|
|
| |
|
 |
| |
|
|
| |
| |
- Doç. Dr. Meltem Uyar
- Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı
Başağrısı çocukluk çağında özellikle de adölesanda
hekiminleri en çok uğraştıran yakınmalardan birisidir. Başağrısı bazen
viral bir enfeksiyona eşlik eden bir bulgu olabilir. Böyle bir tabloda aspirin
ve asetaminofen gibi minör analjeziklerle tedavi edilir. Başağrısı bazen
tekrarlayabilir ya da diğer ciddi patolojilere eşlik eden bir bulgu olabilir
(intrakranyal hipertansiyonla birlikte veya ayrı olarak menejit, ansefalit,
serebral abse, vasküler malformasyon, travma, menenksleri veya serebral yapılar
infiltre eden tümöral kitle , iskemik infark, epilepsi). Prevalansı oldukça
yüksek olan bu yakınma her yaşta görülebilmekte ve hatta hayatın ilk aylarında
bile başlayabilmektedir. Preadolesan çağda başağrısı sıklığının
%20-54 arasında değişmektedir. Erkek çocukların %13’ü kız çocukların
%20’si kısa veya uzun süreli başağrısından yakınır.
Çocuklarda kronik başağrısı tanımı genellikle 4-6 ayı
geçen başağrıları için kullanılır. Oldukça sık ifade edilen bu yakınma
hastaların çok büyük bir bölümünde organik bir patolojiye bağlı değildir.
Çoğu kez fizik muayenede anormal bir bulgu saptanamaz ve belirlenebilen
nedenleri oldukça azdır.
Fundoskopik muayene, fizik muayene ve ayrıntılı hikaye
normal olmadıkça benign nedenli başağrısı tanısına ulaşmak mümkün
olmaz. Laboratuvar araştırmaları eşlik eden klinik patolojilerin ayrımında
(özellikle aneminin olup olmadığı) araştırılmalıdır. Başağrısının
diğer nörolojik nedenleri, sinus enfeksiyonları (aurasız migrende %15
prevalans bildirilmektedir), oftalmik bakı ile kırma kusurları, ayrıntılı
diş bakısı varsa diş çürüklerinin tedavisi, allerjinin olup olmadığı
gerilim tipi başağrısı için stres kaynakları değerlendirilmelidir. Çocuk
gereksiz invaziv girişimler, ışın almaktan korunmalıdır.
Kranyal görüntüleme
- Anormal nörolojik bulguların olması
- Giderek şiddet ve sıklığı artan subakut seyirli başaağrılarının
varlığı
- Çocukta gece başağrılarının olması ve hastayı gece uykudan uyandırması
ya da çocuğun sabahları başağrısı ile uyanması
- Migrenli bir hastada ağrının özellik değiştirmesi, tedavilere yanıt
vermemesi, giderek şiddet ve sıklığının artması
- Komplike migrenli hastada bulguların hep aynı tarafta olması
- Başağrısına konvülsiyon, motor bulgular, öğrenme güçlüğü gibi
yeni bulgular eklenmesi
- Çocukta kişilik ve/veya davranış sorunlarının ortaya çıkması
Özellikle çocuk 6 yaşın altında ise bu bulgulara ait en
ufak kuşkuda ileri radyolojik görüntülenme istenmelidir.
Migrenli çocuklarda atak sırasında veya ataklar arasında
EEG’de diffüz veya fokal yavaşlama görülebilir. Epilepsiye benzer formatı
nedeniyle ayırıcı tanıda video EMG yapılabilir.
Uluslararası Başağrısı Derneği-1988 tarafından önerilen
sınıflama Dünya Sağlık Örgütü’nün hastalık kodlama sistemine de
(International Classification of Diseases ICD-10) uygundur. Bu sınıflama ile
yeni bir başağrısı terminolojisi doğmuş ve bugün uluslararası sahada
kabul görmüş bir başağrısı dili oluşmuştur. Ancak sınıflamada hastanın
değil başağrısının esas alınmasının bazı yanlış tanılara yol açabileceğini
düşünen klinisyenler vardır. Sınıflamada en az 5 atak, 4-72 saat süren
atak gibi çok kısıtlayıcı ve kesin tanımlamalar öngörülmesi nedeniyle
bazı çocuk hastalarda tanı ortada kalmaktadır. Uluslararası Başağrısı
Derneğinin 1988 sınıflamasındaki migren tipleri için belirtilen tanımlayıcı
kriterler pediatrik grup için sadece başağrısı süresinin 2-48 saatler
olarak değiştirilmesi ile uygulanmaktadır.
Bu nedenle çocukluk çağında başağrısı tanımlayıcı
kriterlerinde değişiklikler önerilmektedir. Migren ataklarında sürenin 2
saate indirilmesi kabul görmektedir. Ancak bugün hastalıkların patogenezinde
ulaşılan yeni gelişmeler ışığında, tanı ve tedavide daha uygun kullanılabilir
ve aynı zamanda klinik çalışmalarda da kullanılabilecek yeni bir sınıflamaya
gerek olduğunu düşünenler çoğunluktadır.
Tablo 1’de verilen başağrısı sınıflaması ilk bakışta
kolay ve açık gözükmekle birlikte, doğru uygulanabilmesi için uyulması
gereken kurallarda bildirilmektedir;
- Hastada birden fazla başağrısı formu varsa, hastanın belirttiği önem
sırasına göre hepsine tanı konulmalıdır.
- Bir tanı koymak için tanı kriterleri setine ait, harf başlıklarıyla
ayrılmış bütün koşulların bulunması gerekir.
- Her bir tanıyı izleyerek, bir yıldaki ortalama başağrılı gün sayısını,
parantez içinde ekleyiniz.
- Bir ya da iki rakam düzeyinde verilmiş olan tanı kriterlerinin
genellikle alt formlara uygun düşmesi gerekir. İstisnai durumlar ve/veya
daha özel kriterler alt formların altında belirtilmiştir.
- Eğer bir başağrısı farklı başağrısı tiplerinin kriterlerine
uygun düşüyorsa, bunu sınıflama ölçütlerinin karşılandığı başağrısı
tiplerinden ilkinde kodlayınız.
- Hastada bir tanı kriterleri setine uyan bir başağrısı formu varsa,
kriterlere tam uymayan benzer başağrısı epizodları da tipik başağrısı
epizodlarına eklenerek bir yıl içindeki başağrılı günlerin sayısı
yaklaşık olarak hesaplanır.
- Öykünün yeterince açık olmadığı durumlarda, hastanın bir başağrısı
günlüğü tutması yoluyla atak özellikleri saptanır.
Çocukluk çağı migreninde klinik sendromlar 3
grupta değerlendirilir;
- Auralı migren (klasik migren)
- Aurasız migren (common migren)
- Migren eşdeğerleri (Baziler migren, Benign Paroksismal Vertigo, Akut
Konfüzyonel Migren, Siklik Kusma, Hemiplejik Migren, Oftalmoplejik Migren,
Benign Paroksismal Tortikolis)
Çocukluk çağı migreni erişkinden farklıdır. Ataklar
daha kısa (2 saaten kısa olabilir) ve sıklıkla kusma ve bulantı ile
birliktedir. Çocukların %70’inde karın ağrısıda eşlik edebilir. Başağrısı
atipiktir ve çoğunlukla lokalize edilemez. Bazen tek taraflı bazende
bilateral temporal ya da frontal bölgede lokalizedir. Çocuklarda bazı
besinlerin (çukulata, peynir, kuruyemiş,çay, kahve, yoğurt, alkol, turunçgiller),
aşırı fiziksel aktivite sonrası migren ataklarığını artabilir. Migrenin
zaman zaman şekil değiştirmesi ya da gerilimden ayırımı zor olabilir.
(Nevo ve ark. 1994) Tanı ve etyolojiye yönelik araştırmalar uzun bir yol
gerektirir. (Aromaa ve ark. 1995). Travma erişkinlerdeki gibi sıklıkla arttırıcı
bir faktördür. (Spierings ve ark. 1998)
Analjezik etki için;
- Parasetamol 40/mg/g 4 dozda
- Asetil salisilik asit 65mg/kg/g 4 dozda
- İbuprofen 15 mg/kg/g 3 dozda
- Nimesulid 5 mg/kg/g 2 dozda verilebilir. Migren krizinde bulantı ve kusma
ön planda ise enjektabl ya da supposituvar şeklinde antiemetik verilebilir
(Trimethobenzamid 100-200mg).
Migrenin proflaktik tedavisinde ergotamin ekstrakranyal
damarların vazokonstriksiyonuna neden olur. Antikonvülvanlar, antidepresanlar,
antihistaminikler, kalsiyum kanal blokerleri, propranolol, naproksen ile önleyici
tedavide başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Çocukluk çağında
sumatriptanın kullanımının etkinliği hakkında net bilgiler yoktur.
Bu grup hastalarda kognitif ve özellikle davranışsal
tedaviler EMG veya el ısısı ile monitorize edilen relaksasyon, biyofeedback
oldukça yararlı sonuçlar elde edilmektedir.(Larsson ve Melin 1986, Larsson
1987)
Tablo 1 . Uluslararası Başaağrısı Derneği Sınıflaması
(The Headache Classification Committtee, Ceplalalgia-1988 )
- 1. Migren
- Aurasız migren
- Auralı migren
- Tipik aura ile giden migren
- Uzamış aura ile giden migren
- Ailesel hemiplejik migren
- Baziler migren
- Başağrısız migren aurası
- Akut başlangıçlı aura ile giden migren
- Oftalmoplejik migren
- Retinal migren
- Migren prekürsörü olan yada migrene eşlik eden çocukluk
dönemi periyodik sendromları
- Benign paroksismal vertigo
- Alternan hemipleji
- Migren komplikasyonları
- Migren statusu
- Migrene bağlı infarkt
- Yukarıdaki kriterlere uymayan migrene benzer başağrıları
- 2. Gerilim tipi başağrıları
- Epizodik gerilim tipi başağrıları
- Perikranyal kas bozukluğunun eşlik ettiği epizodik gerilim tipi
başağrısı
- Perikranyal kas bozukluğunun eşlik etmediği epizodik gerilim
tipi başağrısı
- Kronik gerilim tipi başağrısı
- Perikranyal kas bozukluğunun eşlik ettiği kronik gerilim tipi
başağrısı
- Perikranyal kas bozukluğunun eşlik etmediği kronik gerilim tipi
başağrısı
- Yukarıdaki kriterlere tam uymayan gerilim tipi başağrısı
- 3. Küme (Kluster) başağrısı ve kronik
paroksismal hemikranya
- Küme başağrısı
- Peryodisitesi belirlenmemiş küme başağrısı
- Epizodik küme başağrısı
- Kronik küme başağrısı
- Başlangıcından beri remisyon göstermeyen
- Epizodik gelişen
- Kronik paroksismal hemikranya
- Yukarıdaki kriterlere uymayan küme başağrısı
benzerleri
- 4. Yapısal lezyonlarla ilgili olmayan çeşitli başağrıları
- İdyopatik saplanma başağrısı
- Dış basıya bağlı başağrısı
- Soğuk uyarısı başağrısı
- Benign öksürük başağrısı
- Benign egzersiz başağrısı
- Cinsel aktivite ile ilgili başağrıları
- 5. Kafa travması ile ilgili başağrıları
- Akut posttravmatik başağrısı
- Anlamlı kafa travması ve/veya destekleyici bulgularla giden
- Minör kafa travması ile ve destekleyici bulgular olmaksızın
- Kronik postravmatik başağrısı
- Anlamlı kafa travması ve/veya destekleyici bulgularla giden
- Minör kafa travması ile ve destekleyici bulgular olmaksızın
- 6. Vasküler bozukluklar ile ilgili başağrıları
- Akut iskemik serebrovasküler hastalık
- Geçici iskemik atak
- Tromboembolik inme
- İntrakranyal kamama
- İntraserebral hematom
- Subdural hematom
- Epidural hematom
- Subaraknoid kanama
- Rüptüre olmamış vasküler malformasyon
- Arteriovenöz malformasyon
- Sakküler anevrizma
- Arterit
- Dev hücre arteriti
- Diğer sistemik arteritler
- Primer intrakraniyal arterit
- Karotis ve vertebral arter ağrısı
- Karotis ve vertebral arter disseksiyonu
- Karotidini (idyopatik)
- Endarterektomi sonrası başağrısı
- Ven trombozu
- Arteryel hipertansiyon
- Dış etkenlere karşı akut pressör yanıt
- Feokromasitoma
- Malign (accelere) hipertansiyon
- Preeklampsi ve eklampsi
- Diğer vasküler bozukluklarla ilgili başağrıları
- 7. Nonvasküler intrakranyal bozukluklarla ilgili başağrıları
- Artmış beyin omurilik sıvısı basıncı
- Benign kafa içi basıncı artması
- Yüksek basınçlı hidrosefali
- Düşük beyin omurilik sıvısı basıncı
- Lomber ponksiyon sonrası başağrısı
- Beyin omurilik sıvısı fistülü başağrısı
- İntrakranyal enfeksiyon
- İntrakranyal sarkoidoz ve diğer nonenfeksiyöz enflamatuar
hastalıklar
- İntratekal enjeksiyon ile ilişkili başağrısı
- Direkt etki ile
- Kimyasal menenjite bağlı
- İntrakranyal neoplazm
- Diğer kranyal bozukluklarla ilgili başağrıları
- 8. Maddelerle veya bırakılmaları ile ilgili başağrıları
- Akut olarak madde kullanımı veya etkisinde kalma ile ortaya
çıkan başağrısı
- Kronik olarak madde kullanımı veya etkisinde kalma ile
ortaya çıkan başağrısı
- Ergotamin başağrısı
- Analjeziklerin kötü kullanımına bağlı başağrısı
- Diğer maddeler
- Madde bırakılmasına bağlı başağrısı (akut kullanım)
- Alkol bırakılması başağrısı (hangover)
- Diğer maddeler
- Madde bırakılmasına bağlı başağrısı (kronik kullanım)
- Ergotamin bırakılması başağrısı
- Kafein bırakılması başağrısı
- Narkotikler ile ilgili yoksunluk (abstinans) başağrısı
- Diğer maddeler
- 8.5 Maddelerle ilgili, fakat etki mekanizmaları belirsiz başağrıları
- Doğum kontrol hapları ve östrojenler
- Diğer enfeksiyonlarla ilgili başağrıları
- 9. Nonsefalik enfeksiyonla ilgili başağrıları
- Viral enfeksiyon
- Bakteriyel enfeksiyon
- Diğer enfeksiyonlarla ilgili başağrıları
- 10. Metabolik bozukluklarla ilgili başağrıları
- Hipoksi
- Yüksek irtifa başağrısı
- Hipoksik başağrısı
- Uyku apnesi başağrısı
- Hiperkapni
- Hipoksi ve hiperkapni karışımı
- Hipoglisemi
- Diyaliz
- Diğer metabolik anomalilerle ilgili başağrıları
- 11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar,burun,
sinusler, dişler, ağız veya diğer yüz veya kranyal yapılarla ilgili başağrıları
veya yüz ağrıları
- Kafatası kemiği
- Boyun
- Gözler
- Akut glokom
- Refraksiyon kusurları
- Heterofobi ve heterotropi
- Kulaklar
- Burun ve sinüslerin diğer hastalıkları
- Akut sinüzit başağrısı
- Burun ve sinüslerin diğer hastalıkları
- Dişler,çeneler ve bunların çevre oluşumları
- Temperomandibuler eklem hastalığı
- 12. Kranyal nevraljiler, sinir trunkusu ağrısı ve
deaferantasyon ağrısı
- Kranyal kaynaklı sürekli şimşekvari olmayan ağrı köklerini
basısı ve distrosiyonu
- Kranyal sinirlerin 2. ve 3. servikal köklerinin basısı ve
distorsiyonu
- Kranyal sinirlerin demiyelinizasyonu
- Optik nevrit (retrobulber nevrit)
- Kranyal sinirlerin infarktı
- Kranyal sinirlerin enflamasyonu
- Tolosa-Hunt sendromu
- Boyun-dil sendromu
- Kranyal sinir kaynaklı sürekli ağrıların diğer sebepleri
- Trigeminal nevralji
- İdyopatik trigeminal nevralji
- Semptomatik trigeminal nevralji
- Trigeminal kök veya ganglion basısı
- Santral lezyonlar
- Glossofaringeal nevralji
- Nervus intermedius nevraljisi
- Superior laringeal nevralji
- Oksipital nevralji
- Tic doloureux” dışındaki baş ve yüz ağrılarının
santral nedenleri
- Anestezia doloroza
- Talamik ağrı
- Onbir ve 12. gruplardaki kriterlere uymayan yüz ağrıları
- 13. Sınıflandırılamayan başağrıları
Migren için tanımlayıcı kriterler
Aurasız Pediatrik Migren (Common Migren)
A. B-D maddelerinin özelliklerini gösteren en az 5 atak
B. 2-48 saat süren başağrısı atağı
C. Aşağıdakilerden en az ikisini içeren başağrısı varlığı
- Unilateral lokalizasyon
- Pulsatilite özelliği
- Orta-şiddetli derecede ağrı (günlük aktiviteyi bozacak)
- Fiziksel aktivite ile artan ağrı
D. Başağrısı sırasında aşağıda-kilerden
en az birisinin bulunması
- Bulantı ve/veya kusma
- Fotofobi ve fonofobi
Auralı Migren (Klasik Migren)
- B’deki özellikleri gösteren en az 2 atak
- Aşağıdakilerin en az 3’ünün olması
- Fokal kortikal ve/veya beyin sapı disfonksiyonlarını işaret eden 1
veya daha fazla reversible aura semptomları
- Dört dakikadan uzun 1 aura ya da 2 veya daha fazla semptomu içeren aura
- Aura’nın 60 dakikadan uzun sürmesi
- Aura’dan en geç 60 dakika sonra başağrısının başlaması (Aura öncesi
veya aura ile birlikte başlayabilir)
Gerilim tipi başağrıları için tanımlayıcı kriterler.
Epizodik gerilim tipi başağrısı
- B-D ‘de belirtilen kriterleri içeren en az 10 atak. Bu kriterleri taşıyan
başağrılı gün sayısının <180/yıl olması
- 30 dakika ile 7 gün arasında süren başağrısı
- Aşağıdaki ağrı karakteristik özelliklerinden en az ikisinin varlığı
- Baskılayıcı/gerici (nonpulsatil) ağrı
- Hafif ya da orta şiddette ağrı yoğunluğu
- Bilateral lokalizasyon
- Yüyüme, merdiven çıkma ile yada benzer fiziksel aktiviteler ile ağrının
artmaması
- Aşağıdaki kriterlerin her ikisi:
- Bulantı ya da kusma olmaması (iştahsızlık olabilir)
- Fotofobi ve fonofobi yoktur veya birisi olabilir.
Kronik gerilim tipi başağrısı
A. 6 ay ve üzerinde süredir B-D’de belirtilen kriterleri içeren ayda
15 ve üzerinde başağrısı atağı
B. Aşağıdaki ağrı karakteristik özelliklerinden en az ikisinin varlığı
- Baskılayıcı/gerici (nonpulsatil) ağrı
- Hafif ya da orta şiddette ağrı yoğunluğu
- Bilateral lokalizasyon
- Yürüme, merdiven çıkma ile ya da benzer fiziksel aktiviteler ile ağrının
artmaması
C. Aşağıdaki kriterlerin her ikisi :
- Bulantı ya da kusma olmaması (iştahsızlık olabilir)
- Fotofobi ve fonofobi yoktur veya birisi olabilir.
Cluster tipi başağrısı için tanımlayıcı kriterler.
- B-D’deki kriterleri taşıyan en az 5 atak
- Unilateral şiddetli 15-180 dakika süren orbital temporal ağrı
- Ağrının olduğu tarafta başağrısı ile ilişkili aşağıdaki
bulgulardan enaz birinin varlığı
- Konjunktival injeksiyon
- Lakrimasyon
- Nazal konjesyon
- Rinore
- Fasiyal terleme
- Miyozis
- Ptosis
- Gözkapağı ödemi
- Günaşırı’dan günde sekiz kez tekrarlama kadar olabilen atak sıklığı
- Aşağıdakilerden en az birisinin bulunması
- Öykü, fizik ve nörolojik muayenede organik bozukluk düşünülmemesi
- Öykü, fizik ve nörolojik muayenede düşünülen organik bozukluğun dışlanması
KAYNAKLAR
- Berde CB, Masek B: Pain in Children,Wall Pd, Melzack R: Textbook of
Pain. Churchill Livigstone, Edinburg 1999
- Berde CB. Pediatric Pain Update. Presentations at the Fourth International
Symposium on Pediatric Pain in Helsinki,1997
- Champion GD, Kong JHN, Goodenough B : Medical Considerations in the
Management of Chronic Pain in Children. Pain 1999 an Updated
Review.Ed:Mitchell Max, IASP Press, 245-250,1999
- Desparmet JF, Raj PP: Chronic Pain Syndromes in Children. In. Practical
Management of pain. Ed:Raj PP,3rd Edition, Mosby Year Book,
522-523, 1996
- Dizdarer G, Tekgül H, Tütüncüoğlu S: Headache in childhood. Medical
Journel of Ege University;8(3-4):49-51, 1998
- Galenos: Aylık Tıp Dergisi. Çocukluk Çağı Başağrıları, Doç. Dr
Hasan Tekgül,36-43, Çocukluk Çağı Başağrısına Yaklaşım ve Tedavi,
Prof.Dr. Sarenur Tütüncüoğlu,44-48,Temmuz 1999
- McGrath PA. Pain in Children. Pain Management Secrets.Ed: Ronald Kanner,
153-161,1997.
|
