Prof. Dr. Asuman Uysalel

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD

ÇOCUKLARDA POSTOPERATİF REJYONAL ANALJEZİ

Günümüzde çocukların da erişkinler kadar ağrı duyduğu, cerrahiye karşı stres yanıt geliştirdiği, solunum merkezini etkilemeksizin ağrı ile mücadele edilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur.

M.Ö. 2500 yılında Dalens’e ait bir yazıda penise bir cisimle (Menfis başı) anestezi yapıldığı yazılmaktadır. Modern anlamda ilk uygulama 1901 yılında Harvey Cushing’e aittir.

Çocuklardaki kooperasyon güçlüğü, iğne korkusu, işlem sırasındaki teknik güçlükler, tecrübesizlik uzun yıllar bölgesel anesteziye ilgisizliğe neden olmuştur. Son 15 yıldır ise, özellikle infantın ve çocuğun postoperatif analjezisinde uygulanmaktadır. Aynı zamanda genel anesteziyi tamamlayıcı bir yöntem olarak düşünülmesi bilinci, zamanla teknik güçlüklerin aşılması, yeni lokal anesteziklerin gelişimi ile bu konuya ilgiyi arttırmıştır¹¹.

Bölgesel anestezinin tek doz veya katater aracılığıyla sürekli uygu-lanması genel anestezi gereksinimini azaltmakta, postoperatif ağrı eşiğini yükseltmektedir¹².

Çocuklarda bölgesel anestezinin neden olduğu hemodinamik değişiklikler erişkinden daha azdır. Nedeni, sempatik sinir sisteminin immatür olmasıdır. Erişkine göre vücudun alt kısmında göllenen kan miktarı azdır. Afferent nöronal imputların stress yanıtını baskılamaktadır.

Bu konuda yayın yoğunluğu Fransa’ya aittir. ADARPEF üyeleri (French Language Society of Pediatrik Anesthesiologist) 1 yıllık 85412 işlemdeki (61003’ü genel anestezi 24409’u regional anestezi) prospektif incelemede bulunmuşlardır. Bunların da 15013’ünün santral bloklardan kaudal anestezi olduğunu bildirmişlerdir. Kaudal anestezi bütün yaş grupları içinde en çok kullanılan tekniktir. 12 yaşından büyüklerde ise en çok uygulanan lumbal epidural’dir (%76). Bunu %12 ile transsakral, %10 ile Taylor, %6 ile torasik epidural izler. Spinal anestezi ise tüm tekniklerin %2’den fazlasını oluşturmaktadır.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD’da 2 ay-12 yaş grubunda inguinal herni ve orşiopeksi operasyonu geçiren 68 hastaya kaudal blok uygulaması yapılmıştır. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD’da 9 ay-13 yaş arasındaki alt ekstremite cerrahisi geçiren çocuklardaki ilk spinal anestezi uygulama sonuçları da oldukça değerlidir ve bu tekniğin de güvenle kullanılabileceği vurgulanmaktadır¹⁰.

Rejyonel anestezi prematüre dahil tüm yaş gruplarında güvenlidir. Klinisyenlerin komplikasyonlardan korunmasında en önemli önlem, standart dozda ilaç ve genel güvenlik kurallarına dikkat etmeleridir. Lokal anesteziklerin maksimum dozlarını birarada kullanmak gerekebilir. Bunların adidif etki yaptıkları unutulmamalıdır. Komplikasyonların %50’sinin yanlış malzeme kullanmaya bağlı olduğu bildirilmektedir.

PERİFERİK BLOK MU? SANTRAL BLOK MU?

Periferik bloklar, inguinal bölge ve ekstemiteye ait minor cerrahide etkilidir. Üst abdominal major ve torasik işlemlerde analjezi ve opioid gereksiniminde biraz azalma sağlar. Tüm afferent yolları inhibe edemezler. Yüksek doz lokal anestezik gereksinimi göstermezler.

Santral bloklar, major girişimlerde tercih edilmelidir.

Periferik blokların süresinin kısa olması, etkinliklerini sınırlamıştır.

Periferik bloklar için kontrlateral tarafdaki motor ve duyusal fonksiyonların korunması avantajdır.

Dural ponksiyon ve subaraknoid enjeksiyon gibi komplikasyonlar santral bloklarda görülmektedir. Periferik sinir bloklarının literatürdeki komplikasyon oranı 0’dır.

İki blok arasındaki tercih kıyaslaması, sadece güvenlik açısından değil, ağrı skorları, yan etki, iyileşme dönemindeki anestezi ve hastanın memnuniyeti yönünden de değerlendirilmelidir².

BLOĞU ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Erişkin ve yenidoğan farklılığı çok belirgindir. Çocuklara blok uygularken erişkin gibi düşünmemeli arada bir grup olduğu unutulmamalıdır⁷.

1. Özellikle yeni doğanda karaciğerin ilaç metabolizmasından sorumlu enzimatik aktivitesi sınırlıdır. Oksidasyon, redüksiyon ve konjugasyon yetersizdir.
2. YD ve bebekde albumin glukoprotein oranı daha düşük olduğundan kanda lidokain ve bupivakainin serbest formları daha çok artmaktadır.
3. Altı aylıktan küçük bebeklerde psödokolinesteraz düzeyi erişkinin yarısı kadardır. Prokain ve klorprokainin süksinil kolin ile birlikte kullanıldığı zaman etkisi uzamaktadır.
4. Çocukda prilokaine bağlı methemoglobinemi daha sıklıkta beklenmelidir. Çünkü methemoglobin redüktaz düzeyi daha azdır. Fötal hemoglobinin daha kolaylıkla okside olma eğilimi vardır.
5. Myelinizasyon 18 aya kadar tamamlanır.
6. Çocuklarda likör miktarı vücut ağırlığına oranla fazladır. Bu nedenle yüksek dozda LA gereksinimi olur.

• Lidokain 7 mg/kg
• Prilokain 8 mg/kg
• Bupivakain 2 mg/kg
• Etidokain 4 mg/kg
• Lokal Anesteziklerin maksimum güvenlik dozu (1 yaş­ ) (Arthur ve Mc Nicol). Bu dozlar 1 yaş ¯ ’da azaltılmalıdır.

PREOPERATİF HAZIRLIK, SEDASYON, GENEL ANESTEZİ

7-8 yaş üstündeki çocuklar bölgesel anesteziyi tolere edebilir. 7-8 yaş altındaki çocuklara bloktan önce sedasyon yapılmalı veya genel anestezi verilmelidir. Büyük girişimler için çocuk hastaneye 1 gün önceden yatırılmalı, ağızdan gıda ve sıvı alımı durdurulmalıdır.

İntramüsküler, intravenöz, rektal yoldan sedatif hipnotik ve analjezik ilaç kombinasyonları kullanılabilir. Yüz maskesi, laringeal maske ve entubasyon şeklinde inhalasyon anestezisi uygulanabilir. Monitörize edilmelidir.

Blok yaparken tekniğe dikkat etmeli, sinir stimülatörü kullanılmalıdır. Sıklıkla yoğunluğu 1/150.000-200.000 adrenalinli lokal anestezik kullanılır. El, ayak bileği distali, parmaklar, penis, kulak memesindeki girişimlerde gangrene yol açacağından kullanılmamalıdır. (15-20 ml LA içine %0.1’lik (1mg/ml) adrenalinden 0.1 ml eklenir.)

YÜZEY ANESTEZİSİ (TOPİKAL)

Lokal anesteziğin suda eriyen tuzları spray, pomad, jel, solüsyon, pastil, gargara şeklinde cilt ve mukozaya uygulanabilir. Trakeobronşial ağaç ve enflamasyonlu mukozadan hızla emilerek toksisite gelişebilir. Doku çekilmesi ve basınca etkisizdir.

• Tetrakain (%2) (Etki 3-8 dk.da başlar 30-60 dk. sürer)
• Lidokain (%2-5) (Etki 3-5 dk.da başlar 30-45 dk. sürer)
• Kokain (%4) (Etki 3-5 dk.da başlar 30-45 dk. sürer)
• EMLA (%2.5 lidokain, prilokain) (Etki yavaştır.) Cilt grefti alınması, kateterizasyonda kullanılabilir.

İNFİLTRASYON ANESTEZİSİ

Lokal anestezik doğrudan doku içine verilir. Halka, ring ve saha bloğu şeklinde yapılabilir. Bebekte cilt altı yağ dokusu kalın olduğu için yüzeyel ve derin yapılmalıdır. Lokal anesteziğin yoğunluğu düşük, volümü yüksektir. Süt çocuğunda cilt altı yağ dokusu kalın olduğu için yüzeyel ve derin yapılmalıdır.

• Lidokain (%0.5-1.0)

• Prokain
• Prilokain
• Bupivakain (0.125-0.25)

REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ (RİVA, Bier,1908)

Ekstremitenin proksimaline sistemik basınç üzerinden bir basınçla turnike uygulanır. Yaygın değildir.

• Lidokain (%0.5) 2-3 mg/kg
• Prilokain
• Mepivakain kullanılabilir.

Ekstremite kırık redüksiyonu, tendon onarımı, yabancı cisim çıkarılmasında uygundur. Orak hücreli anemi ve enfeksiyon varlığında kontrendikedir³.

BRAKİAL PLEKSUS BLOĞU (Aksiller yaklaşım)

C_5-6-7-8 ve T₁’in ön dallarından oluşur. Boyunda klavikula üzerinde pleksus oluşturur. Kökler subklavian arter ile birlikte anterior ve median scalen kaslar arasından geçerken skalen fasia ile sarılır. (Minnie’nin fasial kompartmanı) Çocuklarda parmak yaralanması, kırık redüksiyonu, arteriovenöz şant açılması için oldukça güvenlidir. Ancak işlem sırasında frenik sinir paralizisi olursa solunumu etkileyebilir.

Bupivakain, 2-3 ml/kg dozda kullanılabilir.

İNTERKOSTAL SİNİR BLOĞU

İnterkostal sinirler torasik spinal sinirlerin ön dallarından oluşur, interkostal damarlarla birlikte interkostal aralıkta yer alır. İğne ile kostaya teğet yaklaşılması, kotların alt kenarından 1-2 mm ilerletilmesi pnömotoraks riskini azaltır. Bloke edilecek sinir sayısına göre 1-5 ml prilokain-lidokain veya %0.25 bupivakain kullanılabilir.

İNTRAPLEVRAL BLOK

Parietal ve visseral plevra arasına yerleştirilen epidural tipte bir kateterden lokal anestezik verilmekte, buda diffüze olarak interkostal sinirleri etkilemektedir. Kosta kırıkları, meme, üst abdominal ve torasik girişimlerde uygulanabilir. Ancak küçük çocuklarda toksik reaksiyon görülebileceği için önerilmez.

PENİL BLOK

Penisin sensoriyal innervasyonu S_2-3-4 köklerdendir. Blok glans, prepisyum ve penisin ½’sinde anestezi sağlayabilir. Genellikle postoperatif ağrı kontrolü için önerilir. Lokal anestezik düşük volümde ve adrenalinsiz olmalıdır. Lidokain (%1) 1-3 ml, bupivakain (%0.25) 1-3 ml uygundur.

İLİOİNGUİNAL VE HİPOGASTRİK SİNİR BLOĞU (L_1.Bloğu)

Bu sinirler inguinal ligament ve skrotumun üst kısmını innerve eder. Orşidopreksi ve bebek fıtık onarımında etkilidir. 3-5 ml bupivakain (%0.25-0.5) yeterlidir.

FITIK BLOĞU

İnguinal bölge, lumbal pleksusun dalları olan ilioinguinal, iliohipogastrik ve genitofemoral sinirler tarafından innerve olur. İnsizyon hattı boyunca aponörozun altına lokal infiltrasyon yapmak gerekir.

İNGUİNAL PERİVASKÜLER BLOK

Bu blok ile femoral, obturatuar, lateral kütanöz sinirler bloke edilmektedir. (Three-in-one blok, Winnie’nin 3-in-1 bloğu)

• 20 kg’a kadar 0.7 ml/kg lidokain (%1), bupivakain (%0.5)

• 20-30 kg arası 15 ml lidokain (%1), bupivakain (%0.5)

• 30-40 kg arası 20 ml lidokain (%1), bupivakain (%0.5)

• 40-50 kg arası 25 ml lidokain (%1), bupivakain (%0.5)

FEMORAL SİNİR BLOĞU (L_2-3-4)

Femur cisim kırığı ve greftleme ve kas biyosisinde uygundur. Sinir femoral arterin arkası ve 0.6 cm lateralinden pelvisten ayrılmaktadır.

LATERAL FEMORAL KÜTANÖZ SİNİR BLOĞU (L_2-3)

Bacağın yan kısmını innerve eder. Crista iliaca anterior superiorun 1-2 cm medial ve kaudal noktası işaretlenir. Diz, bacaktaki girişimlerde, kas biyopsisinde uygundur.

• 1 mg/kg lidokain (%1)

• 0.25 mg/kg bupivakain (%0.25-0.375)

SİYATİK SİNİR BLOĞU

L_4-5 S_1-2-3 sinirlerin ön dalları ile siyatik sinir oluşur. Pelvisi geçer ve bacağın 1/3 alt kısmında tibia ve peroneal sinirlere ayrılır.

1-Anterior yaklaşım: İnguinal ligamentin 1/3 iç noktasından ligamente dik olarak çekilen hatla, torakanter majordan inguinal ligamente paralel çekilen hattın kesiştiği noktadan cilde dik olarak girilir.

1 mg/kg bupivakain (%0.5) uygundur.

2-Posterior yaklaşım: Torakanter major ile koksiksin kaudal ucunu birleştiren çizginin ortası bulunur. Blok başarılı ise diz altında seyirme gözlenecektir.

• 0.5 ml/kg lidokain (%0.5)

• 0.5 ml/kg bupivakain (%0.25) kullanılabilir.

AYAK BİLEĞİ BLOĞU

Yüzeyel ve derin peroneal, safenöz, sural, posterior tibial olmak üzere ayağın 5 siniri bloke edilmektedir. Blok önden ve arkadan yapılabilir.

SANTRAL BLOKLAR

Özellikle bebeklerde ve süt çocuğunda vertebra laminalarının iyi kemikleşmemesi, iğnenin kolayca kemik içine girmesi nedeniyle lokalizasyonu belirlemek güç olabilir. Paramedian yaklaşım önerilmez¹³.

Spinal kord 3. fötal aya kadar vertebral kolonun sonuna kadar uzanır. Ancak kemik yapı daha hızlı gelişmektedir. 6. fötal ayda S₁, doğumda ise L₃ vertebranın alt kenarı hizasında sonlanır. 1. yaşda L₁ cismialt kenarı, 12-16 yaşa kadar erişkindeki düzey olan L₁ vertebraya gelir. Bu nedenle bebek ve çocuklarda lumbal ponksiyon L_4-5 veya L₅-S₁ aralığından tercih edilir. Duranın alt sınırı doğumda S₃ hizasında olup, 1 yaşında erişkindeki gibi S₂ vertebra hizasına çıkar.

BOS erişkinde 120-150 ml iken, yeni doğanda 50 ml kadardır. Bebeklerde vücut ağırlığına göre erişkine oranla fazla olması lokal anestezi gereksinimini arttırabilir⁵.

SPİNAL ANESTEZİ

Subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile spinal sinirlerin bloke edilmesi sonucu gerçekleştirilir. Çocuklarda ilk spinal anestezi 1901’de Bambridge ve 1909’da Gray’e aittir.

Çocuklarda subaraknoid enjeksiyonlar L_4-5 ve daha aşağı düzeyde yapıldığı için enjeksiyonun yerinin rolü azdır. Çocuklarda ilaçların etki süresi erişkindekinden kısadır.

Teknik: Büyük çocukda erişkinden farksızdır.

Çocuk monitorize edilmeli, 6-10 ml/kg dengeli tuz solüsyonu başlanmalıdır.

1. Hasta oturtulur veya yan yatırılır. Bacaklar fleksiyona getirtildikten sonra bir yardımcı tarafından tesbit edilir.
2. İliak kristaları birleştiren çizgi çocuklarda L₅ hizasından, yeni doğanda L₅-S₁ aralığından geçer. L_4-5 veya L₅-S₁ aralığı tercih edilir. Prematürede L₅-S₁ tercih edilir.
3. Steril çalışılmalı, blok öncesi genel anestezi verilmemişse lokal anestezik infiltrasyon yapılmalıdır.
4. 24-25-26 numaralı iğne tercih edilir. L_4-5 aralıktan cilt-subaraknoid mesafesi 10-15 mm’dir.
5. BOS’dan 1 ml kadar olmalıdır. Enjeksiyon için insülin ve tüberkülin enjektörü kullanılmalıdır. İlaç volümüne, iğnenin ölü boşluğu olan 0.05 ml eklenmelidir. İğne iyi tesbit edilmelidir.
6. Lokal anestezikler

• 0.2-0.5 mg/kg tetrakain (%0.5)
• 0.2-0.5 mg/kg bupivakain (%0.5)
• 1-2 mg/kg lidokain (%2-5)
• 1-2 mg/kg prilokain (%2-5)
• Ropivakain de santral bloklarda kullanılabilir⁹.
• %5-10 Dekstroz ekleyip hiperbarik yapılabilir.

1. Ayaklar baş hizasında tutulup sırt üstü yatmalıdır. Bebek pozisyon verileceği zaman bütünüyle kaldırılmalıdır. Aşırı volüm yüklenmesi olabilir. Anestezi düzeyi için ağrılı uyaran verilir, yüz ifadesi gözlenir.
2. Son yıllarda 26 numaradan geçebilecek mikrokateter tekniği uygulanmaya çalışılmaktadır.
3. Uzun süreli işlemlerde genel anestezi verilmeli, sedasyon uygulanmalıdır. Bebeğe emzik verilip tansiyon aleti ve sıvısı bacağa yerleştirilebilir.

1. Yüksek riskli ve/veya prematüre yeni doğan
2. Trakeoplastik ve subglottik stenozlu bebekler
3. Kistik fibrozisli, ciddi astmalı bebekler
4. Müsküler distrofilide yapılması uygundur¹.
5. Postoperatif ağrı
6. Ailenin genel anestezi istememesi

1. Hipovolemi
2. Dehidratasyon
3. Enjeksiyon yerinde lokal enfeksiyon, septisemi
4. Kanama diyatezi
5. Kafa içi basıncın arttığı durumlar

1. Sempatik liflerin blokajı, arteriollerde dilatasyon, periferik direncin düşmesi
2. Hipotansiyon çocuklarda erişkinden daha az görülmektedir⁶.
3. T_1-4 liflerin blokajı ile bradikardi gelişebilir.
4. Differansiyel blok nedeniyle frenik sinir etkilenmez. Diafragma interkostal paraliziyi kompanse eder.
5. Çocuklarda BOS kaçağına ait başağrısına pek rastlanmamıştır⁴. 13 yaş altında (Bolder) BOS basıncının düşük olduğu bildirilmiştir.
6. S_2-4 segment blokajı ile idrar retansiyonu görülebilir.
7. T_4-5 düzeyinde sağlanan blok ile cerrahiye olan nöroendokrin yanıt ortadan kalkmaktadır.
8. Ciddi, kalıcı olan nörolojik hasar son derece nadirdir.

EPİDURAL ANESTEZİ

İlk kez 1895’de Cathelin sakral bölgeden, 1921’de Pages lumbal bölgeden yaparak gerçekleştirmiştir.

Spinal sinirlerin duradan çıkıp, intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkda anestetize edilmelidir. Sempatik ve sensoriyel lifler bloke olurken kısmen veya tamamen motor sinirler de bloke olur.

Teknik güçlükler, L_3-4 üzeri spinal kord hasarı, ligamentlerin iyi gelişmemiş olması işlemi yaygınlaştırmamıştır. En yaygın olanı kaudal yaklaşımdır. Epidural kateter ancak 3 aylık bebeğe kadar torasik bölgeden yerleştirilmiştir. Epidural yağ dokusu en çok arkada olmak üzere vertebral kanalın her tarafında bulunmaktadır. Bölge çocuk ve gençlerde oldukça yumuşaktır. Enjeksiyona direnç göstermez. İlacın kanal içinde yayılması erişkinden fazladır. Yağda eriyen bupivakain ve etidokain affinitesi fazla olduğundan uzun süre kanalda kalabilir. Epidural bölgede bol pleksus vardır ve venleri valvsizdir. Bu nedenle enjeksiyonla verilen lokal anestezik veya hava, kalbe veya beyne ulaşabilir. 6 ay-10 yaş arası cilt-epidural mesafe 1 mm/kg olarak hesaplanabilir. Bloğun etkili olması için yeterli sayıda segment tutulmalıdır. Lokal anesteziğin en etkili olduğu yer intervertebral foraminalardır. Lokal anestezik intervertebral foramenlerden çıkıp spinal sinirleri paravertebral alanda da etkilemektedir. İntervertebral foramenleri açık olan çocuklarda bu etki önemlidir.

Hızlı enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Hız ile BOS basıncı yükselerek intrakranial basıncı arttırmakta dolayısıyla spinal kord kan akımı bozulmaktadır. Hastaların %80’inde torasik bölgede en fazla, sakral bölgede en az düzeyde olmak üzere (-) basınç vardır. Yöntem ve teknik erişkinlerdeki gibidir. Farklı olarak önce genel anestezi verilir. Tuohy iğnesinin bebek ve çocuklara özgü olan boyları kullanılır. İşlem; tek doz , kombine (spinoepidural) veya epidural aralığa kateter konularak yapılabilir.

Endikasyonları

Çocuk spinal ve genel anesteziye uygun değilse yapılabilir. Postoperatif analjezi için uygulanabilir.

Kontrendikasyonları

Spinal anestezideki gibidir.

1. 8 yaş altındaki çocuklarda bloğa bağlı olarak oluşan hemodinamik yanıt zayıf olmasına rağmen kan basıncı düşebilir.
2. Dura delinebilir.
3. Solunum paralizisi nadirdir.
4. Damardan zengin olması sistemik toksik reaksiyon riskini arttırır.
5. Kanama, hematom.
6. Epidural apse, araknoidit, myelit.
7. İdrar retansiyonu.
8. Hipotermi görülebilir. Vazodilatasyona bağlıdır. Soğuk olarak verilen lokal anesteziklerin ısı regülasyon merkezini etkilemesiyle titreme olabilir.
9. Alt batın girişimlerinde daha belirgin olmak üzere, travmaya karşı gelişen nöroendokrin yanıt kısmen veya tamamen bloke edilebilir.
10. Katetere ait, yerleştirmede güçlük, bükülme, kopma gibi problemler gözlenebilir.

KAUDAL (Sakral Epidural, 1933) ANESTEZİ

Bebeklerde epidural bölgede yağ dokusu daha az ve gevşek olduğundan yayılımı daha kolaydır. Sakral 4 ve 5. vertebraların laminalarının füzyonunun tam olmayışı nedeniyle sakral hiatus oluşur. Sakral 5’in inferior eklem yüzünün uzamasıyla da sakral kornüler oluşur. Yeni doğanda sakrum daha dar ve düzdür. Bu nedenle duranın delinme riski erişkinden fazladır.

İki teknik kullanılır.

Sakral intervertebral

Lumbosakral (Taylor): Çocuğa dizleri bükülerek yan pozisyon verdikten sonra sakral kornüler palpe edilir. Kornülerin ortasından geçen hattın 3-10 mm üzerinden cilde 45^o açı ile kısa uçlu 22-25 numaralı iğne ile girilir.

Doz formülleri:

Spiegel formülü =  4 + (C₇ - S.Hiatus uzunluğu) cm - 15 ml

                                                            2

Sataoyoski formülü = (C₇-S.Hiatus uzunluğu) cm-13 ml

• Bupivakain: 1 ml/kg (Max 40 ml) %0.25-0.375
• Lidokain %1-1.5
• Prilokain %1

Endikasyonları

Alt karın bölgesindeki ağrılı operasyonlarda perianal, genitoüriner enfeksiyonlarda postoperatif ağrı için kullanılabilir.

Morfin ve klonidin verilebilir.

Enjeksiyon yeri anüse çok yakındır. Steril koşullara dikkat edilmelidir. Kullanımı yaygınlaşmamıştır.

1. Myelomeningosel
2. Hidrosefali
3. Sakrum deformitesi
4. Harrington çubuğu bulunması

1. Hipotansiyon
2. Sistemik toksisite
3. İdrar retansiyonu
4. Total spinal blok
5. İntravasküler veya kemik içi enjeksiyondur

1. Abajion JC, Paul Mellish RW, et all: Spinal anesthesia for surgery in the high risk infant. Anesth-Analg 63: 359-62 1984.
2. Berde Charles. Regional Anesthesia in Children: What have we learned? Anesth-Analg 83: 897-900 1996
3. Blasier RD; While R: İntravenous regional anesthesia for management of children’s extremity fractures in the emergency department. Pediatric Emerg. Care. 12(6) 404-6 1996
4. Bolder PM. Post lumbar puncture headeche in pediatric oncology patient. Anesth-Analg 65: 21-25 1986.
5. Maurice CS, Steinberg OS. Regional Anaesthesia in children. 1th ed. Mediglobe SA. Switzerland 79-171 1990.
6. Dohi S, Naho H. Age releated chamger in blood pressure and duration of motor block in spinal anesthesia. Anesthesiology, 50:319-324, 1979.
7. Esener Kayhan Zeynep: Bölgesel Anestezi. Pediatrik Anestezi. 1^th.ed. Hacettepe-Taş Kitapçılık Ltd. Şti. Ankara. 193-220; 1995.
8. Giautre’ E, Dalens B. Epidemiology and morbidity of Regional Anesthesia in Children: A one year Prospective Surgery of the French-Language Society of Pediatric Anaesthesiologists. Anesth-Analg 83: 904-12; 1996.
9. Ivan: 6. Mazzarella G; Ropivacaine for central block in children. Anaesthesia. 53. Swppl. 74-76. 1998.
10. Kaya G, Altıntaş F, Bozkurt P, Yelar Y. Çocuklarda ilk spinal anestezi uygulaması sonuçlarımız. Anestezi Dergisi 8 (1):41-45 2000.
11. Singler RC. Pediatric regional anesthesia. In: Pediatric Anesthesia, Gregory GA (ed), Churchill Livingstone, New York, 1983, pp 481-518.
12. Tobian JD. Postoperatif pain management. Pediatric Anesthesia. 26(8). 490-500 1997.
13. Yaster M, Maxwell LG. Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology, 70:324, 1989.