ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Tıp Fakültesi

IV.Çukurova Anestezi Günleri (ÇAG)

Disosiatif Anestetikler

7-9.06.02 - Adana

 

 

Home
Barbitüratlar
Hipnotik & Sedatifler
Opioidler
Disosiatif Anestetikler
Diğer Ajanlar
Pediatrik Anestezi
Kardiak Anestezi
Nöroanestezi
Obstetrik Analjezi
Yoğun Bakım
Cerrahi Dışı Uygulamalar
Postoperatif Ağrı
 
 
Requires a Java Enabled Browser.

 

 

 

Prof.Dr.Yılmaz Şentürk

 

Osman Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Sentetik ilaçlar steroizomerlerden oluşan bir karışımdır. Atom bağlantılarının türü ve sırası aynı olan moleküllerdir. Atmosferde farklı yerlerde bulunabilirler, resim-aynadaki resim, sağ veya sol el gibi. Bunlara Enantiomer denir ve molekülde bir merkez vardır. Bu isomerler polarize ışığı farklı yönde döndürürler. Yani optik olarak aktifdirler. Bu isomerlerden; en aktif olanına Eutomer, az aktif olanına Distomer ve karışımlarına Rezemat denir. Atmosferdeki asimetrik merkezdeki yerine göre polerize ışığı sağa döndüren S-(+), sola döndüren R-(-) formları bulunu (Şekil 1). Her iki molekülün tam identifikasyonu, reseptörler üzerine afinitelerine göre farklı biyolojik etkileri olur. Rezemat formundaki %50 Distomer bulunan şekline etkisiz temizleme ya da İsomer Ballast denir. Arzu edilen İsomerlerin tek tek ayrılarak lüzumsuz yere ilaç yüklemesinden kaçınmak mümkündür, ancak çok pahalıdır.

Dissosiyatif anestezikler fenisiklidin derivesidirler. Fenisiklidin Maddox tarafından sentezlenmiş, 1958’de Greifenstein, 1959’da Johnstone tarafından klinikte kullanılmıştır. Cyclohexamine diğer bir fenisiklidin analoğu olup 1959’da Lear tarafından klinikte kullanılmış analjezik etkisinin fenisiklidine göre daha düşük, psikomimetik etkisinin daha fazla olduğu bildirilmiştir.

Ketamin 1962 yılında Stevens ve McCarthy tarafından sentezi yapılmış, 1965 yılında Domino ve Corssen tarafından klinikte kullanılmış., ideal bir I.V. anestezik olarak nitelendirilmiştir. 1970 yılında klinik kullanım için serbest bırakılmıştır. Daha sonra 1997 yılında S-(+) Ketamin klinik uygulamaya sokulmuştur.

Ketamin I.M., I.V., PO, rektal ve nazal yoldan kullanılabilir. Güçlü analjezik ve amnesteik etkiye sahip olan tek I.V. anestezik bir maddedir. Analjezik etkisi daha ziyade somatik ağrılar üzerine dominant olup, kardiyovasküler ve respiratuvar sistem üzerine diğer I.V.anesteziklerin aksine depresan etkisi yoktur. Bilakis stimülan etkiye sahiptir. Ketamin alan hasta normal uyku hali olmaksızın çevre ile ilişkisi kesilmiş tipik bir kataleptik durumdadır, ayrıca arzu edilmeyen kötü rüya görme gibi psikomimetik yan etkilere neden olur.

Ketamin anestezisinde Thalamokortikal ve Limbik sistem birbirinden ayrılmıştır ve oluşan anesteziye Dissosiyatif Anestezi denir.

FİZİKOKİMYASAL ÖZELLİKLERİ

Molekül ağırlığı 274, pKa değeri 7.5 olan suda eriyen beyaz kristaller halinde bulunur. Solüsyonların pH’sı 3.5-5.5 civarındadır. Solüsyonları koruyucu madde olarak Benzethonium chlorid içerir.Her 1 ml’si 10 mg (%1), 50 mg (%5), Ketamin ayrıca her 1 ml’sinde de 5 mg, 25 mg, 125 mg S-(+) Ketamin içeren preparatları bulunur.

Lipitte eriyebilirliği Thiopental’e göre 5-100 kez daha fazla olup proteinlere bağlanabilirliği düşüktür (%12).

FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ

Daha ziyade a1 asit glukoproteine bağlanıp iv. enjeksiyon sonu kısa sürede kan beyin kariyerini aşıp beyinde yoğunlaşır.

İnitial distribisyonu iki fazlı olup a fazı:7-11 dk, b fazı:2-3 saat, terminal eliminasyon zamanı 12 saat kadardır.

İntravenöz 2 mg/kg dozda etkisi 30-60 saniye içinde başlar (şuur kaybı). Uyanma süresi 10-15 dk kadardır. Plazma ketamin konsantrasyonu 10-15 dk sonra 640-1000 ngr/litredir. Etkisinin kısa sürmesinin nedeni beyin dokusundan hızlı bir şekilde kanlanması bol olan diğer dokulara dağılmasıdır.

Ortalama toplam vücut klirensi yaklaşık karaciğer kan akımına eşittir (1.4 lt./dk). Hepatik kan akımını azaltan halothan gibi ilaçlar ketaminin klirensini azaltırlar.

METABOLİZMASI VE ETKİLEŞİMİ

Ketamin ağırlıklı olarak karaciğerde Zytokriom P450’ye bağımlı detoksifiksyondan sorumlu mikrozamal enzimlerce N-Demetilasyon yolu ile metabolize edilir, çok az bir kısmı diğer dokularda biyotransformasyona uğrar.

İlk metaboliti Norketamin olup (metabolit I) 2 mg/kg iv. doz sonrası plazma pik değeri 30 dk.da 300 ngr/litredir. İkinci metaboliti hidroksinorketamin (metabolit II) dir.

Norketamin ve hidroksinorketamin suda çözünen glukuronid derivelerine konjuge edilirler ve %91 idrarla, %4 gaita ile geri kalanı değişmeden atılırlar.

Norketamin aktifliği ketamine göre 1/5-1/3 oranında düşüktür. Ketaminin büyük bir kısmı değişmeden dokularda kalmakta tekrarlanan dozlarda veya kontirü uygulamalarda vücutta birikme olmaktadır. Ketaminin yarılanma ömrünü barbitüratlar ve benzodiazepinler uzatırlar. Aynı anda diazepam ketaminin klirensini yükselterek plazma düzeyinin yükselmesine neden olur. Zira diazepam ketaminin N-Demetilasyonun kompetitif inhibitörüdür.

Ayrıca aynı anda N2O  kullanılması, N2O’in analjezik özelliği nedeniyle ketamin dozunda redüksiyona gerek duyulur, dolayısıyla ayılma kısa sürer. Halothan gibi volatil anestezikler ketaminin etkisini uzatırlar.

ETKİ MEKANİZMASI

Yeni elektrofizyolojik ve biyokimyasal metodlarla (Patch-Clamp Messenger, intracellüler Second Messenger, Transmembranöz reseptör ve Kanal Pr.) ketaminin nöronal etkisi anlaşılır hale gelmiştir.

Santral sinir sisteminde en sık bulunan transmitterler:

GABA (inhibitör sinapslarda)

           Glutamat (eksitatuar sinapslarda) bulunur.

GABAa ve GABAb postsinaptik iyon kanallarının inhibisyonundan sorumludur (Na+, Ca++ ve K+), ketaminin bu reseptörlere etkileri sınırlıdır.

Glutamat hayvanlarda vertebral kanaldaki en önemli eksitatuar nörotransmitterdir.


L-Glutamat:

  • Klas I Reseptörler 

    • A-NMDA (N-Methyl-D-Asportat)

    • B-Non NMDa 
    • Quisgualat veya AMPA
  • Klas II Reseptörleri
    • Kainat
    • C-M, K ve S

                           

A-NMDA Reseptör kanaları;

Na+, Ca++, K+, Mg++ iyon kanalları olup değişik bağlanma yerlerine sahiptir (Şekil 2). Bu kanalların SSS’de aktivite ile ilgili hadiseler için önemi büyüktür (Sensoriyel informasyon hazırlığı, öğrenme hiperaljezi, hiper ekstitabilite, ağrı hafızası gibi).

Ca+/calmodulin tarafından nakledilen NO sentezi stimülasyonu Noziseptionda, nörotoksisitede önemlidir. Eksitatuar aminoasitlerin nörotoksik etkilerini nakleder ve global fokal iskemi, nörodejeneratif hastalıkların patofizyolojisinde rolü büyüktür.

NMD reseptörleri kesin olarak ketaminin post sinaptik nöronal etki yeridir. Reseptör kanallarında PCP (femisiklidin) reseptörleri bulunurlar. Ketamin bunlara bağlanarak NMDA agonistlerinin etkilerini nonkompetetif inhibe eder.

S-(+) ketaminin beyin dokusuna affinitesi rezemat formuna göre 3-4 kat fazladır. Analjezi ve anestezik potensten sorumludur. NMDAR1 ve NMDAR2 SSS’de regional iletimden sorumludur.

B-Non NMDA Reseptör kanalları

Quisqualat ve kainat agonist karakterli olup klinik konsantrasyondaki ketamin ile pek etkilenmezler.

Glutamat-NO-cGMP Sistemi

NO beyinde intracellüler ve ekstracellüler önemli bir yapı taşı olup NMDA reseptörlerin aktivasyonu Ca++ bağımlı NO sentezini stimüle eder. NO parakrin veya autokrin olarak intracellülercGMP prodüksiyonunu artırır (Kainat ve Quisqualat) muhtemelen nöroprotektif etkiden sorumludur.

 

C-Opiat reseptörleri ve Ketamin

m, c ve d reseptörleri, G-proteinlerine bağlanan membran reseptörleridir. G-proteinleri üzerinden Ca++ kanallarını kapatıp K+ kanallarını açar. Noziseptif sistemde, polisinaptik hadiselere müdahale ederek inhibe eder ve analjezi sağlanmasında etkilidir. m reseptörleri daha ziyade supraspinal düzeyde, K reseptörleri ise spinal düzeyde etkili olurlar.

Ketaminin bağlanma afinitesi m> c>Vd S-(+) ketaminin afinitesi 2-3 kat fazladır. Etkisi Naloxan ile antagonize edilebilir. c reseptörleri muhtemelen psikomimetik etkilerden sorumludur.

Kolinerjik Transmisyon:

Kolinerjik nöronların uyku ve uyanma reaksiyonlarındaki rolü biliniyor. Santral antikolinerjik sendromda acaba ketaminin rolü varmıdır, muhtemelen etki yeri neresidir hala araştırma konusudur.

A-Asetilkolin reseptörleri:

a.      Nikotinik (nAch R);nöronal tip, muskel tip diye ikiye ayrılır. Ketaminin etkisiyle iyon kanallarının açılma süreleri kısalıp santral etki ile çizgili kaslarda tonus artar.

b       Muskoritik ( mAch R);M1,M2,M3 diye üçe ayrılır ve G-protein ile birleşirler.

PCP (fenisiklidin) reseptörlerine afinitesi yüksektir, bu afinite S-(+) ketamininde 2 kat fazlasıdır.

Ketamin antikolinerjik etkisi muhtemelen, düşünme, bilinç kaybı, sempatik tonus, amnezi, bronkodilatasyon ve midriazisten sorumludur.

Monominerjik Transmisyon

NMDA reseptörleri üzerinde PCP bağlanma yerlerinin bulunması üzerine serotinerjik, noradrenerjik ve dopaminerjik sistem üzerine etkileri araştırılmış nörotransmitterlerin serbestleşmesi ve tekrar alınımları üzerine çalışmaları yoğunlaşmıştır.

Ketamin nöronal uptaek1 ve ekstranöronal uptaek2 ye etki ederek noradrenalinin alınımını inhibe eder.

R-(-) ketamin sadece uptaek1 S-(+) ketamin her iki uptaek1-2 üzerine etkilidir. Geri alınımın inhibe edilmesi ile sinapslarda uzamış noradrenalin etkisi, artan oranda dolaşıma noradrenalin salınması sonuçta sistemik ve noradrenerjik aktivasyon söz konusudur. Aynı yöntemle dopamin ve serotonin üzerine de inhibe eder ve muhtemelen serotinerjik mekanizma ile ketaminin emetik etkisi açıklanabilir.

Membran potansiyeli ile idare edilen iyon kanalları:

NMDA reseptör kanallarında bir çok K+ kanalının yanında 4 tane Ca++ kanalı subtipleri bulunur (T-L-N-P). Ketaminin lokal anestezik etkisi membran potansiyeli ile idare edilen Na+ kanallarının inhibisyonu sonucu olsa gerektir. İntravenöz ketamin ile regional anestezi, epidural enjeksiyon ile epidural anestezi sağlanabilir.

Sonuçta;

Ketaminin analjezik, amnestik, anestetik ve psikomimetik etkilerinin hangi sellüler ve moleküler mekanizmalarla oluştuğu konusunda bilgiler henüz kesin olmamakla birlikte kabul edilen görüşler şunlardır;

·         NMDA kanal reseptörleri üzerine etki ederek analjeziye, amneziye, anesteziye ve psikomimetik etkilere neden olduğu,

·         Anestezik konsantrasyonları diğer nörotransmitter sistemler üzerine etki ederek genel anestezi ve analjezi, K-opiat reseptörlerine etki ederek analjezi ve psikomimetik etkilere neden olduğu,

·         Muskorinerjik ve nikotinerjik Ach reseptörelere etki ederek analjezi, anestezi ve muhtemelen psikomimetik etkilere neden olduğu,

·         Monoamin nörotransmitterler üzerinden analjezi sempatikomimetik ve bronkodilatatör etkilere neden olduğu,

·         Non-NMDA kanal reseptörleri üzerinden nöroprotektif etkiye sahip olduğu,

·         L tipi Ca++ kanallarına ve NO-CGMP sistem üzerine etki ederek nöroproteksiyondan sorumlu olduğu,

·         GABA reseptörleri üzerine etkinin sınırlı olduğu kabul edilmektedir.

 

SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİLERİ

A-Santral Sinir Sistemi:

Ketamin, talamokortikal ve limbik sistemin fonksiyonel ve elektrofizyolojik olarak ayrılmasına neden olur. Hasta normal uyku hali olmaksızın çevre ile ilişkisini kesmiş tipik kataleptik durumdadır. Ketamin sonrası hızlı bir şekilde derin analjezi ve amnezi gelişir. Analjezi daha ziyade somatik ağrılar üzerine etkilidir. Analjezi subanestezik dozlarda da meydana gelir.

2 mg/kg iv. doz sonrası hasta yüzünde hissizlik tablosu oluşur. Yüksek yağda erirliği nedeniyle hızlı bir şekilde kan beyin bariyerini aşar ve 30-60 sn içinde etkisi gözlenmeye başlar. Göz bebekleri makul ölçüde büyür ve horizontal vertikal nistagmus gözlenir. Kirpik, kornea ve laryngeal refleksler yerindedir ancak koruyucu olduğu söylenemez.

Genellikle üst solunum yolları ve tükrük sekresyonunda artış meydana gelir. Çizgili kas tonusunda artış gözlenir.

Anestezi süresi 10-15 dk kadardır ve kişiye, zamana, çevreye oriyantasyon 20-30 dk içinde geri döner. Anestezinin süresi doza bağımlıdır ve ketamin kan düzeyi ile SSS’ne etkisi arasında iyi bir koreleasyon vardır.

Ketamin anestezisi altında sıklıkla rahatsız edici rüyalar, optik halüsinasyonlar gelişir. Hastalar postoperatif dönemde çift görmeden, vücutlarının değiştiğinden boşlukta dolaştıklarından şikayet ederler. Bunlar ketamin enjeksiyonu öncesi iv. veya premedikasyonda benzodiazepinlerin kullanılması ile azaltılabilir. Postoperatif 30-60 dk içinde kaybolurlar. Görsel ve duyusal merkezlerin ketamin ile baskılanması sonucu yanlış algılama ve stimülasyonları yanlış yorumlanması nedeniyle gelişir. Görülme sıklığı %3-5 oranında olup etkileyen faktörler olarak doz, yaş, cinsiyet ve psikolojik hassasiyet sayılabilir. Yüksek doz ve hızlı enjeksiyon en önemli nedenlerdendir. Hastalar postop. sakin bir yerde uyarılmadan bekletilmelidir. Yaşlılarda, küçük çocuklarda ve ketamin sonrası uzun süreli genel anestezi alanlarda daha seyrek görülür.

Ketamin beyin damarlarını dilate ederek beyin kan akımını (CBF) %60’a kadar artırarak kafa içi basıncı (ICP) artırır. Beyin damar direnci 1.9’dan 1.38 mmHg/ml/100 gr’a geriler. Bu nedenle intrakraniel yer kaplayan kitlesi olan hastalarda kullanılmamalıdır. Ancak beyin kan akımının otoregülasyonu değişmemektedir.

EEG’de deta dalgaları ve nadiren delta aktivitesi gözlenir. Uyarılmış potansiyeller ketamin ile değişir.

Serebrovasküler CO2 cevabı ketamin anestezisi altında koronur ve azalmış PaCO2 ketamin sonrası ICP artışını baskılar.

Ketamin etkisi, aynı anda diğer benzodiazepinler, inhalasyon anestezikler, nöroleptikler gibi ajanların kullanıldığı durumlarda uzar.

B-Kardiyovasküler sistem:

Ketamin kardiyovasküler sistem üzerine stimülan etkisi olan tek iv. anesteziktir. Arteriyel kan basıncı (AKB) ve kalp atım hızı (KAH) %30 artar bu artış 20-30 dk içinde normale döner.

Pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül atım işi ve pulmoner damar direnci artar. Muhtemelen ketamin santral sempatik stimülasyonu sonucu noradrenalin salınımındaki artış sorumludur. Noradrenalinin kan düzeyi saptananilir. Bu etki kısmen barbitüratlar, benzodiazepinler ve nöroleptikler ile azaltılabilir. Ketamin, kokaine benzer bir etki ile katekolaminlerin intra ve ekstra nöral uptake’ini baskılar.

Miyokardın O2 tüketimi, koroner kan akımı (%70’lere kadar) artar. Sağlıklı kişilerde kalbin O2 tüketimini kardiyak out put artışı ve koroner vasküler rezistansın azalması ile karşılayabilir. Bu değişiklikler ketamin dozuna bağlı değildir.

Bu değişiklikler koroner kalp hastalarında sınırlı sağ ventrikül rezervi olan hastalarda risk teşkil eder. Diğer yanda septik şoktaki hastalarda AKB artışı organların perfüzyonunu iyileştirir. Koroner arter hastalığı yüzünden ketamin miyokardın adrenaline karşı hassasiyetini halothanda oduğu gibi artırır.

C-Respiratuar sistem

Solunum merkezine etkisi minimaldir. 2 mg/kg iv. bolus doz sonrası 1-3 dk solunum sayısında bir azalma gözlenir, nadiren doza, enjeksiyon hızına, premedikasyonda kullanılan ajanların etkisi ile apne gelişebilir.

Anestezi veya analjezi amacıyla tek başına kullanılan ketamin arteriyel kan gazlarına etki etmez. Prensip olarak CO2 değişikliklerine  respiratuvar cevap korunur.

Üst solunum yolu düz kaslarında (bronşiyal) histaminin spazmojenik etkisi üzerine antagonize edici etkiye sahiptir. Ayrıca ketamin adrenalinin antispazmojenik etkisini potansiyalize ettiği bilinmektedir. Ketaminin indüklenen bronkospazmda halothan kadar etkili olmaktadır. İzole bronşiyal düz kas çalışmalarında ketaminin Carbacol ve histaminin spazmojenik etkilerini antagonize ettiği gösterilmiştir.

Reaktif hava yolu hastalığı ve bronkospazmı olan hastalarda pulmoner kompliyans düzelir. Bu etkisi nedeniyle konvansiyel tedaviye yanıt vermeyen status asthmaticus tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır.

Yutma, öksürük, hapşırma, hıçkırma gibi refleksler ketamin altında intakt olmasına rağmen anestezi altında aspirasyon mümkündür. Entübasyon yapılmayacaksa midesi dolu olan hastalarda ketamin kullanılmamalıdır. Çocuklarda ketamin sonu potansiyel tehlike trakeobronşiyal ve tükrük sekresyonundaki artıştır. Bu üst solunum yollarında obstriksiyona neden olur. Sonuçta laringospazm gelişebilir. Mutlaka atropin veya glikopirulat gibi vagolitik ajanlarla beraber kullanılmalıdır.

D-Diğer sistemler:

Glomerüler filtrasyonu ve böbrek kan akımı üzerine direkt bir etkisi yoktur. Karaciğere toksik etkisi yoktur. Sıklıkla iskelet kaslarında tonus artışına neden olur. Ketaminin nöromüsküler etkisi direkt postsnaptik etkisinden kaynaklanır. Ca++ bağlanma yerlerine etki ederek süksinikolin  ve panküronyumun nöromüsküler etkisini artırır.

Plazma histamin düzeyini artırabilir ve hızlı enjeksiyon sonrası eriteme benzer cilt değişikliklerine neden olabilir. Allerji  nadiren görülebilir.

Bulantı kusma tiyopentale göre daha sıktır. Plasentayı geçer ve fetusta kas tonusunu artırabilir. Uterus tonusunu azaltmaz.

Kan şekerini %12 oranında yükseltmektedir.

E-Tolerans ve bağımlılık:

Efektif dozda kronik ketamin kullanımının, ketamini yıkan enzimlerde artışa neden olduğu, bununda analjezik etkisini azalttığı iddia edilmektedir.

F-İntravenöz veya intraarteryel enjeksiyon:

Ketaminin yanlışlıkla intraarteryel enjeksiyonu herhangi bir hasara neden olmaz. Nadiren iv. hızlı enjeksiyon ağrıya neden olabilir.

G-Diğer ilaçlarla etkileşimi:

Benzodiazepinler, ketaminin hemodinamik yan etkilerini baskýlayabilir.  Diazepam, ketaminin eliminasyon yarılanma ömrünü uzatır. Ketamin halothanın MAC değerini azaltır, halotan da ketaminin etki süresini uzatır.

Ketamin barbituratlarla aynı enjektöre çekilmemelidir, zira presipitasyona neden olur. İçinde koruyucu olarak bulunan klorobutanolün nörotoksik etkisi nedeniyle intratekal kullanılması önerilmemektedir.

KULLANILMASI

a-Endikasyonları:

·         Kısa süreli vücut yüzeyi ile ilgili cerrahi müdahaleler (yanık pansumanları gibi)

·         Uyumlu olmayan çocuklarda im. anestezi

·         Hipotansif hastalarda iv. anestezi indüksiyonu

·         Bronkospastik hava yolu hastalıkları

·         Şoktaki hastalar

·         Rektal premedikasyon

·         Hipotansif riskli hastalarda TİVA

·         Valvuler ve iskemik kalp hastalıklarında (ketamin+midazolam)

·         İnhalasyon anesteziklerinin kontrendike olduğu durumlarda

·         Ağrılı blok uygulamalarında

·         Yetersiz regional anestezide destek amacıyla

·         Ameliyathane dışı pediyatrik hastalar (kardiyak kateterizasyon, radyoterapi, radyolojik incelemeler)

b-Kontrendikasyonları:

·         Hipertansif ve taşikardik hastalar

·         Koroner kalp hastaları

·         Kalp yetmezliği

·         Sınırlı sağ ventrikül rezervi olan hastalar

·         Aort ve mitral stenozu

·         Torakal ve abdominal aort anevrizması

·         Artmış ICP ve yer kaplayan kitleler

·         Feokromositoma, hipertroidi

·         Eklampsi,preeklampsi

·         Epilepsi

·         Psikiyatrik hastalıklar

·         Farenks, larenks ve bronşiyal müdahaleler

c-Dozaj

1-Analjezi

·         Düşük doz im. 0.5-1 mg/kg, iv. 0.2-05 mg/kg (acilde)

·         CA hastalarında 1 mg ketamin+0.05 mg Morfin SO4 (PDA)

2-Sedasyon

·         Düşük dozlarda 0.2-0.5 mg/kg iv., 0.5-1 mg/kg im.

·         Yoğun bakımda ventilatör altında TİVA şeklinde

3-Premedikasyon

·         Rektal 5-10 mg/kg

4-Anestezi

·         İntravenöz 1-2 mg/kg indüksiyon+ilave olarak %50 azaltılarak iv.

·         İntravenöz 0.5 mg/kg S-(+) ketamin

·         İntramuskuler 5-8 mg/kg ketamin veya 2-4 mg/kg S-(+) ketamin

·         Bunlara 0.3 mg/kg midazolam ilave edilir.

5-TİVA

·         İntravenöz 0.5-1 mg/kg indüksiyonda, idame 15-45 mikrogram/kg/dk

·         İntravenöz 0.5-1 mg/kg S-(+) ketamin idamede2 mg/kg/saat

·         İntravenöz 0.1-0.2 mg/kg midazolam, idamede 0.05-0.15 mg/kg/saat

·         İntravenöz 1-2 mg/kg propofol, idamede 4-8 mg/kg/saat

Sekresyonları azaltmak için atropin veya glikopürülat iv ya da im. uygulanmalıdır. İntravenöz enjeksiyonlar saniyede 10 mg hızla yapılmalıdır. Yaşlı hastalarda initial dozun yarısıyla başlanmalıdır.

Uzun süre yatalak hastalarda kullanılacaksa katekolamin depoları tükenmiş olabileceğinden kardiyak depresyon gelişebilir, dikkatli olunmalıdır.

Ayılma

Yan etkileri azaltmak için benzodiazepinler veya DHB kullanılmalıdır. 30 dk.dan uzun süreli anestezide hastalar ayılmada uzun süre tutulmalıdır. Hastaları lüzumsuz yere irrite etmeden sessiz sakin bir ortamda uyumaya bırakmamız gerekir.

Sonuç

S-(+) Ketaminin;

·         Analjezik potensi 3, anestezik potensi 1.5 kat fazladır.

·         Terapötik etkinliği geniştir.

·         Anestezi kalitesi daha iyidir.

·         Daha az psikomimetik yan etkilere neden oluyor. Kötü rüya görme %50 daha azdır.

·         Doz %50 daha azdır.

·         Uyanma ve derlenme daha hızlıdır.

·         Anestezi idamesi daha kolaydır.

 
  Şekil 1. Ketaminin enantiomerleri; S-(+), R-(-) ketamin
  Şekil 1. Ketaminin enantiomerleri; S-(+), R-(-) ketamin

 

 

 

 

 

 

 
  NMDA Reseptörü (iyon kanalı içindeki PCP bağlanma yeri)
  Şekil 2. NMDA Reseptörü (iyon kanalı içindeki PCP bağlanma yeri)


 

 

KAYNAKLAR

1.        Larsen R. Anaesthesie. 5.Auflage München-Wien-Baltimore, Urban und Schwarzenberg 1995, 221-245

2.       Miller, Ronald D. Anesthesia. Volüme I. 5.Edition Philadelphia Pennsylvania, Churchil 2000, 240-245

3.       Doenicke A. Kettler D. List W.F. Radke J. Tornow J. Anaesthesiologie 7.Auflage. Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest. Springer Verlag 1995, 70-76.

4.       Himmelse her S.Pfenninger E. Die Klinische Anwendung von S-(+) – eine standart bestimmurg AİNS 1998.12:764-770.

5.       Graf B.M. martin E. Stereoisomere in der Anasthesie. Der Anaesthesist 1998,3:172-183.

6.       Engelhart W. Stahl K. Marouche A. Hortung E. Aufwachzeit nach (s)-Ketamin o der Ketamin-Razemat. Der Anaesrhesist. 1998,3:184-192

7.       Adams H.A. Werner C. Vom Razemat Zum Evtomer: (S)-Ketamin. Der Anaesthesist. 1998,3:1026-1042.

8.       Bornscheur A. Lübbe N. Mahr K.H. Adams H.A. Piepenbrock S. Kirchner E. Endokrine Reaktionen Kreislauf-und Aufwachverhalten ber Ketamin-/Midazolam-Narkosen Der Anaesthesist. 1998, 3: 1043-1049.

9.       Hempelmann G. Kuhn D.F.M. Klinischerstellenwert des – S-(+) Ketamin. Der Anaesthesist 1997 Supplement I. 53-57. jjkjk

10.    Kress H.G.Wirkmechanismen von Ketamin Der Anaesthesist 1997, Suplement I. S8-S19 

11.     Detsch O. Kochs E. Effekte von Ketamin auf die ZNS-Funktion Der Anaesthesist 1997 Suplement I. S20-S29.

12.    Adams H.A. Endokrine reaktionen nach S-(+)Ketamin. Der Anaesthesist. 1997, Supplement I.S30-S37

13.    Engelhardt W.Aufwachverhalten und psychomimetische Reaktionen nach S-(+) Ketamin. Der Anaesthesist 1997, S28-S42

14.    Zielmann  S. Kazmaier S. Schnüll S. Weyland A. S-(+) Ketamin und Kreislauf. Der Anaesthesist. 1997, Supplement I. S43-S46

15.    Pfenninger E. Himmelseber S. Neuroprotektion durch Ketamin auf zellülaerer Ebene. Der Anaesthesist 1997, Supplement I. S47-S54

16.    Werner C. Reeker W. Engelhard k. Kochs H. Lu. Ketamin-Razemat und S-(+) Ketamin zerebrovaskulaere Effekte und Neuro protektion nach fokaler Ischaemie. Der Anaesthesist. 1997, Supplement I S55-S60

17.    -Fitzal S. Ketamin und Neuroprotektion. Der Anaesthesist 1997, Supplement I. S65-S70

Last Modified:

 

 04/06/07 11:28

Back Home Next