İMMÜN SPESİFİK AJAN ve NÜTRİSYON

Doç. Dr Melek SAKARYA

Yoğun bakım hastalarında çoklu organ yetmezliği ve enfeksiyon gelişiminde enteral beslenmenin olumlu etkileri üzerine özel besin öğeleri ile zenginleştirilmiş içerikli ürünlerin kullanımı gündeme gelmiştir. İmmün ve inflamatuar yanıtların düzenlenmesini içeren bu yaklaşım immünonütrisyon olarak bilinir(1,2).  

İmmünonütrisyondan beklediğimiz ilk amaç başlangıçtaki inflamatuar yanıtı ve ilişkili olduğu doku hasarını azaltmak; ve enfeksiyonları önlemektir. Diğer bir amaç ise gelişmiş olan enfeksiyonlarda iyileşme ve derlenmeyi sağlayabilecek optimal bir immün ve inflamatuar yanıt oluşturabilmek, sağ kalımı arttırmaktır(3). Bu amaçlara ulaşımı sağlayabileceği düşünülen glutamin, arginin nükleotid ve omega 3 yağ asitleri tek veya karışım şeklinde ürünlere ilave edilmiştir.   

Glutamin: Non-esansiyel aminoasit olan glutamin gastrointestinal sistemde mukozal koruma ve immün fonksiyondaki rolü nedeniyle son zamanlarda oldukça önemli hale gelmiştir. Glutamin sistemik dolaşıma büyük oranda iskelet kasından sentez edilip salınır. İntrasellüler glutamat organlar arası nitrojen ve karbon taşıyıcısı olarak rol alır. Önemli bir enerji kaynağıdır ve protein sentezi ve hücresel koruyucu sistemler için gereklidir. Major antioksidan glutatyon sentezi için prekürsördür. Glutamat enterositler ve barsaktaki lenfoid dokular tarafından primer besin öğesi olarak kullanılır. Yoğun bakım hastalarında sentezin ihtiyacı karşılayamadığı göreceli bir yetmezlik gösterilmiştir(2). Parenteral beslenmede glutamin desteğinin kritik hastalarda mortaliteyi; enteral glutamin desteğinin düşük doğum ağırlıklı infantlarda sepsis oranını; politravmalı hastalarda enfeksiyon insidansını azalttığı gösterilmiştir(4,5).  

Arginin: Glutamin gibi arginin de non-esansiyel aminoasit olarak sınıflanır. Kritik olgularda büyüme hormonu, prolaktin, insülin benzeri büyüme faktörü, glukagon, somatostatin ve noradrenalin salınımını arttırmak da dahil olmak üzere birçok önemli etkileri olan arginin esansiyel hale gelir. Deneysel ve klinik çalışmalarda diyete arginin ilavesinin yara iyileşmesini ve immün yanıtı arttırdığı; pozitif nitrojen dengesi sağladığı gösterilmiştir(1,2,3,5). Yakın zamanlarda yayınlanan bir sistematik derlemede argininin mekanik olarak ventile edilen sepsisli hastalarda potansiyel zararlı etkileri olabileceğinden söz edilmiştir(6). 

Omega-3 Yağ Asitleri (OM3): Bu immünonutrient sıklıkla balık yağı olarak verilen eikosapentanoik asit ve dokosahegzanoik asit formunda bulunan bileşiktir. Omega 6 yağ asitlerinin (OM6) tersine OM3 prostoglandin yapımını ve lökotrien dengesini değiştirir. Kapsamlı olarak, OM3 kaynaklı mediyatörler daha az inflamatuar ve immünosupresiftir. Beslenmeye balık veya kanola yağı eklenmesi, OM3’den zenginleştirilmiş olması nedeniyle travma hastalarında pozitif bir etki oluşturmuştur (2,7). 

Nükleotidler: Nükleotidler uyarı iletimi, enzim aktivitesinin düzenlenmesi, glikojen ve fosfolipid sentezi, barsak mukoza bütünlüğünün devamı, doku onarımı ve hücre yenilenmesi gibi pek çok hayati fonksiyonda yer alırlar(2,5). Hayvan modellerinde RNA nükleotid içermeyen beslenmenin T hücre yanıtında ve interlökin 2 üretiminde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. Candida ile deneysel sepsis oluşturulmuş modelde RNA nükleotidi eklenmesinin sağ kalımı iyileştirdiği bildirilmiştir (2,7). 

İmmünonutrientlerle Klinik Deneyimler

İmmünonütrisyon ile ilgili ilk klinik deneyimler 1990’ların başına aittir (8). Bu çalışmada 50 yetişkin ve pediyatrik yanıklı hastaya körlemesine rastgele olarak 3 farklı enteral ürün uygulanmıştır. 2 ürün yanıklı hastaların nutrisyonu için kullanılan, yüksek protein içerikli ticari üründür. Üçüncü ürün yüksek protein, düşük yağ içerikli ve OM3, arginin, sistein, histidin, vitamin A, C ve çinkodan zenginleştirilmiş bir üründür. Üçüncü ürünle yapılan beslenmeyle yara infeksiyonu ve yatış süresinde azalma bildirilmiştir. 

Bu güne dek immünonütrisyon konusunda yapılmış randomize, kontrollü, prospektif çalışmaları irdeleyen 5 meta analiz yayınlanmıştır. 

İlk meta-analiz Heys ve ark. (9) tarafından ciddi hastalığı veya kanseri olan 1009 hastanın bir araya getirildiği 11 prospektif , randomize çalışma verilerini içermekte ve major enfeksiyöz komplikasyonları, tek başına nozokomiyal pnömoniyi (immün fonksiyondaki değişimin olası göstergesi olarak) ve mortalitedeki sonuçları sırasıyla değerlendirmişlerdir. İmmünonütrisyon grubunda major enfeksiyoz komplikasyonlarda belirgin derece azalma görülmüş ancak nozokomiyal pnömonide bir azalma saptanmamıştır. Hastanede kalış süresinde bir azalma olurken, mortalitede belirgin farklılık bulunmamıştır.  

Daha ciddi ve daha büyük bir grubun kullanıldığı diğer meta-analizde (10) mortalitede bir azalma yokken, immünonütrisyon grubunda infeksiyon oranlarında, ventilatör gününde ve hastane kalış süresinde belirgin azalmalar tespit edilmiştir. 

Heyland’ın(11) 22 randomize çalışmada 2419 hastayı incelediği meta analizde de öncekilere benzer şekilde OM3, arginin ve nükleotid ilavesi ile yapılan beslenmede enfeksiyon oranında ve hastanede kalış süresinde azalma olduğu bildirilmiştir. Ancak bazı seçilmiş alt gruplarda immünnütrisyonun mortaliteyi artırabileceği hipotezi ileri sürülmüştür. Aynı araştırmacılar daha sonraki sistematik derlemelerinde sepsisli hastalarda immünnütrisyonun mortaliteyi arttırdığını ileri sürmüşlerdir(6). 

2003 yılında yayınlanan başka bir sistematik derlemede(6,12) immünonütrisyon ile enfeksiyon oranında azalma, abdominal abse, nozokomiyal enfeksiyon ve bakteriyemi insidansında azalma, mekanik ventilasyon, YBÜ ve hastanede kalış süresinde kısalma olduğu saptanmıştır. Seçilmiş gruplarda mortalite üzerine etkisi gösterilememiştir.      

SONUÇ 

Doku hasarı ve infeksiyona karşı oluşan inflamatuar yanıtın düzenlenmesi son 20 yılda YBÜ’nde sağaltımın ana hedeflerinden biri haline gelmiştir. Şu an elimizdeki tutarlı bulgu, bir araya getirilen 2500’den fazla hastanın incelenmesi ile, immünonütrisyonun yararlı olmaya çok yakın olduğudur. “YBÜ’nde immünonütrisyon uygulanmalı mı?” sorusunun kesin yanıtı iyi planlanmış çalışmalarla doğru madde ve/veya karışımın özellikle doz, zamanlama, uygulama süresi yönünden incelenmesi ile verilebilir.   

Kaynaklar 

1.      Standen J, Bihari D. Immunonutrition: an update. Curr Opin Crit Care 2000;3:149-57

2.      Wyncoll D, Beale R. Immunologically enhanced enteral nutrition: current status.  Curr Opin Crit Care 2001;7:128-32.

3.      Griffiths RD. Specialized nutrition support in critically ill patients. Curr Opin Crit Care 2003;9:249-259

4.      Griffiths RD, Jones C, Palmer TEA. Six-month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997; 13:295-302

5.      Alvarez W. Finding a place for immunonütrition. Nutrition Reviews 2003; 61:214.

6.      Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003; 27: 355.

7.      Sacks GS, Genton L, Kudsk KA. Controversy of immünonutrition for surgical critical- illness patients. Curr Opin Crit Care 2003;9:300-5

8.      Gottschlich MM, Jenkins M, Warden GD, et al. Differential effects of three enteral dietary regimens on selected variables in burn patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990, 14:225–236

9.      Heys SD, Walker LG, Smith I, et al. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999, 229:467–477

10.  Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999, 27:2799–2805

11.  Heyland DK, Novak F, Drover JW, et al. Should immunonutrition become routine in the critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001; 25: S1-S63.

Montejo JC, Zarazaga A, Martinez JL, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clinical Nutrition 2003; 22: 221-233.