GENEL BİLGİLER

Nöroşirürji operasyonları sırasındaki koşullar bir çok etkene bağlı olmakla birlikte anestezikler sadece orta derecede bir rol oynarlar. Çünkü anesteziklerin serebral etkileri, kolaylıkla solunumsal değişiklikler, pozisyon ve BOS drenajı vs. ile değiştirilebilir. Bununla birlikte anesteziklerin serebral etkileri cerrahi yaklaşımı, hatta hasta yaşamını ciddi olarak etkileyebilir. Çeşitli anestezik tekniklerin karşılaştırılması farklılıkların küçük düzeyde olduklarını düşündürmektedir. Doza bağımlı serebral etkiler her hastada aynı şekilde oluşmamasına rağmen, intrakraniyal kompliyansı ciddi olarak bozulanlarda sorun oluşturur⁽¹⁾.

Nöroanestezide kullanılması gereken ideal anestezik ajanın özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

 Tablo1. Nöroanestezi için ideal anesteziğin özellikleri ^(2,3)

Bu koşulları sağlayan bir nöroanestezik ajan mevcut değildir⁽³⁾. İnhalasyon anestezikleri bu koşullara daha az uyabilirse de intravenöz (iv) anestezikler bir çoğunu taşır. Genel olarak iv anestezikler serebral otoregülasyonu bozmazlar. SKA, SMH ve KİB’nı azaltırlar ⁽⁴⁾.

İntravenöz anesteziklerin serebral etkileri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. İntravenöz anestezik ajanların serebral etkileri ⁽⁵⁾

Nöroanesteziklerin bir çoğu genel anestezi pratiğinde sıklıkla kullanılmalarına karşın çeşitli özgün klinik senaryolarda  nöroanestezistlerin gereksinimlerini karşılarlar⁽⁶⁾. Bununla birlikte genel olarak anestezinin kalitesi (derinlik, analjezi, iyi hemodinamik durum) her bir anesteziğin bireysel etkilerinden daha önemlidir ⁽¹⁾.

BARBİTÜRATLAR

Barbitüratlar, anestezistler tarafından genel amaçlar dışında, antikonvülzan, serebral koruyucu olarak ve intrakraniyal basıncı azaltmak amacıyla kullanılır⁽⁷⁾.

Doza bağımlı olarak SKA ve SMH’ı azaltır. SMH’ın azalması beyin bölgelerinde homojendir. Tam bir EEG supresyonu oluşursa SKA ve SMH’daki azalma % 50’yi bulur. Daha yüksek dozlar SMH üzerine etkili değildir. Bu etkilerine tolerans hızla gelişir^(3,8). SKA ve KİB’daki azalma, SMH azalmasına ikincil olarak ve paralel gelişir⁽⁴⁾.  Bu değişimler sırasında ortalama arteriyel basınç ta  (OAB) bir azalma olmasına karşın SPB korunur⁽⁷⁾, hatta artar⁽⁵⁾.

Farmakolojik beyin korumasının temelini SMH azalması oluşturur. İnsanlarda yararlı olduğu kanıtlanan tek grup barbitüratlardır.

Pentobarbital hiperventilasyon ve mannitole dirençli KİB artışını azaltabilir⁽⁹⁾.

Barbitüratların beyin korumasında rol oynayan etki mekanizmaları Tablo 3’de verilmiştir.

Tablo 3. Beyin korumasında barbitüratların etki mekanizmaları ^(9,10)

Barbitüratlar fokal ya da rejyonel iskemiyi, iskemik sahadaki oksijen tüketimini azaltarak küçültmede de yararlıdır^(4,5,7) Ancak global serebral iskemide herhangi bir yararı yoktur⁽¹⁰⁾. Barbitüratların bir başka etkileyici özelliği “ters çalma” (Robin Hood etkisi) ya da SMH’daki azalmaya sekonder olarak noniskemik sahadaki vazokonstriksiyona bağlı olarak iskemik bölgenin perfüzyonunu artırma etkisidir^(7,11). Tüm bu özellikler barbitüratları nöroşirürjik işlemlerde özellikle yararlı kılmaktayken^(4,7) anestezi indüksiyonundaki yeri giderek azalmaktadır⁽¹⁰⁾. Beyin korumasındaki lider pozisyonu yüksek dozlarda sistemik kan basıncının azalması gibi yan etkileri nedeniyle yakın bir gelecekte değişebilir^(6,10).

Anestezi idamesinde barbitürat infüzyonu kullanımının yerini günümüzde artık propofol almışsa da intrakraniyal hipertansiyonun tedavisi için kullanılabilmektedir. Cerrahi yaklaşımın kolaylaştırılması amacıyla mannitol, semi-fowler pozisyonu, N₂O’in kesilmesi ve volatil anestezik düzeyinin azaltılması gibi klasik yaklaşımlara  yanıt alınamayan olgularda bolus tiyopental (5-25 mg/kg 5-10 dakikada) belirgin olarak KİB’nı azaltır^(6,12). Bu koşullarda 1-10  mg/dk infüzyon uygulanabilir. Ancak bu tür bir uygulama için hasta hemodinamik olarak stabil olmalıdır^(6,12). Barbitüratlarla indüklenen miyokardiyal depresyon ve hipotansiyondan kaçınmak için kalbin ön yükünün artırılması ve dopamin gibi vazopressörler kullanılabilir⁽¹²⁾. Tiyopental 7 μg/ml serum düzeyinde 0.5 MAK anestezi sağlar. Rezidüel narkotik varlığında lidokain ve tiyopental kombinasyonu yeterli anestezi sağlayabilir. Ancak tiyopentalin yüksek (>30 mg/kg) toplam dozları uyanmada gecikmeye neden olabilir⁽⁶⁾. İnfüzyon veya tekrarlayan dozlarda tiyopentalin yarı ömrü 12 saate kadar uzadığından metoheksital daha ideal bir ajan olmaktadır⁽⁷⁾.

PROPOFOL

SKA, SMH ve KİB üzerine etkileri barbituratlara benzer^(5,7,8,11). SKA, SMH’dan daha büyük oranda azalır ve arterio-venöz O₂ farkı azalır^(3,8). SMH azalması için sınırlı bir heterojenite mevcuttur⁽⁸⁾. EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO₂ yanıtı korunur^(3,8). Bu özelliklerine ilaveten hızlı uyanma ve antiemetik etkisi propofolu, nöroanestezi için oldukça uygun bir ajan yapmaktadır^(5,7). Nöroanestezide TİVA tekniklerinin en sık kullanılan hipnotik bileşenidir⁽³⁾. Ancak KİB yüksek olan hastalarda SPB’nı düşürebileceğinden dikkatli olunmalıdır ⁽⁵⁾. Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir⁽¹³⁾. Uyanık epilepsi cerrahilerinde sedasyon amacıyla yaygın olarak kullanılır^(8,13).

Hemoraji, ödem ve pnömosefali nedeniyle kraniyal kapatma zorlaşırsa propofol tiyopentale göre daha çok tercih edilmelidir. Bu koşullarda volatil anestezikler oldukça düşük düzeyde tutulmalı ve N₂O kullanılmamalı ya da kesilmelidir⁽⁶⁾.

Nöroprotektif etkiye sahiptir ve bu antioksidan özelliğinden kaynaklanmaktadır⁽¹¹⁾. Ayrıca glikoz metabolizmasını da yavaşlatır⁽⁴⁾ ve GABA reseptör modulasyonu oluşturur^(10,15).

Antikonvulzandır⁽¹¹⁾.

BENZODİAZEPİNLER

SKA ve SMH’ı azaltıcı etkileri birbirine paraleldir. Bu etkileri opioidlerden fazla barbituratlardan  azdır^(4,5,8,11). Diazepam SKA ve SMH’ı %30 oranında azaltırken, N₂O ile birlikte kullanılması bu oranı %70’e çıkarır⁽⁴⁾. Midazolam anestezisi sırasında CO₂’e olan serebral vazomotor yanıt korunur^(8,11). Tek başına kullanıldığında N₂O’in oluşturduğu SKA ve SMH artışı önceden midazolam uygulanması ile baskılanabilir⁽¹²⁾. Midazolamın 0.15 mg/kg’dan daha büyük bolus dozları azalmış intrakraniyal kompliyansa sahip olgularda KİB’nı artırarak SPB’de belirgin azalma oluşturabilir⁽¹⁶⁾.  Opioidlere benzer olarak OAB azalması sonrası, sağlıklı serebral bölgelerde vazodilatasyon oluşturabilir⁽¹⁶⁾.

Serebral koruma potansiyelleri temel olarak GABAerjik iletimi artırma kapasitesine bağlıdır⁽¹⁰⁾. Global iskemi sonrasında diazepamın beyin koruyucu etkisi oluşturduğu hipotermi ile artar⁽¹⁰⁾. Hayvan çalışmalarında, inkomplet iskemi sonrasında nörolojik sonuçta düzelme yaptığı saptanmıştır⁽¹¹⁾.

Flumazenil

Oldukça spesifik, kompetetif benzodiazepin reseptör antagonistidir. Bozulmuş intrakraniyal kompliyansa sahip olgularda kaçınılmalı ya da dikkatle kullanılmalıdır⁽⁸⁾. Kafa travmalı olgularda ciddi KİB artışı ve SPB azalması oluşturur⁽¹⁶⁾.

ETOMİDAT

SKA ve SMH üzerine etkileri tiyopentale benzer. SMH’ın baskılanması genellikle bölgeseldir ve özellikle ön beyin yapılarında gözlenir⁽⁸⁾. Tümör ve kafa travmalı olgularda SPB’ı  düşürmeden KİB’nı azaltır^(7,8,11). CO₂ yanıtı korunur. Otoregülasyon ile ilgili pek fazla çalışma bulunmamaktadır. BOS salınımını azaltır, absorbsiyonunu artırır⁽⁸⁾.

Nöroşirürjide hem anestezi indüksiyonunda hem de idamesinde başarılı bir şekilde kullanılabilir⁽¹¹⁾. Hemodinamik stabilite gerektiren olgularda iyi bir indüksiyon sağlar⁽¹³⁾. Barbitüratlar gibi serebral koruma sağlar^(4,5,7) ancak yaygın bir şekilde çalışılmamıştır⁽⁴⁾. Bazı hayvan çalışmalarında iskemik hasarı artırdığı gösterildiğinden serebral iskemi riski olan olgularda kullanılmamalıdır^(1,10). Buna karşın yine de geçici arteryel oklüzyonlarda ve kafa travmalarında serebral koruma  amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır ^(1,11). Diyastolik ya da sistolik miyokardiyal disfonksiyona sahip karotid end arterektomi olgularında etomidat uygun bir indüksiyon ajanı olabilir⁽⁶⁾.

Antikonvulsif bir ajan olmasına karşın fokal nöbetlere ve myoklonusa neden olabilir^(7,11,13). Adrenokortikal supresyon ve aracılı renal hasar oluşturabilme potansiyeli kullanımını sınırlamıştır⁽⁸⁾. Anevrizma cerrahisinde EEG’de burst supresyonu oluşturan dozlarda kullanımı ile gelişen serebral deoksijenizasyon propilen glikol içeriğinden kaynaklanabilir⁽¹⁰⁾.

OPİOİDLER

Normal stimüle olmayan sinir sisteminde SKA ve SMH üzerinde etkileri minimaldir. Değişiklikler oluşursa ikisi de ılımlı derecede azalır^(4,5,8). Uygulama sırasında OAB azalması önceden tedavi edilmez ya da engellenemezse doğrudan vazodilatör etki ile KİB artışı gelişebilir⁽¹⁾. Tersi koşullarda KİB üzerine etki göstermezler⁽¹⁾. Oluşturdukları doza bağımlı serebral vazokontstriksiyon opioid reseptörleri aracılığı ile gelişir ve naloksan ile azalır⁽¹²⁾. Cerrahi uyaranlar ve havayolu girişimleri (laringoskopi ve ekstübasyon) öncesinde küçük dozlarda uygulanmaları sempatik yanıtı baskılar^(6,14). Titreme eşiğini düşürür ve ağrıyı azaltırlar⁽¹⁷⁾.

Fentanil

SMH’da ılımlı ve global bir azalma oluşturur. BOS salınımı üzerine etkisizdir, absorbsiyonu artırır⁽⁸⁾. Cerrahi uyarı sırasında stabil bir kalp hızı ve kan basıncı sağlar⁽¹³⁾.

Sufentanil

SKA ve SMH’ı doza bağımlı olarak azaltır ya da değiştirmez. KİB üzerine genellikle etkisizdir. Ancak fentanilde olduğu gibi uygulanması sırasında OAB 10 mmHg’den fazla düşerse SPB azalır ve KİB artar^(1,8). Bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır. Ketamine benzer bir şekilde BOS emilimini azaltabilir, ancak mekanizma daha yavaştır⁽¹⁶⁾.

Alfentanil

SKA ve 2SMH üzerine etkileri genellikle fentanil ve sufentanil ile benzerdir ⁽⁸⁾.

Remifentanil

Beyin cerrahisi girişimleri hastanın erken postoperatif dönemde değerlendirilmesi amacıyla çabuk uyanmayı gerektirirler. Diğer yandan postoperatif ağrı yoğunluğu düşük orta şiddettedir. Bu nedenle ultra kısa etkili remifentanil oldukça yararlı olabilir⁽¹⁾. Doku ve plazma esterazları ile yıkıldığından uzun cerrahilerde bile plazma konsantrasyonları artmaz⁽¹⁶⁾.

Küçük dozlarda serebral etkisi diğer opioidlerle benzerdir, ancak daha kısa sürer⁽⁸⁾. Supratentoryal kitle eksizyonlarında 1 μg/kg uygulanması KİB üzerinde etki göstermez. Serebral damarların CO₂’ye yanıtı korunur⁽⁸⁾. Fentanille karşılaştırıldığında birlikte kullanılan anestezik dozunun belirgin olarak azaldığı, olguların yarısında uyanma hızının yüksek olduğu bidirilmiştir. Diğer özellikler benzerdir⁽¹⁶⁾.

Komutlara uygun motor yanıt oluşturan intraoperatif uyanıklığa olanak sağlayarak wake-up testinin kolaylaştırılmasını sağlar⁽²⁾.

Uyanma döneminde infüzyon kesildikten sonra çevresel uyaranlar ve ağrı nedeniyle hipertansiyon gelişebilmesi dezavantajıdır. Çünkü rezidüel etkisi hemen hemen yoktur. Bu dönemde alternatif analjezikler başlanmalıdır⁽²⁾. Tüm bu nedenlerden dolayı intraoperatif olarak hiçbir zaman tek başına kullanılmamalıdır⁽¹⁸⁾.

Naloksan

Gereğinde 0.5 μg/kg dozun altında kullanılmalıdır, aksi takdirde ani ve şiddetli uyanmaya neden olur⁽¹⁴⁾.

KETAMİN

Potent bir serebral vazodilatör olan ketamin SKA, SMH ve KİB’nı arttırır^(4,5,7,8,11). KİB artışı yoksa serebral damarların CO₂’ye reaktivitesini korur⁽⁸⁾. KİB artışı olan hastalarda kullanımından kaçınılması gerektiği belirtilirken son zamanlarda ketaminin NMDA reseptör antagonisti olması nedeniyle beyin korumasında etkili olduğu ifade edilmektedir^(1,4). KİB artmış olgularda kontrollü ventilasyon ve birlikte ek anestezik kullanımı (propofol, diazepam, midazolam ve izofluran) bu advers etkilerini değiştirmektedir (8,11). Hiçbir zaman tek başına kullanılmamalıdır⁽⁸⁾.

Ketamin nöroanestezide önceki persona non grata (istenmeyen adam) statüsünden kurtulmak üzere olduğu halde indüksiyon dozunda uygulanması herniasyon olasılığından dolayı uygun bir seçenek olmayabilir^{(19, 20)}. Potansiyel nöroprotektif özelliklerinden dolayı uygun önlemler alındığı takdirde daha geniş olarak kullanılabilir⁽¹⁹⁾.

SSS’ne normal insanlarda eksitatör olmasına karşın konvulsif hastalarda nöbet eşiğini düşürdüğü gösterilememiş⁽⁷⁾, tam tersine NMDA reseptör antagonizması ile konvulsif aktiviteyi baskıladığı gösterilmiştir ^(4,11).

Ayrıca S (+) ketamin serebral otoregülasyonu bozmaz⁽⁴⁾. Bu ajanın nörorejeneratif etkileri olduğu ve rasemik karışıma göre daha az yan etkileri olduğu düşünülmektedir ⁽¹⁰⁾.

DROPERİDOL

İzole olarak kullanımına ait insan çalışması bulunmamaktadır. Hayvan çalışmaları ya da diğer anesteziklerle kombine kullanımlarının sonucu serebral vazodilatör olmadığı, SKA ve SMH üzerine etkilerinin minimal olduğu gösterilmiştir.  Ancak OAB azalmasına bağlı KİB artışı oluşturabilir⁽⁸⁾.

Ondansetron ile karşılaştırıldığında postoperatif olarak 24 saat kusma, 48 saat bulantı oluşturmayıp, daha üstün olduğu bulunmuştur ⁽¹⁸⁾.

DİĞER İLAÇLAR

Lidokain

Sodyum kanallarını bloke etmesinden dolayı beyin koruyucu etkisi olduğu düşünülmektedir. Çok az çalışma yapılmış olmasına rağmen ümit vermesinin nedenleri şunlardır⁽¹⁰⁾:

a.       Temelde lokal anesteziktir, kolayca manuple edilebilir.

b.       İskemik kaskadın erken evrelerinde devreye girdiğinden proflaktik olarak kullanılabilir.

c.       Klinik açıdan uygun dozlarda bu etkileri gösterir.

1.5-2 mg/kg bolus dozları dış uyaran kaynaklı KİB artışını engeller⁽⁸⁾. Lidokain özellikle havayolu hiperreaktif olgularda yararlıdır⁽⁶⁾.

Klonidin

SKA’nı ve CO₂ reaktivitesini azaltır. Özellikle bu etkisi hiperkapnik koşullarda belirgindir⁽²⁾.

Deksmedetomidin

Opioid gereksinimini azalttığından ve solunum depresyonu oluşturmadığından nöroanestezide yararlı olabilir. SKA hızını azaltmaktadır. Oksijen sunumu üzerine negatif etkileri olduğu halde iskemik koşullarda katekolaminlerin salınımını azalttığından serebral koruyucu etkileri olduğu düşünülmektedir⁽¹⁾.

MgSO₄

Beyin koruyucu etkisini Ca⁺⁺ girişini azaltarak voltaj ve NMDA reseptör kanallarının blokajı ile gösterir ⁽²⁾.

GABA

SKA, SMH ve KİB’nı azaltır⁽¹⁾.

KAYNAKLAR

     1.       Van Hemelrijk JH. New anaesthetic agents in neuroanaesthesia. 6^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 1998; 45-9.

    2.       Girling KJ. New developments in anaesthesia for neurological surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 503-7.

    3.       Martin C, Albanese J. Effects of new opioids and anaesthetic agents on intracranial pressure. 8^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2000; 87-94.

    4.       Belkıs T: Serebral metabolizma, serebral kan akımı ve anesteziklerin etkisi. In: Keçik Y, Ünal N: Nöroanestezi, 1. Baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2000, 1-41

    5.       Morgan GE, Mikhail MS: Clinical Anesthesiology, 2^nd Ed, Appleton & Lange, 1996, 128-48

    6.       Stone DJ. Process-based pharmacology in neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 509-16.

    7.       Hemmings HC: Pharmacology of nonopioid intravenous anesthetics. In: Weinberg GL. (Ed). Basic Science Review of Anesthesiology, 1^st Ed, The McGraw-Hill Companies, USA, 1997, 16-27

    8.       Drummond JC, Patel PM. Cerebral physiology and the effects of anesthetics and techniques. In: Miller RD. (Ed). Anesthesia,, 5^th Ed, Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2000, 695-733.

    9.       Cottrell JE. Brain protection in neurosurgery. ASA Refresher Course Lectures 1998; 26: 35-44.

 10.       Hans P, Bonhomme V. Neuroprotection with anaesthetic agents. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 491-6.

  11.       Bendo AA, Kass IS, Hartung J, Cottrell JE. Anesthesia for neurosurgery. In: Barash PG (Ed). 3^th edition. Clinical anesthesia. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996; 699-745.

 12.       Bendo AA. Anesthetic management of the head-injured patient. ASA Refresher Course Lectures 1994; 22: 27-38.

 13.       Cucchiara RF, Mahla ME. Anesthesia for patients with increased intracranial pressure. ASA Refresher Course Lectures 1993; 21: 177-88.

 14.       Newfield P. Perioperative management of intracranial aneurysms. ASA Refresher Course Lectures 1993; 21: 13-26.

 15.       Wilson JX, Gelb AW. Free radicals, antioxidants and neurologic injury: possible relationship to cerebral protection by anesthetics. J Neurosurg Anesth 2002; 14: 66-79.

 16.       De Deyne CS. Do new anaesthetic techniques make a difference to outcome? 9^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2001; 109-11.

 17.       Ravussin P, Bruder N. Early versus delayed recovery after intacranial surgery. 9^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2001; 145-8.

 18.       Himmelseher S, Pfenninger E. Anaesthetic management of neurosurgical patients. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 483-90.

 19.       Sakai K, Cho S, Fukusaki M, et al. The effects of propofol with and without ketamine on human cerebral blood flow velocity and CO₂ response. Anesth Analg 2000; 90: 377-82.

20.       Kohrs R, Durieux ME. Ketamine: teaching an old drug new tricks. Anesth Analg 1998; 87: 1186-93.