Prof. Dr. Güner KAYA
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.

FİBEROPTİK BRONKOSKOP YARDIMI İLE ENTÜBASYON (FOBE)

Anestezinin ve acil koşulların ya da kardiyopulmoner resüsitasyonun temel koşulu üst hava yollarının açıklığının sağlanmasıdır. Anesteziden kaynaklanan mortalitenin %30'unun hava yolu açıklığı ile ilgili komplikasyonlara ait olması, konunun ne denli önemli olduğunun kanıtıdır.1 Hava yolu açıklığının sağlanmasında güçlük çekilen hastaların varlığı ya da operasyon çeşitlerinin artması ile hastaların rekonstrüktif cerrahide ikinci, üçüncü kez ameliyata gelmesi sorunu giderek daha çok güncelleşmiştir. Emniyetli hava yolu sağlanması için çeşitli teknikler sunulup arayışlar devam ederken, bir yandan da konu ile ilgilenen kişiler 1995'te Chicago'da biraraya gelerek "Havayolu Sağlanması Derneşi"ni kurmuşlardır (Socicty for Airway Management). Dernek amaçlarını, A) Hastanın bakımı ve araştırmalar için havayolu ile ilgilenen kişileri biraraya getirmek; B) Havayolu sağlanmasında yeni teknikler geliştirmek, eşitim, öğretim ve araştırma yapmak; C) Üyeleri ve halkı havayolu sağlanması konusunda bilgilendirmek, toplantılar ve konferanslar düzenlemek ve yayınlar yapmak şekilnde özetlemektedirler.
Son zamanlarda Amerikan Anesteziyolojistler Derneşi güç havayolu ile karşıla??ldığında uygulanacak yol gösterici bir algoritm yayınlanmıştır2. Burada da vurgulandığı gibi hastayı önceden değerlendirmek ve olası zor entübasyon güçlüğünü önceden tahmin etmek hasta emniyeti açısından ana kuraldır. Hastaya ve koşullara özellikle de anestezistin deneyimine göre seçilecek yöntemi belirlemek sonraki en önemli adımdır.
Güç entübasyon durumunda pek çok teknik tarif edilmiştir. Bunlardan birisi olan fiberoptik bronkoskop yardımı ile entübasyon ilk kez 1967 yılında uygulanmıştır. Cerrahpa?a Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim dalında özellikle Plastik ve Rekonstrüktif cerrahi hastalarında güç entübasyon olasılığı taşıyan olgular 1995 yılından itibaren fiberoptik bronkoskop yardımıyla entübe edilmektedir4,5,6,7. İlk olgularda en kısa entübasyon süresi 14 dakika iken ve bir olguda 75 dakika süren uğra?tan sonra hasta entübe edilebilmiş iken son zamanlarda birkaç dakkia içinde hastanın entübe edilir hale gelmesi deneyimin önemini vurgulamaktadır4.

Olgular ve Yöntem

Güç entübasyon olasılığı modifiye Mallampati, Wilson, Patil ve Cormack-Lehan skorlarına göre değerlendirilen, yaşları 5-66 yıl arasında değişen toplam 60 olgu uygulama kapsamına alındı. Ameliyat endikasyonları, ameliyatlarına ve FOBE endikasyonlarına ait bilgiler tablo 2'de verilmektedir.
Hastalara bir gün önceden geçirecekleri işlem detaylı olarak anlatıldı ve yardımları istendi. Premedikasyon uygulanmadan ameliyathaneye alınan hastalarda önce SpO2, arter basınçları, kalp atım hızları monitorize edildi. Sonra premedikasyon amacı ile midazolam 1 mg i.v (gerektikçe 1 mg), refleksleri bastırmak ve işlemi kabul edilebilir hale getirmek amacıyla fentanil 0.1 mg i.v (gerektikçe 0,05 mg), sekresyonları azaltmak amacıyla da atropin 0,5mg i.v verildi. Daha sonra burun mukozası hazırlığına geçildi. Vazokonstrüksiyon ve topik anestezi amacıyla, önceleri %1 lidokain ve %0.5 efedrin emdirilmiş pamuk tamponları her iki burun deliği içine yerleştirildi. Zaman içinde vazokonstrüksiyon için efedrin yerine adrenalin kullanılmaya bağlandı. Bu tamponlarla burun dekonjesyonu sağlandıktan sonra uygun bulunan burun deliğinden Wendl nazofarengeal tüp lidokain jel ile kayganlaştırılarak geçirildi. Beş-on dakika beklenerek burun deliğinin dilatasyonu sağlandı. Bu arada lidokain %2 spray ile hipofarenks bölgesine topik anestezi uygulandı. Diğer burun deliğinden aspirasyon sondası yardımıyla oksijenasyona bağlandı. Hastanın gereksinimine göre midazolam ve fentanil tekrarlanarak işleme geçildi. Önce, kullanılacak entübasyon tüpü fiberoptik bronkoskop (Olympus P 20 D) üstünden geçirilerek tespit edildi. Sonra dilate edilen burun deliğinden fiberoptik bronkoskop (FOB) sokularak, nazofarenks geçilip önce epiglot sonra gerekli manipulasyonlar uygulanarak larenksin görülmesi sağlandı. Görünümde kord vokaller ortalandıktan sonra FOB portundan %1'lik lidokain püskürtülerek larenks ağzının topik anestezisi sağlandı. FOB hipofarenkse çekilerek 1-2 dakika beklendi; sonra tekrar ilerletilerek kord vokallerin arasından geçildi. Trakeaya %1'lik lidokain püskürtüldü. Gene geri çekilerek hipofarenkste uygun süre beklendikten sonra kord vokaller arasından geçilip trakeaya girerken hastaya hipnotik ajan (sodyum tiyopental veya propofol) verildi. Endotrakeal tüp bronkoskop üzerinden kaydırılarak trakeaya germesi sağlandı. FOB aracılığıyla endotrakeal tüpün karinaya uzaklığı kontrol edildikten sonra FOB çıkarıldı ve tüp anestezi devresine bağlanarak işlem sonlandırıldı.

Bulgular

ASA I-III sınıflamasına giren, yaş aralığı 5-66 yıl arasında değişen 40'? erkek ve 20'si kadın 60 hastada, efedrinli veya adrenalinli burun tamponu ile atropinin etkisine bağlı olan taşikardi dışında ciddi hemodinamik değişiklik olmadı. FOBE uygulanan olguların tanı ve endikasyonları Tablo 2'de gösterilmiştir.
İlk seride entübasyon süresi 28.4±21.9 dakika idi. İlk seri dışında kalan hastalarda ise bronkoskopun burun deliğinden sokulup entübasyon tüpünün trakeaya yerleştirilmesi için geçen süre sıklıkla 5 dakika idi. Başarısız olduğumuz tek olgudaki sorun hastaya uygun olan entübasyon tüpü ile bronkoskop arasındaki uyumsuzluktu. Başarı oranımız %97.7 olup, 55 hastada birinci denemede, 3 hastada ikinci denemede ve 2 hastada ise üçüncü denemede başarı elde edildi. Hastalara verilen fentanil, midazolam ve ketaminin en az ve en çok miktarları sırasıyla 0.1-0.25 mg, 0.5-3.5 mg ve 60-120 mg idi. 51 hastada sedasyon düzeyi 2 olup 9 hastada 3 idi. Bir hastada kullanılan yüksek doz fentanile bağlı olarak apne ve SpO2 düımesi (%55) ve disritmi oldu. Bu olgu dışında diğer hastalarda SpO2 %90-%98 arasında seyretti. Kanama sıklığı ise %3.3 olup, bir olguda entübasyon süresinin uzamasına (75 dk) neden oldu.

Tablo 2. FOBE uygulanan olguların tanı ve endikasyonları

OLGULAR (n=60)   OLGU SAYISI   ENDIKASYON
Çene ankilozu                   20   Ağız açıklığında kısıtlılık
Fasyal travma                   10     "     "     "
Yanık kontraktürü              6       "   "    "
Yanakta doku defekti         3       "  "   "
Yüzde tümör                      8       "  "  "
Hemifasyal atrofi                 2       "   "   "
Romatoid artrit                   1       "    "    "
Opere dudak Ca                6       "    "   "
Dev guatr                           2       Mallampati 4
Endometrium                      1       Cormack-Lehan 4
Piere Robin sendromu         1           "    "

Tartışma

Fiberoptik bronkoskop teşhis ve tedavi amacıyla giderek daha çok kullanıma giren bir araçtır. Güç entübasyon olgularında ise non-invaziv oluğu, hastanın spontan solunumunun korunabilmesi ve hasta hayatının tehlikeye atılmayı?? nedeniyle tartışılmaz bir yeri vardır. FOBE genel anestezi altında, uyanık, nazal ve oral olarak uygulanabilir. Bizim olgularımızın çoğunluğunun çene ankilozu olması nedeniyle seçimimiz doğal olarak uyanık ve nazal yol olmak durumunda idi.
Genel olarak fiberoptik entübasyon başarı oranları %92 ile %98.5 arasında verilmektedir7,8. Entübasyonun gerçekleştirilememesinin nedenleri arasında deneyim eksikliği, sekresyon ve kanamanın varlığı, objektif buşulanması, anatomik bozukluklar (büyük epiglot, epiglotik kitle, servikal vertebraların şiddetli fleksiyon deformitesi) bronkoskop ile tüpün birbirine yapııması gibi nedenler sayılmaktadır7,8. Bizim ilk sunduğumuz seride entübasyonu 75 dakika süren bir olguda sorun, burun mukasının dekonjesyonu yeterli olmadığı için, işlemin başlangıcından itibaren kanamanın görünümü bozması idi. Psikolojik yönden labil olan 5 genç hastada reflekslerin bastırılamayışı ve kuvvetli öğürme refleksi gelişmesi işin zorlaımasına, sürenin uzamasına sebep olurken, diğer hastalara göre daha yüksek dozda midazolam ve fentanil kullanılmasını gerektirdi. Bu hastalardan birinde SpO2 %90'a kadar düştü. Refleksleri bastırabilmek için sedasyonun ağır tutulduğu 4 hastada dilin geriye düımesi ile fiberoptik bronkoskopun ilerletilmesi güçlüğü yaşandı. Bu nedenle havayolu refleksinin çok güçlü olduğu problemli olgularda ketamin kullanılmasını önermekteyiz. Biz yaşları 5,9,12,14 olan 4 olguda ketamin kullandık. ilk sunduğumuz seriden bir olguda FOB ile uygun olan 6.0 F tüpün hastaya büyük gelmesi nedeniyle başarısız kalındı. Bu seride entübasyon süresi ortalama 28.4 ±21.9 dakika iken son 52 olguda entübasyona bağlama ve gerçekleştirilmesi arasında geçen süre ortalama 5 dakikadır4. Roberts'in ifadesine göre bu konuda kompetan olabilmek için en az 50 başarılı fiberoptik entübasyon gerçekleştirilmelidir9. Kişisel deneyimlerimiz sonucu bu yoruma biz de katılıyoruz.

Sonuç

Fiberoptik bronkoskop yardımıyla uyanık hastalarda, spontan solunumu koruyarak nazal yolla yapılan entübasyon hastayı riske atmadan uygulanabilecek güvenli bir yöntemdir. Özellikle çene ankilozu olup, ağız açıklığı kısıtlaması olan hastalarda non-invaziv en çok güvenilecek yöntemdir. Tek dezavantajı cihazın pahalı olmasıdır. Otörlerce dezavantaj olarak sunulan deneyim gerektirmesi düşüncesinin kişisel deneyimlerimize göre çok önemli olmadığı kanısındayız. Deneyimli kişilerin öngörüleri hesaba katılarak bilinçli uygulanan 10 olgudan sonra bu yöntemin kolaylıkla uygulanacağı düşüncesindeyiz. Özellikle, bir merkezde yöntemin uygulanabiliyor olması deneyimsiz kişilerin eşitiminin ilk kez bağlayana göre çok daha kolay olacağı düşüncesini benimsemekte ve her merkeze fleksibl fiberoptik bronkoskoba sahip olmayı önermekteyiz. Ayrıca, fiberoptik entübasyonun güç olduğu durumlarda, hastaya pozisyon verilmesinin (çenenin kaldırılması, trakeanın dışarıdan orta hatta fiksasyonu, dilin dışarıya çekilmesi gibi) fiberoptik entübasyon girişiminin başarısını artıracağı kanısını taşımaktayız.

KAYNAKLAR

1.  Benimof JL, Scheller MS: The importance of transtrakeal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesiology 71:769, 1989.
2.  American Soceity of Anesthesiologists Task Force: Practice guidelines for management of the diffucult airway. Anesthesiology 78:597-602, 1993.
3.  Murphy P: Fiberoptic endoscope used for nasal entubation. Anesthesia 22: 489, 1967.
4.  Utku T, Kaya G, Tunalı Y, Soysal Y, Bozkurt P: Güç entübasyon olgularında fiberoptik bronkoskop yardımıyla uyanık nazal entübasyon-ön çalışma. Türk Anest Rean Cem Dergisi 24:5; 209, 1996.
5.  Kaya G, Çömlek S, ?pek N, Altınta? F, Bozkurt P, Utku T: Güç entübasyon olgularında fiberoptik bronkoskop ile entübasyon. XXXI. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi, Bursa 4-8 Eylül 1996. Özet kitabı video sunumu).
6.  Kaya G, Altınta? F, ?pek N, Bozkurt P, Çömlek S, Çalışkan F: Zor entübasyon olgularında fiberoptik bronkoskop ile entübasyon. XXXI. Türk Anesteziyolojisi ve Reanimasyon Kongresi Kitabı, Bursa 24-28 Ekim, s 278, 1997.
7.  Ovassapian A: Fiberoptic-assisted management of the airway. ASA 19 (8); 101, 1991.
8.  Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MHM, Brunner EA: Fiberoptic nasotracheal intubation: ıncidence and causes of failure. Anesth Analg 62:692, 1983.
9.  Roberts JT: Fiberoptic intubation and alternative techiques for managing the difficult airway. ASA Annual Refresher Course Lectures, Lippncott-Roven Publishers, Philadelphia, p213, 1996.