Cerrahi Dışı Uygulamalar

Tıptaki teknolojik ve farmakolojik ilerlemeler, anestezi uygulamalarının kapsamını ve ortamlarını da değişime zorlamaktadır. Ameliyathane dışında yapılan ve hızla yaygınlaşan çok sayıda yeni tanısal ve girişimsel yaklaşım için anestezi istemleri giderek artmaktadır. Bu alan, “yeni sorunlar ve yeni fırsatlar” içermektedir⁽¹⁾.

Ameliyathane dışı anestezide sık karşılaşılan sorunlar aşağıda sıralanmıştır ⁽²⁾.

Cerrahi dışı tanısal ve terapötik işlemlerin çoğunda sedasyon ve analjezi uygulamaları anesteziyolojist olmayan kişilerce yapılmakta, yalnızca komplike hastalarda ya da derin sedasyon ve genel anestezi gereksinimi olduğunda anesteziyolojist çağrılmaktadır. Hasta güvenliği yönünden, anesteziyolojist olmayan kişilerce yapılan bu uygulamalara bir standart getirebilmek amacı ile Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere’de “sedasyon ve analjezi kılavuzları” yayınlanmıştır^(2,3).

Cerrahi dışı anestezi uygulamalarında güvenliğin ön koşulu; hastanın tıbbi durumunu önceden değerlendirmek, yapılacak girişimin özelliklerini bilmek ve ekipman gereksinimini ameliyathane içindeki anestezi yaklaşımı ile eşdeğer görmektir. Ameliyathanedeki ile aynı kalitede klinik bakım ve izlem koşullarını sağlamak için; bir yandan özel tasarımlı, daha küçük anestezi ve izlem cihazlarına, diğer yandan da morbiditesi daha az ve hızlı derlenmeye olanak sağlayan farmakolojik ajanlara yönelim vardır⁽¹⁾.

Hastanın ve yapılacak işlemin özelliklerine göre anestezi uygulamaları; monitörize hasta bakımı temelinde yüzeyel sedasyon, derin sedasyon ya da genel anestezi şeklindedir. İntravenöz anesteziklerin geniş kullanım alanı bulduğu bu uygulamalarda genel ilke; standart izlem ve resüsitasyon olanaklarının varlığında, ilaçların yavaş ve titre edilerek verilmesidir.

RADYOLOJİK İŞLEMLER

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

İyonizan radyasyon içermeyen, multipl planda görüntü verebilen ve tanısal amaçla giderek daha yaygın kullanılan bir yöntemdir. İnceleme süresinin uzun sürebilmesi, çoğu MRG cihazında hastanın dar bir tünele girme zorunluluğu, cihazın çalışması sırasında oluşan gürültü ve özellikle de görüntü kalitesinin hastanın hareketsizliği ile yakından ilişkili olması, çoğu çocuk olmak üzere kooperasyon güçlüğü çekilen hastalarda derin sedasyon ya da genel anestezi gereksinimini kaçınılmaz kılmaktadır⁽³⁾.

Anestezi yönünden sorunlar; güçlü manyetik ortam içinde manyetik metal içeren anestezi cihazı, aspiratör, monitör ve diğer malzemelerin kullanılamaması, uzun ve manyetik olmayan bağlantı hatlarıyla cihaz ve monitörlerin magnet odası dışına yerleştirilme ya da MRG cihazı için özel olarak üretilen ekipman kullanılma zorunluluğu ve olası bir komplikasyonda hastaya müdahale etme güçlüğü olarak sıralanabilir^(4,5).

Manyetik rezonans görüntüleme sırasında hastaların hareket etmesini önleme amacına yönelik anestezi seçiminde aranan özellikler; spontan solunuma engel olmadan yeterli oksijenasyona izin vermesi, anestezik ilaç konsantrasyonunun ayarlanabilmesi, indüksiyon ve derlenmenin hızlı olması, bulantı, kusma, boğaz ağrısı ve disfori gibi yan etkilerin bulunmaması ve özel MRG uyumlu ekipman gereksiniminin minimum olmasıdır^(6,7).

Oral yolla kloral hidrat, rektal yolla metoheksital, nazal ya da intramüsküler yolla midazolam ve ketamin uygulamalarında; etkinin başlama süresi ve anestezi derinliğinin kesin olarak öngörülememesi ve derlenme süresinin uzunluğu önemli dezavantajlardır. İnhalasyon anestezisi ise havayoluna travma olasılığı taşıyan laringeal maske ya da trakeal entübasyon girişimi yanısıra kas gevşetici kullanımı ya da daha derin bir anestezi ve tercihen MRG uyumlu bir anestezi cihazı gerektirmekte ve atık gazların uzaklaştırılması sorun olmaktadır^(6,7).

Propofol; etkisinin hızlı başlaması, hızla inaktif metabolitlere yıkılması, derlenmesinin çok hızlı ve kaliteli olması, bulantı ve kusmaya yol açmaması gibi nedenlerle sürekli infüzyona en uygun ajan olarak total intravenöz anestezinin hipnotik komponentinde temel ilaç haline gelmiş ve kısa süreli anestezi gerektiren tanısal ve terapötik işlemler için yaygın kullanım alanı bulmuştur^(8,9). Çocuklarda propofol kullanımı, başlangıçta damaryolu açma güçlüğü ve enjeksiyon sırasındaki ağrı nedeniyle çok daha sınırlı kalmasına karşın, özellikle üstün derlenme özellikleri nedeniyle günübirlik olgularda daha fazla tercih edilir duruma gelmiştir. Çocuklarda erişkine göre eşdeğer propofol dozlarının, santral kompartman volümünün daha geniş olması nedeniyle indüksiyonda % 50 ve idamede % 25 daha yüksek olduğu saptanmıştır^(10-12).

Frankville ve ark.⁽⁶⁾ MRG sırasında çocukların hareket etmesini önlemek için halotanla indüksiyon sonrasında 2 mg/kg iv. yükleme dozu ve ardından 100 mg/kg/dk infüzyon şeklinde propofol uygulamasını önermişler ve bilgisayarlı tomografi için 25 mg/kg/dk olarak bildirilen infüzyon dozuna^(9,13) göre daha yüksek olan gereksinimi MRG sırasındaki gürültü ile açıklamışlardır. İnhalasyon indüksiyonu uygulanmayan ve doğrudan iv. propofol ile başlanan çalışmalarda propofol yükleme dozu 2-3 mg/kg dozları arasında verilmiştir^(11-12).

Propofolün, sistemik vasküler direnci düşürerek hipotansiyona ve solunum merkezinin CO₂’e duyarlılığını azaltarak apneye yol açabildiği bilinmektedir⁽¹⁴⁾. Erişkinin cerrahi anestezisinde, propofole subhipnotik dozda ketamin eklenmesiyle hipotansiyonun önlenebildiği gösterilmiştir^(15,16). Ketaminin etki mekanizması, N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerine nonkompetetif antagonist etkisi gösterildikten sonra daha iyi anlaşılmıştır. Eski bilgilerden farklı olarak; normokarbi ve stabil kan basıncı koşullarında kafa-içi basıncını önemli derecede artırmadığı ve yüksek dozlarda daha belirgin olmak üzere nöroprotektif özellik taşıdığı da gösterilmiştir⁽¹⁷⁾. Kruger⁽¹⁸⁾, propofol-ketamin kombinasyonun daha fazla dikkate alınması gerektiği görüşündedir. Sherwin ve ark.⁽¹⁹⁾ ise benzodiyazepinlerin ketamine bağlı ajitasyonu önlediği sanılarak yaygın kullanıldığını, bu konuda herhangi bir çalışma olmadığını, oysa kendi yaptıkları çalışmada böyle bir etki saptamadıklarını ve ajitasyonun çocukların uygulama öncesi durumlarıyla ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir.

Bizim de yukarıdaki bilgilerden esinlenerek MRG sırasında propofol ile propofol-ketamin kombinasyonunu karşılaştırdığımız bir çalışmamız oldu. Kırk çocuk hasta üzerinde yaptığımız çalışmada; indüksiyonda 1,5 mg/kg propofol ve 0,5 mg/kg ketamin kullanımının ardından 75 mg/kg/dk propofol infüzyonu uygulamasının, indüksiyonda 2,5 mg/kg ve idamede 100 mg/kg/dk dozlarda yalnızca propofol uygulamasına göre daha stabil bir hemodinami sağladığı ve derlenme hızını ve kalitesini azaltmadan güvenliği artırdığı kanısına vardık⁽²⁰⁾.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Hastanın ilgili anatomik alanı çevresinde bir X ışınının döndürülmesiyle kesitsel ve iki boyutlu görüntü oluşturulmaktadır. Her kesit birkaç saniye sürer ve tipik bir taramada genellikle 20 kadar kesit alınır⁽²⁾. Spiral BT ve cine BT gibi modern teknolojilerde 2 sn’den kısa süre içinde kaliteli görüntü elde edilmektedir. Anestezi istemi, klasik BT için söz konusu olabilir⁽²¹⁾.

Anestezi yönünden MRG ile benzerlik, komplikasyon çıktığında hastaya ulaşma güçlüğüdür. Farklılıklar ise; ferromanyetik bir ortam olmadığı için ekipman yönünden sorun oluşturmaması, görüntü kalitesini iyileştirmek amacıyla kontrast madde kullanılabilmesi ve buna bağlı reaksiyonlarla karşılaşılabilmesi, iyonizan radyasyondan korunma zorunluluğu⁽³⁾ ve daha az gürültü nedeniyle daha düşük sedatif-hipnotik ilaç gereksinimidir⁽⁶⁾.

Daha eski, iyonizan ve hiperozmolar kontrast maddelerin neden olabildiği olumsuz reaksiyonlar, noniyonizan ve daha düşük ozmolariteye sahip yeni kontrast maddelerin kullanımı ile azalmıştır. Bu reaksiyonlar genellikle kontrast madde enjeksiyonunu izleyen 5-10 dk içinde ortaya çıkmaktadır (Tablo I) (2).

HAFİF	ŞİDDETLİ	YAŞAMI TEHDİT EDİCİ
Bulantı, öğürme	Kusma	Glottik ödem, bronkospazm
Sıcaklık hissi	Rigor	Akciğer ödemi
Başağrısı	Baygınlık hissi	Yaşamı tehdit edici aritmiler
Kaşıntılı cilt kızarıklığı	Şiddetli ürtiker	Kalp durması
Hafif ürtiker	Bronkospazm, dispne	Konvülziyon / bilinç kaybı
	Göğüs ağrısı
	Karın ağrısı / diyare
	Aritmiler
	Böbrek yetmezliği

Ultrason Rehberliğinde Perkütan Doku Tahribi

En fazla primer karaciğer kanserlerinin tedavisinde deneyim kazanılmış bir yaklaşımdır. Ultrason ya da BT rehberliğinde karaciğer tümörü içine etanol enjeksiyonu yaygın biçimde kullanılmaya başlanmıştır. Uygulama 1 haftalık bir periyodda hesaplanan total absolü alkol dozunun 2-3 seansta bölünmüş dozlar şeklinde ya da total dozun tek seansta verilmesi şeklindedir. Uygulama ağrılıdır. Bölünmüş düşük dozlar için sedatif ve analjezikler yeterli olurken, tek seansta yüksek doz için genellikle genel anestezi ve enjeksiyon sırasında solunum hareketini önlemek amacıyla da kontrollü solunum gerekli olmaktadır^(2,22).

Metastatik karaciğer tümörlerinin tedavisi için de yine ultrason ya da BT rehberliğinde radyofrekans termokoagülasyonla 5-10 dk yakma işlemi güncel bir yaklaşımdır ve anestezi gerektirmektedir⁽²⁾.

Ultrason rehberliğindeki bu tür girişimler; kanser tedavisinde açık ameliyatların yerini alabilecek, devrim niteliğinde bir yöntem olarak görülmektedir. Ultrason, tümör içine kemoterapötikler ve immünohistokimyasal ajanlar vermek için de rehber olarak kullanılmaktadır. Ultrason rehberliği, ayrıca; karaciğer ve böbrek kistlerinin, paratiroid adenomlarının, tiroid nodüllerinin, over kistlerinin ablasyonu ve çöliyak pleksusun nörolizisi için de kullanılmıştır^(2,23).

Girişimsel Nöroradyoloji

Görüntüleme teknolojisinde ve kateter sistemlerindeki eş zamanlı gelişmeler, çeşitli serebrovasküler hastalıkların endovasküler tedavisinde hızlı adımlar atılmasını sağlamıştır. Önceleri etkili tedavisi olmayan pek çok hastalık, artık ya tek başına girişimsel nöroradyoloji yöntemleriyle ya da birlikte planlanan cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir duruma gelmiştir⁽²⁾.

Özellikle kliplenemeyecek durumdaki serebral anevrizmalar, kompleks A-V malformasyonlar ve fistüllerde embolizasyon amacıyla, akut inmelerde süperselektif trombolitik ajan vermek amacıyla kullanımı yaygınlaşmaktadır. Diğer bir uygulama alanı da ameliyat öncesinde tümör vaskülaritesinin azaltılması ya da tümöre intraarteriyel kemoterapi verilmesidir⁽²⁾.

Kateterin hedef noktaya ilerletilebilmesi için yüksek rezolüsyonlu bir floroskopi ile yüksek hızda bir dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) birlikte kullanılmaktadır. Süperselektif mikrokateter içinden kullanılan embolizan ajanlar; ayrılabilir balonlar, ipek sütür materyali, trombojenik platin bobinler ve kanla temas edince sertleşen siyanoakrilat olarak sayılabilir⁽²¹⁾. Balon kullanılması, kalıcı oklüzyondan önce nörolojik test yapılmasına olanak sağlar⁽²⁾.

Girişimsel nöroradyoloji komplike bir alandır ve doğası gereği önemli düzeyde morbidite riski taşımaktadır. Hastaların genellikle birkaç saat hareketsiz kalmasına, bazı kritik aşamalarda nörolojik değerlendirmeye ve kan basıncının yükseltilmesine ya da düşürülmesine gereksinim duyulmaktadır. Girişimsel nöroradyoloji ünitesi, anestezi yönünden, bir beyin cerrahisi ameliyathanesi ile benzer donanıma sahip olmalıdır⁽²⁴⁾. İnvaziv kan basıncı monitörizasyonu, nöroradyologun girdiği femoral arterden bir yan bağlantı ile sağlanır. Kontrast madde önemli miktarlarda kullanıldığı ve ozmotik diüretik etki yaptığı için mesane sondası koymak gerekir. Hastanın solunum sayısı, nazal oksijen kanülüne bir kapnograf örnek tüpü bağlanarak izlenir. EKG, puls oksimetre ve ısı monitörize edilir. Puls oksimetre probunun, femoral arterin kanüle edildiği taraftaki ayak parmaklarından birine takılması, o bacaktaki olası bir distal tromboembolizmin erken tanısında yardımcı olur. Titreme, hastanın hareketine ve görüntü bozulmasına yol açacağı için ısıtıcı aygıtlardan yararlanılır. Tromboembolik komplikasyonları önlemek için heparinizasyon sık uygulanmaktadır. Başlangıçtaki ACT değerinin ölçülmesi ve genellikle 60 ü/kg heparinden sonra 1,5-2,2 katı düzeyinde sürdürülmesi gerekir. Bu amaçla 30 dk’da bir ACT izlemi yapılır⁽²⁾.

Çoğu zaman reversibl intravenöz sedasyon yeterli olurken, küçük çocuklar ve koopere olmayan erişkinlerde genel anestezi zorunlu olur. Sedasyon amacıyla midazolam ve fentanil sık kullanılmaktadır. Bu hastalar uzun süre sırtüstü pozisyonda yatacağından, sedasyonla havayolu tıkanıklığına yatkınlıklarının olup olmadığının önceden değerlendirilmesi önemlidir. Genel anestezi zorunlu olduğunda, nörolojik durum; EEG, SEP, MEP, transkranial Doppler ultrason ya da serebral kan akımı ile monitörize edilir. Gerektiğinde acil beyin cerrahisi koşulları da hazır olmalıdır. Genellikle A-V malformasyon embolizasyonundan önce besleyici arterde kan akımını azaltmak için kontrollü hipotansiyon, herhangi bir serebral iskemi durumunda ise başlangıç değerinin % 30-40 kadar yükseğinde kontrollü hipertansiyon gerekli olur⁽²⁾.

ENDOSKOPİK İŞLEMLER

Gastrointestinal Sistem (GİS) Endoskopisi

Gastrointestinal hastalıkların tanı ve tedavisinde endoskopik yaklaşım temel yöntem haline gelmiştir. Üst GİS endoskopisinde sedasyon gerekip gerekmediği tartışmalı bir konudur. Sedasyonu savunanlar, hasta konforu ile birlikte amnezinin de gerekli olduğunu düşünmektedir. Sedasyonsuz girişimi savunanlarsa, girişime toleransı sağlamada en önemli noktanın ağrı ve öğürmenin önlenmesi olduğu, bunun da orofaringeal topikal anestezi ile etkili biçimde sağlandığı görüşündedir. Kolonoskopi, üst GİS endoskopisine göre daha uzun süren ve daha ağrılı bir girişim olduğu için sedasyon gerektiği konusunda daha fazla görüş birliği vardır⁽²⁵⁾.

Üst GİS endoskopisinde 10-12 mm çaplı geleneksel endoskoplar yerine ultra ince (5-6 mm) endoskopların kullanılması ve oral yol yerine nazal yolun tercih edilmesi, görüntü kalitesi ve tanı doğruluğunu azaltmadan, sedasyon gereksinimini düşürmekte ve kardiyorespiratuvar yan etkileri de azaltmaktadır^(25,26).

Sedasyon ve analjezi desteği genellikle benzodiazepin ve opioidlerle sağlanmaktadır. Midazolam; hızlı etki başlangıcı, kısa etki süresi, amnestik özellikleri ve düşük yan etki profili ile diazepama belirgin üstünlük sağlamıştır. Ancak midazolamın fiyatı yüksek olduğu için seçenek arayışı gündeme gelmiş ve diyazepamın emülsifiye edilmiş formülasyonunun da sedasyon kalitesi, derlenme süresi ve daha az venoirritasyon ile midazolam kadar etkili bulunduğu bildirilmiştir. Endoskopistler genellikle orofaringeal topikal anestezi ile bilinçli sedasyon için yalnızca midazolam ya da midazolam ve meperidin kombinasyonu kullanmakta⁽²⁷⁾ ve komplike hastalarda anestezi desteği istemektedirler. Propofol ve yeni opioidlerin anesteziyolog olmayanlarca kullanılması güvenli değildir⁽²⁸⁾. Propofol ve alfentanil gibi iki kısa etkili ajanla hasta kontrollü sedo-analjezi çok doyurucu sonuçlar sağlamıştır⁽²⁵⁾. Hasta kontrollü sedasyona sakinleştirici bir müzik eklenmesinin de ilaç gereksinimini azalttığı bildirilmiştir⁽²⁹⁾. Kolonoskopide remifentanil kullanımı meperidine eşdeğer tolerans sağlamış ve taşikardi, hipotansiyon ve bulantı gibi komplikasyonlar daha az görülmüştür⁽³⁰⁾. Ancak remifentanilin çok düşük dozlarda (0,01-0,2 mg/kg) ve yavaş verilmemesi durumunda, derin hipotansiyona ve solunum depresyonuna yol açabileceğini unutmamak gerekir^(31-33). Pediyatrik endoskopide intravenöz sedasyon biraz tartışmalıdır. Anesteziyologlardan bazıları çocuklarda propofole dayalı ve yardımcı ilaç olarak midazolam, fentanil ya da alfentanilin kullanıldığı intravenöz sedasyonu çok güvenli bulurken⁽³⁴⁾, bazıları da üst GİS endoskopisinde intravenöz sedasyonla % 68 oranında desatürasyon ve % 50 oranında aritmi oluştuğunu belirterek, bundan kaçınmak için genel anestezi ve kontrollü solunumu daha güvenli bulmaktadır⁽²⁵⁾.

Endoskopik girişimlere hem sedasyonla hem de girişimle ilgili komplikasyonlar eşlik edebilir. Gözlenen komplikasyonların büyük çoğunluğu desatürasyon, aritmiler ve miyokardiyal iskemi atakları gibi kardiyopulmoner olaylardır. Kardiyopulmonaer yandaş hastalık, ASA III-IV risk gurubunda bulunmak, acil girişim, girişim sayısının fazla olması ve işlemin uzun sürmesi, kardiyopulmoner komplikasyon riskini artırmaktadır. Oksijen desteği verilmeli ve sürekli SaO₂, EKG ve kan basıncı izlemi yapılmalıdır. Miyokardiyal iskemiye neden olabileceğinden, hipoksi ve taşikardiye izin verilmemelidir⁽²⁵⁾. Endoskopi sırasında sedasyon derinliğini ayarlayabilmek ve izlemek için bispectral index (BİS) monitöründen de yararlanılabilir⁽²⁸⁾.

Bronkoskopi

Bronkoskopi, hastada anksiyete ve strese yol açan, bazen de ağrılı, invaziv bir girişimdir. Gerek hasta konforu ve amnezi, gerekse bronkoskopistin rahat çalışabilmesi için topikal anestezinin yanısıra sedasyon da gereklidir⁽³⁵⁾. İngiltere’deki bir araştırmada, bronkoskopilerde sedasyon amacıyla; % 63 oranında benzodizepin, % 14 oranında opioid ve % 12 oranında da bu ikisinin kombinasyonunun tercih edildiği ve bronkoskopistlerin yalnızca % 22’sinin bütün girişimlerinde sürekli EKG ve kan basıncı izlemi yaptıkları ortaya konmuştur⁽³⁶⁾. Midazolam sedasyonunun tam bir amnezi sağladığı vurgulanmaktadır⁽³⁷⁾. Bronkoskopi, çocuklarda da tanı ve tedavi amacıyla sık kullanılmaya başlanmıştır. Çocuk bronkoskopisine ilişkin az sayıdaki yayında sedasyon için ketamin, midazolam-fentanil ya da propofol-remifentanil kombinasyonları kullananlar olduğu gibi, bu çocuklarda yandaş hastalık ve havayolu yönetimi güçlüğü nedeniyle inhalasyonla genel anesteziyi savunanlar da vardır^(38-40). Bronkoskopi sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonlar; oksijen desatürasyonu, stridor, öksürük, apne ve burun kanamasıdır.

Kliniğimizde yapılan ve TARK 2000’de sunduğumuz bir çalışmada; erişkin hastaların tanısal amaçlı bronkoskopisinde, sedasyon amacıyla; midazolam (0,025 mg/kg), midazolam (0,025 mg/kg)-alfentanil (0,01 mg/kg yükleme ve 0,01 mg/kg/saat infüzyon) ve midazolam (0,025 mg/kg)-remifentanil (0,025 mg/kg yükleme ve 0,025 mg/kg/saat infüzyon) kombinasyonları karşılaştırılmıştır. Midazolam-remifentanil grubunda daha fazla solunum depresyonu görülmüş ve midazolam-alfentanil kombinasyonunun daha güvenli olduğu kanısına varılmıştır⁽⁴¹⁾.

TAŞ KIRMA İŞLEMİ (ESWL)

1980’de uygulamaya giren bu yöntem hızla yaygınlaşmış ve üriner taşların tedavisinde % 80 başarı oranıyla temel yöntem haline gelmiştir. İşlem süresi ortalama 0,5-1 saattir. Safra kesesi taşlarında ise küçülen taş parçalarının koledok kanalını tıkaması riski nedeniyle pek uygulanmamaktadır⁽⁴²⁾. Son yıllarda, endoskopik olarak çıkarılamayan safra kanalı taşlarında da başarıyla kullanıldığı bildirilmiştir⁽⁴³⁾.

Birinci kuşak ESWL cihazlarında işlem çok ağrılı olduğu ve hastanın hareketsiz durması gerektiği için önceleri genel anestezi, epidural anestezi, interkostal blok ya da interplevral analjezi gerekirken^(44,45), litotriptör teknolojisindeki gelişmelerle ikinci ve üçüncü kuşak ESWL cihazlarında ağrı şiddeti belirgin şekilde azalmış ve daha çok intravenöz sedo-analjezi yöntemleri tercih edilir olmuştur. Bu amaçla en çok propofol, midazolam, alfentanil ya da fentanil tek başına ya da çoğu kez sedatif-opioid kombinasyonu şeklinde kullanılmaktadır^(46-49). Bu ajanlar hasta kontrollü yöntemle uygulandığında ilaç dozu azalırken, sonuç da daha doyurucu olmaktadır^(50-53). Yeni ve en kısa etkili opioid olan remifentanil, hasta kontrollü analjezi yöntemi ile kullanıldığında % 15 oranında geçici apne ve desatürasyona yol açmış, remifentanile propofol eklendiğinde ise bu oran % 52’ye çıkmıştır⁽⁵⁴⁾.

Çocuklardaki ESWL işlemlerine yönelik ve 3-14 yaş arasındaki 15.453 çocuğun yer aldığı bir çalışmada, bunların % 63’ünde intravenöz sedasyon, % 15’inde genel anestezi uygulandığı, kalan % 22’sinde ise hiçbir ilaç verilmediği bildirilmiştir⁽⁵⁵⁾.

Bizim hastanemizde ESWL için bölümümüzden sedo-analjezi istemi olmamaktadır. Hastanemizdeki 2. kuşak ESWL cihazı ile yapılan bir çalışmada işlemden 45 dk önce uzun etkili bir nonsteroid antienflamatuvar ajan olan piroksikamın intramüsküler uygulanmasıyla yeterli tolerans sağlandığı ve 20 hastadan yalnızca 1’inde ek olarak opioid gerektiği görülmüştür⁽⁵⁶⁾.

KALP VE DAMAR SİSTEMİNE YÖNELİK İŞLEMLER

Arteriyografi

Damarın kateterize edimesi ve kontrast madde verilmesi sırasındaki rahatsızlığı önlemek için sedatif ve analjezikler yararlı olabilir. Oklüziv damar hastalığı olanlarda diabetes mellitus, koroner ve serebral vasküler hastalık insidensi yüksek olduğundan uygun monitörizasyona ve önlemlere dikkat etmek gerekir⁽²⁾.

Koroner Anjiyografi

Genellikle midazolam ve fentanil kullanılır, bazen propofol ile desteklemek gerekebilir. Girişim süresince standart anestezi monitörizasyonu sağlanmalı, nazal kanülle O₂ verilmeli, myokard iskemisi gelişme olasılığına karşı EKG dikkatle izlenmeli ve nitrogliserin hazır bulundurulmalıdır. Kan basıncı monitörizasyonu, kateterize edilen femoral ya da brakial arterden bir transdüser aracılığıyla doğrudan yapılabilir. İleri koroner arter hastalığı olanlarda aritmi, kalp yetmezliği ve inme gibi komplikasyonlar biraz daha sıktır⁽²⁾.

Girişimsel Transvasküler Koroner Arter İşlemleri

Koroner anjiyografi ile stenozun yeri belirlendikten sonra giderek artan oranda girişimsel tedaviye geçilmektedir. Koroner anjiografi sırasında başlanan intravenöz sedo-analjezi sürdürülür. Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) işleminde, balon-uçlu bir kateter darlığın ilerisine geçirilmekte, balon şişirilmekte ve böylece dar segmente içeriden bası uygulanarak koroner arter açılmaktadır. Darlığa neden olan aterom plaklarına bası uygulamak yerine, traşlayarak çıkarmak (koroner aterektomi) daha yeni bir uygulamadır. Bu amaçla özel aterektomi kateterleri ya da excimer laser kullanılmaktadır. Balon anjiyoplasti ve koroner aterektomi, başlangıçta mükemmel sonuç vermektedir. Ancak daha sonra restenoz gelişimi % 30-40 gibi yüksek bir orandadır ve bunun kısmen disfoksiyonel koroner endoteline bağlı olduğu düşünülmektedir. Koroner arter açıklığını sürdürmek için PTCA ya da aterektominin ardından, genişleyebilen metalik stentlerin yerleştirilmesi, son zamanlarda yaygınlaşan yeni bir uygulamadır⁽²⁾.

Balon şişirildiğinde oluşan geçici iskemi sırasında anjina gelişebileceğinden ek analjezi gerekebilir. İskemi ve dilatasyonun ardından reperfüzyon sırasında ventriküler aritmiler ortaya çıkabilir. Lidokaine yanıt alınamazsa, genel anestezi altıında kardiyoversiyon yapılması gerekebilir. Diğer olası komplikasyonlar; koroner arter rüptürüne bağlı perikardial tamponad ve diseksiyon, trombüs ya da endotel kaynaklı vasküler spazm sonucu koroner arter oklüzyonudur. Tamponad, acil perikardiyosentez ya da operatif girişim gerektirir. Vasküler spazm 200 mg nitrogliserin enjeksiyonuyla çözülebilir. Trombüs oluşumu başlangıçta heparin ile geciktirilir, intrakoroner trombüs oluşması halinde trombolitik ajan verilir. Trombolitik ajan kullanılan ve acil cerrahi gereken hastalarda masif trombosit transfüzyonu yapmak gerekebilir⁽²⁾.

İlerleyen miyokard infarktüslü hastalar trombolitik tedaviden ve büyük olasılıkla PTCA ve/veya koroner arter stentinden yarar görürler. Miyokard iyileşmesini maksimize etmek ve morbidite/mortaliteyi azaltmak için bu işlemler ilk 6-12 saat içinde yapılmalıdır. Hastalar hemodinamik yönden anstabil ve mideleri dolu olabilir. Ağrı, anksiyete ve dispne nedeniyle girişimi tolere edemeyecek olan bu tip hastalarda genel anestezi başarılı bulunmuştur^(2,57).

Kateterizasyon laboratuvarında transluminal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda acil koroner bypass greftleme ameliyatı gerekebilir. Bu hastalarda anjina, hipotansiyon ve aritmiler gelişebilir. İntraaortik balon pompası, inotropik destek, yeterli preloadun sağlanması ve endotrakeal entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır. Transportun hızlı yapılması ve bir an önce kardiyopulmoner bypass makinesine girilmesi önemlidir. Son yıllarda, transportu tolere edemeyeceği düşünülen hastalara yönelik olarak, femoral arter ve ven kateterizasyonlarıyla hemen bağlanılabilen, daha kolay taşınabilir kardiyopulmoner bypass makineleri de yapılmıştır⁽²⁾.

Kalp Kateterizasyonu

Kalp ve büyük damarlar içine transvenöz ya da transarteriyel kateter yerleştirilerek; kalbin anatomisi, ventrikül fonksiyonu ve kapakların anatomisi hakkında bilgi edinilir, kalp odacıklarında ve büyük damarlarda basınç ölçümü yapılabilir, kontrast madde enjeksiyonu ile değişik yapılar görüntülenebilir, şantların varlığını ve yerini saptamak için oksijen satürasyonlarını ölçmek üzere değişik noktalardan kan örnekleri alınabilir ve tedavi amaçlı bazı girişimler yapılabilir⁽²⁾.

Hemodinami ve şant ölçümlerinin doğru bir şekilde yapılabilmesi için hastada göreceli olarak stabil bir hemodinamik ve solunumsal durumun sürdürülmesi gerekir. Kan gazları normal sınırlar içinde tutulmalıdır. Bu sınırlayıcı unsurlar, bu tür hastaların anestezi yönetimini aşırı derecede zorlaştırabilir⁽²⁾.

Erişkinde kardiyak kateterizasyon genellikle koroner anjiyografi ile birlikte yapılmaktadır. Benzer şekilde midazolam ve fentanil sık kullanılmakta, bazen de propofol eklenmektedir. Kateterizasyon sırasında aritmi yönünden dikkatli olunmalıdır. Pulmoner hemodinamikler ölçülecekse, kan gazlarının normal sınırlar içinde sürdürülmesi gerekir⁽²⁾.

Çocuklarda anestezi yönetimi çok daha zor olabilir. Bu hastaların yaşı prematürden daha üst yaş gruplarına kadar geniş bir aralıktadır. Kalpteki sorunlar; atrial septal defekt gibi göreceli basit ya da hipoplastik sol kalp sendromu gibi oldukça kompleks doğumsal anomalileri içeren çok farklı patolojilerdir. Çoklu düzeyde şantlar olabilir ve derin siyanoz bulunabilir⁽²⁾.

Kooperasyon kurulabilen büyük çocuklarda sedo-analjezi için midazolam, propofol, fentanil, alfentanil, remifentanil ya da ketamin değişik şekillerde kullanılmaktadır^(58-65). Ketamin, oksijen tüketimini artırabileceği ve bazı ölçümlerde doğru tanıyı engelleyebileceği için dikkatli kullanılmalıdır⁽⁶¹⁾. Propofolün şantlı çocuklarda sistemik vasküler direnci azaltarak siyanozu derinleştirebileceği konusu tartışmalıdır^(62,63). Yeni bir opioid olan remifentanilin ise diğer ajanlar kontrendike olduğunda kullanılabileceği bildirilmiştir⁽⁶⁴⁾. Küçük çocuklar ve bebekler genellikle intravenöz sedasyon altında işlemi tolere edemediklerinden genel anestezi gerekir. İnhalasyonal ya da total intravenöz anestezi kullanılabilir. Siyanotik hastalarda bile oksijen satürasyonu başlangıçtaki değerin altına düşmedikçe oksijen verilmez. Kan gazlarının normal sınırlarda sürdürülebilmesi için kontrollü solunum uygulanabilir⁽⁶⁵⁾.

Bu hastaların çok yakından izlenmesi gerekir. Özellikle yenidoğanlar anesteziklere çok duyarlı olabilirler ve hızla hemodinamik instabilite gelişebilir. Yineleyen kan gazı analizleri için kardiyologun arteriyel kateterden çektiği kan örnekleri kullanılabilir. Hafif bir metabolik asidozun bile tedavi edilmesi ve hipotansiyon geliştiyse inotrop başlanması uygun olur⁽²⁾.

Kardiyak kateterizasyon sırasında; balon atrial septostomi ve balon valvuloplasti gibi terapötik girişimler de yapılabilir⁽²⁾.

Handa ve ark.⁽⁵⁸⁾, 108 kardiyolojik girişim ve 481 kardiyak anjiyografi için anestezi verilen çocuklarda; sırasıyla ortalama süreyi 245 ve 152 dk, 6 saati aşan süre oranını % 12 ve % 0, hemodinamik bozulma oranını % 17 ve % 3, kateter ile ilişkili komplikasyon oranını % 7 ve % 1, yoğun bakım gereksinimini % 7 ve % 1, acil ameliyat ve kan transfüzyonu oranlarını % 5 ve % 0 olarak bulmuş ve kardiyak anjiyografinin bile genel cerrahiden daha riskli bir uygulama olduğu kanısına varmıştır.

Elektrofizyolojik Çalışmalar ve Anormal İletim Yollarının Kateterle Ablasyonu

Aritmilerin kaynağını, mekanizmasını ve yollarını saptamak için özel multipolar kateterler yerleştirilerek yapılır. Birkaç saat süren bir işlemdir. Erişkinlerde ve büyük çocuklarda genellikle midazolam ve fentanil kullanılmaktadır. Tanı karışıklığı yaratmaması bakımından antiaritmik ajanlardan olabildiğince kaçınılmalıdır. Ablasyon yapılacağı zaman şiddetli ağrı olacağından propofol ya da tiyopental ile kısa süreli genel anestezi sağlanır. Küçük çocuklarda ve bebeklerde genel anestezi gerekir⁽²⁾.

Pacemaker ve Kardiyoverter-Defibrilatör İmplantasyonu

Lokal anestezi ve intravenöz sedasyon yeterli toleransı sağlarsa da genellikle endotrakeal entübasyon ya da laringeal maske ile genel anestezi altında yapılmaktadır. Ventrikül fonksiyonu ileri derecede bozuk olan hastalarda invaziv arteriyel basınç monitörizasyonu yararlı olur⁽²⁾.

Elektif Kardiyoversiyon

Tedaviye dirençli olan ve hemodinamik instabiliteye yol açan supraventriküler ya da ventriküler aritmileri sinüs ritmine döndürmek için genellikle elektif koşullarda kardiyoversiyon yapılır. Rahatsızlık verici bir işlem olduğu için kısa süreli genel anestezi amacıyla barbitüratlar, propofol, etomidat ve benzodiazepinler kullanılmıştır. Standart monitörizasyon altında, preoksijenasyonun ardından küçük fraksiyone dozlar kullanılmalıdır. Birden fazla şok gerekli olabileceğinden, işlem sonuna kadar hastayı anestetize durumda tutmak gerekir⁽²⁾.

RADYOTERAPİ

İntraoperatif Radyasyon Tedavisi

Geleneksel eksternal radyoterapiye kuramsal üstünlükleri; komşu dokulara daha az zarar vererek dozu artırabilmek ve ışını daha doğru bir şekilde tümöre odaklayabilmektir. Özellikle lokalize biçimde ilerlemiş malign lezyonlarda kullanılmaktadır. En çok deneyim kazanılan malignite kolorektal kanserlerdir, bunu genitoüriner ve jinekolojik kanserler izlemektedir⁽²⁾.

Bu işlem radyosyon onkolojisi içinde modifiye bir ameliyathanede yapılabilirse de, ideal olanı; ameliyathanede intraoperatif radyoterapiye uygun, özel donanımlı ayrı bir oda düzenlenmesidir. Cerrahi amaçlı anesteziden tek farkı radyasyondan korunma zorunluluğudur. İnhalasyon anestezisi ya da total intravenöz anestezi kullanılabilir^(2,66).

Pelvik brakiterapi; intrakaviter olarak vajina, uterus ve anorektal aplikatör ile ya da intersitisyel olarak perianal, perivajinal ve penil iridyum iğneleri yerleştirilerek uygulanmaktadır. Sedo-analjezi için midazolam, fentanil ve propofol kullanılabilir. Uygun olgularda kaudal ve epidural blok da yapılabilir^(2,67).

Çocuklarda Eksternal Radyasyon Tedavisi

Radyoterapi ağrısız olmasına karşın, kesin bir hareketsizlikle durmayı gerektirir. Radyosensitif malign tümörü olan çocuklarda, yineleyen seanslar halinde birkaç hafta süren eksternal radyoterapi uygulanmaktadır. Küçük çocuklarda hareketsizliği sağlamak için sedasyona ya da genel anesteziye gereksinim vardır. Hastanın uzaktan izlenme zorunluluğu ve komplikasyon çıktığında ulaşma güçlüğü en önemli sorundur

İntravenöz sedasyon için midazolam, propofol ya da ketamin kullanılmaktadır^(68-70). Yineleyen kullanımlarda ketamin ve propofol ile taşiflaksi oluşabileceğinden dozu artırmak gerekebilir. Genel anestezi için inhalasyon anestezisi ya da total intravenöz anestezi kullanılabilir⁽²⁾.

ELEKTROKONVÜLZİF TEDAVİ (EKT)

Elektrokonvülzif tedavi, ilk kez 1930’larda şizofreni tedavisi için kullanılmıştır. Olumsuz yan etkileri nedeniyle 1970’lerde EKT’ye ilgi azalmışsa da, 1980’lerden sonra yine artmaya başlamıştır. Bunda, EKT’nin neden olduğu fiziksel ve psikolojik travmayı azaltan anestezi desteğinin önemli payı olmuştur⁽²⁾.

Elektrokonvülzif tedavinin endikasyonları; major depresyon, akut şizofreni, akut mani ve katatonidir. Kontrendikasyonları ise; feokromositoma, kafa-içi basınç artışı, yakında geçirilmiş serebrovasküler olay, kalpte iletim defektleri, yüksek riskli gebelik ve aortik ya da serebral anevrizmalardır⁽²⁾.

Elektrokonvülzif tedavi, santral sinir sisteminde konvülziyon aktivitesini başlatan bir uyarıdır ve terapötik etki mekanizması bilinmemektedir. Nöbet süresinin 25 sn’den az olması halinde, tedavinin etkili olmadığına inanılır. Genellikle haftada 2-3 kez uygulanır ve hasta iyileşene kadar ya da tedavinin etkisiz olduğu kanısına varılıncaya kadar sürdürülür. Nöbet aktivitesi sırasında önce parasempatik etki ile bradikardi, nadiren asistoli ve/veya prematür atrial ve ventriküler kontraksiyonlar görülür. Bunu izleyen sempatik deşarj ile taşikardi, hipertansiyon, prematür ventriküler kontraksiyonlar ve nadiren ventriküler taşikardi oluşur. Taşikardi 2 dk sonra pik düzeyine ulaşır ve kendini sınırlayıcı niteliktedir. Elektrokardiyografide nonspesifik ST ve T dalgası değişiklikleri görülebilir. En önemli nörolojik yan etkileri; başağrısı, konfüzyon, ajitasyon ve genellikle geçici nitelikteki kognitif bozukluklardır⁽²⁾.

Preanestezik değerlendirmede; özellikle almakta olduğu ilaçlara, osteoporoz ve kemik kırılganlığına yol açan diğer nedenlere, yandaş nörolojik ve kardiyak hastalıklara dikkat edilmelidir. Antidepresanların sempatik tonüsü artırdığı, MAO inhibitörlerinin opioidlerle etkileşerek fatal eksitatör fenomene, lityumun benzodiazepin, barbitürat ve kas gevşetici etkisinin uzamasına neden olduğu unutulmamalıdır. Gerekli bilgiler ve açlık güvencesi, hastanın bakımını üstlenen diğer kişilerden alınabilir⁽²⁾.

Nöbet sırasındaki olası bradikardiyi ve oral sekresyonu önlemek için antikolinerjik pemedikasyon ve preoksijenasyon yapılır. Kısa süreli anestezi için metoheksital, tiyopental, propofol ve ketamin kullanılmıştır^(2,71). Nöbetin periferik etkilerini azaltmak için düşük dozda kısa etkili kas gevşetici (0,5 mg süksinil kolin) verilebilir. Propofolün nöbet süresini kısalttığı ve tedavinin etkinliğini azalttığı ileri sürülmüşse de outcome çalışmalarında farklılık yoktur⁽²⁾.

DİĞER AĞRILI KÜÇÜK GİRİŞİMLER

Özellikle pediyatrik onkolojik hastalarda “kemik iliği aspirasyonu” ve “lomber ponksiyon” için ketamin, etomidat ve propofol gibi intravenöz ajanlar kullanılabilir. Ketaminin sırasıyla % 15, % 20 ve % 15 oranlarında kusma, taşikardi ve ajitasyona, etomidatın % 10 ve % 1 oranlarında kusma ve ajitasyona, propofolün ise % 16, % 0,5 ve % 1 oranlarında solunum depresyonu, kusma ve ajitasyona yol açtığı bildirilmiştir⁽⁷²⁾. Propofole remifentanil eklenmesi, solunum depresyonu riskini daha da artırmıştır⁽⁷³⁾.

SONUÇ

İntravenöz anestezikler, cerrahi dışı uygulamalarda çok sık kullanılmaktadır. Opioidlerin naloksan, benzodiyazepinlerin de flumazenil ile antagonize edilebilmesi, aşırı bir güven duygusu yaratmamalı ve birkaç saat sonra hastalarda yeniden solunum depresyonu ya da sedasyon gelişebileceği unutulmamalıdır. Uygulama birimleri, proje aşamasında anestezi gereksinimi öngörülerek yapılandırılmalı ve güvenlik koşullarının ameliyathaneden farklı olmaması yönünde çaba harcanmalıdır.

1. Russell GB. Alternate-site anaesthesia: balancing patient care, finances, and entrepreneurial spirit. Current Opinion in Anaesthesiology 12:403, 1999.

2. Mackenzie RA, Southorn PA, Stensrud PE. Anesthesia at remote locations. In: Miller RD (ed) Anesthesia, Philadelphia, Churchill Livingstone 2241-68, 2000.

3. Peden JC. Monitoring patients during anaesthesia for radiological procedures. Current Opinion in Anaesthesiology 12:405-10, 1999.

4. Kalifa G, Adamsbaum C, Lair-Milan F. Magnetic resonance imaging in paediatrics. Rev Prat 46:842-7, 1996.

5. Oyar O, Uyar M. Manyetik rezonans görüntüleme sırasında hasta monitörizasyonu. Sendrom:9:66-71, 1997.

6. Frankville DD, Spear RM, Dyck JB. The dose of propofol required to prevent children from moving during magnetic resonance imaging. Anesthesiology 79:953-8, 1993.

7. Martin LD, Paternak RL, Pudimat MA. Total intravenous anesthesia with propofol in pediatric patients outside the operating room. Anesth Analg 74:609-12, 1992.

8. Hannallah RS, Baker SB, Casey W, McGill WA, Norden JM. Propofol: effective dose and induction characteristics in unpremedicated children. Anesthesiology 74:217-9, 1991.

9. Valtonen M, Iisalo E, Kanto J, Rosenberg P. Propofol as an induction agent in children: pain on injection and pharmacokinetics. Acta Anaesthesiol Scand 33:152-5, 1989.

10. Marsh B, White M, Morton N,Kenny GN. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth 67:41-8, 1991.

11. Kessler P, Alemdag Y, Hill M, Dietz S, Vettermann J. . Intravenous sedation of spontenously breathing infants and small children before magnetic resosnance tomography. A comparison of propofol and methohexital. Anaesthesist 45:1158-66, 1996.

12. Bloomfield EL, Masaryk TJ, Caplin et al. Intravenous sedation for MRI imaging of the brain and spine in children: pentobarbital versus propofol. Radiology 186:93-7, 1993.

13. Özgök A, Sönmez B, Ölçer T, Ünlü S, Çetintaş Y, Erdemli Ö, Ebil S. Radyolojik görüntüleme sırasında çocuklarda propofol infüzyonu ile sedasyon. . Anestezi Dergisi 5:37-40, 1997.

14. Vickers MD, Morgan M, Spencer PSJ. Drugs in Anaesthetic Practice. Oxford, Butterworth-Heinemann Ltd, p68, 1991.

15. Guit JBM, Koning HM, Coster ML, Nimeijer RPE, Mackie DP. Ketamin as analgesic for total intravenous anaesthesia with propofol. Anaesthesia 46:24-7, 1991.

16. Ökten F, İnan S, Kurtipek Ö, Çakmaklı S, Ketene A. Total intravenöz anestezide (TİVA) propofol-fentanil ve propofol-ketamin kombinasyonlarının değerlendirilmesi. Anestezi Dergisi 3:135-40, 1994.

17. Fitzal S. Ketamine and neuroprotection. Clinical outlook. Anaesthesist 46 Suppl 1:S65-70, 1997.

18. Kruger AD. Current aspects of using ketamine in childhood. Anaesthesiol Reanim 23:64-71, 1998.

19. Sherwin TS, Green SM, Khan A, Chapman DS, Dannenberg B. Does adjunctive midazolam reduce recovery agitation after ketamine sedation for pediatric procedures? A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Annals of Emergency Medicine 35:229-38, 2000.

20. Tomatır E, Atalay H, Gürses E, Kaplan L, Gönüllü M. Pediyatrik manyetik rezonans görüntülemede propofol ile propofol-ketamin kombinasyonunun karşılaştırılması. Anestezi Dergisi 8:25-9, 2000.

21. Gökben M. Tanısal ve girişimsel nöroradyolojide anestezi uygulaması. Keçik Y, Ünal N (eds) Nöroanestezi, Atlas Kitapçılık , Ankara, s141-70, 2000.

22. Giorgio A, Tarantino L, Francica G, Mariniello N, Nuzzo A, del Viscovo L,Rotondo A. One-shot percutaneous ethanol injection of liver tumors under general anesthesia: preliminary data on efficacy and complications. Cardiovasc Intervent Radiol 19:27-31,1996.

23. Dupuy DE, Monchik JM, Decrea C, Pisharodi L. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy. Surgery 130:971-7, 2001.

24. Türeci E. Girişimsel nöroradyolojide anestezi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 29:231-8, 2000.

25. Jamieson J. Anesthesia and sedation in the endoscopy suite? (influences and options). Current Opinion in Anaesthesiology 12:417-23, 1999.

26. Shaker R, Saeian K. Unsedated transnasal laryngo-esophagogastroduodenoscopy: an alternative to conventional endoscopy. Am J Med 111 Suppl 8A:153S-156S.

27. Ciriza C, Garcia L, Fernandez A, Diez A, Delgado M, San Sebastian AI. Rev Esp Enferm Dig 93:587-97, 2001.

28. Bell GD. Premedication, preparation, and surveillance. Endoscopy 34:2-12, 2002.

29. Lee DW, Chan KW, Poon CM et al. Relaxation music decreases the dose of patient-controlled sedation during colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 55:33-6, 2002.

30. Greilich PE, Virella CD, Rich JM et al. Remifentanil versus meperidine for monitored anesthesia care: a comparison study in older patients undergoing ambulatory colonoscopy. Anesth analg 92:80-4, 2001.

31. Elliot P, O’hare R, Bill KM et al. Severe cardiovascular depression with remifentanil. Anesth Analg 91:58-61, 2000.

32. Strachan AN, Edwards ND. Randomized placebo-controlled trial to assess of remifentanil and propofol on bispectral index and sedation. Br J Anaesth 84:489-90, 2000.

33. Fragen RJ, Fitazgerald PC. Is an infusion pump necesseray to safely administer remifentanil? Anesth Analg 90:713-6.

34. Koh JL, Balck DD, Leatherman IK, Harrison RD, Schmitz ML. Experience with an anesthesiologist interventional model for endoscopy in a pediatric hospital. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33:314-8, 2001.

35. Matot I, Kramer MR. Sedation in outpatient bronchoscopy. Respir Med 94:1145-53, 2000.

36. Smyth CM, Stead RJ. Survey of flexible fiberoptic bronchoscopy in the United Kingdom. Eur Respir J 19:1458-63, 2002.

37. Williams TJ, Bowie PE. Midazolam sedation to produce complete amnesia for bronchoscopy: 2 years’ experience at a district general hospital. Respir Med 93:361-5, 1999.

38. Slonim AD, Ognibene FP. Amnestic agents in pediatric bronchoscopy. Chest 116:1802-8, 2001.

39. Reyle-Hahn M, Niggemann B, Max M, Streich R, Rossaint R. Remifentanil and propofol for sedation in children and young adolescent undergoing diagnostic flexible bronchoscopy. Paediatr Anaesth 10:59-63, 2000.

40. Stacey S, Hurley E, Bush A. Sedation for pediatric bronchoscopy. Chest 119:316-7, 2001.

41. Gürses E, Özkurt S, Serin S, Tomatır E, Gürsoy A, Gönüllü M. Fiberoptik bronkoskopide Midazolam, midazolam-alfentanil, midazolam-remifentanil kombinasyonlarının karşılaştırılması. TARK 2000 Özet Kitabı, s 395.

43. Ellis RD, Jenkins AP, Thompson RP, Ede RJ. Clearance of refractory bile duct stones with extracorporeal shockwavw lithotripsy. Gut 47:728-31, 2000.

44. Somunkıran B, Özköse Z, Bozkırlı F, Çelebi H, Karabaş Ö. ESWL’de anestezi. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuası 20:291-3, 1992.

45. Uysalel A, Öztamer O, Öztin C, Ünal N, Bilgin S, Sayın M. ESWL sırasında uygulanan interplevral analjezi ve iv analjezi-sedasyon tekniklerinin kıyaslanması. Anestezi Dergisi 2:29-35, 1994.

46. Hosking MP, Morris SA, Klein FA, Dobmeyer-Dittrich C. Anesthetic management of patients receiving calculus therapy with a third-generation extracorporeal lithotripsy machine. J Endourol 11:309-11, 1997.

47. Weninger E, Nyga B, Sachs M et al. A comparative study of intravenous opioid analgesia. Sufentanil and alfentanil for extracorporeal shock-wave lithotripsi in urologic patients. Anaesthesist 45:330-6, 1996.

48. Kurtipek Ö, Teltik Başar H, Oral M, Tuncer T, Çakmaklı S, Özatamer O. ESWL’de alfentanil-midazolam ve alfentanil-diazepam kombinsyonunun karşılaştırılması. Anestezi Dergisi 4:87-90, 1996.

49. Duman A, Ökesli S, Borazan A, Özmen S, Tavlan A. ESWL’de alfentanil ile kombine edilen propofol ve etomidat’ın etkilerinin karşılaştırılması. . Anestezi Dergisi 5:58-62, 1997.

50. Akman H, Arıboğan A, Işık G, ve ark. Ekstrakorporeal şok dalgalı litotripside hasta kontrollü analjezi uygulaması. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuası 22:199-202, 1994.

51. Arıboğan A, Akman H, Balcıoğlu O, Kocaoğlu Y, Coşar E, Oral U. Ekstrakorporeal şok dalgalı litotripside hasta kontrollü sedasyon ve analjezi (HKSA) uygulaması. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuası 22:203-7, 1994.

52. Uyar M, Uyar M, Ugur G, Bilge S, Ozyar B, Ozyurt C. Patient-controlled sedation and analgesia during SWL. J Endourol 10:407-10, 1996.

53. Sztark F, Bourdalle-Badie C, Pariente JL, Lamore A, Gardien PL, Erny P. Patient-controlled sedation with propofol for extracorporeal shock wave lithotripsy. Ann Fr Anesth Reanim 18:409-14, 1999.

54. Joo HS, Perks WJ, Kataoka MT, Errett L, Pace K, Honey RJ. A comparison of patient-controlled sedation using either remifentanil or remifentanil-propofol for shock wave lithotripsy. 93:1227-32, 2001.

55. Rodrigues Netto N Jr, Longo JA, Ikonomidis JA, Rodrigues Netto M. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 167:2164-6, 2002.

56. Aybek Z, Turan T, Tomatır E, Yonguç T, Tuncay L, Atahan Ö. Ekstrakorporeal şok dalga litotripsi tedavisinde analjezik gereksinimi ve nonsteroidal analjezik antiinflamatuvar ilaç etkinliği. Üroloji Bülteni 9:41-4, 1998.

57. De Bruijin NP, Haltky MA, Jacobs JR et al. General anesthesia during percutaneous transluminary coronary angioplasty for acute myocardial infarction: results of a randomized controlled clinical trial. Anesth Analg 68:201-7, 1989.

58. Handa F, Tanaka M, Shiga M, Suzuki T, Masuda Y, Enya S, Sakai K. Anesthetic management in pediatric interventional cardiology. Masui 49:509-13, 2000.

59. Meretoja OA, Rautiainen P. Alfentanil and fentanyl sedation in infants and small children during cardiac catheterization. Can J Anaesth 37:624-8, 1990.

60. Rautiainen P. Alfentanil infusion for sedation in infants and small children during cardiac catheterization. Can J Anaesth 38:980-4, 1991.

61. Berman W Jr, Fripp RR, Rubler M, Aldrete L. Hemodynamic effects of ketamine in children undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 11:72-6, 1990.

62. Gozal D, Rein AJ, Nir A, Gozal Y. Propofol does not modify the hemodynamic status of children with intracardiac shunts undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 22:488-90, 2001.

63. Williams GD, Jones TK, Hanson KA, Morray JP. The hemodynamic effects of propofol in children with congenital heart disease. Anesth Analg 89:1411-6, 1999.

64. Donmez A, Kizilkan A, Berksun H, Varan B, Tokel K. One center’s experience with remifentanil infusions for pediatric cardiac catheterization. J Cardiothorac Vasc anesth 15:736-9, 2001.

65. Friesen RH, Alswang M. Changes in carbon dioxide tension and oxygen saturation during deep sedation for paediatric cardiac catheterization. Paediatr Anaesth 6:15-20, 1996.

66. Kuru RN, Oğuz S, Özalp G, Eskiçırak HE, Kadıoğulları N. Günübirlik anestezide sevofluran ve propofolün indüksiyon özelliklerinin karşılaştırılması. Anestezi Dergisi 7:150-4, 1999.

67. Smith MD, Todd JG, Symonds RP. Analgesia for pelvic brachytherapy. Br J Anaesth 88:270-6, 2002.

68. Bozkurt P, Ekinci A, Köse Y, Dikmen Y. Pediyatrik radyoterapi anestezisinde kalıcı port kullanımı (ön çalışma). Türk Anest Rean Cem Mecmuası 22:245-248, 1994.

69. Scheiber G, Riberio FC, Karpienski H, Strehl K. Deep sedation with propofol in precshool children undergoing radiation therapy. Paediatr Anaesth 6:209-13, 1996.

70. Parker RI, Mahan RA, Giugliano D, Parker MM. Efficasy and safety of intravenous midazolam and ketamine as sedation for therapeutic and diagnostic procedures in children. Pediatrics 99:427-31, 1997.

71. Gürsoy MY, Özerdem A, Arkan A, Yalçınoğlu N, Korkmaz H. Elektrokonvülzif tedavide tiyopenton ve propofolün hemodinamik yanıtlar ve derlenme üzerine etkileri. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 26: 197-201, 1998.

72. McDowall, Scher CS, Barst SM. Total intravenous anesthesia for children undergoing brief diagnostic or therapeutic procedures. J Clin Anesth 7:273-80, 1995.

73. Keidan I, Berkenstadt H, Sidi A, Perel A. Propofol/remifentanil versus propofol alone for bone marrow aspiration in paediatric haemato-oncological patients. Paediatr Anaesth 11:297-301, 2001.