondan en az 1.5 saat önce uygulanması
gerekmektedir.
Bronkospazmın tedavisi şiddetine bağlıdır. Orta şiddette bir bronkospazmda
anestezinin derinleştirilmesi yeterli olabilir. Bronkospazm ciddi olduğunda bu
tedavi daha az etkilidir; çünkü inhalasyon anesteziklerinin yeterli seviyeye
ulaımasında zorluk olmaktadır. Bu durumda sistemik bronkodilatör ilaçlar
kullanılmalıdır.
Aminofilin 5 mg/kg 5-10 dakika içinde genellikle etkilidir. Gerekirse 0.5
mg/kg/saat infüzyon yapılabilir. En önemli yan etkisi sinüs taşikardisi ve
nadirende diğer ta?iaritmilerdir. Aritmiler halotan, hipoksi ve hiperkarbi varlığında
daha belirgindir. Miyokardiyal irritabilite bulguları oluşursa halotan bağka
bir ajanla değiştirilmeli ve aminofilin yavaş verilmelidir. EKG mutlaka
monitorize edilmelidir.
Eğer aminofilin etkisiz ise salbutamol veya terbutalin kullanılabilir. Daha
ciddi olgularda bu ilaçlara da yanıt alınamazsa adrenalin kullanılır.
Adrenalinin ?-adrenerjik agonist etkisi (bronkokonstrüksiyon) olmasına karşın
?2-adrenerjik agonist etkisi (bronkodilatasyon) daha güçlüdür. Subkutan
olarak 0.25-5 mg dozda verilebilir. Halotan varlığında bu doz 0.1-0.2 mg'a düğürülmelidir.
IV bolus olarak 10-20 ug veya infüzyon şekilnde verilebilir. Aminofiline göre
daha az aritmi yapmasına rağmen arteriyel basınçta anlamlı yükselmelere
neden olabilir. Uygulama sırasında arteriyel basınç monitorize edilmelidir.
Ciddi bronkospazm olgularında steroidler (250-500 mg) verilmelidir. Ancak
bronkodilatör etki hemen oluşmamaktadır. Özellikle hidrokortizon bronşial
ödemi olanlarda faydalıdır. Bronkospazmda hava yolu obstrüksiyonu esas
olarak ekspiratuvar tiptedir. Bronkospazm gelişen hastada solunum sayısını
azaltmak, tidal volümü artırmak ve gaz tutulumuna bağlı toraksın aşırı
distansiyonunu engellemek için ekspirasyon fazının süresini uzatmak gerekli
olabilir. Bu daha yüksek hava yolu basıncı uygulamayı gerektirir. Ancak hava
yolu pik basıncı 50 cm H2O'u geçmemelidir. Derlenme döneminde solunum
yetmezliği oluşaca?ından bronkospazmı ciddi olan olgularda postoperatif
solunum desteşine devam edilmelidir.
YABANCI CİSİM ASPIRASYONU
İnspire edilen havayla yabancı materyalin hava yollarına kaçmasına
pulmoner aspirasyon denir. Yabancı cisim aspirasyonlarını 6 ana bağlıkta
toplayabiliriz :
1) Mendelson sendromu
2) Yabancı cisim aspirasyonu
3) Bakteriyel pnömoni ve akciğer absesi
4) Lipid pnömonisi
5) Trakeobronşit
6) Suda boğulmalar
Anestezi uygulamasının indüksiyon döneminde ortaya çıkan aspirasyon pnömonisi
veya Mendelson sendromu 25ml'den fazla (0.4 ml/kg) pH'sı 2.5'dan az olan mide içerişinin
aspirasyonu sonucu akciğer parenkiminin inflamasyonu ile karakterize öldürücü
bir komplikasyondur. Bu riski taşıyan hasta grubu ve nedenler şunlardır :
1) Predispozan hastalar, hava yolu refleksi değişiklik arzedenler
2) İlaç zehirlenmeleri
3) Genel anestezi
4) Nöromusküler hastalıklar ve ansefalopati
5) Anormal faringeal veya ösafagial anatomiye sahip olanlar (hiatal herni,
skleroderma, gebelik ve şişmanlık gibi)
6) Acil cerrahide midenin dolu olması veya mide boşalmasını geciktiren faktörler
(akut karın sendromu, çocuklar, diabetik ve obes hastalar) sayılabilir.
AKUT ASPİRASYON PNÖMONİSİNİN ÖNLENMESİ
1) Riskli hastalarda rejional anestezi ve minimal sedasyon uygulanması
2) Premedikasyonda
a) Metoklopramide (gastrik boşalma zamanını kısaltır ve alt özafagial
sifinkter tonusunu artırarak etki gösterir)
b) H2 reseptör antagonistleri (gastrik asit sekresyonunu azaltırlar. Hem
gastrik pH'yı hem de gastrik volümü etkiler)
c) Antasitler (gastrik sıvının pH'sını artırırlar. Ancak partiküllü
olan antasitler uygulanmış ve aspirasyon olmuşsa ciddi fizyolojik hasarlanma
oluşabilir)
3) Mide içerişinin boşaltılması
4) ındüksiyon döneminde
a) Preoksijenizasyon uygulanması
b) ındüksiyon öncesi krikoid kartilaj üzerine bası uygulanması (Sellick's
manevrası)
c) Süksinilkoline bağlı intragastrik basınç artışını engellemek için
priming dozda nondepolarizan ajan verilmesi
d) Kolay ve hızlı entübasyon için küçük tüp ve stile bulundurulması
e) Hızlı etkili bir indüksiyon ajanının kullanılması
f) Süksinilkolinin bilinç kaybı olmadan hızlı bir şekilde verilmesi
g) Hastanın maske ile solutulmaması ve krikoid basının entübasyon tüpünün
balonu şişirilinceye kadar devam ettirilmesi
5) Entübasyon gerçekleştirilemezse spontan solunum dönünceye kadar bekleyip
uyanık entübasyon denenmesi
6) Cerrahi sonrası hasta tamamen uyanıp, refleksleri tam olarak dönene kadar
ekstübe edilmemesi sağlanmalıdır.
Ancak hızlı indüksiyon dönemi ve entübasyonun arteriyel basıncı,
intrakranial basıncı ve kalp hızını artırdığı gözönünde
bulundurulmalıdır. Bu teknişin uygulanmasındaki ajanlardan tiopentalin
hemorajik şoktaki hastalarda süksinilkolinin de yanıklı hastalarda kullanılmasının
kontrendike olduğu hatırda tutulmalıdır.
PATOFIZYOLOJI VE KLİNİK BULGULAR
Mendelson sendromu gelişmişse patofizyolojik değişiklikler aspire edilen
sıvının bileşimine bağlıdır. Asid sıvı atelektazi, alveolar ödem ve sürfaktan
kaybına neden olur. Ayrıca küçük hava yollarının tıkanmasına bağlı
alveolar nekroz gelişir. Aspirasyonu izleyen erken dönemde intrapulmoner
shuntlar sonucu hipoksi gelişir. Gelişen diğer olaylar ise pulmoner ödem,
pulmoner hipertansiyon ve hiperkapnidir. Klinik bulgular değişken olup
nonspesifik bulgularla karakterizedir. Bu bulgular wheezing, taşikardi, siyanoz
ve takipnedir. Masif akciğer hasarlanması ve alveollerin sıvı ile dolması
sonucu hipotansiyon gelişir. Akciğer radyogramında aspirasyonu izleyen birkaç
saat sonra diffüz, bilateral infiltrasyonlar gözlenir. Arteriyel kan gazında
hipoksemi, hiperkapni ve solunumsal asidoz vardır.
TEDAVİ
Regurjitasyondan şüphelenilirse gastrik içerişin trakea yerine ağız içine
drene olması için hasta hemen bağaşağı pozisyona getirilir. Ağız içi,
farinks ve mümkünse trakea aspire edilir. Entübasyon yapılır ve pozitif basınçlı
ventilasyon uygulanır. Ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEP) ve sürekli
pozitif hava yolu basıncının (CPAP) uygulanması sıklıkla gerekli olabilir.
Bronkoskopi, pulmoner lavaj, geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Collins VJ. Endotracheal anesthesia : III. Complications. In Collins
VJ (3rd ed). Chicago, Lea, Febiger, 1993:567-70.
2. Wang CY, Ong GSY. Severe bronchospasm during epidural anaesthesia.
Anaesthesia 1993;48:514-5.
3. Wu RSC, Wu KC, Sum DCW, Bishop MJ. Comparative effects of thiopenthone and
propofol on respiratory resistance after tracheal intubation. Br J Anaesth
1996;77:735-8.
4. Manampa SR. Bronchospasm during spinale anesthesia. Anesth and Analg
1981;60:839-40.
5. Kingston HGG, HIrshman CA. Perioperative management of the patient with
asthma. Anesth and Analg 1984;63:844-55.
6. Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway
algorithm. Anesthesiology 1996;84:686-98.
7. Gibbs CP, Modell SH. Pulmonary aspiration of gastric contents :
Pathophysiology, prevention, and management. In Miller RD (ed). USA, Churchill
Livingstone Inc. 1994;1436.
8. Warner MA, Werner ME, Weber JG : Clinical significance of pulmonary
aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993;78:56-60.
9. Gibbs CP, Krische J, Peckham BM et al. Obstetric anesthesia : A
national survey. Anesthesiology 1986;65:298-303.
| 
