İMMÜNONÜTRİSYON KAVRAMI

Doç. Dr. Mehmet Uyar. Ege Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D

Hospitalize edilen hastaların önemli bir bölümünde malnütrisyon bulunduğu, malnütrisyonun da immün fonksiyonları negatif yönde etkilediği kesin olarak ortaya konulmuştur. Kritik hastalıklarda endojen protein depolarının kaybı, kaslarda ve iç organlarda doku kitle kaybı ve immün yanıtta depresyon ile sonuçlanan şiddetli bir protein yıkımı ve ağır katabolizma mevcuttur. Tüm bu faktörlerin kombinasyonu daha uzun süre mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda kalış ile sonuçlanır, bu durum da sıklıkla septik şok ve multipl organ yetmezliği ile sonuçlanan ve yoğun bakım hastalarında mortalitenin en önemli nedeni olan nozokomiyal infeksiyonlara yakalanma riskinin artışı ile birliktedir. 

Nütrisyon desteğine erken başlanması sitokinlere bağlı olarak oluşan stres yanıtta değişiklikler oluşturarak metabolik anormalliklerin boyutunu sınırlandırır ve kritik hastalığa bağlı doku yıkımını azaltır. Bu amaçla standart nütrisyon solüsyonlarının özel besin ögeleri ile zenginleştirilip kritik hastaların immün yanıtlarının arttırılması gündeme gelmiştir. Aslında birçok besin maddesi mikrobik invazyon ile başlayan metabolik yanıtı ve hücre içi sinyalizasyonu değiştirebilir. Ama sadece çok az sayıda besin ögesinin infeksiyona karşı hücresel immün yanıtı in vitro ve in vivo koşullarda arttırabildiği, septik bir sürece maruz kalan deney hayvanlarında sağkalımı arttırdığı gösterilebilmiştir. 

Besin ögelerinin immün sistem modülasyonu yapması amacıyla yapılan nütrisyona “immünonütrisyon” adı verilir. İmmünonütrisyon’un tanımı “normal diyette olduğundan daha yüksek miktarlarda verilen spesifik besin ögeleri ile immün sistem aktivasyonlarının modülasyonu ve bu aktivasyonun hasta üzerindeki sonuçları” şeklinde de yapılabilir.  

İmmün modülasyon yapıcı etkilere sahip besin ögelerinin sayısı arttıkça, nütrisyon ve immun sistem arasındaki ilişkide giderek daha dikkat çekici bir hale gelmektedir. İmmün modülasyon yapan besin ögesi makronütrient veya mikronütrient olabilir. Glutamin, arginin, sistein ve taurin gibi amino asitler ve nükleotidler immün modülasyon yapan önemli maddelerdir. Lipidler içinde monoansatüre ve poliansatüre yağ asitleri, ayrıca kısa zincirli yağ asitleri de bu gruba dahil edilebilir. A, C ve E vitaminleri ile çinko ve selenyum gibi eser elementler de immün sistem ile etkileşen sayısız besin ögelerinden bazılarıdır. 

İmmünonütrisyon kavramının ardındaki mantık hastanın immün durumunu güçlendirmek ve infeksiyonlara rezistansını arttırmaktır. Fakat her spesifik komponent inflamatuar yanıtın karmaşık yolaklarıyla ilişkili çeşitli basamaklarda yer alır. Omega-3 poliansatüre yağ asitleri antiinflamatuar ajanlar olarak görev yapar ve proinflamatuar sitokinlerin salınımını antiinflamatuar sitokin salınımına doğru değiştirebilirler. Glutamin immün hücreler için besin maddesidir, barsak mukoza bariyerini güçlendirir ve glutatyon prekürsörüdür. Arginin nitrik oksit sentezinde kullanılır, growth hormon sentezini stimüle eder ve T-helper hücrelerinin sayısını arttırır. Nükleotidler de RNA ve DNA prekürsörü olarak kullanılırlar, ayrıca T hücrelerinin fonksiyonlarını güçlendirirler. Bu komponentlerin oynadığı çeşitli roller ve yer aldıkları yolakların birbirleri ile sayısız etkileşimi sonucu hangi mekanizmalar ile hastanın immün sistemini olumlu yönde etkiledikleri kesin değildir. Nütrisyon solüsyonu birden fazla immünonütrient içerdiği zaman ise bu analizi yapmak daha da zordur.

İmmün savunma sistemi spesifik besin ögelerinin potansiyel hedeflerini gösterecek şekilde 3 alt bölüme ayrılabilir. Bu hedefler (1) mukozal bariyer fonksiyonu, (2) hücresel savunma fonksiyonları, (3) lokal veya sistemik inflamasyon’dur. 

Barsak mukozasının bariyer fonksiyonu patojenlerin translokasyonunu önlemede ilk savunma hattını oluşturur. Birçok besin ögesi mukoza bariyerinin yapısını ve fonksiyonunu sağlamada önemli maddeler olarak tanımlanmıştır. Enteral nütrisyon ile barsağın yapısal ve fonksiyonel bütünlüğü korunur. Bu nokta enteral nütrisyon yokluğunda gelişen barsak atrofisinin önlenerek bakteri ve endotoksinlere karşı barsak permeabilitesinde artış olmaması, böylece infeksiyon riski ve sistemik metabolik anormalliklerin azaltılmasında özellikle önem taşır. Atrofik bir barsağın multipl organ yetmezliği gelişmesinde motor rol oynadığı şeklindeki görüşler, immüniteyi arttırıcı spesifik besinler ile barsağın erken bir zamanlama ile beslenmesinin önemi ortaya koymaktadır.  

Hücresel savunma mekanizmaları spesifik ve non-spesifik hücresel immün yanıtı içerir. Patojenlerin invazyonunu takiben ikinci savunma hattını oluşturur, burada granülositler, makrofajlar, lenfositler ve plazma hücreleri görev alır. Bu effektör hücreler arasındaki karmaşık etkileşimler sitokinler ve diğer mediyatörlerin salınımı ile düzenlenir. Besin ögeleri ya mediyatör oluşumunu modifiye ederek ya da sinyal transdüksiyonu ile etkileşimde bulunarak hücresel ve humoral immünitede modülasyon yapabilirler. 

İnflamatuar immün yanıtın önemli komponentleri koagülasyon veya kompleman sistemleri gibi bazı kaskadların aktivasyonu ile ortaya çıkar. Dahası, sitokinler, eikozonoidler, trombosit aktive edici faktör (PAF), nitrik oksit, bazı vazoaktif aminler ve kininler gibi maddeler de olaya katılır.  Sistemik inflamatuar yanıt kendini endotelde, damar ile bronş düz kaslarında ve trombosit aggregasyonunda gösterir. Bu yanıt mikrosirkülasyonu, pulmoner gaz değişimini, vasküler permeabiliteyi, koagülasyonu bozar, ayrıca substrat kullanımını engeller, böylece organ fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Bu nedenle mediyatör prekürsörü olarak kullanılabilecek bazı besin ögelerinin kantitatif veya kalitatif yönleri açısından seçimleri inflamatuar immün yanıtın şiddetini modüle edebilir. 

Sonuç olarak, bugün elimizdeki mevcut kanıtlar immünonütrisyonun oluşturacağı bir modülasyonun hastalarımızın tedavi sonuçlarını ve sağkalım şanslarını etkilediğini göstermektedir. Gelecekte genetik teknoloji ve moleküler biyoloji çalışmalarının yardımıyla, hangi hastaların hangi nütrisyon ögelerinden daha çok faydalanacağı daha iyi anlaşılacaktır. Bugün için bize düşen; yararı kanıtlanmış mevcut nütrisyon standartlarını daha iyi klinik pratik ile uygulayarak ve yerleştirerek, yeni tedavilerin sonuçlarının daha kolay yorumlanabilmesini sağlamaktır.

Kaynaklar

1-Von Ruecker A, Schmidt-Wolf GH. Strategies to evaluate metabolic stress ans catabolism by means of immunological variables. Clinical Nutrition 2000, 19(3):147-156.

2-Grimble RF. Stress proteins in disease: metabolism on a knife edge. Clinical Nutrition 2001, 20(6):469-476.

3-Suchner U, Kuhn KS, Fürst P. The scientific basis of immunonutrition. Proc Nutr Soc 2000, 59:553-563.

4-Grimble RF. Nutritional modulation of immune function. Proc Nutr Soc 2001, 60:389-397.