Prof. Dr. Bora Aykaç

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

“İnsan sevgisi olmayanın,
doktor olmasından;
Çocuk sevgisi olmayan anestezi uzmanının,
çocuklara anestezi vermesinden;
yarar olmaz”

Ağrı: Bir algılama durumu; yani duyu organları yolu ile var olan nesne ve olayların bilincine varmadır.

Kaynağı vücut iç ortamından gelen; alarm nitelikli, bütün organizma dinamiğini ve dikkatini hasar görmüş bölgeye yönlendiren, kıvrandıran, korkutan, elemlendiren bir fizyolojik, biyokimyasal, endokrin eksen ve psikolojik sistem ile etkileşime girerek otomatik yorum ve reaksiyon kompleksine yol açan uyarılardır.

Birçok değişken etmenin etkilerinin bileşkesi olarak ortaya çıkar.

İnsandan insana farklı olabildiği gibi aynı insanda bile koşullara göre farklılık gösterir. Bunlar:

Genetik farklılık

• Uyarı kaynağının maddesel, fizyolojik durumu (ödem, iskemi, hipertermi, dıştan sıkıştırılması...)
• Uyarıyı ileten ortamın farklılığı (reseptörlerde, nöronlardaki değişiklikler -bası altında olması, uyarı eşiği düşük durumda olması-...)
• Ortamın fizik ve kimyasal durumu (ısı, elektrolit, pH ....)
• Çocuğun ve yakın çevresinin eğitim düzeyi.
• Yakın çevresinin sosyal davranış tarzları
• Moral durumu (depresif-manik, mutlu-mutsuz, korku-güven içinde, zeka durumu)
• Kullandığı ilaçlar (ağrı eşiğini, moral durumunu değiştirerek ve ağrıya yol açan organda veya dokuda tedavi edici yönde olumlu veya olumsuz etki ederek....)

Bütün bunlardan çıkan sonuç: Geniş bir nüfusa eş değerde etkili olacak bir reçete yazmak; ne ilaç seçimi, ne de doz seçimi açısından mümkün değildir.

Bütün yukarıdaki ağrının algılanmasını etkileyen değişkenlerin göz önüne alınarak olguya özgü bir tedavi planlaması yapılması uygun olur.

Bu nedenle; ağrının tedavisinde kullanılan yöntemler kadar, bu yöntemlerin seçiminde kullanılacak temel ilkelerin, kişiye ve ortama özgün uygulanmasında dikkate alınması gereken etmenlerin tanınması üzerinde durulması uygun olur.

Ağrının giderilmesinde başarının temeli; ağrıyı çeken kişiye sevgi, şefkat ve anlayışla yaklaşarak, onu ve ailesi ile birlikte içinde yaşanan fizik, sosyal ve psişik koşulları iyi değerlendirmektir. Bu da biraz zaman gerektir. Hasta ile birebir iletişime girmeden yazılan reçetenin tedavi şansı hiçbir zaman %.100’e yakın olamaz.

Konumuz çocuk cerrahisinde analjezi; bütün genellemeleri bu alanda açarak irdeleyeceğiz.

Ameliyat sözcüğü, kişi ve yakını için fizyolojik ve psikolojik olarak tam bir bomba etkisi yaratır ki, anlamı korku ve endişedir. Korku ve endişe; organizma için bir alarm durumudur. Vücudun bütün fizyolojik ve biyokimyasal dengesi ile birlikte hormon ve otonom sistem dengesinde ani bir değişime yol açar.

Bu durumdaki kişi; fırtına ortasında bir teknede bulunan insanların ayakta durmak için yaptıkları çırpınma durumundadır. Bu nedenle hasta odasına giren anestezi uzmanını veya asistanın gözünün önünde bu sahneyi yaratmasında yarar var. Bu duruma uygun davranış biçimi:

İlk yaklaşım; hastanın ve yakınlarının korkularının giderilmesi, güvenlerinin ve sempatilerinin kazanılmasıdır. Bu amaç ile kullanılan dil ve daha önemlisi vücut lisanıdır. Bu işin en zor ve zaman alan kısmıdır, fakat başarı için aşılması gereken bir engeldir. Genelde normal eğitim ve sosyal düzeyde olan normal psikolojide olan insanlar için yeterli ve etkilidir. Bu yaklaşımın yetersiz kaldığı durumlarda sedatifler kullanılması gerekir.

Hiç şüphesiz cerrahi girişimin kendisi ve ön hazırlıkları ağrı uyandıracağı kesin olan bir uyarılar kompleksidir. Bu nedenle psikolojik ve/veya farmakolojik sedasyon ile birlikte; kaçınılmaz ağrılı uyaranlara karşı ağrı eşiğini yükseltmek ve ağrının bilinçlenmesini önlemek amacı ile önceden ağrı kesiciler verilmesi gerekir ki, buna preemtif analjezi denmektedir. Bu ilaçların yapılması ile ameliyatın başlaması arasında geçen süre, bunların en üst düzeyde etki seviyeleri için gereken süreden önce ve sonra olmaması gerekir.

Ameliyat bitiminden sonraki süre kaçınılmaz ağrının en şiddetli olduğu durumdur. Bu nedenle anestezi bitiminde, uyandırmadan önce uygun yöntem ve ilaçların uygun dozlarda verilmesi ile birlikte anestezi bitişi de ona göre ayarlanmalıdır.

Önce hastanın uyanıp ağrıdan şikayet etmesini beklemek bugünkü bilgi ve deneyimlerimize uymamaktadır. Önemli olan hastada ağrı bilinçlenmesinin önlenmesidir.

Buna dikkat edilmez ise; anesteziden uyanmakta olan, bilinci tam açılmamış, bir anlamda sarhoş durumda olan hastada ağrı, beraberinde korkuyu ve ajitasyonu doğuracaktır. Bu da başta belirtilen; otonom sinir sistemi ve hormonal dengeyi altüst ederek; hipertansiyon, aritmi gibi tedavi edilmesi gereken başka kompleks cevapları ortaya çıkartacaktır. Üstelik bu durumda kullanılması gereken analjezik dozu çok daha yüksek olacaktır. Bu doz bazen hastanın solunumunu durduracak düzeylere bile ulaşabilmektedir. En doğrusu bu durumdaki hastaların anestezilerinin tekrar derinleştirildikten sonra analjezi etkisi altında kontrollü ve yavaş tekrar uyandırılmasıdır.

Ameliyat bitimi sırasında yapılan ağrı kesiciler etkisi altında uyandırılan hasta en az yarım saat olmak üzere solunum ve bilinç açıklığı güvenli hale gelene kadar uyandırma odasında yakın takipte tutulmalıdır.

Ortalama yeterli dozlarda uygun analjezik kullanılmasına karşın bağıran çırpınan çocuklarda ilave dozlar yapmadan önce değerlendirme yapmak gerekir. Bu tepki ağrıdan mı? Yoksa korku, şımarıklık gibi ağrı dışı psikolojik faktörlerden mi kaynaklanıyor?

Unutmayalım ki anestezik ilaçlar etkisi altında kişi sarhoş davranışları içindedir, kişiden kişiye değişir. Bu nedenle çocuk mümkünse annesi, babası veya tanıdığı ve güvendiği servis hemşiresi beraberliğinde kendini güvende hissetmesi sağlanarak değerlendirilmelidir. Eğer çocuğun annesi- babası duygularına hakim olamayan ve hatta çocuktan çok daha telaş ve korku içinde ise; çocuk tam uyanana ve ağrısız duruma gelene kadar güvendiği sağlık personeli eşliğinde bekletilmesi gerekir.

• Ameliyat öncesi çocuk odasında: deneyimsiz asistan tarafından değil, uzman tarafından en azından, eğitim açısından beraber görülmelidir.
• Odaya girer girmez kimse ile tek kelime konuşmadan, bir teknisyen gibi, sanki bir motorun arıza raporuna şöyle bir göz attıktan sonra hemşire ile birlikte, şaşkınlık ve korku içinde yatmakta olan hasta çocuğun, karabulutlar gibi çökmenin yarattığı şokun etkisi altında ağlıyan hatta avaz avaz bağıran çocuğun muayenesinden sanki bir şey anlamış gibi, sizin gözünüzde küçücük, fakat çocuğun algılamasında mızrak görünümünde olan bir enjektör ile sözümona sakinleştirmek ve ağrısını dindirmek gibi sizce kutsal saldırının, çocuk açısından bir ömür boyu göreceği korkulu rüyalarının kaynağı olabileceğini hiç unutmayın.
• Doğru davranış modeli ise: Odaya çok yakın bir dost olduğunuzu ifade eden bir mimik ve davranışlar içinde girmektir. Önce hastalık dışı genel konularda sohbet ederken; ebeveynlerin ruh durumunu değerlendirmeli, eğer onlar sakin değil, korku ve endişe içinde iseler ve bu davranışlarını da çocuğa yansıtma durumunda iseler; önce onları sakinleştirilmesi, korkularının giderilmesindn sonra yavaş yavaş ilginin çocuğa kaydırılmasıdır.
• Çocuğa şefkatle, arkadaşça, oyun oynarcasına yaklaşın. Muayenenin ne olduğunu bilmeyen çocuk önünde; babasına veya aklı başında büyük kardeşine ona uygulayacağınız eylemleri modelleyiniz. Çocuğun tam güvenini kazandığınıza emin olduktan sonra gerekli muayeneleri sakin olarak ve her seferinde onun rızasını alarak, oyun havası içinde şakalaşarak yapınız.
• Bu ziyaret sırasında aile fertleri arasında duygularını gizleyebilen ve kendini kontrol altında tutabilen, çocuğun çok iyi tanıdığı ve güvendiği kişiyi belirlemeye çalışın. Bu her zaman anne veya baba olmayabilir. Anesteziden uyanma döneminde ajite olan çocukların yanına bunların çağrılması uygun olur.
• Anesteziye giriş sırasında kullanacağınız maske, hortum, iğnesiz enjektör gibi araçları çocuğun yanında bırakın. Onlarla oynaması indüksiyon sırasındaki korkularını en aza inmesine yardımcı olacaktır.
• İndüksiyon sırasında iğneden aşırı korkan çocuğun üstüne beş kişi saldırarak, güvenli indüksiyon için IV yolu açmak ve bu yoldan sözde sedasyon sağlamak amacı ile İV kanül koymaya veya IM enjeksiyon yapma çabası veya bağıran tepinen çocuğun yüzüne, onu boğmak ister gibi anestezi maskesini dayamak tam anlamı ile bir terör yaratmaktır. Bu terörün meydana getirdiği korkunun; otonom sisnir sitemi endokrin sistem dengesinin altüst olmasının yol açtığı; hemodinamik dengesizliği düzeltmek için kullanacağımız sedadifler, analjezikler ve anestezi ilaçlarının artmış dozlarına ilaveten gereksiz bir sürü ilaç kullanmanız gerekebilir.
• En doğrusu vizit esnasında başlanan bir oyunun devamı gibi işlemlere devam etmek uygun olur. Kesin olarak iğneden korktuğu saptanan çocuğa sevecen ve yumuşak bir yaklaşım ile vizit sırasında oynaması için bırakılan tanıdığı ve kolay kabulleneceği hortum-maske-kese sistemi kullanarak irritan olmayan ve hızlı etkili inhalasyon anestezik ilaçlardan birini seçerek indüksiyona girmek en doğru yoldur. Bu amaçla oksijen+azotprotoksit +inhalasyon (sevoforan, izofluran, halotan) yüksek akım tekniği ile kullanılmalıdır. Maske, anestezi çocuğun maskeye reaksiyon veremiyeceği düzeye gelene kadar, yüze sıkı sıkı oturtmadan tutulmalı. İndüksiyon süresini kısaltmak amacı ile de yüksek konsantrasyonda inhalasyon anesteziği > %2-3 ile başlanarak ve indüksiyon derinliğine göre yavaş yavaş azaltarak kullanılmalıdır. Ağrılı reaksiyonlara cevap veremeyecek derinliğe ulaştıktan sonra iv. yol açılması uygun olur. Tabii bu işlemlerin EKG ve pulsoksimetre monitörizasyonu altında yapılması şarttır.
• Anesteziden uyandırma sırasında; ağrı başlamasının çok sürpriz bir olay ve analjezinin de lüzumsuz bir girişim olduğunu varsayarmışcısına korkudan ve ağrıdan çılgına dönmüş çocuğu avaz avaz bağırmasını bekledikten sonra ağrı kesici uygulamak veya ”lüzumu halinde” diye her hangi bir ilacı, her hangi bir dozda reçete edip, korkudan ve ağrıdan çılgına dönmüş çocuğun avaz avaz bağırmasını hastanın uyanıklığının ve güven altında olduğunun göstergesi olarak sayıp odasına yollamak da çok yanlış ve anlamsızdır.
• En doğrusu: Ameliyatın türünü ve süresini göz önüne alarak en deneyimli olduğumuz bir analjezi yöntemini seçmektir (lokal analjezi, rejyonal, kaudal, epidural, spinal yoldan enjeksiyon ve kateter yerleştirilmesi). Bu yöntem:

1. Anesteziye girdikten fakat ameliyat başlamadan hemen önce veya
2. Ameliyat bittikten fakat anesteziden tam uyanmadan hemen önce uygulanmalıdır.

Bu duruma uygun bir anestezi yöntemi de seçilmelidir:

1. Durumu için; hipnotik ağırlıklı, takviye edici analjezik seviyeli ve gerekirse adale gevşetici ilaçların kullanıldığı yöntemler olarak TIVA veya inhalasyon anestezi yöntemleri seçilmelidir. Anestezi ameliyat bitimini takiben en kısa zamanda hastanın uyanmasını sağlayacak biçimde ayarlanması gerekir.
2. Durumu için ise: Standart anesteziyi hastanın ameliyat bitiminde hemen uyanmasını sağlıyacak biçimde değil de, uygulayacağınız analjezi yönteminine göre sonlandırılması gerekir.

• Sistemik yolla kullanılacaklar, periton kapanmadan hemen önce,
• Lokal, kaudal, epidural ve spinal için ise; ameliyat bitiminden sonra hastanın bu girişimlere cevap veremeyeceği düzeyde yüzeyel anestezi derinliğine inilmesi ve işlem bitikten sonra tam uyandırma eylemine geçilmesi uygun olur.
• Çocuk; bilinci yerine gelene kadar güvenli, sessiz bir ortamda güvendiği ve sevdiği kişilerin yanında olmalıdır.
• İlk 24 saat en az 2 saat ara ile izlenmeli ve bir sonraki doz veya infüzyon hızı; çocuğun avaz avaz bağırarak ve ailesinin çılgına dönmüş bir halde bütün hastaneyi uyandırması beklenmeden önce; ağrıyı başlatmayacak biçimde ayarlanmalıdır.

Sistemik yoldan kullanılanlar:

Uygulama tekniği:

Tekrarlayan dozlar

• Devamlı infüzyon
• Hasta kontrollu analjezi

Uygulanan ilaçlar:

NSAID

Opioid agonist Lokal Anestezik Teknikleri:

Uygulama teknikleri:

Periferik sinir blokları

	Santral bloklar
	Spinal
	Epidural
	Kaudal

Uygulanan ilaçlar:

Lokal anestezikler

	Lokal anesteziklerle birlikte narkotik/non-narkotik analjezikler.
	Özellikle enjeksiyona karşı fobisi olan çocuklara; ağız içi dil altı veya mukozalardan hızla emilebilen formlar halinde sakinleştirici ve ağrı kesicilerin verilebilmesi bugün artık imkan dahilindedir. Bu şekilde kullanılan ilaçlara örnek; Fentanil ve lidokain özel peraperatlarıdır.

+ NSAID dozları

Opioid analjezik ve opioid agonist ilaçlar ve dozları :

[1] Dikkat:50 kg dan hafif hastalarda için belirtilen dozlar 6 aydan küçük çocuklarda kullanılamazlar. Bu guruba uygun belirtilen dozlar kullanılmalıdır.

[2] Morphine, hydromorphone, and oxymorphone gibi ilaçların rektal kullanımı alternativ bir yol olmakla birlikte eş dedeğer analjezi dozu oral ve parenterel yoldan verilenlerden, farmakokinetik farklılklardan dolayı, farklıdır.

[3] Dikkat:Kodein, 65 mg üzerindeki dozlarda kullanılması; beklenen analjezi artışını sağlamadığı gibi kabızlık gibi diğer yan etkilerin de artmasına sebep olduğu için önerilmez.

[4] Dikkat:Aspirin ve acetaminophen dozları; opioid/NSAID peraparatları ile kombinasyonu halinde kulanıldığında mutlaka hastanın vücut ağırlığına göre hesaplanarak verilmesi gerekir.