Doç.Dr.Fuat Güldoğuş

Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

YENİDOĞAN CERRAHİSİNDE ANALJEZİ

Yenidoğanlarda ağrı ve analjezi konusu son yıllarda yoğun olarak ele alınmakta ve birçok çalışma ile değerlendirilmektedir. Eskiden varolan, yenidoğanlarda ağrı hissi hiç veya yeteri kadar algılanmaz düşünceleri günümüzde yerini, yeteri kadar algılanır fakat yeteri kadar değerlendirilemez tartışmalarına bırakmıştır. Yenidoğanda ağrı algılanması ve analjezinin yerinin tartışılabilmesi için, ağrı yollarının gelişimi, olgunlaşması ve yenidoğan dönemindeki durumunun bilinmesinde yarar vardır.

Ağrı yollarının anatomik gelişimi : İlk nosiseptörler intrauterin yaşamın 7. haftasında perioral bölgede ortaya çıkar. Daha sonra, 9. haftada yüz bölgesine, 11. haftada avuç içi ve ayak tabanına, 15. haftada ekstremite proksimal kısımlarına ve 20. hafta tamamlanmadan önce tüm vücut yüzeyine yayılır. İntrauterin yaşamın 28-32. günlerinde spinal sinirlerin ön ve arka kökleri farklılaşarak, 34. günde spinal sinir dallanmaları tamamlanır. Embriyonik dönem tamamlanmadan önce afferent yolların tamamı, myelinizasyon hariç, gelişir. Nöronal farklılaşma ve migrasyon erken gelişse bile, ağrı yollarının myelinizasyonu uzun zaman alır. Bu nedenle de, yenidoğan ağrıyı algılamaz gibi bir yanlış kanı gelişmiş idi. Oysa, myelin kılıfların gelişmesi, impulsların iletiminden değil, iletim hızıyla ilgilidir. Myelinizasyon, intrauterin 22. haftada servikal bölgeden başlar. Serebral korteks gelişimi embriyonik yaşamın 8. haftasında başlar ve 20. haftasında nöronal migrasyon tamamlanır. İntrauterin yaşamın 18. haftasında EEG aktivitesi başlar ve 28.-29. haftalarda kortikal potansiyeller (duysal, görsel, somestetik) kaydedilebilir. Gebeliğin 12-16. haftalarında spinal kord arka boynuzu ve spinal ganglionlarda P maddesi görülür. Doğumda, P maddesi ve spesifik reseptörleri adult değerlerine yakın seviyelere ulaşır.

Sonuçta, iki ana ağrı yolu olan spinotalamik yol ve spinoretiküler yol gebeliğin 3. trimestrinde fonksiyonel hale gelmiş olur. Dolayısıyla prematür infantlar da bile anatomik ve biokimyasal gelişme, ağrılı uyaranların normal iletimi için yeterlidir.

Endojen opioidler ve reseptörleri : Doğumda, muhtemelen neonatal strese bağlı, endojen opioidlerin önemli ölçüde salınımı saptanır. 24. saatten itibaren düşmeye başlayan opioid seviyeleri, yaşamın 5. gününde adultlardaki normal düzeylere iner. Spinal seviyelerde, postnatal yaşamın 12-14. haftalarından önce enkefalinler saptanamamaktadır. Benzer şekilde, inici inhibitör sistem doğumda fonksiyonel değildir (muhtemelen inici inhibitör sistemin nörotransmitterleri olan serotonin, 5-hidroksitriptamin ve norepinefrinin daha geç dönemde ortaya çıkışından kaynaklanmaktadır). Analjezi ile ilgili olan inici inhibitör sistem, ağrı bilgisini taşıyan iki yoldan farklı olarak, postnatal yaşamın birinci ayının sonuna kadar matür değildir. Hayvan ve insanlarda yapılan araştırmalarda doğumda opioid reseptörlerinin tam gelişmiş olmadığı ve sonradan giderek arttığı vurgulanmaktadır. Yenidoğan insan, yenidoğan ratların aksine, morfin ve benzeri analjeziklerin etkisine hassastır.

Neonatal dönemde ağrının klinik ifadesi: Ağlama, yenidoğanın ağrılı olaylara karşı verdiği en belirgin ve izlenebilir reaksiyondur. Yenidoğanın distres tipleri ile ağlama seslerinin akustik karakteristikleri arasındaki korelasyonla ilgili çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Yenidoğanın, doğum ağlaması, ağrı ağlaması, açlık ve keyifli olduğunda çıkardığı farklı seslerin spektrografik çalışmalarında genellikle doğru tanımlamalar yapıldığı bildirilmektedir.

Ağrı ağlaması genellikle disfonik ve hiperfoniktir. Ağrı ağlamalarının süresi uzamış ve giderek azalan bir melodik çizgisi vardır. Ağlamanın cinsi ve şiddeti, sadece o andaki nedene bağlı olmayarak, çocuğun tecrübesindeki huzursuzluklar da etkili olabilir. Örneğin, uzun süre aç kalan çocukta açlık ağlaması, ağrıdan olan ağlama ile karışabilir.

Sonuçta; eğer duysal sinyal belli bir sürede azalmış ise ağrı ağlaması, korku ağlaması ve açlık ağlaması arasında ayrım yapmak olanaksız olabilir. Ağlamanın akustik karakteristikleri, ağlamanın nedeni olan faktörler hakkında küçük bilgiler verebilir. Ağlama, aslında çocuğun çevresine verdiği uyarıcı bir semptomdur.

Yenidoğanlar ağrılı uyaranlara farklı reaksiyonlar gösterebilir. Ağrılı uyarana karşı, yenidoğanın, diffüz bir refleks motor hareketle cevabı gözlenebilir. Bu reaksiyonlar, 30 haftanın altındaki prematüre infantlarda bile bulunur. Ancak 1. aydan sonraki yaşlarda uyarının yerine göre daha direkt cevaplar verilmeye başlanır. 3. ayda ekstremiteye verilen ağrılı uyaranlara lokalize ekstremite çekme cevabı gelişir.

Stres hormonlarının (özellikle kortizol) serum konsantrasyonları, cerrahi işlemler sırasında analjezi yetersiz ise, prematüre infantlar da dahil, yenidoğanlarda hızla yükselir ve uzun süre yüksek kalır. Stres hormon seviyeleri, derin genel anestezi veya intraoperatif ve postoperatif dönemde etkili dozlarda santral etkili analjeziklerin kullanımı ile baskılanabilir. Bu hormonal cevaplar ağrıya spesifik değildir. Ağrı ve benzeri hoş olmayan tüm uyarılara cevaptır.

Yenidoğanda ağrı, nabız ve solunumda hızlanma, kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu ve cilt ısısında artış gibi otonomik değişikliklere neden olabilir. Avuçlarda terleme, ağrının anlamlı bir göstergesi olabilir. Ancak yenidoğanlarda, sadece 37 haftanın üzerinde gestasyonel yaşı olanlarda değerlendirilebileceği bildirilmektedir. Tüm bu istenmeyen reaksiyonlar, etkili bir analjezi sonrasında görülmez.

Ağrının değerlendirilmesi: Yenidoğanda ağrılı uyaranlara bağlı fizyolojik değişiklikler izlenebilir. Bu yaş grubunda sözel iletişim olmadığından, hareketlerin izlemi ile değerlendirme esas olacaktır (Tablo 1-3).

1. Farmakolojik yöntemler

1. NSAI ilaçlar
2. Opioidler
3. Adjuvanlar

1. Bölgesel yöntemler

1. Santral bloklar

1. Kaudal epidural
2. Lomber epidural
3. Torakal ve servikal epidural
4. Spinal

2. Periferik bloklar

1. Üst ekstremite proksimal blokları
2. Lomber pleksus blokları
3. Sakral pleksus blokları
4. Ekstremite distal blokları
5. Trunkus blokları

B. BÖLGESEL YÖNTEMLER : Bölgesel yöntemler olarak belirtilen girişimler, sadece intraoperatif dönemde değil, postoperatif dönemi de kapsayarak akut ve kronik ağrı tedavisinde kullanılabilir. Bu hastalarda, sadece bölgesel yöntem, bölgesel yöntem + sedasyon veya bölgesel yöntem + yüzeyel genel anestezi yöntemleri uygulanabilir. Çocuk yaş grubu çevreden, maskeli insanlardan, ışıklardan ve yapılacak uygulamalardan huzursuz olacaklarından, sedasyon veya yüzeyel genel anestezi gereksinimi doğurur. Büyük çocukların operasyon döneminde uyandırılmaları sorun yaratabilecek iken, yenidoğanların çevreden etkilenmeleri önemsiz derecede olduğundan, bölgesel yöntem uygulaması yeterli etkinliğe ulaştığında, genel anesteziye devam edilmeyebilir.

Endikasyonları :

Genel anestezi uygulanmasında sakınca veya güçlük olan durumlar

Yenidoğanlarda lokal anestezik seçimi: Ester tipi lokal anesteziklerin yıkımı psödokolinesteraz enzimi tarafından olur. Yenidoğanlarda bu enzimin aktivitesi, erişkinlerdekinin %50’si oranındadır. Yenidoğanlarda, methemoglobin redüktaz enzim aktivitesi yeterli olmadığından, prilokain kullanımı önerilmemektedir. Amid tipi lokal anestezikler karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından metobolize edilir. Lidokain metabolitlerinin farmakolojik aktiviteleri çok az olup, eliminasyonu 10 saate kadar uzayabilir. Mepivakain metabolitleri farmakolojik olarak aktif olmasına karşın, yenidoğanlarda bile plazma konsantrasyonları sistemik yan etki oluşturmayacak kadar düşüktür. Bupivakain ve etidokain metabolitleri de başlıca karaciğerde konjuge olur. Bazı metabolitlerin yarılanma süresi bupivakainden daha uzun olmasına karşın, farmakolojik rollerinin henüz açık olmadığı bildirilmektedir. Aminoamidlerin biotransformasyonu için gerekli mikrozomal enzimlerin çoğu doğumdan sonra fonksiyoneldir. Ancak yenidoğanlardaki aktiviteleri, adultlara oranla daha zayıf olduğu ve adultlarla yenidoğanlar arasındaki farmakokinetik farklılıkların da bununla açıklanabileceği ileri sürülmektedir.

Yenidoğanlarda lokal anestezik seçiminde ve dozunda dikkatli ve özenli olmak gerekir. Çocuklarda, 1/200 000 veya 1/400 000 adrenalinli %0.5-2 lidokain, %0.5-2 mepivakain ve %0.125-0.5 bupivakain kullanımı önerilmektedir. Yenidoğanlarda, özellikle, mepivakain ve bupivakain dikkatli kullanılmalıdır. %1 lidokain ile %0.5 bupivakain eşit miktarlarda karıştırılarak 1/200 000 epinefrinli solusyon hazırlanarak kullanılabilir. Özellikle yenidoğanlarda ve infantlarda, bupivakainin sürekli kaudal epidural yoldan infüzyonu sonucu birikime bağlı, toksik bulguların ortaya çıktığı bildirilmiştir.

a. Kaudal epidural girişim: Kaudal anestezi/analjezi, sakral hiatustan girilerek sakrokoksigeal membran altına, kaudal epidural sahaya ilaç verilmesi ile oluşturulur. Sakral hiatus, gerçekte ligamentum flavumun devamı olan sakrokoksigeal membranla örtülüdür. Yenidoğanlarda, sakral kornu ve sakral hiatus kolay palpe edildiğinden lokalizasyon sorunu olmaz. Sakral hiatus yaşla beraber giderek kapanır ve 7 yaş sonrası kaudal girişim güçleşir. Doğumda dural sak S₃-S₄ düzeyinde iken, 2-5 yaş arasında S₂’ye yükselir. Sakral hiatus-dural sak arası mesafe, erişkinde maksimum 70-75 mm arasında iken, yenidoğanlarda 10 mm ve altında olabilir. Yenidoğanda kaudal epidural alan, epidural yağ dokusu ile dolu olup, jelatin kıvamındadır. Bu nedenle lokal anestezikler hızlı ve uniform yayılır.

Endikasyon : Kaudal anestezi, özellikle yenidoğanlarda, infantlarda ve yüksek riskli çocuklarda alt karın ve alt ekstremitelerde yapılacak hemen tüm girişimlerde intraoperatif ve postoperatif analjezide etkili olarak kullanılabilir. Kaudal girişim, çocuklarda uygulanan tüm bölgesel yöntemlerin yaklaşık % 50’sini oluşturur. Çok etkili ve güvenilir olan bu yöntemin başarısızlık oranı ortalaması % 3’ün altında bildirilmiştir. Bu oran, yenidoğanlarda ve infantlarda, deneyimli uygulayıcılarla çok daha düşük bulunmuştur.

Doz: Kaudal anestezi uygulamalarında, yaş ve vücut ağırlığına göre farklı doz hesaplamaları vardır.

Her spinal segment için yaş/volüm ilişkisi :

V= 0.0764 + (0.0762 x ay)

V= 2 + (0.5xay)

Her spinal segment için vücut ağırlığı(kg)/volüm ilişkisi :

V= 0.05 x kg

V= 0.12 + (0.033 x kg) 8 kg altında çocuklar için

Kontrendikasyon : Uygulama sahasındaki lokal enfeksiyonlar, sakrumun major malformasyonları ve menenjit gibi durumlarda kontrendikedir.

• Subkutan enjeksiyon
• Sakral foremen enjeksiyonu
• İntravasküler enjeksiyon (genel-de %10-15, deneyimli ellerde ve iğne seçimi ile % 1.5 düzeylerinde)
• Dura delinmesi (genel olarak doğru teknikle %2.5, deneyimli ellerde %0.1 ve altı)
• Diğerleri : Kemik iliği, rektum ve pelvik damarlara giriş gibi komplikasyonlar, yanlış teknik sonucu ve çok nadir görülür.

b. Sakral epidural girişim : Eskiden sadece kaudal girişim başarısız olanlarda uygulanırken, günümüzde özellikle 6 yaş üzerinde özel endikasyonları olabilir. Çocuklarda kullanılan bölgesel yöntemlerin yaklaşık % 10’unu oluşturur. Kolay ve güvenilir bir yöntemdir. T₉ ve altında yapılacak cerrahi girişimlerde uygulanabilir ve sakral epidural kateter yerleştirilebilir. Çocuklarda posterior superior iliak çıkıntıları birleştiren çizgi, S₂ vertebra spinöz proçesinden geçer. Yenidoğanlarda ve infantlarda en kolay girişim, S₁-S₂ veya S₂-S₃ aralıklarından yapılır. Çünkü, S₁-S₂ aralığı çizilen hattın hemen üstünde ve S₂-S₃ aralığı bu hattın 0.5-1 cm kadar altında olup, lokalizasyon sorunu olmaz.

c. Lomber epidural girişim : Çocuklarda 3. sırada kullanım sıklığı olan bölgesel işlem olarak bildirilmektedir. Lomber epidural uygulama güçlüğü, erişkinlere oranla daha fazladır. Yenidoğanlarda, lomber epidural uygulamada, uygun iğne ve tanımlama yöntemi kullanılarak işlemin gerçekleştirilmesi ile komplikasyonlar azaltılabilir. 1 yaş altındaki çocuklarda, ideal epidural iğne, 22G, 30 mm uzunlukta önerilmektedir. Yenidoğanlarda, yan pozisyonda epidural alanda negatif basınç çok az veya bazen olmayabilir. Bu nedenle, yenidoğanlarda, asılı damla yerine direnç kaybı yöntemi tercih edilmelidir. Uygulamada 1-3 ml normal salin solusyonu veya medikal CO₂, epidural saha tanımlamasında kullanılabilir. Özellikle yenidoğanlarda, epidural alanı tanımlamada kullanılan solüsyon, verilecek ilacı dilüe edeceğinden veya istenmeden yapılan bir subaraknoid girişimde gelecek BOS ile karışarak yanılgıya neden olabileceğinden hava tercih edilebilir. Ancak emboli ve spinal bası gibi komplikasyonlara neden olmamak için, steril ve kolay absorbe olabilen medikal CO₂, küçük volümlerde (en fazla 4 ml) kullanılmalıdır. Epidural alanı tanımlama, sorun olabileceğinden, özellikle infantlarda ve çocuklarda deneyimli kişilerin yapması gereklidir. Yenidoğanlarda, lomber epidural kateter uygulaması da mümkündür. Ancak erişkinlerden daha güç ve komplike bir işlem olduğundan komplikasyonları azaltmak için mutlaka deneyimli uygulayıcı olmalıdır.

d. Torasik ve servikal epidural girişim : Yenidoğanlarda çok nadir uygulama alanı vardır.

e. Spinal anestezi : Epidural girişimlerden daha nadir uygulanan bir yöntemdir. Yenidoğanda, konus medullaris L₃ seviyesinde sonlandığından, yapılacak girişimler L_4-5 veya L₅-S₁ aralıklarından gerçekleştirilmelidir. Yenidoğanlarda L_4-5 seviyesinde, cilt ile subaraknoid bölge arası 12 mm kadardır. Uygulamalarda, 30 mm uzunluk ve 26 G kısa uçlu spinal iğnelerin kullanımı önerilmektedir. Uzun uçlu veya yandan delikli iğnelerin kullanımı, iğne birkaç mm ilerletildiğinde duramaterin ön bölümüne geçebileceğinden, yenidoğanlarda riskli olabilir. İlaç olarak, bupivakain, tetrakain ve lidokain önerilebilir (Tablo. 5).

Spinal anestezi endikasyonları, göbek altı ekstraperitoneal tüm cerrahi girişimleri kapsar. Komplikasyonları, epidural girişimlerdekine ek olarak, menenjit ve total spinal bloktur.

a.Üst ekstremite proksimal blokları : Üst ekstremitede cerrahi ve analjezi amacıyla yapılan bloklardan aksiller yaklaşım, daha güvenli ve kolay uygulanır olması nedeniyle, çocuklarda tercih edilebilir.

b. Lomber pleksus blokları : Femoral sinir bloğu, yenidoğanlarda, uygulaması kolay ve başarı oranı yüksek olduğundan yapılabilir. Lomber pleksusa ait diğer sinir bloklarının uygulaması güç ve başarı şansı düşük olduğundan önerilmez.

c. Sakral pleksus blokları: Yenidoğanlarda siyatik sinir bloğu uygulanabilir. Özellikle yenidoğanlarda, intramuskuler enjeksiyonlar sırasında siyatik sinir enjeksiyon injurileri sıklıkla rapor edilmektedir. Ratlarda yapılan çalışmalarda, siyatik sinire yapılan normal konsantrasyonlarda lokal anesteziklerin injuri oluşturmadığı bildirilmiştir. Ancak, blok yapılırken kullanılan iğnenin özelliği, lokal anestezik ajanın konsantrasyonu, ilacın tespit maddeleri ve verilen volümün özellikle yenidoğanlarda geçici de olsa injuri oluşturacağı gözardı edilmemelidir.

d. Ekstremite distal blokları: Çocuklarda, özellikle, ameliyathane dışındaki işlemlerde ve analjezi amacıyla uygulanabilir. Ancak sinir injurisi açısından dikkatli olmak gerekir. Uygun iğne ve sinir stimülatörü kullanılmalıdır.

e. Trunkus blokları: İnterkostal sinir blokları ve intraplevral anestezi, yenidoğanlarda, başarısız ve komplikasyon oranı yüksektir. İlioinguinal ve iliohipogastrik sinir blokları yapılabilir, ancak başarı oranı düşüktür. Penil blok, kolay ve güvenlidir. Paravertebral sempatik blok, perineal ve pudental sinir blokları, çocuklarda başarısızdır.

1. Badgwell JM, Cravero JP, McClain BC et all. Perioperative pain management. In: Pediatric Anesthesia. Ed. By JM Badgwell, Lippincott-Raven Publ., Philadelphia, 10:227-266, 1997.
2. Broadman LM, Rice LC. Neural blockade for pediatric surgery. In: Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Third ed., Ed. By MJ Cousins and PO Bridenbaugh. Lippincott-Raven Publ., Philadelphia, 20:615-637, 1998.
3. Busoni P, Sarti A. Sacral intervertebral epidural block. Anesthesiology. 67: 993-995, 1987.
4. Dalens B. Caudal anesthesia. In: Regional Anesthesia in infants, Children and Adolescents. Ed. By B. Dalens, Williams Wilkins, London, 7:172-194, 1995.
5. Dalens B. Nociception and pain. In: Regional Anesthesia in infants, Children and Adolescents. Ed. By B. Dalens, Williams Wilkins, London, 2:35-66, 1995.
6. Hassan SZ, Caudal anesthesia in infants. Anesth. Analg., 56:686-689, 1977.
7. Morton NS. Pain assessment in children. Paediatric Anaesthesia. 7:267-272, 1997.
8. Myers RR, Kalichman MW et all. Neurotoxicity of local anesthetics. Anesthesiology. 64:29-35, 1986.
9. Naulty JS, Ostheimer GW et all. Incidence of venous embolism during epidural catheter insertion. Anesthesiology. 57:410-412, 1982.
10. Saint-Maurice Cl. Spinal anesthesia. In: Regional Anesthesia in infants, Children and Adolescents. Ed. By B. Dalens, Williams Wilkins, London, 11:262-273, 1995.
11. Spiegel P. Caudal anesthesia in pediatric surgery. Anesth. Analg. 41:218-221, 1962.
12. Tobias JD. Spinal anaesthesia in infants and children. Paediatric Anaesthesia. 10:5-16, 2000.
13. Walker SM. Introduction to pain in pediatric and neonatal patients. In: Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Third ed., Ed. By MJ Cousins and PO Bridenbaugh. Lippincott-Raven Publ., Philadelphia, 23:715-725, 1998.
14. Yaster M, Maxwell LG. Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology. 70:324-338, 1989.