Prof. Dr. Erdal Güzeldemir

GATA Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Visseral ağrı, ciltteki nosiseptörlere göre daha az nosiseptör içeren iç organlardan (vissera) kaynaklanır. Uyarılar otonom sisteme ait afferent yollarla taşınır. Kolon, rektum ve mesaneden kalkan uyarılar, sakral parasempatik sinirler; farenks, trakea ve özofagusun üst kısmından kalkan uyarılar ise n. glosso-faringeus ile n. vagus tarafından iletilir. Diğer visseral organların duyu sinirleri ise sempatik sinirler aracılığı ile medulla spinalise taşınırlar⁽¹⁾.

Visseral ağrı, torasik ya da abdominal iç organların doku hasarı, spesifik infiltrasyon, kompresyon, distansiyon veya dilatasyonu ile birliktedir. Visseral ağrı yaygın, sızlama, kesin lokalize edilemeyen ve sıklıkla da yansıyan özelliktedir. Kan basıncı ile nabız sayısında düşme, kas rijiditesi ve hiperestezi ile birlikte görülür. İnatçı tipteki ağrı, visseranın cerrahi olarak çıkarılması ile de her zaman sonuçlandırılamaz⁽²⁾.

Bilindiği gibi ağrıyı algılayan reseptörler; kimyasal, mekanik veya termal uyarılarla aktive olurlar. Visserler en fazla mekanik uyarılara duyarlıdırlar. Sinir uçlarında bulunan veziküllerdeki reseptör substratı uyarı gelince serbestleşir ve reseptörle etkileşime girince sinirde depolarizasyona yol açar Bu aktivite sinir terminali çevresindeki spesifik hidrolitik enzim tarafından sonlandırılır. Dokunun karşılaştığı ciddi bir travmada hidrolitik enzim hasara uğrayabilir. Bu da uzun süreli sinir hücresi depolarizasyonuna yani inatçı ağrıya yol açabilir. Normal koşullarda visseral ağrıyı başlatmak için yeterli olan tek bir uyarı (ki genel olarak visserler en çok mekanik uyarılara duyarlıdır), organın gerilim, distansiyon veya kontraksiyonu ile oluşan intravisseral basınç tarafından başlatılabilir.

Batında ağrı A ve C lifleri ile iletilmektedir. A lifleri, kas ve derideki keskin, lokalize ağrıları iletirlerken, C lifleri vissera, kas ve peritondaki lokalize edilemeyen kaba ağrıyı iletmektedir. Paryetal ağrı impulsları C lifleri ile taşınır, T₆–L₁ dermatomlarına yansır, visseral ağrıya göre daha lokalize ve yoğun hissedilir.

Bu ağrılı uyarıların modülasyonu hem periferik hem de serebral kaynaklardan gelen girdilerle yapılmaktadır^ıı.

Ağrılı uyaranları taşıyan periferik liflerin hücre cismi (ağrı yolunun 1. nöronu) arka kök gangliyonunda yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantia gelatinoza’da(SG) arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar(2. nöron). SG da ayrıca, enkefalinerjik ara nöronlar bulunmaktadır. Bunlar hem presinaptik inhibisyon hem de post sinaptik inhibisyon yoluyla 1. nörondan 2. nörona ağrılı impuls geçişini baskı altında tutarlar. İkinci nöronun aksiyonları orta hattı geçerek, karşı tarafta spinotalamik trakt ve spino-retikülo-diensefalik trakt olmak üzere iki kolon oluştururlar. Spinotalamik yolda yukarı çıkar, beyin sapından geçerken mezensefalon hizasında periakuaduktal gri maddeye dallar verir ve talamusun posterolateral çekirdeğinde sonlanır (3. nöron). Özetle; spinal kordun dorsal boynuzunda, visserlerden gelen (1. nöron) afferent liflerle sinaps yapan nöronlar(2. nöron) karşı tarafa geçip spinotalamik yolla talamusa ulaşırlar ve üçüncü nöron ile serebral kortekse duyuyu taşırlar. Vücudun her iki yarısından gelen ağrı impulsları postsentral girusun korteksine ulaşır ve duyu ilk defa ağrı olarak burada algılanır⁽³⁾. Çocuklarda inhibitör mekanizmaların tam olarak gelişmemesi nedeni ile nosisepsiyon inhibisyonunun olmaması ağrı algılanmasında önemli rol oynamaktadır⁽⁴⁾. Diğer taraftan, serebral korteksde oluşan olaylar, örneğin anksiyete ve spinal korddaki lokal etkenlerin ağrı eşiğini veya algılanmasını etkileyebildiği tezi, ağrının oluşumunu açıklamada bir yol gibi görülmektedir.

Visseral ağrı nedenleri. Visseral kaynaklı inatçı ağrı, ciltteki ağrının neden olduğundan daha çok klinik sorunlara neden olmaktadır. Bu ağrının değerlendirilebilmesi için visseral ağrının tanımlanabilmesi gerekmektedir. Bu amaçla visseral ağrı mekanizması üzerine yapılan deneysel çalışmalarda, kütanöz uyarılabilirlikle ilgili çalışmalardan yararlanılmaktadır. Ağrı ve hiperaljeziyi açıklayan nöral mekanizmalar ve bu yönde oluşturulan konseptlere dayanarak karar vermeye çalışılmasına karşılık, somatik ve visseral yapıların ağrı duyarlılığı ve yanıtlarını aynı bakış açısı ile değerlendirmek olası değildir. Örneğin, cilde dıştan uygulanarak yapılan ağrı çalışmalarında koruyucu refleks yanıtlar alınabilmesine karşılık, visseranın yanıtını alabilmek için gerekli, dışta kolaylıkla uygulanabilen çalışmaların vücut visserasına uygulanmasında güçlükler bulunmaktadır. Bazı durumlarda, örneğin barsak spazmı veya üreterik geçişte ağrının koruyucu özelliği; “koruyucu refleksler” ya da etkili ölçümler ile birlikteliğinin pek açık olamayışı gibi nedenlerle, daha az değerlendirilebilmektedir. Diğer bir sorun nosiseptif afferentlerin kavramı ile ilgilidir. Bunun yanında Sherington, sadece zararlı uyarılar ya da doku hasarına neden olan uyarılar ile aktive olan özel yapılı reseptörlerin varlığını ileri sürmektedir. Zararlı uyarılar konseptini visseraya uygulamak çok zordur; doku hasarına neden olan, örneğin içi boş visseral organ perforasyonları ve neoplastik gelişim her zaman ağrılı olmadığı gibi, ağrılı uyaranlarda her zaman doku hasarına neden olmamaktadırlar. Sonuç olarak bu iki dokuda (kütanöz ve vissera) ağrı mekanizmalarının farklı olduğu sonucuna varılmaktadır⁽⁵⁾.

Nedenler. Elektriksel uyarı, kimyasal irritanlar, termal ve mekanik uyarılar sağlıklı normal kişide cilde uygulandığında ağrı meydana getirirler. Eklem ve kas gibi somatik dokular benzer şekilde doğrudan uyarılmaya duyarlıdırlar. Kasa uygulanan güçlü bir mekanik bası ya da bir eklemin distorsiyonu ağrı meydana getirmektedir. İrritan kimyasal maddelerin kas ve ekleme injeksiyonu da ağrıyı başlatır. Cilde uygulanan uyarının şiddeti artırıldıkça ağrı daha da lokalize olmaktadır. Somatik dokularda duyarlılığın bu şekilde olmasına karşılık, visseral dokuların duyarlılığında derinleştikçe artan farklılaşma görülmektedir. Akciğer, böbrek ve karaciğer gibi bazı organların malignitelerinde, büyümeyle birlikte büyük çaplı harabiyete uğrasalar da, ağrının artmadığı görülmektedir.

Buna karşılık visseral yapıların duyarlı oldukları diğer bazı uyarılar da vardır. Distansiyon bunlardan biri olup, içi boş kas yapıdaki organlarda, özöfagustan rektuma kadar olan gastrointestinal sistemde, böbrek pelvisinden mesaneye kadar olan üriner sistemde ağrı meydana getirir. Ancak ağrının şiddeti sağlıklı kişilerde daha düşük düzeyde kalmaktadır. Düz kasta aktif kontraksiyon, örneğin bir obstrüksiyon da ağrı meydana getirmektedir, bu ağrı gebelik ağrısında olduğu gibi dalga şeklinde oluşur.

Visseral ağrı için başka bir etkili uyarı ise iskemidir. İskemi nedeni ile sinir uçları etrafında ortaya çıkan doku metabolitleri ağrıya neden olur. İkinci bir olasılıkta koroner oklüzyon ile arterlerin spazmına bağlı olan mekanik etkilerdir. En güzel örnek iskemik kalp hastalığıdır. Benzer şekilde, diğer visseral dokularda da iskemi ağrıya neden olur. İskemi olduğunda, saniyelerle ölçülebilecek kadar çok kısa bir sürede ağrıların arttığı görülür. Fakat sıklıkla ağrının artmasına neden olan uyarının önemli komponenti iskemik dokuda oluşan kimyasallardır. İnsan visseral dokusuna, algojenik kimyasal uygulandığında ağrı meydana gelir. Bu konuda etkileri en iyi araştırılmış ve doğal olarak ortaya çıkan ajan olan bradikinin, sağlıklı gönüllülerin abdominal kavitesine infüze edildiğinde ağrı meydana geldiği görülmüştür. Her ne kadar tam olarak saptanamamışsa da, bradikinin normal olarak kalpte de algojenik olmalıdır. Diğer irritanlar bazı visseralarda, örneğin mesanede, ağrı oluşturabilirler.

Enflamasyon kaynaklı ağrının oluş mekanizması henüz net olarak açıklığa kavuşmamasına karşılık, enflamasyon, visseral eşiği azaltarak ağrı algılanmasını kolaylaştırır. Klinik öneme haiz olarak iltihabi durumlarda visseral ağrı tetiklenebilir. Üriner sistemde iltihap bol olduğunda ağrılı olabilmektedir. Örneğin sistitte, mesane boşalırken ağrı meydana gelmektedir.

Somatik dokularda uyarının uygulandığı bölge genişledikçe, ortaya çıkan ağrıda, ağrı eşiğinde azalma görülmeden, hafif bir artış görülür. Buna karşılık, visseral bölgede ağrı oluşturan eşik basınçlarını tahmin etmek, özellikle içi boş visseralarda dokuya zarar vermeyen şişme basınçları söz konusu olması nedeniyle, genellikle zordur. Ayrıca ağrıya neden olacak basıncın eşiğinin tahmin edilmesinde, uyarılan dokunun alanı, kritik öneme sahip olması nedeni ile, etkili rol oynar. Cilttekinin aksine, ağrı için eşik değer azalabilir.

Lokalizasyon. Somatik ağrılar genel olarak lokalizedir. Visseral ağrının lokalizasyonunda ise iki konum bildirilmektedir. Bu lokalizasyonlardan birisi visseral ağrının, vücudun daha derinlerinde algılanmasıdır ki bu tipi gerçek visseral ağrı (splanknik ağrı) olarak isimlendirilir ve genellikle vücudun ön ya da arka orta hatta algılanılır. Miyokard enfarktüsünde, başlangıçta hissedilen ağrı örnek olarak gösterilebilir. Bir diğeri başlangıçta orta hatta hissedilen apandisit ağrısıdır. “Gerçek” visseral ağrı genellikle lokalize ağrıdan daha şiddetli (stimulus olduğunda daha geniş bir alanda algılanılır) ve daha diffüz sınırlara sahiptir. Çoğunlukla da hastalığın başlangıcında ve bulantı hissi ile birliktedir. Otonomik ve motor refleksler derin ağrı ile birlikte olup sıklıkla aşırı ve uzamıştır.

Visseral ağrının diğer bir lokalizasyonu ise yansıyan ağrı olarak tanımlanan ağrı yerleşimidir. Cildin uyarılması ile ortaya çıkan ağrının aksine, visseral ağrıların çoğu bulunduğu yerden uzakta lokalizedir. Bu fenomene yansıyan ağrı adı verilmektedir. Visseradan gelen afferentler, vissera ile uyuşan dermatomların kutanöz yapılarından gelen afferentlerle birlikte dorsal boynuza girerler. Sinir impulslarının bu iki kaynağı sinaptik kavşakta iç içe geçerek yansıyan ağrı (referred pain) fenomenini oluştururlar. Visseral yapılardan gelen giriş (input) arttığı zaman, visseral ve kutanöz yapılar arasında inputlarını paylaştıran lifler tarafından daha fazla uyarı alınır. Sonuç olarak bu input beyin tarafından kutanöz yapılar tarafından oluşturulmuş olarak algılanır⁽⁶⁾. Ağrının yansıdığı bölge, etkilenen vissera ile ayni spinal sinirlerden innerve olan adale, cilt ya da her ikisi olup, genellikle segmental ve yüzeyseldir. Bu duruma klasik örnek olarak myokard infarktüsü(MI) sonrasında kısa sürede gelişen ağrı gösterilebilir. İlk ağrı, göğüste derinliklerde hissedilirken dakikalar içinde çoğunlukla pariyetal yapılara yönelir. Ağrının belirli bir lokalizasyonu olmamasına karşılık genellikle göğüste ve sol kolda hissedilir. Bazı hastalarda söz edilen ağrı daha da yüzeyselleşerek kütanöz yapıları kapsar.

Hiperaljezi, yansıyan ağrının (kasa ve cilde yansıyan ağrıda da) önemli bir özelliği olup, duyarlılık dakikalar hatta saatler gerekecek şekilde yavaştır.

Güçlü uyarı ve cildin duyarlılığında ortaya çıkan değişiklikler ile zararsız uyarının ağrı oluşturabilir hale gelmesine ve zararlı uyarının, normal dokuda beklenenden daha çok ağrı oluşturmasına “primer hiperaljezi “ denir. Hiperaljezi, primer duyusal nosiseptörlerin bir kısmının duyarlılaşmasından meydana gelmektedir. Cilt hasarın olduğu alanda bazen hassasiyet çok artar. Bu duruma “sekonder hiperaljezi” adı verilir

Visseral yapının duyarlılığındaki değişiklikleri gözleme olanağı çok kısıtlı olmasına karşılık, özellikle inflamatuvar durumlarda visseral yapılarda hiperaljezi oluştuğu bildirilmektedir. Apendiks, ancak inflamasyonunda, doğrudan mekanik olarak ağrıya neden olmaktadır. Üreter, böbrek, over, mide ve özofagus ile ilgili örnekler vardır. Gastrik fistülü bulunan hastanın, sağlıklı iken barsak mukozasının sıkıştırılmasında ağrı duymamasına karşılık, aynı uyarı mukoza inflame iken yapılırsa ağrı duyduğu bildirilmiştir.. İnflame visseranın artmış duyarlılığı ile ilgili çalışmalar azdır, fakat ayni bilgiler non-kardiyak göğüs ağrısı ve irritabl barsak sendromlu hastalar için de bulunmaktadır. Visseral dokunun değişen uyarılabilirliği inflamasyon gibi patolojik durumlarda yeni nörofizyolojik durumlara geçiş göstermektedir⁽⁵⁾.

PEDİYATRİK VİSERAL AĞRI

Çocuklarda visseral ağrıları iki başlık altında toplamak olasıdır; G öğüs ağrıları ve karın ağrıları.

Bu başlıklar altında, yukarıda bahsedilen fizyopatoloji bazında; sınıflamaları, nedenleri ve değerlendirilmeleri ile ilgili kısa bilgi aktarılacaktır.

GÖĞÜS AĞRILARI

Göğüs ağrısı; çocuklarda, baş ağrısı ve yaygın olarak görülen adale ağrılarından sonra üçüncü sıklıkla karşılaşılan ağrı tipidir. Genellikle 10 ile 21 yaşları arasındaki gençlerde sıklıkla görülür. Göğüs ağrısının etyolojisi, değerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgili çok az bilgi vardır⁽⁷⁾. Ancak yine de bu semptomun varlığı, çocuğa ya da ailesine altta yatabilecek korkulu bir nedeni düşündürebilmektedir. Fizik muayenede, ender olarak belirgin bir bozukluğun işaretleri ile karşılaşılır. Driskol ve arkadaşlarının⁽⁸⁾ ayaktan izledikleri göğüs ağrılı çocuklarda yaptıkları bir araştırmada: Çocuklar ya da anne babaların %52 si bu semptomun temelinde kardiyak sorunlar olduğunu düşünmelerine karşılık, 43 hastanın hiçbirinde kardiyak bir sorun bulunmadığı bildirilmektedir. Ayni çalışmada göğüs duvarını tutan hastalıkların olguların % 45 ini oluşturduğu, bunların %22.5 unun nedeninin kostokondrit olduğu saptanmıştır (beklenenden biraz fazla olarak). Öksürük ve bronşit %12.5, kas gerginliği %5, travma %5 ağrı nedeni olarak bulunmuştur. Öykü, fizik muayene ve laboratuvar araştırmalarını içeren dikkatli bir değerlendirmeye karşın patolojik bir olgunun kanıtlarının ortaya çıkarılamadığı olgular bu araştırmada %45 gibi bir düzeyde “idiyopatik” olarak tanımlanmıştır. Göğüs ağrısı, erişkinlerde altta yatan ciddi sorunların alışılmış belirtisi olmasına karşın çocuklarda genellikle böyle değildir. Üç çalışmadaki 242 olgunun sadece 1 inde kardiyak orijinli; midsistolik klik, murmur ve ekokardiyografik çökme ile birlikte olan bir ağrı görülmüştür. Bu pediyatrik popülasyonda kardiyak olmayan morbiditenin gösterildiği önceki çalışmalarla uyumludur.

Rekürren ağrı sendromlarında klinik şikayetlerin %10 dan azında organik hastalığa rastlanmaktadır. Bunlar genellikle kardiyorespiratuvar ve nadiren gastrointestinal kaynaklıdır. En sık olarak kas- iskelet, özellikle de kostokondritis ve göğüs duvar sendromudur. Hastaların yaklaşık %40 da anlaşılabilir bir mekanizma bulunamamakta ve bunlara genellikle “idiyopatik” adı verilmektedir⁽⁹⁾. Acil servis şartlarında, küçük çocuklarda, ilk atağın başlangıcının 48. saati içinde ve ağrı nedeniyle uykudan uyanma ile gelen bir ağrının, idiyopatik olmasının olasılığı çok daha azdır. Belirgin bir nedene bağlanamayacak, tipik olarak idiyopatik (fonksiyonel veya psikiyatrik olmaktan daha çok) olarak adlandırılan ağrı, bu hastalardaki psikososyal streslerin klinik kanıtlarının bulunmayışını yansıtabilir.

Ağrının orijininin ayırt edilmesi ve hasta ile ailesinin güveninin kazanılması tedavinin çok önemli bir adımıdır. Bu yaklaşım spesifik organik nedenlerin araştırılmasına olanak sağlar. Kalple ilgisi olması olasılığı çok düşük olmasına karşın hasta ve ailesinde endişeye neden olur. Bu aşamada elektrokardiyogram hastalığın olmadığını göstermede güven verici unsur olur. Göğüs ağrısını değerlendirirken, diğer belirti ve semptomların olup olmaması, sorunun etyolojisini saptamada yardımcı olabilir ya da tanı olasılıkları azaltabilir.

KARIN AĞRILARI

Pediyatri’de, sorun olarak sıkça karşılaşılan semptomlardan bir diğeri de karın ağrısıdır. Nöral, gelişimsel, psikososyal ve çevresel etmenler ile karmaşık bir etkileşim göstermektedir. Çocuk karın ağrısı; hem sık karşılaşılan, hem de çocukların ağrıyı algılama, tanımlama ve farklı tolerans göstermeleri gibi nedenlerden dolayı, değerlendirilmelerindeki güçlük nedeni ile önemli sorun olmaktadır.

Tedaviyi yönlendirecek olan anamnez, muayene ve tıbbi değerlendirme, organik kaynaklı karın ağrıları ile fonksiyonel karın ağrılarının ayırt edilmesinde çok önemli yer tutmaktadır. Abdominal ağrılı hastalığın tanısının konulmasında, ultrasonografi ve endoskopiden⁽¹⁰⁾, radyolojik işlemlerle birlikte yararlanılmaktadır⁽¹¹⁾.

TABLO I. Göğüs ağrısı nedenleri

1. Künt zedelenme,
2. Kas gerginliği,
3. Öksürüğe bağlı travma,
4. Kostokondrit (Tietze Sendromu),
5. Herpes zoster,
6. Tümörler ya da infiltratif olgular,
7. Jüvenil romatoid artrit,
8. Trişinozis.

1. Perikardit
2. Miyokard iskemisi,
3. Kronik pulmoner hipertansiyon,
4. Mitral kapak prolapsusu (Barlow Sendromu),
5. Aort stenozu.
6. Pulmoner stenoz,
7. Dissekan aort anevrizması;
   1. Marfan Sendromu
   2. Ehlers-Danlos Sendromu.
8. Pulmoner vasküler obstrüksiyon,
9. Romatizmal ateş,
10. Orak hücreli anemi,
11. Aritmiler.

III.Pulmoner ve plevral hastalıklar.

A. Plörezi

1. Pnömoni,
2. Primer enfeksiyon(bakteriyel, viral),
3.  Epidemik pleurodynia (Devil’s Grip),
4. Ailevi Akdeniz ateşi (FMF),
5. Familyal anjionörotik ödem.

B. Pnömotoraks

C. Diyafragma irritasyonu,

D. Pnömomediyastinum,

E. Astma,

F. Trakeitis,

G. Prekordiyal ağrı,

H. İnterstisyel pnömoni.

IV. Özofagus hastalıkları

A. Yabancı cisim,

B. Akalazya,

C. Ülserasyon ve darlıklar.

V. Psikojenik faktörler

A. Hiperventilasyon,

B. Konversiyon reaksiyonu,

C. Temarüz,

D. Globus histerikus.

VI.Nörolojik hastalıklar

A. Spinal kord basısı

VII. Ekstratorasik veya yansıyan ağrı

A. Kolesistit,

B. Pankreatit,

C. Hiatus hernisi,

D. Peptik ülser.

Ağrının nedenini bulmak zor olabilir. Ancak bir lezyonun neden olduğu ağrının yeri ve özelliği, klinik tanımlama ile anlaşılabilir. Burada yararlanılan durum, visseral ağrının, organın birlikte innerve olduğu dermatom sahasında hissedilmesidir³. Yazının başlangıcında daha detaylı sunulduğu üzere bu ağrı yansıyan ağrı olarak tanımlanmaktadır. Örneğin, karaciğer, pankreas, safra yolları, mide ve barsakların üst kısımlarının ağrısı epigastriyumda hissedilmektedir. İnce barsağın distali, çekum, apendiks ya da proksimal kolon ağrısı göbekte hissedilir. Distal kolon, üriner yol ya da pelvik organların ağrıları genellikle suprapubik bölgede hissedilir. Ağrılı organ nörosegmental bölgede ise ağrı daha belirgin ve yoğun olarak algılanılır.

Enflamasyon, visseral eşiği azaltarak ağrı algılanmasını kolaylaştırır, böylece ısı veya kimyasal uyaranlardan kaynaklanan duyumlar hissedilir. Kolonik ağrı hariç, gerçek visseral ağrı orta hatta yakın hissedilir. Genellikle gerilme ve çekilmeler sonunda ortaya çıkan kolonik ağrı ise uyarı noktasının üzerinde bir bölgeye yansır. Orta hattan uzaklaşan yansıyan ağrı çeşitli olasılıkları düşündürür. Bunlar, ağrı eşiğini düşüren ve yansıyan ağrıya yol açan motor işlevin basit bir bozukluğu; pasajı tıkayan taş veya somatik sinir uçlarını uyaran ve peritonu tutan ileri derecedeki ciddi stimuluslardır.

Karın ağrısının etyolojik nedenleri, sınıflamalar yapılarak, daha anlaşılır hale getirilmeye çalışılmaktadır.

Değişik yayınlar karın ağrılarında bu sınıflamayı yaparken farklı gruplamalara gitmişlerdir^(12,13) ;

Tablo II. Karın ağrılarında sınıflama

I. Nedene göre sınıflama;

1. Fizyopatolojik nedenlere bağlı olarak sınıflama,
2. Kaynaklandığı patolojiye göre sınıflama,
3. Orijin aldığı yere göre sınıflama,

II. Ortaya çıkış zamanlamasına göre sınıflama;

1. Akut karın ağrıları,
2. Rekürren karın ağrıları.

Bu ana sınıflama tablosunu temel alarak alt basamaklara inmek ve bu ağrılar ile ilgili kısa bilgiler vermekle, karın ağrıları ile ilgili bilgileri detaylandırmak olası olacaktır.

I. Nedene göre sınıflama;

A. Fizyopatolojik nedenlere bağlı olarak sınıflama;

1. Organik karın ağrıları, batındaki organların patolojilerinden kaynaklanır.
2. Psikolojik karın ağrıları, taklit ettikleri organların patolojilerinden kaynaklanmayan ancak psişik olayların neden olduğu ağrılardır (herhangi bir korkudan kaynaklanan kaçış reaksiyonu).
3. Disfonksiyonel karın ağrıları, karında bulunan organların fizyolojik fonksiyonları ile ilgili sorunlardan olup nedeni açıklanabilen ve nedeni açıklanamayan (spesifik ve nonspesifik) sendromlar olarak iki gruba ayrılmaktadır (kronik fonksiyonel kabızlık ve kronik nonspesifik karın ağrıları gibi).

B. Karın ağrısı kaynaklandığı patolojiye göre sınıflandırılmasında; belirsiz, nonspesifik visseral ağrı ile periton, karın duvarı ya da diyafragmanın irritasyonundan kaynaklanan keskin, lokalize somatik ağrıdan söz edilebilir.

1. Orijin aldığı yere göre sınıflama,

1. Abdominal ağrı: Tıkanma, peritonun enflamasyonu ya da irritasyonu, ve iskemi kaynaklı olabilir. Bu nedenlerin tedavisinde uygulanan yaklaşımları yönünden sınıflandırılması yapılmaktadır:

1. Acil cerrahi girişim uygulananlar (Akut batın): Malrotasyon ve volvulus, invaginasyon, boğulmuş fıtık, yapışıklıklar nedeni ile oluşan barsak tıkanmaları (ileus), apandisit, Meckel divertiküliti, karın içi abseler, toksik megakolon, perfore duodenal ülser veya barsak perforasyonu, kolesistit, travma nedeni ile karın içi organlarında rüptür oluşması.
2. Cerrahi girişim kararının, patolojinin sürecine göre verileceği durumlar; Konjenital megakolon, yenidoğan nekrotizan enterokoliti, malrotasyon, koledok kisti, duplikasyon, mezenter kisti, divertiküller, urakal kalıntılar, kistik fibrozis, peptik ülser, safra kesesi hastalıkları, pankreatit, gonadal patolojiler, inguinal herni, primer peritonit, askariazis, amebiazis, tifo, adezyonlar, yabancı cisimler, tümörler, polipler, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, Henoch-Schonlein purpurası, hemolitik üremik sendrom, ailevi Akdeniz ateşi, hemofili, piyojenik karaciğer ve karın içi abseleri, tüberküloz peritonit, mezenterik pannülit, gastrointestinal hemanjiyomlar.
3. Cerrahi girişim gerektirmeyen batın ağrılı sorunları: Süt proteini entoleransı, dengesiz ve fazla beslenme, hiatal herni, üriner enfeksiyonlar, pelvik enflamatuvar hastalık, kabızlık, parazitoz, hepatit, mezenterik adenit.

1. Ekstraabdominal nedenlerden kaynaklanan karın ağrısı

1. Yansıyan karın ağrısı: Sistemler dikkatle değerlen-dirilmelidir. Akciğer alt lob pnömonileri, aort anevrizmaları, testis torsiyonu şiddetli karın ağrısına neden olabilirler.
2. Sistemik hastalığa bağlı karın ağrısı: Streptokokkal farenjit, tonsillit, kurşun zehirlenmesi, porfiri, abdominal migren, epilepsi, astma, diyabet ketoasidozu, romatizmal ateş, sickle cell anemi, hiperparatiroidi.

1. Akut batın ağrıları,
2. Tekrarlayan (rekürren) karın ağrıları.

Karın ağrısının bu iki gruptan hangisinden olduğunu anlayabilmek, tanı koyabilmede çok önemlidir. Akut başlayan bir ağrının rekürren karın ağrısı sendromunun ilk atağı olması ya da rekürren karın ağrısının akut olarak ortaya çıkabilme olasılığının varlığını da hatırda bulundurmak gerekmektedir.

1. Akut batın ağrıları⁽¹⁴⁾,

Nedenleri;

1. Sık karşılaşılan nedenler: Akut apandisit, mezenter adenit, gastroenterit, bakteriyel gastroenterit, farenjit, pnömoni, akut pyelonefrit, aşırı karışık yeme, gıda zehirlenmesi, üriner sistem enfeksiyonları.
2. Daha az karşılaşılan nedenler: Pelvik enflamatuvar hastalık, hipoglisemi, Juvenil Diyabetes Mellitus, enfeksiyoz mononükleoz, hepatit, adezyonlar, yapışıklıklara ikincil obstrüksiyon, volvulus, safra kesesi hastalıkları⁽¹⁵⁾, akut glomerulonefrit, lösemi, lenfoma, akut romatizmal ateş, elektrolit bozuklukları, fıtıklar, intraabdominal apseler, ilyak adenit, Henoch-Schönlein Sendromu, herpes zoster, invajinasyon, Meckel divertiküliti, peritonit, akut pankreatit, pnömoni, sepsis.
3. Nadiren karşılaşılan nedenler: Mezenter arter trombozu, testiküler torsiyon ya da tümörleri, nefrotik sendrom, asit, renal kolik, hemolitik kriz, serözitis, vaskülitis (mukokütanöz lenf bezi sendromu), Henoch-Schönlein purpurası, Kawasaki hastalığı, poliartritis nodosa, perikardit, pnömoni, spinal kanal tümörleri, abdominal abse, akut aritmi, akut romatizmal ateş, adinamik ileus, eozinofilik gastroenteritis, glomerulonefrit, lösemi, böbrek taşı, pankreatit,
4. Travmaya bağlı olarak olan karın ağrıları: Karın duvarı kas ezilmeleri, dalak-karaciğer rüptür ya da hematomu, pankreas psödokisti, organ perforasyonu, intraperitoneal kan varlığı.

2. Tekrarlayan (rekürren) karın ağrıları,

Normal aktiviteyi kısıtlayacak şiddetteki karın ağrılarının, üç aylık süre içinde en az üç kez tekrarlaması ile karakterize klinik tablodur. Okul çocuklarında, 5 ile 15 yaşları arasında, kızlarda daha çok olmak üzere, %10 ile %15 oranında görülmektedir. Ağrı göbek çevresinde hissedilir. Ağrının uzun süren, şiddetli karakterine karşılık hastaların durumu kötü değildir. Hastaların ancak %10’unda ağrının nedenini açıklayabilecek organik bir neden bulunabilmektedir. Rekürren karın ağrılarının çoğunluğu psikolojik özellik taşır. Ancak bu kanıya varmadan önce organik nedenlerin tamamının araştırılarak değerlendirilmesi gereklidir.

Anamnez ve fizik muayene, organik ve organik olmayan hastalıkların ayrılmasında temel yardımcıdır. Dikkatle alınan anamnezde ağrının ilgisinin olduğu durumlar değerlendirilebilir⁽¹⁶⁾;

1. Ağrının lokalizasyonu (lokalize ya da yaygın),
2. Ağrının ciddiyeti (hastayı halsiz bırakan ya da daha az halsizlik yapan),
3. Ağrının dağılımı,
4. Ağrının ortaya çıkış zamanı (okulda, nokturnal, hafta içi ya da hafta sonu, menstrual siklüs sonu),
5. Yemek zamanlarında (özellikle bazı yiyeceklerle ya da öğünlerle),

Tekrarlayan karın ağrısı olan çocuklarda genellikle karşılaşılan yakınmalar, 1-3 saatten az süren periumblikal-visseral ağrı ile fonksiyonel ya da otonomik semptomlardan; bulantı, kusma, solgunluk, terleme, kızarma, çarpıntı ya da baş ağrısı birlikte görülür. Bu çok ciddi akut abdomen bulgularının bulunması ile tanıda cerrahi girişimlere kadar varan yanılgılara düşülebilir. Ancak tekrarlayan karın ağrısı sorunu olan hastalarda da yanılgıya düşmemek için hastanın çok ciddi olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Akut abdomende olduğu gibi cerrahi konsültasyon da hatırlanmalıdır.

Ağrı hastayı uykudan uyandıracak şiddette ve özellikte ise organik nedenden dolayı olabilir. Beraberinde kilo kaybı, iştahsızlık, barsak alışkanlığında değişiklikler, konstipasyon, poliüri veya dizüri, anormal idrar analizi veya kültürü, menstrüasyon yakınmaları, baş ağrısı, bulantı, kusma, açık kanama, hastalığa ilişkin güçlü aile öyküsü, ateş olabilir. Tekrarlanan sistem muayeneleri ve tıbbi hikaye, organik nedenin saptanmasında yardımcı olacaktır. Sağ alt kadran ağrısı apandisit ve enflamatuvar barsak hastalığını düşündürürken, epigastriyumdaki gerginlik mide ile ilgili organik hastalığı düşündürmektedir.

Fonksiyonel etyolojiye bağlı ağrıda, hastanın yakın aile çevresinin katkısı aranmalıdır. Anne, baba ve öğretmenin etkileri çoğunluktadır. Fizik muayenede normal gelişim varlığı, genel durumun iyiliği, sistemik ve lokalize bulguların yokluğu fonksiyonel etyoloji lehine bulgulardır. Çoğu hastada ağrı periumblikal bölgededir.

Laboratuvar testleri; anamnez ve fizik muayene yanında önemli tanı dayanaklarındandır. Gerektiğinde organik nedenli sorunların açıklığa kavuşturulması için invaziv (endoskopik girişimler) gerekebileceği gibi, non-organik kaynaklı sorunları olan çocuklarda psikolojik travmaya neden olarak sorunu artırabilirler. Fonksiyonel etyoloji düşünülen çocuklarda, çocuğun okul çevresinden uzakta tutulmasının yardımı olabilir.

1. Sık karşılaşılan nedenler: Çocukluk çağı kronik nonspesifik karın ağrısı, laktoz entoleransı, psikolojik ağrı, allerjik tansiyon, yorgunluk sendromu, kabızlık, irritabl kolon, dismenore, ovulasyon ağrısı, karın adalelerinden kaynaklanan kas-iskelet ağrısı.
2. Daha az karşılaşılan nedenler: Peptik ülser, parazitler, hava yutma, enflamatuvar barsak hastalığı, orak hücreli anemi, üriner sistem hastalıkları, kitleler, tümörler, hiatus hernisi, ilaç tedavisi, kollajen-vasküler hastalıklar.
3. Nadiren karşılaşılan nedenler: Migren, abdominal epilepsi, FMF, herediter anjiyonörotik ödem, diskit, endometriyozis, tekrarlayıcı pankreatit, beyin tümörü, hipertiroidi, addison hastalığı, porfiri, ağır metal zehirlenmeleri, barsak duplikasyonu, vertebra tüberkülozu, koledok kisti, superior mezenterik arter sendromu, abdominal anjina, aritmiler, hiperlipoproteinemi, linea alba hernisi, hematokolpos, mezenterik kistler, aort koarktasyonu, familyal disotonomi, kistik fibrozis, protein kaybettiren enteropati, dış gebelik.

Tablo III. Tekrarlayıcı abdominal ağrının potansiyel organik nedenleri

1. Konstipasyon
2. Spastik veya irritabl kolon

1. Çölyak hastalığı
2. Kurşun zehirlenmesi
3. Yabancı cisim
4. Aerofaji
5. Laktoz entoleransı
6. Sükroz entoleransı
7. Sorbitol entoleransı
8. Tedaviler
9. Anoreksiya nervoza

1. Herniler
2. Jinekolojik durumlar
3. Over kisti
4. Pelvik enflamatuvar hastalık
5. Mittel Schmerz
6. Dismenore
7. Fitz High Curtis Sendromu
8. Neoplazi

1. Abdominal migren
2. Abdominal epilepsi
3. Riley Day Sendromu

1. Özofajit
2. Peptik ülser hastalığı
3. Safra kesesi hastalığı
4. Böbrek taşı

1. Kronik apandisit/apandisit koliği
2. Yapışıklıklar
3. Romatizmal ateş
4. Juvenil romatoid artrit
5. Kollajen vasküler hastalık
6. Yershia enterokoliti
7. Hepatit
8. Piyelonefrit
9. Mezenterik adenit
10. Pankreatit
11. Ülseratif kolit
12. Krohn hastalığı
13. Giyardiyazis
14. Askariazis
15. Henoch Schönlein purpurası
16. Herediter anjiyonörotik ödem
17. FMF
18. Psoas absesi
19. Plörodynea
20. Kistik fibrozis

1. Adezyonlar
2. Pankreas psödokisti
3. Abdominal duvar gerilmesi
4. Travmatik hematodilia
5. Subserozal barsak kanaması

1. Malrotasyon
2. Dublikasyon
3. Konjenital stenoz
4. Rekürren volvulus
5. Superior mezenterik arter sendromu
6. Çölyak aksis bası sendromu
7. Posteriyor üretral valvler
8. Üreteropelvik obstrüksiyon
9. Hirschsprung hastalığı
10. Meckel divertiküliti
11. Chiloiditis sendromu
12. Safra kesesi boynu obstrüksiyonu
13. Hidronefrozanüler pankreas
14. Hematokolpus

1. Diyabetes mellitus
2. Porfiri
3. Hiperparatiroidism
4. Hiperlipiidemi
5. Multipl endokrin hastalıklar

1. Sickle cell hastalığı
2. Talasemi

Anamnez: Karın ağrısı ile başvuran hastalarda ayrıntılı anamnez almak, ağrı nedenlerine ulaşmada çok önemli rol oynayabilir.

Yaş :

Süt çocuklarında; konjenital nedenler, herni ve invajinasyon,

İki yaşından büyüklerde; apandisit,

Pubertal kızlarda; menstrüasyon.

Ağrının başlangıç şekli:

Ani başlayan karın ağrısı; torsiyon, perforasyon ve invajinasyon,

Yavaş artan karın ağrısı; apandisit, pankreatit, kolesistit gibi enflamatuvar hastalıklar,

Kronikleşmiş karın ağrısı; orak hücreli anemi, kronik kabızlık, kronik enflamatuvar barsak hastalıklarında.

Ağrının karakteri;

Kolik tarzında karın ağrısı; gastroentestinal, biliyer, genitoüriner sistemlerdeki gibi, içi boş organların sorunlarında,

Sabit ağrı; peritonitte.

Ağrının lokalizasyonu;

Epigastrik ağrı; mide, duodenum, biliyer sistem ve pankreatik olaylarda,

Periumblikal karın ağrısı; ince ve kalın barsak hastalıklarında,

Hipogastrik ve sakral ağrılar; distal kolon, rektum, jinekolojik sorunların varlığında sık olarak görülür.

Ağrının yayılımı;

Sağ skapulaya doğru yayılan ağrı; safra kesesi kaynaklı,

Omuza yayılan ağrılar; diyafragma irritasyonu kaynaklı,

Kasığa yayılan ağrı; üreter ya da gonadların sorunları ile ilgili olabilir.

Ağrıya eşlik eden sorunlar;

Kusma : Ağrının başlaması ile ilgisi, içeriği ve miktarı öğrenilmelidir.

Ağrı ile birlikte başlayan kusma; gastroenterit, invajinasyon, üreter patolojilerinde,

Ağrıdan sonra başlayan ve safra ya da fekaloid içerikli kusmalar; peritoneal enflamasyon ya da obstrüksiyon ile ilgili patolojilerde görülmektedir.

Özgeçmişi;

Nefrotik sendrom, siroz, immun yetmezlik hikayesi olan hastada karın ağrısının nedeni primer peritonit olabilir.

Geçirilmiş beta hemolitik streptokok enfeksiyonu, akut romatizmal ateş, geçirilmiş künt karın travması ya da steroid tedavisi almış olan karın ağrılı hastanın pankreatit olabileceği düşünülebilir.

Ailede orak hücreli anemi ya da kistik fibrozis hikayesinin varlığı dikkati çekmelidir.

Fizik muayene;

Detaylı anamnezi alınan hastada dikkatlice tam fizik muayene yapılmalıdır. Acil cerrahi girişim gerektirecek hastalıklar tanınabilir ya da karın ağrısının nedeni olabilecek hastalık bulguları görülebilir.

Fizik incelemede hastanın vital bulguları kaydedilmelidir. Ateşin, karın ağrısı nedenini açıklamada değeri fazla değildir. Apandisitte perforasyon öncesinde ateş subfebrildir. 38°C üzerindeki ateş perforasyon lehinedir. Bu nedenle çok kısa sürede yükselen ateş akut apandisit tanısından uzaklaştırabilir. Hastalarda hipertansiyon varsa HÜS (Hemolitik Üremik Sendrom) veya Henoch-Schonlein purpurası hatırlanmalıdır.

Hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. Hasta karnını hareket ettirmekten kaçınıyorsa, diyafragmatik solunum yapmıyorsa periton irritasyonu olasılığı düşünülmelidir.

Deri incelemesinde eritema marginatum görülerek ARF (Akut romatizmal ateş) tanınabilir. Henoch-Schonlein purpurasında alt ekstremitede purpurik döküntüler görülebilir. Eritema nodosum ve piyoderma gangrenosum enflamatuvar barsak hastalığını düşündürebilir. Distal ekstremitelerde deskuamasyon ve lenf adenopati Kawasaki hastalığını, fotodermatit porfiriyi akla getirmelidir. Sarılık olup olmadığına özellikle bakılmalıdır.

Solunum ve dolaşım sistemleri dikkatle incelenmelidir. Sağ alt lob pnömonisi ile sağ alt kadrandaki karın ağrısı açıklanabilir. Kalpte duyulacak üfürüm karın ağrısının akut romatizmal ateşe bağlı olduğunu gösterebilir.

Hastalarda karın incelemesine özel bir önem verilmelidir. Distansiyon varlığı gastrointestinal tıkanmayı düşündürür. Karın ön duvarında venöz dolgunluk, barsak anslarının belirginliği araştırılmalıdır. Palpasyon ile hassasiyet, defans gibi peritoneal irritasyon bulguları, hepatomegali, splenomegali, kitle araştırılmalıdır. Oskültasyonda barsak seslerinin duyulamaması paralitik tınlayıcı karakterde olması ise mekanik ileusu düşündürmelidir.

Karın muayenesinde inguinal bölgeler dikkatle incelenmeli, inkansere herni, inmemiş testis torsiyonu araştırılmalıdır.

Ekstremitelerin muayenesi romatizmal hastalıklar konusunda bulgu verebilir. Hastalarda rektal tuşe sona bırakılmalıdır. Tuşe ile pelvik hassasiyet, pelvik yapılar ve kitleler değerlendirilmelidir.

LABORATUVAR İNCELEMELERİ

Karın ağrılı her hastada kan sayımı yapılmalıdır. Lökositoz; nekrotik doku varlığı, abse veya sistemik enfeksiyonlarla ilgili olabilir. Periferik yaymada Sickle Cell, HÜS(Hemolitik üremik sendrom)'ün ipuçları bulunabilir.

Bazan intestinal parazitler ( Giardia, kılkurdu v.s.) karın ağrısına neden olurlar. Karın ağrısı şikayeti olan tüm çocuklarda incelemenin bir parçası olarak dışkıda parazit ve yumurtaları araştırılmalıdır^v.

Yine her hastada yapılması gereken bir diğer tetkik idrar analizidir. Bakteriüri ve piyüri üriner sistem enfeksiyonunu gösterir. Hematuri ürolitiyazis ile ilişkili olabilir. Hematüri ve proteinüri HÜS (Hemolitik üremik sendrom) veya HSP (Henoch Schoenlein Purpurası)'na bağlı olabilir. Kırmızımtırak idrar porfiriayı akla getirmelidir.

Sedimantasyon; nonspesifik enfeksiyon, kollajen hastalıklar, malignitelerde yükselir. Elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, RFT (Renal fonksiyon testleri), kan şekeri, gaita mikroskopisi ve GGK(Gaitada gizli kan) bakılmalıdır.

Ayakta ve yatarak karın grafılerinde; gastrointestinal sistemde hava sıvı dağılımları, diyafragma altında serbest hava incelenmelidir. Yatarak karın grafısi ile kalsifıkasyonlar, barsakların kitle nedeniyle yer değiştirmeleri, asit varlığı daha belirgin olarak tanınabilir.

Akciğer grafısi ile pnömonik infiltrasyonlar görülebilir.

Ultrasonografide üriner sistem ve safra taşları, invaginasyon, karın içi apseler, hematom ve kitleler görü-lebilir, pankreas değerlendirilebilir.

Klinik bulgulara göre IVP, özofagus, mide, duodenum ve kolon tetkikleri, CT, sintigrafıler, venografı ve arteriografıler seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır.

Akut karın ağrısı olan bir çocukta, acilen altta yatan patolojinin acil cerrahi girişim gerektirip gerektirmediği saptanmalıdır. Önceden herhangi bir yakınması bulunmayan çocukta 6 saati geçen akut karın ağrısı genellikle cerrahi girişimi gerektirebilir. Kusma, özellikle de safralı ve fekaloid ise, ani gelişen abdominal distansiyon, barsak seslerinin yokluğu veya tınlayıcı karakterde olması, defans, rijidite, reaksiyonel hassasiyet gibi peritonit işaretlerinin bulunması cerrahi girişimin gerekliliğini düşündürür:

Yangısal barsak hastalığı, helikobakter gastriti ve peptik ülser genellikle tanılarını ortaya koymaya yetecek bir semptomatolojiye sahiptirler. Ancak hasta bazen başlangıçta nonspesifik karın ağrısı dışında başka belirtilere sahip olmayabilir. Tam kan sayımı, sedimantasyon hızı, H.bakter antibody testi ve gaita testi bu hastalıkların ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Çocuk anemik ise, artmış retikülosit sayımı ve sedimantasyon hızı, pozitif gaita testi ve H.bakter antikoruna sahip ise radyolojik ve endoskopik incelemeler yapılmalıdır.

TANI KONANA KADAR YAPILMASI GEREKENLER⁽¹⁷⁾

Ağrının nedeni anlaşılamadığında Rapopert ve Leichtner’in önerilerine uyulabilir:

Hastanın durumu, elde edilen veriler ve bu bağlamda düşünülenler; aile ve çocuğa anlaşılacağı açıklıkta anlatılmalı ve karşılıklı güven ortamı oluşturulmalıdır.

Tehlike işareti olabilecek bulguların aile tarafından zamanında anlaşılması ve hekime haber verilmesi için gerekli bilgi verilip uyarıda bulunulmalıdır.

Kesin tanıyı koymadan hastayı ve ailesini etkileyecek etiketlemeden kaçınılmalıdır.

Ağrıların arasındaki sağlıklı zamanlarda aktivite teşvik edilmelidir.

Çocuk içine kapanmaya başlarsa psikolojik danışmana gitmesi sağlanmalıdır.

Hastanın günlük izlemesi yapılmalı, hastanın ziyareti için program hazırlanmalıdır.

Hasta ile devamlı bağlantıda olarak, yalnız kalmayacakları, her an yardımlarına koşulacağı güvencesini verecek davranışlarda bulunulmalı, gerektiğinde derhal yardımlarına koşulmalıdır.

Tedaviye alınan yanıta güvenerek tanıya varılmamalıdır.

Konsültasyon yaklaşımlarına açık olunmalı, önerilere olumlu yaklaşılmalıdır.

1. Kayhan Esener Z.: Ağrı, Pediatrik anestezi,Feryal Matbaacılık Ltd. Şti. 1995. 511-530.
2. Borsook D., LeBel A.A., McPeek B.:The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management, Little, Brown and Company, Boston, New York, Toronto, London, 1996: 32, 312.
3. Ulsben M.: Clinical manifestation of gastrointestinal disease. In: Nelson Textbook of Pediatrics, edts.Behrman, Kliegman, Arvin,W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Sydney, Tokyo, 1996 1031-7
4. Hamilton A.B., Zeltzer L.K. : Visceral pain in infants, J Pediatr 1994;125:S 95-102
5. McMahon, SB, Dmitrieva, N, Koltzenburg, M.: Inflamatory and neurogenic pain: New molecules, new mechanisms, Br. J. Anaesth. 1995; 75: 125-131
6. Klish W.J. : Chronic recurrent abdominal pain, in: Oski’s Pediatrics, Principles and Practice, Third Editions, edts.: JA McMillan, CD DeAngelis, RD Feigin, JB Warshaw. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,Baltimore,New York, London, 1999;1685-86.
7. Desparmet-Sheriden J.F. : Pain in children, In: Practical Management of Pain, Second Edition, Edt. P.P. Raj, Mosby Year Book Inc. St. Louis, 1992, 353-354.
8. Tunnessen W.W.: Signs and Symptoms in Pediatrics, Çev. F. Büyükaşık, Y. Ersoy, T. Canseven, Fil Yayınevi, İstanbul, 1986, 250-3.
9. Barr R.G.: Pain in children, in:Teksbook of Pain, Second Edition, Edts. P.D. Wall, Ronald Melzack, Churchill-Livingstone1989: 568-588.
10. Stringel G.,Berezin S:H:, Bostwick H.E., Halata M.S.: Laparoskopy in the management of children with chronic recurrent abdominal pain, JSLS 3(3):215-9, 1999
11. Schuler A., Dirks K., Claussnitzer R., Blank W., Braun B. : Ligamentum arcuatum syndrome: Color doppler ultrasound diagnosis in abdominal pain of unknown origin in young patients, Ultraschall Med 1998; 19(4):157-63
12. Akın R.: Çocuk karın ağrıları, Seminer notu, GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD. 1999
13. Tunnessen W.W.: Signs and Symptoms in Pediatrics, Çev. F. Büyükaşık, Y. Ersoy, T. Canseven, Fil Yayınevi, İstanbul, 1986, 307-15.
14. Ditz H.C., Oski F.A.: Presenting signs and symptoms, in:Principles and Practice of Pediatrics, edt.F.A. Oski, J.B.Lippincott Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1990: 2023-53.
15. Dumont R.C., Caniano D.A.: Hypokinetic gallbladder disease: A cause of chronic abdominal pain in children and adolescents, J pediatr Surg 34: 858-62,1999
16. Biller J.A.: Recurrent Abdominal Pain, in:Current Pediatric Therapy 12. edition, edts. S. Gellis, B.M. Kagan W.B. Saunders Company, Philadeyphia, London, Toronto, Tokyo 1986, 193-4.
17. Pearl M.G., Irish M.S., Glick P.L.: The Approach to Common Abdominal Diagnoses in Infants and Children: Part II, Pediatrics Clinics of North America, 45;6:1287-1326,1998.