Prof. Dr. Işık Olcay

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı

FETUS, AĞRI VE İNTRAUTERİN CERRAHİ

İntrauterin süreç üç evreden gelişir. İlk iki hafta “Organogenez Öncesi” ismini alır. 3-8. haftalar arası “Embriyonik Dönem” olup major malformasyonların çıktığı evredir. 9-38. haftalar arasında uterus içindeki canlının ismi “Fötus”tur. Doku ve organların maturasyonu ve vücudun hızlı gelişimi ile karakterizedir. Bu evrede ortaya çıkacak hatalar, fonksiyonel defektler ve minor malformasyonlar ile sonuçlanacaktır.

Geç abortuslar ve intrauterin cerrahi, fötus ağrı duyuyor mu tartışmasını gündeme getirmiştir.

Bazı bilim adamlarınca, fötusa dışardan verilen tepkinin 18. haftada beyin kan dolaşımını arttırması (dopler ile), 23. haftada ise stres ve ağrı hormonlarının kan düzeylerinin çok yükselmesi (1994; Fisk ve ark.) fötusun ağrı duyduğunun işareti olarak kabul edilmektedir.

Bazı bilim adamlarına göre ise ağrı, bir şeyin farkında, bilincinde olma temelinden kaynaklanır. Dolayısıyla diğer grubun ağrı dediğine "TEPKİ" demek daha geçerli olacaktır.

Şimdi tartışma, fötal tıpda bilinçli ağrı algılaması ve ağrılı uyarılara fötusun verdiği nöronal aktivite görüşleri arasında sürmektedir.

1. Fötusun fizyolojisi ve biyokimyası hakkında bilgi edinmek: Canlı memeli fötusu üzerinde yapılan ilk bilimsel çalışmalar 1781 yılına uzanmaktadır. Bu tarihten 1925'e kadar yapılan deneyler sonucunda anlaşılmıştır ki, umblikal kordonun gerilmesi, plasentada ayrılma, umblikal damarlarda spazma yol açarak düşüklere veya fötus ölümlerine yol açmaktadır.

1925-1960 arasında geçen yıllar ise fötusun uterus içinde ameliyatı ile yaşamın sağlanması ve intrauterin cerrahi sırasında amniotik sıvının korunması yöntemleridir.

Tüm bu çalışmalar, Annenin fizyolojisinin, Uterus kan akımının, Myometrium ve Plasentanın fötal yaşam üzerinde çok etkili rolleri olduğunu ortaya koymuştur. Ancak bunların da ötesinde anlaşılan "Bebek erişkinin minyatürü değilse, Fötus da Prematüre bebek değildir" gerçeğidir.

2. İnsan doğumsal malformasyon-larının embriyolojisini açıklayabilecek hayvan modelleri yaratmak ve geliştirmek: İntrauterin cerrahinin amaçlarından bir diğeri de konjenital malformasyonların, embriyogenezin hangi aşamasında geliştiğini saptamaktadır. Bu bir yandan bilinmeyen nedenlerin ortaya konması, öte yandan tedaviye yönelik çalışmalara yön vermesi açısından önem taşımaktadır.

1955 yılında Louw ve Bernard, köpeklerde, doğumdan 10 gün önce barsak mezenter damarlarını bağlayarak intestinal atrezi; barsak lumenini bağlayarak intestinal diafram geliştirmiştir.

Holder ve Aschcraft, 1965 de, yine köpeklerde, gebeliğin 53. günü, koledok kanalını bağlayarak dış safra yolları atrezisini gerçekleştirmiştir.

1973 de Scherman ve ark., tavşanlarda, gebeliğin 25. günü, karın orta çizgi kesisi ile gastroschisis yapmışlardır.

• 1970'lerde fötal ultra-sonografisinin başarıyla kullanılması
• 1980'lerde maternal a -fetoprotein scereeningin gerçekleştirilmesi
• Ultrasonografi ve maternal serum a -fetoprotein screening kombinasyonu ile neural tüp, karın duvarı, üriner sistem, lenfatik sistem gibi patolojilerin prenatal olarak tanımlanabilmesini ve fötal cerrahiyi sağlamıştır.

İntrauterin cerrahinin uygulanması için bazı önemli köşe taşları gereklidir. Bir başka deyişle şu sonuçların olumlu yanıtı gerekmektedir:

1. Anomalinin doğal gidişi nasıl sonuçlanacaktır? Doğum kendi halinde gerçekleşirse ilave veya düzelmeyecek organ harabiyetine yol açacak mıdır?
2. Anomaliyi in-utero düzeltme şansı var mıdır?
3. Bu düzeltme anomalinin doğal seyrini değiştirebilecek midir?
4. Uygulamanın anne ve fetus yaşamına riski nedir?

Bu kriterlere uyan ve intrauterin cerrahi tedaviyi zorunlu kılan üç doğumsal anomali vardır: Fötal Ventrikulomegali, Obstrüktif Üropati ve Posterolateral Diafragmatik Herni. Bunların yanısıra, ender olmamakla birlikte Sakrokoksigeal Teratoma, Kistik Adenomatoid Malformasyon ve Fötal Şilotraks da intrauterin cerrahiyi gerektiren tablo ile ortaya çıkabilir.