Klinik Psikolog Birgül Gökçe

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

Çocuklarda etkin ağrı tedavisi ve kontrolü yetişkinlerde olduğu gibi fiziksel, bilişsel, davranışsal ve duygusal faktörlerin birarada değerlendirildiği multidisipliner bir yaklaşımla mümkün olabilmektedir. Tedavi kalıcılığı; çok yönlü bir değerlendirme ve kombine tedavi seçeneklerinin çocuğun yaşına, gelişim özelliklerine uygun seçilmesiyle sağlanabilir.

Klinik uygulamada kullanılan değerlendirme teknikleri

a. Sözel skala (VRS) b. Sayısal skala (NS), c. Görsel skala (VAS)

Sözel skala (VRS)

0: Hiç ağrı yok

1: Hafif ağrı

2: Orta şiddette ağrı

3: Şiddetli ağrı

4: Çok şiddetli ağrı

5:-Dayanılmayacak ağrı

Çocuklarda 7 yaşından itibaren yukarıda belirtilen skalalar kullanılabilirken, 7 yaş öncesi için yüz ifadelerinden oluşan ve en az ağrıdan en şiddetli ağrı ifadesine giden çizimlerden yaralanılmaktadır. Çocuğun ve ebeveynin ağrı değerlendirmeleri farklı nitelikte olacağı için anne baba görüşü ve ağrıya olan davranışlarının değelendirilmesi de önem taşımaktadır.

 Sayısal skala (NS),

Görsel skala (VAS)

Ağrı takip formları

Davranışcı yaklaşımında bir öğesi olarak ele alınan ev ödevleri hastaya verilerek yapılan bu çalışmada çocuğun düzenli olarak sabah, öğle, akşam, gece olmak üzere ağrısının şiddetini, süresini işaretlemesi istenir. Bunun yanı sıra aynı form üzerinde kullanılan ilaçlar, duygu ve düşünceler, olası ağrı nedenleri kaydedilir.

1. Medikal öykü ve ağrı yakınmalarının süreç ile ilişkisi
2. Duygu, düşünce ve davranışlar
3. Çocuğun fonksiyonel yeterliliği, ilişkileri, okul ve süregiden aktiviteler
4. Aile çevresi
5. Yaşam olayları ve başa çıkma becerileri
6. Psikiyatrik ve medikal problemler

 AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN PSİKOLOJİK YAKLAŞIMLAR

• Psikoterapi/ Grup terapileri
• Bilgilendirme
• İmajinasyon teknikleri
• Dikkat ve ilgiyi başka yöne kanalize etmek

İlaç dışı yaklaşımlar içinde en güçlü ve yaygın kullanımı olan tekniklerdir. Ağrı konusunda yaşa uygun bilgilendirme ve başa çıkma stratejilerinin etkin kullanımı ve öğretimini içermektedir. Kendilerine ne olacağı, ağrı tedavisi sırasında hissedebilecekleri ve karşılaşa-bilecekleri durumlar doğrultusunda anlayış geliştirerek değerlendirme kapasitelerinin arttırılması hedeflenmektedir. Uygun kontrol mekanizmalarının kullanılması da stresin azalmasında önemli bir etkiye sahip olacaktır. Dikkatini farklı bir yöne yoğunlaştırma ve imajinasyon teknikleride bu alanda çalışan profesyoneller kadar ailelelerin de kullanabileceği etkin yöntemlerdir.

Davranışcı yaklaşımlar

Davranışcı teknikler hastanın doğrudan davranışlarının değişimine yönelik olarak düzenlenmelidir. Çocuk hastalarda ise yakın aile bireylerinin de davranış değişimleri üzerinde çalışmak gerekmektedir. Kas gevşetme çalışmaları ve egsersiz çalışmalarının medikal tedavi ile birlikte kullanımı, hastanın tedaviye uyumunu kolaylaştırıcı özelliğe sahiptir. Stresli ağrı tedavisi sırasında hastaların kaslarını gererek nefeslerini tutma davranışı içine girdikleri gözlenmiştir. Bu durum çocuk hastalar için daha özellikli olup hastahane ortamının getirdiği gerginlik yoğun yaşanmaktadır. Çocuk hastaların muayene veya ağrı tedavisi sırasında yumruklarını sıkıp gevşetmesi ve bacaklarını ritmik olarak hareket ettirmeleri istenerek bile gevşeme öğretilebilir. Çocuk hastalar ağrı tedavisi sırasında aile veya ekip tarafından müzik, renkli ışıklar, değişik objeler ve hoşa giden tatlar da dahil olmak üzere değişik aktivitelere yönlendiriilebilirler. Ağrı dışı duyumlara konsantrasyonları sağlanmak istenen gençler için ise sohbetler, bilgisayar oyunları, ilginç filmler kullanılabilir.

Bilişsel davranışcı yaklaşım (Cognitive-behavioral)

Çok yönlü ağrı tedavi yaklaşımlarından yaygın olarak kullanılan bilişsel davranışcı yaklaşım aşağıdaki komponentleri içermektedir.

1. Hastanın ağrı davranışları yanında düşünce, duygu ve inaçlarına yönelik yeniden yapılanma
2. Ev ödevleri ,relaksasyon ve takip formları ile tedaviye hastanın aktif katılımı ve davranış değişikliği

Çocuklarda kullanılacak her terapi tekniği davranışcı yaklaşımın komponentlerini içermelidir. Spesifik davranışcı terapilerin çocuğun kendini daha rahat hissedinceye kadar kullanılması büyük yarar sağlayacaktır.

Tipik bir bilşsel davranışcı tedavi süreci aşağıdaki bölümleri içermelidir:

1. Bilgilendirme
2. Stresle başa çıkma stratejileri
3. Problem çözme teknikleri
4. Relaksasyon eğitimi
5. Sosyal destekleri geliştirme
6. Sağlıklı beslenme ve egsersiz konusunda bilgilendirme

Davranışcı tedavi. Operent ve klasik koşullanma yöntemleri kullanılarak ağrı ile ilişkili olan hareket kısıtlılığı ve buna bağlı olarak değişen yaşam kalitesi düzeyine yönelik çalışılır. Ödüllendirme yöntemi ile çocuğun aktivitesi ve motivasyonu arttırılarak tedaviyi tamamlamasına yardımcı olunur. Günlük değerlendirme ve izleme çizelgeleri kullanılarak ev ödevleri verilir.

Bilişsel tedavi. Kognisyonların yeniden yapılandırılması yöntemiyle abartılan ağrı, ağrı davranışı ve çocuğun mizacı üzerinde çalışılır. Ağrı nedeni ve süreci konusunda bilgilendirilir.

Nefes egsersizleri. Modellenmiş diaframatik nefes alma tekniği ile relaksasyona geçiş sağlanır. Bu yöntem çocuğu ağrı duyumundan uzaklaştırır. Örneğin derin nefes verme’’ ağrıyı üfleyip uzaklaştırma’’ ile özleştirilir.

Biyofeedback. İstemsiz vücut değişimlerinin görsel ve işitsel olarak algılanmasıdır. Kalp atışı, vücut ısısı, kas tonusu gibi. Relaksasyon ile birlikte kullanılır. Her seans puanlanır.

Relaksasyon. Zihinsel sakinlik sağlanır. Mind-Body işbrliği ile kaslar istemli olarak gerilir ve gevşetilir. Aradaki fark hastaya ölçümlerle gösterilir.

Tens. Elektriksel stimülasyon ile kas spazmının olduğu kas grupları gevşetilmeye çalışılır

Eğitim. Çocuk yaşına uygun olarak yapılacak tedavi metodları konusunda bilgilendirilir.

İmajinasyon. Hoşlandıkları bir sahneyi zihinlerinde ouşturup ağrı duyumundan uzaklamaları sağlanır. Kokular, renkler, sesler gibi

Oyun terapisi. Tedavi öncesi ve sürecinde çocuğu medikal ortamdan uzaklaştırmak amacıyla kullanılır. Rol değişimi gibi. Örneğin klinisyen-hasta ilişkisi oyunlaştırılabilir.

Müzik terapisi. Çocuğu ağrıdan uzaklaştıran yöntemlerden biridir. Ağrısını ve kendini ifadesi açısından kullanılmaktadır.

Masaj, hipnoz, resim çalışmaları, sıcak uygulamalar, egsersiz de çocuk ağrı tedavisinde kullanılmaktadır.