Doç. Dr. Ayşe Avcı

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı

Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıklarının diğer kliniklerle ilişkisini incelerken öncelikle “LİYEZON PSİKİYATRİ” kavramını gözden geçirmek gerekir. Liyezon Psikiyatri kavramsal ve klinik açıdan insan varlığını,sağlığını ve hastalıkları,biyolojik, psikolojik ve sosyal-çevresel bütünlüğü içinde ele alma,tanıma ve çözüm üretme çabasının çağdaş tıptaki bir uzantısıdır. Amacı psikiyatri dışındaki bir alanda çalışan hekimin ele almakta güçlük çektiği hastanın değerlendirilmesi ve hekime yol gösterilmesidir.

• Fiziksel ve psikiyatrik durumlar arasındaki bağlantı ve etkileşime ilişkin tanıya yönelik uzman katkısı sağlamak
• Fiziksel hastalıklarda ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukların engellenmesi,tedavisi ve bakımı
• Fiziksel hastalığın ruhsal boyutlarına ilişkin görüş bildirmek
• Hastalığa karşı geliştirilen savunma düzeneklerinin olumlu hale getirilmesi
• Gerektiğinde çevre ve aile ilişkilerine yönelik düzenlemeler
• Hastaneye yatış ve hastalığa karşı geliştirilen bozuk hastalık davranışının tanınması ve baş edilmesine ilişkin diğer birimlerdeki hekim ve tedavi grubuna yardımcı olunması
• Hastane ortamının ruhsal yönden de terapötik kılınmasına yönelik görüş bildirmek.
• Hasta bakım ve tedavisinde hasta-aile ve tedavi ekibi üçgeninde ortaya çıkan ilişki ve iletişim sorunlarının çözümlenmesi
• Belirtilerin ortaya çıkış ve hastalığın gidişini etkileyebilecek ruhsal ve davranışsal faktörlerin belirlenmesi

Tüm hekimlerin hasta çocuğa biyopsikososyal bir yaklaşımı benimsemeleri, çocuğun gelişiminin korunması ve desteklenmesi açısından özellikle önemlidir. Hastaneye başvurmak çocuk ve ailesi açısından uyum sağlamayı gerektiren zorlayıcı bir yaşam olayıdır.

Birçok klinikten olduğu gibi çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları anabilim dalından da görüş sorulması konsültasyon sistemi içinde yapılmalıdır. En çok konsültasyon istenen/ ya da istenmesi gereken durumlar şunlardır:

• Hastalığa reaksiyonların anlaşılması/anlaşılamaması/yanlış anlaşılması.
• Hastanın biyopsikososyal değerlendirilmesi.
• Hastalığa uyum güçlüğü.
• Hastalığın gidişini,tedaviye cevabını olumsuz etkileyen ruhsal tepkiler.
• Öz kıyım girişimi,otomutilasyon, saldırgan tutumlar.
• İleri davranış bozuklukları
• Kooperasyon, bakım ve tedaviye uyum güçlüğü.
• Tedavi ekibi ile çatışma.
• Uygun tedaviye karşın yakınmaların sürüyor olması.
• Öyküde psikiyatrik hastalık varlığı.
• İlaç yan etkileri.
• Tıbbi bakım ve tedaviyi etkileyen kişilik sorunları.
• Tedaviyi reddetme.
• Uyku ve gıda alımına ilişkin sorunlar.
• Kronik ağrı.
• Fiziksel hastalığa ilişkin medikolegal ve etik sorunlar.
• Tıbbi bakım ve tedaviyi bozan alışkanlıklar.
• Yoğun bakım ünitelerindeki hastaların izleme ve tedavisindeki özgül sorunlar.
• Hastaların cerrahi girişim ya da hemodiyaliz için hazırlanmasında karşılaşılan sorunlar.

Bu başlıkların her biri uzun uzun tartışılabilir. Burada çocukta hastalık karşısında genel olarak ortaya çıkan tepkilerden söz etmek gerekir.

• Biyopsikolojik belirtiler;

(Kırgınlık, ağrı, irritabilite, iştah ve uyku zorlukları)

• Artmış bağlanma davranışı;

(Yapışma,sürekli yardım isteme,ayrılma bunaltısı)

• Regresyon-Gerileme:

(Parmak emme,bebeksi konuşma, enürezis ve enkoprezis)

• Pasiflik-Edilgenlik;

Kendini güçsüz ve desteksiz duyumsama.

• Hastalık ve incelemelerle ilgili korkulu fanteziler;

Cezalandırılma düşünceleri, kastrasyon ve bedenine zarar verileceği korkusu.

• Kaygı ve buna bağlı olarak savunma düzeneklerinin aşırı ve yersiz ortaya çıkması;

Yadsıma, fobik belirtiler, konversiyon belirtileri

• Hastalık öncesi kişilik özelliklerinin ve psikiyatrik belirtilerin abarması, depreşmesi.

Zaman zaman fiziksel hastalık ruhsal sorunların ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. Aşağıdaki risk faktörlerinin varlığında sorunlar artabilir;

• Hastalık öncesi psikopatoloji.
• Zayıf aile-çocuk ilişkileri.
• Ana babanın herhangi birinde psikiyatrik hastalığın varlığı.
• Yeni doğan grubu.
• Hastalığın tipi ve önemlilik derecesi.
• Hastaneye yatışın sıklığı ve yatış süresinin uzaması.
• Ailenin hastalığı bilişsel düzeyde anlamaması, gerçek dışı beklentilerinin olması
• Ana baba ilişki ve iletişiminin bozukluğu.
• Ailenin kendisini yardımsız duyumsaması ve karamsarlık.

Hastalık aile dengesini bozan acil bir durum, bir kriz durumudur. Ailenin alışılagelmiş başetme yöntemleri bu durumun gereklerini karşılamaya yetmeyebilir. Ailede hasta çocuk varlığında tüm ailenin yardıma gereksinimi vardır. Hekimin sadece çocuğa değil aileye de sorumlulukları vardır. Bu nedenle, hekimin farkında olmadan ya da adlandıramadan yaşadığı sorunlar daha açık ve etraflıca “aile konsültasyonları” adı altında tartışılabilir.

Çocuğun tedavisinden birinci derecede sorumlu olan doktorun açık ve doğrudan bilgilendirici, empatik olması gerekir. Bildiğini olduğu kadar bilmediğini de aileyle paylaşması gerekir. Bilgisini ailenin tek bir bireyi ile değil gerekirse tümüyle paylaşması daha doğrudur. Bu hekimin işini artıracağından ailenin tümüyle konuşabileceği bir ortak saat ayırması, ayaküstü ve kendisini yoracak bir çok on dakikadan daha kolay ve rahatlatıcı olacaktır. Ailenin sağlıkla ilgili inançlarını öğrenmesi ve ona göre davranması daha doğru olacaktır. Kararları yalnız vermemesi, tanrı rolü oynamaması gerekir. Hastalığa ve sekellerine ilişkin gerçekçi tutumlar geliştirmek, ailenin uygun başetme yöntemleri geliştirmesini ve uygun destek sistemleriyle bağlantı kurmasını sağlamak yine onun görevlerindendir. Ailenin uygun olmayan tutumlarını değiştirmeyi deneyebilir. Ailenin hastalığın varlığında günlük işlevlerini nasıl sürdürebildiğini görmesine yardım edebilir, yani bu hastalık sırasında da aileye kendi sağlıklı yönlerini gösterebilir. Aile bireylerinin umutları, korkuları ve diğer duygularını serbestçe anlatmalarını sağlamalı bütün bunların kendi aralarında da konuşulmasını özendirmelidir.

Son olarak Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında son zamanlarda daha fazla görülmeye başlanan bir durumdan söz etmek istiyorum. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları klinikleri Erişkin psikiyatri kadar olmasa da son yıllarda bir çok hastaya “somatizasyon bozukluğu” ya da “ağrı bozukluğu” tanısı koymaya başladılar. Daha çok kadınlarda konan bu tanıların ergenlik yaşında başladığı biliniyor. Ama bir durum var ki çok küçük yaşlarda görülebiliyor ve hem pediatristleri hem de ruh sağlığı çalışanlarını zorluyor.

Recurrent Abdominal Pain (RAP) “tekrarlayıcı karın ağrısı” olarak da türkçeleştirilebilir. Apley ve Nalsh tarafından 1958 de tanımlanmıştır. Bu sendrom genellikle hırçın ve gergin çocuklarda, erken okul çağında görülür ve çocukların işlev düzeyini ileri derecede bozar. Daha çok kızlarda görülür. 5-10 yaş arası kızlarda %12.3 görülürken erkek çocuklarda %9.5 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Kesin tanı konabilmesi için üç ay içinde en az üç dönem biçiminde çocuğun işlev düzeyini bozması (okula gitmesini, ders çalışmasını, oyun oynamasını engellemesi) ve hiçbir organik tanı konamaması gerekmektedir. Yalnızca karın ağrısı değil baş ağrısı ile de gidebilir. Daha çok sabahları olan kusma ve sub-febril ateş sıklıkla tabloya eşlik eder. Nedenleri arasında okul korkusu( eğer ayrılma kaygısı da varsa bu tanının birlikte koyulması gerekir) , aşırı kaygı bozukluğu, yeme bozuklukları olarak değerlendirilmiştir. Bu çocuklar içe dönük, aşırı bağımlı ve duyarlı, korkuları olan, aşırı kontrollü olarak tanımlanmışlardır. Çok fazla doktor ve klinik gezdikleri için ruh sağlığı çalışanlarına kadar gelindiğinde genellikle komplike olgular haline gelmektedirler. Çoğunlukla hastalığın değil ilaçların yan etkileri ile ya da yapılan girişimlerin başlattığı “travma sonrası stress bozukluğu” tanıları ile uğraşmak zorunda kalınır. En kötüsü de altta yatan ve tanı konamayan gerçek bir organik etyoloji varlığında bu tanıyı koymaktır. İnceleme ve girişimlerim bitmesi gerektiğine pediatristlerin karar vermesi gerekir. Tedavi ancak ondan sonra ruh sağlığı alanında çalışanlarca planlanır. Daha çok aileyi de içine alan, davranışçı yaklaşımlar işe yaramaktadır. Sonlanımı pek yüz güldürücü değildir. Yetişkin olduklarında somatizasyon bozukluğu, kaygı bozuklukları sık görülür.

1. Goldberg, I.S., Gabriel, H.P., Recurrent Nonorganic Abdominal Pain: Current Concepts. Child and Adolescent Psychiatry içinde, M.Lewis (ed), Williams&Wilkins, Baltimore, sa: 1054-1057,1996.
2. Kerimoğlu, E. Çocukların ve ailelerinin hastalık ve hastaneye yatmaya tepkileri ve alınabilecek koruyucu önlemler. Toplum ve Hekim, 37:2-5,1985.
3. Kerimoğlu, E. Ölümcül hastalığı olan çocukların psikososyal yönü. Toplum ve Hekim, 43:22-26,1987.
4. Lewis,M., Leebens, P.K. The consultation process in child and adolescent psychiatric consultation-liason in pediatrics. Child and Adolescent Psychiatry içinde, M.Lewis (ed), Williams&Wilkins, Baltimore,sa: 935-939,1996.
5. Mrazek, D.A. Chronic pediatric illness and multiple hospitalizations. Child and Adolescent Psychiatry içinde, M.Lewis (ed), Williams&Wilkins, Baltimore, sa: 1058-1065,1996.
6. Özkan, S. Psikiyatrik Tıp; Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi. Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş. Basımı,İstanbul, 1993.
7. Uslu, R. Hasta çocuğa ve ailesine yaklaşım. Davranış Bilimlerine Giriş. Y.Doğan (ed), Antıp Yayınları, Ankara, sa:231-236,1998.