Doç. Dr. Ayşen Yücel

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

Cerrahi girişimlerden sonra çocukların yetişkinlere göre daha az ağrı çektikleri ya da daha az analjezik gereksinimleri olduğu fikri oldukça yaygın bir inanıştır. Bu nedenle genellikle çocukların postoperatif izlenme ve monitorizasyon parametreleri arasında ağrı önemli bir yere sahip değildir, hatta birçok merkezde hiç değerlendirmeye bile alınmamaktadır. Yapılan çalışmalar çocukların majör cerrahi girişimlerden sonra yetişkinlere göre daha az analjezik gereksinimleri olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak çocuklarda postoperatif analjezinin önemi yadsınamaz. Yeterli analjezinin sağlanamaması sonucu ortaya çıkacak olan fizyolojik ve psikolojik tablolar postoperatif dönemi olumsuz etkileyecektir. Yetersiz tedavide; çocuğun fazla ağrı duymayacağı yanlış fikrinin yanı sıra çocukta opioid kullanımı konusunda da sağlık personelinin ciddi çekinceleri bulunmaktadır. Bu olumsuzluklara rağmen pediatrik postoperatif analjezi son yıllarda daha da artan bir ivme ile yetişkinler kadar olmasa da özellikle major cerrahi sonrası daha sık uygulanmaya başlanmıştır. Başlangıçta daha çok konvansiyonel im ya da sc uygulamaların HKA ile karşılaştırmalı çalışmaları yapılmış ve bunların birçoğunda alınan sonuçlar, HKA’nin kullanımını hızlandırmıştır.

POSTOPERATİF ANALJEZİDE HKA

HKA uygulamalarının çocuklarda kullanımı yetişkinlerde kullanımına göre oldukça yenidir. Klinik olarak HKA’nin başlangıcı; 1948 yılında Keele’nin ağrı çizelgesi önermesine kadar uzanmaktadır. HKA’nin tarihsel gelişimi üç farklı fazda incelenebilir. 1960’lı yıllarda Roe’nin (1963) küçük dozlarda opioidlerin konvansiyonel metodlara göre daha etkili olduğunu göstermesi ile ve Philip Sechzer’in (1965) analjezik ilaç dozunu hastanın kontrol edebileceği bir analjezik-gereksinim sistemini düşünmesi ve geliştirmesi ile HKA’ye karşı bir ilgi doğmuştur. Sechzer bu yöntemle total dozda azalma olurken daha etkin bir analjezi sağlandığını da bulmuştur. Fakat başka yöntemlerin tercih edilmesi nedeniyle yaygınlaşmamıştır. 1970-1980’lerin başında HKA bir araştırma gereci olarak kullanılmış, 1980’lerin ortasında mikroçip teknolojisindeki gelişmeler nedeniyle bir Rönesans dönemine girmiş ve postoperatif analjezide yaygın olarak kullanılan bir teknik haline gelmiştir. Buna karşılık çocukta HKA uygulamalarının ancak 1990’lı yıllarda yaygınlaştığı görülmektedir. Bunun nedeni, tekniğin hastanın kendi kontrolünde olması nedeniyle, belli yaşın altında uygulanamayacağı, özellikle çocuğun cihazı bir oyun malzemesi olarak kullanabileceği fikri ve opioid kullanımından çekinme olarak sıralanabilir.

HKA uygulamalarının doğru yapılabilmesi HKA cihazlarında kullanılan tanımlamaların iyi bilinmesi ve doğru programlanması ile mümkündür. Bu nedenle HKA uygulamasında gerekli tanımları gözden geçirelim:

Yükleme dozu (Loading dose):Yükleme dozu, sistem çalışmaya başladığında hastanın ağrısını hızla azaltmak amacıyla verilen analjezik ilaç miktarıdır. Erken postoperatif dönemde ağrı düzeyi en yüksektir. Dolayısıyla yükleme dozu kullanılmadan idame dozu kullanılırsa analjezik etkinin başlaması gecikir.

Bolus doz (Demand dose):HKA cihazları, hastanın kendisine belirli aralıklarla verebildiği bir bolus dozu içerirler. Buna HKA dozu veya idame dozu da denir. Hastanın cihaza bağlı seyyar bir düğmeye veya cihazın üzerinde bulunan bir düğmeye basması ile bolus dozu verilmeye başlanır. Küçük miktarda ve sık enjekte edilen bolus dozun amacı analjezik ilacın kan düzeyinin sedasyon oluşturmadan emniyetli bir şekilde idame ettirilebilmesidir.

Kilitli kalma süresi (Lockout time): HKA cihazının hastanın devam eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir. Bu süre, hastanın, daha önce almış olduğu dozun etkisi tam olarak ortaya çıkana kadar yeni bir doz almasını engelleyen, gerekli bir emniyet önlemidir. Doz aşımı riskini engeller. Dolayısıyla bu süre belirlenirken kullanılan ajanın etkisinin başlama hızı hesaba katılmalıdır. Ek olarak analjezik ilacın etki bölgesinde yeterli konsantrasyona ulaşma süresi de dikkate alınmalıdır.

Limitler: HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için gereklidirler. Bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler. Amaç, ortalamadan daha fazla HKA kullanımına dikkati çekmektir. Özellikle çocukta HKA kullanımı sırasında bu limitlerin kullanılmasının önemi çok büyüktür.

Bazal infüzyon: HKA’in sabit hızlı bir infüzyonla desteklenmesi önerilmektedir. Birçok HKA cihazında sabit hızlı infüzyon, sabit hızlı infüzyon+bolus ve bolus isteğine göre ayarlanan infüzyon seçenekleri vardır. Bazal infüzyon ile kanda MEAK veya buna yakın bir konsantrasyon sağlanıp buna eklenen boluslarla etkili bir analjezi elde edilmesi beklenmiştir. Ancak uygulamalarda her zaman beklenen faydalar görülememiştir. Bazal infüzyon uygulaması yetişkinlerdeki uygulamalardan daha çok çocuklardaki uygulamalarda en çok tartışılan konu olmuştur. Birbirinden çok farklı çalışma sonuçları bildirilmiş, bazal infüzyonun yan etki insidansını arttırmadan daha etkili analjezi sağladığını bildiren araştırmacıların yanı sıra kesinlikle kullanılmamasını öneren çalışmalar da mevcuttur. Bu çalışmalarda ortak olan tek husus, çocuklarda HKA, özellikle de bazal infüzyon uygulamaları sırasında yakın takip ve monitorizasyonun gerekli olduğudur. Bu sonuç, HKA ve hemşire kontrollu analjezi uygulamalarının karşılaştırıldığı çalışmaları gündeme getirmiştir. Ne yazık ki araştırmalar sonucunda bu konuda da tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. HKA uygulamalarının hemşirenin iş yükünü azaltmak yerine daha da arttıracağını bildiren araştırmaların yanı sıra HKA’nin hemşire ya da ebeveyn kontrollü analjeziden çok daha üstün olduğunu bildiren klinik çalışmalar da mevcuttur.

İdeal HKA analjezik ajanının etkisi çabuk başlamalı ve orta etki süreli olmalıdır. Ayrıca analjezik etkinin tavanı olmamalı ve bulantı, kusma, solunum depresyonu ya da barsak motilite bozukluğu yapmamalıdır. Böyle bir opioid ajan mevcut olmadığı için çeşitli opioidler HKA uygulamalarında kullanılmış ve ajanın özellikleri göz önünde bulundurularak programlanan HKA cihazları ile hemen tüm opioid ajanların uygulanabileceği fikri ağırlık kazanmıştır. Burada özellikle lockout time ve bolus doz miktarı en önemli parametrelerdir. Yapılan çalışmalarda kullanılan ajan ne olursa olsun, önemli olan hastanın bolus düğmesine bastığında ağrısının geçeceğine inanması gerektiği, istek ile etki arasında direkt bağlantı olduğu gösterilmiştir. Çok küçük bolus dozlar ile bu etkiyi sağlamak zordur. Her opioidin özellikleri, etki süresi göz önünde bulundurularak bolus doz miktarı saptanmalıdır. Çocuklarda hangi opioid ajanın ideal olduğunu söylemek oldukça güçtür. Farklı opioid ajanların yanı sıra çeşitli opioid kombinasyonlarının kullanıldığı klinik çalışmalar bulunmaktadır. Yan etki insidansının yüksekliğine rağmen morfin en çok tercih edilen ajan olma konumunu sürdürmekte ve morfini meperidin ve oksikodon izlemektedir. Çocuklarda sıklıkla tercih edilen morfin ve meperidin dozları tablo 1’de görülmektedir.

İntravenöz HKA için damar yolu gereksinimi nedeniyle SC-HKA uygulamasını öneren araştırmacılar da mevcuttur. 25 G kelebek iğne yardımı ile yapılabilecek bu uygulamanın daha iyi tolere edilebileceği bildirilmektedir. Bu yöntemde 2-5 mg/ml morfin ya da 1 mg/ml hidromorfon solüsyonları önerilmektedir. Bu solüsyonların 0.1-0.5 ml/saat kontinü infüzyonu yada 0.1-0.3 ml bolus dozların 15 dak. kilitli kalma süresi ile uygulanabileceği ve bu uygulama ile cilt irritasyonu görülmeden yeterli analjezi sağlanabileceği ileri sürülmektedir.

HKA uygulanabilmesi için ideal yaş konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır. Çeşitli çalışmalarda 9 ila 15 yaş arası ideal yaş olarak bildirilirken, 9 yaş altında başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Bazı araştırmacılar HKA uygulamasında yaştan çok çocukla kurulan kooperasyonun ve uygulamanın doğru tanıtılıp, gerekli açıklamanın yapılmasının önemini vurgulamaktadırlar. HKA uygulamaları öncesi çocuk eğitiminde kullanılacak çok çeşitli yöntemler olması araştırmacıları standart bir eğitim programı hazırlamaya yöneltmiş, ancak her sağlık kuruluşunda kolaylıkla kullanılabilecek bir yöntem saptamanın zorluğu yanı sıra farklı eğitim programlarının bir çoğunun karşılaştırılmasında benzer sonuçlar alınması bu konuda da standardizasyon sağlanamaması sonucunu doğurmuştur. Aslında özellikle HKA uygulamalarında farklı protokollerin ve ilaçların kullanıldığı ve subjektif bir duyu olan ağrının kişiden kişiye birçok farklılıklar gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda, uygulama öncesi standart bir eğitim vermenin imkansızlığı görülmektedir. Önemli olan ameliyat öncesi çocukla çok iyi iletişim kurulabilmesi ve uygulamanın onun anlayacağı bir dille doğru olarak anlatılmasıdır. Gerekli kooperasyon kurulabilen çocuklarda uygulama yaşının düştüğü birçok çalışmada bildirilmektedir. Ayrıca daha küçük yaştaki çocuklarda hemşire ya da ebeveyn kontrollü HKA uygulanmasını öneren araştırmalar da bulunmaktadır.

HKA uygulamaları sırasında kullanılan ajana bağlı yan etkiler ve sisteme ait teknik komplikasyonlar görülebilir. Genel olarak HKA cihazının alarmı çalmadıkça hasta yanına gitmek gereksizdir önyargısı mevcuttur. Oysa, özellikle ilk defa opioid uygulaması ile karşı karşıya olan çocuklarda opioid yan etkilerinin görülme insidansı yüksektir. Üstelik bu yan etkiler arasında solunum depresyonu gibi hayati tehlikeye sahip yan etkiler söz konusudur. Bu nedenle özellikle çocuğun ilk 24 saatte yakın takibi gerekmektedir. Postoperatif 1. akşamda çocuğu izleyecek olan hemşire ya da nöbetçi doktor; ağrı skoru, bulantı ya da diğer bir yan etkinin varlığı yanı sıra, aletin kullanımı ile ilgili bir sorun var mı? IV bağlantıda bir sorun var mı? total istek planlanan ile uyumlu mu? cihaza ait bir teknik sorun var mı? sorularının yanıtlarını kontrol etmelidir. HKA’de opioidlerin küçük dozlarda kullanılması nedeniyle, opioidlere bağlı yan etki insidansı ortadan kalkmaz. Her ne kadar opioidlerin yan etkilerinin dozla ilişkili olduğu söylense de HKA uygulaması sırasında da özellikle bazal analjezik dozun üzerine çıkıldığı durumlarda yan etkiler ortaya çıkabilir. Progresif sedasyon artışı solunum depresyonunun erken bulgusu olabileceğinden sedasyonun şiddeti özellikle önemlidir. Puls oksimetrenin çocuklarda mutlaka kullanılması solunum depresyonunu saptamada yararlı olmaktadır. Buna ek olarak aralıklı gözleme olanak veren basit solunum monitörleri de geliştirilmiştir. Bulantı-kusma da çocuklarda opioid kullanımında sıklıkla gözlenmektedir. Ancak HKA uygulamasından önce başka faktörler bulantı kusmayı başlatabilirler. Bazı araştırmacılar antiemetiklerin rutin olarak ilk 24-48 saatte kullanılmasını savunmakla birlikte, ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle bu uygulama çok sık yapılmamaktadır. Metoklopramid, etkili olmadığı taktirde klorpromazin önerilmektedir. Opioidlere ait yan etkiler ve bu etkiler için yapılan tedaviler takip fişinde mutlaka yer almalıdır. Böylece herhangi bir yan etkinin izlenmesi ve bunun sonucu programda değişiklik gereksinimi olup olmadığı da saptanabilir.

Sisteme ait sorunlar genel olarak; programlama hataları, hastaya ait hatalar ve mekanik sorunlar olarak özetlenebilir. Çocuklarda özellikle programlama hataları konusunda çok daha dikkatli olmak gerekmektedir.

Çocuklarda HKA uygulamalarının değerlendirilebilmesi için şu soruların yanıtları aranmalıdır:

• Hangi yaşta çocukta HKA doğru olarak uygulanabilir?
• HKA ile birlikte en çok hangi yan etkiler görülmektedir?
• Bu yöntemle efektif ağrı kontrolü sağlanabilir mi?
• Çocuk, ebeveynler ve hekim sonuçtan memnun mu?

Birçok çalışmada bu soruların yanıtları aranmış ve çocuklarda iyi seçilmiş vakalarda yetişkin HKA uygulamaları kadar başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Yine de çocukta HKA uygulamaları konusunda fikir birliği olduğu söylenemez. Özellikle bulantı-kusma ve yüksek doza çıkılması gibi yan etkilerin çocuklarda daha fazla olduğu bildirilmektedir. Bu da doz ve program seçiminin yetişkinlere göre daha fazla deneyim gerektirdiği sonucunu ortaya koymaktadır. Araştırmacılar tarafından kabul edilen diğer bir görüş de çocuklardaki izleme ve kayıt parametrelerinin ayrıca hazırlanması gerektiğidir. Önerilen takip parametreleri genellikle deneyimli ekip çalışmasını gerektirmekte ve birçoğu Akut Ağrı Ekibi olan merkezlerce uygulanmaktadır.

Çocuklarda efektif ve doğru HKA uygulaması ancak yetişkinlerde uygulamayı rutinde yapabilen deneyimli ve hatta özel Akut Ağrı Ekibi oluşturabilecek merkezlerde yakın takip ve monitorizasyon ile mümkündür.

1. Berde CB, Lehn BM, Yee JD, Sethna NF, Russo D: Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 1991 Mar, 118 (3): 460-6.
2. Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ, Ward-Platt MP: A double-blind comparison of morphine infusion and patient controlled analgesia in children. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 121-7.
3. Bray RJ, Woodhams AM, Vallis CJ, Kelly PJ: Morphine consumption and respiratory depression in children receiving postoperative analgesia from continuous morphine infusion or patient controlled analgesia. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 129-34.
4. Koh P, Thomas VJ: Patient-controlled analgesia (PCA): does time saved by PCA improve patient satisfaction with nursing care? J Adv Nurs 1994 Jul; 20 (1): 61-70.
5. Kokinsky E, Thornberg E, Nilsson K, Larsson LE: Postoperative nausea and vomiting in children using patient-controlled analgesia: the effect of prophylactic intravenous dixyrazine. Acta Anaesthesiol Scand 1999 Feb; 43 (2): 191-5.
6. Kotzer AM, Coy J, LeClaire AD: The effectiveness of a standardized educational program for children using patient-controlled analgesia. J Soc Pediatr Nurs 1998 Jul-Sep; 3 (3): 117-26.
7. Malviya S, Pandit UA, Merkel S, Voepel-Lewis T, Zang L, Siewert M, Tait AR, Muraszko K: A comparison of continuous epidural infusion and intermittent intravenous bolus doses of morphine in children undergoing selective dorsal rhizotomy. Reg Anesth Pain Med 1999 Sep-Oct; 24 (5): 438-43.
8. McNeely JK, Trentadue NC: Comparison of patient-controlled analgesia with and without nighttime morphine infusion following lower extremity surgery in children. J Pain Symptom Manage 1997 May; 13 (5): 268-73.
9. Ngan Kee WD, Khaw KS, Wong EL: Randomised double-blind comparison of morphine vs.a morphine-alfentanil combination for patient-controlled analgesia. Anaesthesia 1999 Jul; 54 (7): 629-33.
10. Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Huijer Abu-Saad H, Bouwmeester J, Meursing AE, Tibboel D: Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 1999; 9 (3): 235-41.
11. Raymound SS, Anne S: Parenteral analgesic therapy and patient-controlled analgesia for pediatric pain management. Acute Pain, Mechanisms & Management, (eds) Raymond SS, Allen HH, Brian G, Linda MP. Chapter 42, Mosby Year Book, 1992.
12. Silvasti M, Rosenberg P, Seppala T, Svartling N, Pitkanen M: Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998 May; 42 (5): 576-80.
13. Singelyn FJ, Gouverneur JM: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: i.v. PCA with morphine, patient-controlled epidural analgesia, or continuous "3-in-1" block?: a prospective evaluation by our acute pain service in more than 1.300 patients. J Clin Anesth 1999 Nov; 11 (7): 550-4.
14. Stoneham MD, Cooper R, Quiney NF, Walters FJ: Pain following craniotonmy: a preliminary study comparing PCA morphine with intramuscular codeine phosphate. Anaesthesia 1996 Dec; 51 (12): 1176-8.
15. Sutters KA, Shaw BA, Gerardi JA, Hebert D: Comparison of morphine patient-controlled analgesia with and without ketorolac for postoperative analgesia in pediatric orthopedic surgery. Am J Orthop 1999 Jun; 28 (6): 351-8.
16. Tobias JD, Rasmussen GE: Pain management and sedation in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin North Am 1994 Dec; 41 (6): 1269-92.Vesely C: Pediatric patient-controlled analgesia: enhancing the self-care construct. Pediatr Nurs 1995 Mar-Apr; 21 (2): 124-8.
17. Weldon BC, Connor M, White PF: Pediatric PCA: the role of concurrent opioid infusions and nurse-controlled analgesia. Clin J Pain 1993 Mar; 9 (1): 26-33.