Doğum ağrısı bilinen ağrı türleri içinde en şiddetli olanlardandır ve doğum, birçok kadın için çok ciddi bir ağrı deneyimidir. Dolayısı ile ideal doğum analjesinin, ağrıyı belirgin oranda azaltması bu arada anne adayının doğum olayına katılımını engellememesi, fetus ve yeni doğanın vital işlevlerini baskılamaması beklenir. Son zamanlarda uygulanan analjezi yöntemleri bu amaçlara belirgin ölçüde ulaşabilmekte ve anne adayını sedatize etmeden analjezi sağlayabilmektedir. Bunlar arasında spinal opioid kullanımı, dilüe lokal anestezik ve opioid birlikteliğinin devamlı epidural infüzyonu, kombine spinal epidural anestezi, hasta kontrollu epidural anestezi ve devamlı spinal anestezi sayılabilir.

Her nekadar ideal doğum analjezisinin niteliklerinin belirtilmesi, bizi bu yöntemin uygun farmakolojik ajan seçimi ile rejyonal anestezi uygulanması noktasına getiriyorsa da, bu amaçla uygulanan diğer yöntemlerin de en azından tarihsel değerleri ve kiminin hala uygulanıyor olması nedeni ile kısaca hatırlanması gerektiği kanısındayım.

PSİKOLOJİK YÖNTEMLER

Hipnoz : Bu yöntem ; doğum ağrısının azaltılması konusunda etkin ve diğerlerine oranla farmakolojik ajan ve ekipman gerektirmemesi, fetus ve yeni doğan üzerinde olumsuz etkilere sahip olmaması gibi avantajları olan bir yöntemdir. Yaygın bir şekilde uygulanmamasının nedeni ; zaman ve gebeliğin son aylarında anne adayı ile birlikte eğitim toplantıları gerektirmesi, bir hipnotiste gereksinim olması ve etkisinin genelleştirilememesidir.

Psikoprofilaksi : Travay ve doğum hakkında annenin bilgilendirilmesini, doğum ağrısına toleransı artırmaya yönelik eğitimi içeren bir yöntemdir. Ağrıyı tamamen gidermemekle birlikte analjezik ajan gereksinimini azaltan bir yöntemdir.

ELEKTRİKSEL STİMÜLASYON YÖNTEMLERİ

Akupunktur : Kimi cerrahi girişimlerde etkinliği gösterilmiş olmakla birlikte, Çin ya da bir başka ülkede doğum analjezisi için yaygın bir şekilde kullanılmamış bir yöntemdir. Histerektomi ve dismenore noktaları kullanılarak anne adaylarının %90’ında eşdeğer ve yeterli olmamakla birlikte analjezi oluşturduğu gösterilmiştir. Tüm olgularda ek analjezik kullanımı gerekmektedir.

Transkutaneus elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) : Etki mekanizması bilinmemektedir. Cilde pulsatil elektriksel uyaran verilerek gerçekleştirilir. Yeterli çalışma olmamakla birlikte hastaların %90’ında etkili olduğu gösterilmiştir. Elektrodlar sırtta T10-L1 ve sakral dermatomlar hizasında orta hatta yerleştirilerek uygulanır. Fetal kalp atım monitörizasyonunda artifaktlara neden olması, elektriksel uyarıların tolere edilememesi ve aygıtın pahalı olması gibi sakıncaları vardır. 

İNHALASYON ANALJEZİSİ

Bu yöntem anestezinin kullanılmaya başlandığı ilk yıllardan (1847) beri uygulanmaktadır. Başta azot protoksid olmak üzere çeşitli inhalasyon ajanları uygun kullanımları halinde güvenli, etkin ve ucuz bir analjezi yöntemi oluştururlar. Azot protoksid ; oksijen ile birlikte, hastanın kendisinin kullanabileceği, yakın izlem gerektirmeyen, rota dereceli analjezi oluşturur. Hasta maskeyi kendisi tutarak oksijen içinde %70’den fazla azot protoksid içermeyen gaz karışımını soluyabilir (Entonox). Yeni doğandan atılımı birkaç dakika içinde gerçekleşir ve solunum depresyonuna neden olmaz. Özellikle rejyonal anestezi uygulanamayacak hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Enfluran, izofluran, sevofluran gibi inhalasyon anestezik ajanları, yüz maskesi aracılığı ile, devre dışında vaporizatörler kullanılarak istenen konsantrasyonlarda uygulanabilirler. Dezavantajları ; irritan olabilen kokuları, bulantı, kusma ve başağrısına yol açabilmeleridir. Uterin kontraktiliteyi deprese etmez ve postpartum kanamayı artırmazlar.

PARENTERAL OPİOİDLER

Opioidlerin intravenöz ve intramuskuler olarak sistemik kullanımları doğum ağrısını etkin bir şekilde ortadan kaldırabilir. Bununla birlikte ; annede sedasyon ve solunum depresyonu, mide boşalma zamanı gecikmesi, postural hipotansiyon ile fetus ve yeni doğanda solunum depresyonu kalp hızı değişikliklerine neden olmaları doğum analjezisinde kullanımlarını sınırlamaktadır. Tüm bu etkiler nalokson ile (0.1-0.4mg anneye,0.01-0.04mg yeni doğana) giderilebilir.

Opioidler intravenöz ve intramuskuler kullanımları dışında hasta kontrollu analjezi yöntemi ile de kullanılabilirler. Fakat rejyonal blok yöntemlerinin gelişimi ve yaygın kullanım alanı bulması bu yöntemin uygulanma sıklığını sınırlamıştır.

PERİFERİK LOKAL ANESTEZİK YÖNTEMLER

İnfiltrasyon: Epizyotomi ve onarımı için %0.5-1 lidokain ile uygulanabilecek bir yöntemdir. Derin onarım için analjezi kalitesinin yeterli olmayacağı göz önünde bulundurulmalıdır.

Paraservikal blok: Serviksin iki yanına 5-10ml lokal anestezik ajanın injeksiyonu ile gerçekleştirilebilir. Doğumun birinci aşaması için mükemmel bir analjezi sağlar. Fakat fetal bradikardiye neden olduğundan sıklıkla uygulanmaz.

Pudendal sinir bloğu: Bu sinirin blokajı ile doğum kanalı ve perinede analjezi sağlanabilir. Kontraksiyon ve servikal dilatasyon ağrısına etkisizdir.

NÖRAKSİYEL BLOKLAR

Doğum analjezisi amacı ile uygulanan yöntemler içinde en etkin ve en az depresan etkiye sahip olanları epidural, spinal ve kombine epidural spinal anestezi yöntemleridir.  Lipid eriyirliği yüksek bir opioid ajanla yapılan tek doz spinal anestezi çabuk ve basit fakat etki süresi sınırlı bir yöntemdir. Devamlı epidural blok mükemmel ağrı tedavisi ve uzatılabilir süresi ile cazip iken, etki başlama zamanının geç olması ve motor bloğa neden olması gibi  dezavantajlara sahiptir. Kombine spinal epidural anestezi ise epidural ve spinal anestezinin çekici yönlerini birleştiren bir yöntemdir.

Opioid ajanların devamlı epidural infüzyonu

Önceleri nöraksiyel bloklar sırasında bupivakainin %0.5-0.25 gibi yüksek konsantrasyonları kullanılır ve ağrı tedavisi yanında sıklıkla motor blok izlenirken, yaklaşık on yıldır dilüe lokal anesteziklerin etkisinin incelendiği çalışmalar literatürde yer almaya başlamıştır. Bu çalışmalar sonucunda, kullanılacak dilüe lokal anestezik ve opioid birlikteliği ile etkin ağrı tedavisinin yapılabildiği ve hiç motor blok oluşmadığı gösterilmiştir. Giderek dilüe lokal anestezik ve lipid eriyirliği yüksek opioid ajanın epidural bölgeye infüzyonunun; etkin ağrı tedavisi oluştururken, anne adayının yürüme ve hareket yeteneğinin sınırlanmadığı ve anne ve fetusun plazma ilaç konsantrasyonlarının güvenli sınırlar içinde kaldığı gösterilmiştir. Sıklıkla kullanılan doz, %0.0625 bupivakain ve 2mg/ml fentanil karışımının10-12ml/s süratinde infüzyonudur. Bazı anestezi doktorları tarafından %0.125 bupivakain ve 1mg/ml fentanil karışımı da kullanılabilmektedir. Doğum analjezisi için ilk önce denenen morfinin etkisi, gerek geç başlaması ve gerekse sahip olduğu yan etkiler nedeni ile optimal bulunmamıştır. Fentanil, özellikle yüksek dozlarda kullanıldığında morfinin yan etkilerine neden olmadan etkin ağrı tedavisi oluşturabilmiştir. 1980’lerin sonuna doğru bupivakaine eklenen fentanilin, lokal anestezik ajan gereksinimini %50 oranında azalttığı dikkati çekmiştir. Fentanil ile birlikte kullanılan dilüe bupivakainin motor bloğa yol açmadığı ve %0.25 bupivakain kadar etkin analjezi oluşturduğu anlaşılmıştır. Öte yandan infüzyon olarak kullanılmasının tek doza oranla kesintisiz ve kardiyovasküler stabilite sağlayarak istenen sonucu oluşturduğu da gözlenmiştir. Ayrıca infüzyon sırasında gerektiğinde hem lokal anestezik hem de opioid ajanın ek dozlarının yapılması da olasıdır. Ek doz olarak yapılacak fentanilin lokal anestezik ajan ya da koruyucu içermeyen serum fizyolojik ile sulandırılması önerilmektedir.

Kombine spinal epidural anestezi

Anne adaylarında motor bloğa neden olmadan doğumun erken ve geç dönemlerinde etkin analjezi sağlayan bir başka yöntem de kombine spinal epidural anestezidir. Alternatif yöntemler ile kombine spinal epidural anestezinin karşılaştırıldığı çalışmalarda yöntemin, oluşturduğu analjezinin çabukluğu ve kalitesi, hareket serbestisi sağlaması nedeni ile ileri derecede hasta memnuniyetine neden olduğu saptanmıştır. Kombine spinal epidural anestezi sırasında kullanılan fentanil veya sufentanil gibi kısa etkili lipid eriyirliği yüksek opioidler doğumun ilk aşamasında etkin analjezi sağlarlar. İki ajanın birbirine belirgin üstünlüğü gösterilememiştir. Sufentanil 2.5 – 10 mg, fentanil 10 – 25 mg intratekal  kullanılarak etkin doğum analjezisi sağlanabilmektedir. Sufentanil intratekal kullanıldığında epidural kullanımına oranla daha etkin analjezi sağlamaktadır. Tüm lipid eriyirliği yüksek opioidler intratekal kullanımlarında doğumun ikinci aşamasında analjezi açısından yetersiz kalmaktadırlar. Bu aşamada lokal anestezik ile birlikte kullanılmaları gerekecektir. 2.5-10 mg sufentanil 2.5 mg bupivakain ile birlikte çabuk,etkin analjezi sağlarken motor bloğa neden olmayacaktır. Fentanilin 50 mg dozunun, 25 mg’a oranla çok az ek yarar sağladığı buna karşın yan etkileri belirgin ölçüde artırdığı gösterilmiştir.   Meperidin lokal anestezik etkisi, morfin ise neden olduğu uzun süreli; bulantı, kusma, solunum depresyonu, etkisinin geç başlaması ve yetersiz analjezi gibi istenmeyen etkiler nedeni ile bu amaçla tercih edilen bir opioid değildirler.

Doğumda intratekal opioid uygulanmasının olası yan etki ve komplikasyonları

Hipotansiyon:

Sempatik bloğa neden olmamalarına karşın intratekal fentanil ve sufentanil kullanımı sonrası hipotansiyon olasılığı vardır ve anne adaylarının hemodinamik monitörizasyonu ihmal edilmemelidir.

Uterin hiperstimülasyon-fetal bradikardi:

Sık olmamakla birlikte intratekal opioid kullanımı sonrası izlenen maternal katekolamin düzeyindeki azalma uterin hipertonisite ve fetal bradikardiye neden olabilir.

Postdural ponksiyon sonrası baş ağrısı:

Kullanılan Sprotte, Whitacre ve Pencan gibi ince ve travmatik olmayan spinal iğneler ile bu komplikasyon çok düşük düzeylere inmiştir.

Epidural kateterin intratekal yer değiştirmesi:

Bu komplikasyonun çok seyrek olarak gözlendiği bilinmekte, hatta çalışmalarda epidural kateterin 25G spinal iğnenin açtığı dural delikten geçmesinin olanaksız olduğu ileri sürülmektedir.

Epidural bölgeye enjekte edilen ajanın intratekal bölgeye yayılımı:

Epidural bölgeye enjekte edilen lokal anestezik ajanın daha yüksek dermatomlara ulaşabildiği gösterilmiştir ve bu da ajanın intratekal bölgeye geçebildiğinin bir göstergesidir. Bununla birlikte bu etkinin klinik olarak önemli bir etki olmadığı ileri sürülmektedir.

Metal parçacıklar:

Elektron mikroskopisi ve atomik absorbsiyon spektroskopisi ile yapılan çalışmalar günümüzde kullanılan iğneler ile bu komplikasyonun klinik olarak gözlenmediğini ortaya çıkarmıştır.

Solunum depresyonu:

Çalışmalar, kombine spinal epidural anestezi sırasında intratekal olarak kullanılan opioid ajan ile solunum depresyonunun,özellikle beraberinde parentareal opioid kullanılan annelerde oluştuğunu göstermektedir. Bununla birlikte sadece intratekal fentanil ve sufentanil kullanılan annelerde de akut solunum depresyonu izlenebilmektedir. Dolayısı ile solunum sayı ve derinliğinin monitörize edilmesi gereklidir.

Kombine spinal epidural anestezi sırasında spinal iğnenin intratekal bölgeye ulaşamaması:

Bu komplikasyonun olası nedenleri; spinal iğne boyunun kısa olması, epidural iğnenin yanlış pozisyonu dolayısı ile spinal iğneyi yanlış yönlendirmesi ve duranın pozisyon farklılıkları olabilir.

Kombine spinal epidural anestezi sonrası annenin hareket yeteneği:

Travay sırasında anne adayının ayakta durabilmesi ya da yürüyebilmesinin doğum olayının başarısı konusunda etkin olabildiği ileri sürülmüştür. Yürüyüş pelvis boyutlarını büyütecek, ayakta durma ise aorto-kaval basıyı azaltacaktır. Öte yandan hareketli anne adayının ve dolayısı ile fetusun vital fonksiyonlarının monitörizasyonu güçleşmektedir. Bu nedenle anneye hareket olanağı sağlarken anne ve fetusun vital fonksiyonlarını aralıklı monitörize etmeye olanak tanıyacak protokoller yapılmıştır ve uygulanmaktadır.

Hasta kontrollu epidural analjezi

Bu yöntemin önerildiği 1988 yılından bu yana birçok çalışma yapılmıştır. Avantajları arasında; uygulanacak ilaç dozunu en aza indirgenmesi, sağlık personelinin zaman tasarrufu, anne adayının kişisel tatmininin üst düzeyde olması ve etkin analjezi sayılabilir. Uygulanması sırasında olabildiğince dilüe lokal anestezik ajan kullanılması, birer saatlik düzenlemeler yapılması ve periyodik kontrollar yapılması gereklidir. Hasta kontrollu epidural analjezi uygulanması sırasında sürekli infüzyon gerekip gerekmediği hala cevaplanmış bir soru değildir.

Mikrokateterler ile devamlı spinal anestezi

28-32G kateterler ve bunlara uygun spinal iğneler ile gerçekleştirilen devamlı spinal anestezi doğum analjezisi amacı ile 1980’li yılların sonundan beri uygulanmaktadır. Hernekadar Amerika Birleşik Devletleri’nde mikro kateterler nedeni ile izlenen kauda ekina sendromu dolayısı ile yöntem uygulanmıyorsa da Avrupa’da başarı ile uygulandığını gösterir çalışmalar bulunmaktadır. Devamlı spinal anestezi uygulamasında mikro kateterlerin ne kadar süre ile intratekal bölgede bırakılmasının uygun olacağı konusunda fikir birliği yoksa da 96 saate kadar infeksiyon görülmediği bildirilmektedir. Yöntem epidural bölge için kullanılan makro kateterler ile de uygulanmaktadır.

Yeni ilaçlar

Ropivakain

Bupivakainin S izomeri ve propil homologudur. Bupivakaine oranla daha selektif duyu bloğu yapar ve daha az kardiyotoksiktir. Buna karşın etkinliğinin daha az olduğu da bilinmektedir.

Levobupivakain

Bupivakainin S izomeridir. İntravasküler enjeksiyonu halinde güvenlik sınırı daha geniştir. Etkinlik açısından ropivakainle karşılaştırıldığında bupivakaine daha yakındır.

Klonidin

Alfa 2 adrenoreseptör antagonistidir. Spinal kord arka boynuzunda etkin olarak analjezi oluşturur. Motor blok yapmamasına karşın, hipotansiyon ve sedasyon gibi yan etkileri nedeni ile ancak ek bir analjezik olarak önem kazanabilmiştir.

Neostigmin

İntratekal kullanımı ile asetilkolin metabolizmasını baskılayarak analjezi oluşturur.

Birçok başka ajan doğum analjezisi sırasında uygulanmak amacı ile araştırılmakta ve ideal analjezik kombinasyonunu belirlemeye yönelik çalışmalar sürmektedir. İntratekal bölgeye enjekte edilecek farmakolojik ajanın meningeal irritasyon, inflamasyon, demiyelinasyon ve nöron kaybına yol açabilecek olması detaylı deneysel ve klinik çalışmalar gerektirmektedir.

“American Society of Anesthesiology” nin doğumda rejyonal anestezi uygulamaları ile ilgili  önerileri:

1.        Rejyonal anestezi, işlemin gerektirdiği ilaç ve ekipmanın bulunduğu yerlerde yapılabilir.

2.       Rejyonal anestezi bu konuda eğitim görmüş bir anestezi doktoru tarafından yapılabilir.

3.       Rejyonal anestezi; anne adayı bir anestezi doktoru tarafından muayene edilmeden, anne adayı ve fetus bir obstetrisyen tarafından değerlendirilmeden uygulanamaz.

4.       Rejyonal anestezi uygulanması sırasında ve süresince anne adayına intravenöz infüzyon uygulanmalıdır.

5.       Rejyonal anestezi süresince anne adayının vital fonksiyonları ve fetusun kalp ritmi monitörize edilmelidir.

6.       Gerektiğinde anneye müdahale edecek anestezi doktoru dışında, yenidoğanın resusitasyonu için yetkin bir doktor ortamda bulunmalıdır.

7.       Anne anestezi sonrası vital fonksiyonları açısından tatminkar şekilde stabil olana kadar anestezi doktoru tarafından yalnız bırakılmamalı ve gerekli monitörizasyon yöntemleri uygulanmalıdır.